ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

Sandra Patricia Diaz

Residente de anestesiología

U de A

HISTORIA• 1847 James Young Simpson evaluó

las propiedades del cloroformo.

• 1853comunico su experiencia con la sociedad medico-Qx Edimburgo

hereje.

• “Anestesia de la reina”

punto de partida analgesia y anestesia obstétrica

J. Simpson

HISTORIA1902 Von Steinbuchel sueño crepuscular (Morfina + escopolamina )

1921 Hamblen y Hamlin usaron barbituricos junto con escopolamina, sulfato Mg++ y paraldehido por vía IV y rectal

Existencia y severidad del dolor

DICK – READ: el trabajo de parto es un proceso natural no considerado doloroso por la mujeres en las culturas primitivas

Childbirth without fear: the principles and practice of natural childbirth.New York,Harper,1953

CONSECUENCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

Madre: Stress → aumento del consumo de O2 ,Liberación de catecolaminas= ↑ PA,↓ perfusión uteroplacentariaHiperventilación + alcalosis respiratoria.

Feto: Alteración de FCF Depresión neonatal, APGAR bajo Acidosis metabólica

Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5

ANALGESIA EPIDURAL• Efectivo alivio del dolor

con pocos EA neonato.

• “GOLD ESTÁNDAR”.

• Técnica más comúnmente utilizada en todo el mundo

Seguridad y éxito Rev Bras Anestesiol 2010;60(3): 334-346

ANALGESIA EPIDURAL

Encuesta a 1000 mujeres que tuvieron parto vaginal que eligieron una variedad de técnicas analgésicas para T de P:Alivio del dolor y satisfacción con la experiencia del parto fue mayor en ptes con analgesia epidural

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 30 (1989) 27-333

Obstet Gynecol 1995;86:783-9

Analgesia neuroaxial ha mostrado puntajes de dolor menores y mayor

satisfacción de los pacientes

No se puede abordar el neuroeje:

Paciente que no coopera o rechaza procedimiento

Aumento PIC Infección en área de punciónTrastorno de la coagulaciónHipovolemia o sepsis materna

Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. ( 1993 ) 49 : 147 -153.

QUE ALTERNATIVAS OFRECER A LA ANALGESIA EPIDURAL?

ANALGESIA SISTÉMICA

Características ideales:1.Seguridad materna y fetal2.Fácil administración3.Efecto rápido y predecible, Poco efecto acumulativo y rápida eliminación4.Evitar bloqueo motor y permitir deambulación4.No interfiera con el T de P5.Mínimo efecto depresor sobre el feto6.Facilitar suplementos analgésicos sin necesidad de procedimientos invasivos adicionales

Clin Obstet Gynecol.2003 sep;46(3): 616 - 22

OPCIONES PARA LA ANALGESIA SISTÉMICA PARENTERAL

Opioides

BarbituricosBenzodiazepinasketamina

Sedación y depresión neonatal

Bolos IV intermitentes

PCA

ANALGESIA SISTÉMICA

Analgesia con opioides Parenteral :

• Meperidina• Tramadol.• Remifentanil.

opioidesMeperidinaUso comúnPreocupación: EA maternos-fetales-neonatales variabilidad FCFT1/2 neonatal 18 a 23 hNormeperidina (T1/2

60h) Curr Opin Anaesthesiol, 2007; 20:181-185.

MEPERIDINA

84 maternas en T de PAleatorizadas 2 grupos : Meperidina Vs SSNAlivio del dolor solo 23% ptes del gpo Meperidina y mayor % de efectos adversos.

MEPERIDINA

RCT, doble ciegoAleatorización : 9 mujeres Remifentanil 0,5 ug/k IV bloqueo 2 ” 8 mujeres Meperidina 10mg bloqueo 5 ”

Terminación del estudio por Apgar gpo MeperidinaMenores VAS en el gpo Remifentanil

TRAMADOL

• Opioide sintético débil• Potencia 10% de la Morfina• Comienzo de la analgesia 10 minutos• Duración analgesia 2 horas• Vida media eliminación 6 horas

TRAMADOL

59 MATERNAS EN T de PGRUPOS: 1.MEPERIDINA 100 MG IM 2. TRAMADOL l 100 mg IMRESULTADOS: MENORES PUNTAJES DE DOLOR GPO MEPERIDINA INCIDENCIA MAYOR DE N y V EN EL GPO TRAMADOL Y > # RN REQUIRIERON O2 POR SDR E HIPOXEMIACONCLUSIÓN: MEPERIDINA MEJOR ALTERNATIVA QUE EL TRAMADOL EN ANALGESIA OBSTETRICA CON UN MEJOR PERFIL DE EA

PCA IV REMIFENTANIL Rápido inicio (sangre:cerebro 1,2 a 1,4

min) Acción ultracorta Vida ½ sensible al contexto : 3 min Rápido aclaramiento 40 mL/K/M (en embarazo 2 veces mayor) Transferencia placentaria: rápido

metabolismo redistribución o ambos relación VU/AM : 0,88 relación AU/VU : 0,29- Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176

- Anesth Analg 2006; 102 (1): 333- Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

PCA IV REMIFENTANIL

Efectos adversos:

Nauseas y vómitoPruritoSedación : leve y raramente ≈ apneaDepresión respiratoria : transitoria y

corregido fácilmente con O2 suplementario

Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176

- Anesth Analg 2006; 102 (1): 333- Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

Remifentanil : Fármaco ideal para analgesia IV PCA

Proporciona un satisfactorio alivio del dolor del T de P como la analgesia epidural ?

Remifentanil

≈

Puntajes del VAS para el dolor del T de P antes y después del inicio de

Analgesia epidural o PCA Remifentanil

International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 17; 339-41

¿Que puntuación de dolor le parece aceptable durante el T de P ?

Volmanen P, Alahuhta S.International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 1–4

30Mujeres en T de P

Rango 0 – 7

Media 4

Datos publicados de la eficacia PCA Remifentanil en T de P

Tasa promedio de conversión a analgesia regional : +/- 10%

• Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 249–255

52 maternas en T de PSe aleatorizaron : * PCA IV Remifentanil bolo 0,1 ug/k intervalo 1” dosis escalonada * epidural Levobupivacaina 0,625 mg/mL + Fentanil 2 ug/mLResultados: puntajes ½ dolor 7,3( Remi) Vs 5,2 (epidural) ½ puntajes alivio del dolor 2,5 Vs 2,8 sedación y < SATO2 más FR Remifentanil ∆ trazado FCF igual en ambos gposConclusión : en términos de puntajes de dolor , epidural superior al remi IV No ≠ puntajes de alivio del dolor entre los 2 tratamientos

Como utilizarlo? Dosis

Régimen de administraciónSolo bolos

Infusión basal + bolos

Remifentanil

• 60 pte T de P , ASA I-II• Todas recibían : dosis carga 20 ug IV /dosis

demanda 15 ug IV intervalo 5 min• Gpo r (n: 30) : infusión basal 0,1 ug/k/m• Gpo R (n: 30): infusión basal 0,15 ug/k/m• Resultados : puntajes VAS gpo R

Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(18):3089-3096

Conclusión : Remifentanil dosis demanda 15 ug e infusión continua 0,15 ug/k/mes un regímen efectivo para PCA en T de P

17 maternas en T de PDosis efectiva media 0,4 ug/kg (rango 0,2 – 0,8 ug/kg)VAS 3 - 5 EA observados: desaturación O2 – sedación y variabilidad FCF

Remifentanil PCIA 40 mcg con bloqueo 2 ” Vs Meperidina 15 mg con bloqueo 10 ”VAS similar en ambos (6.4 y 6.9) y SATO2 maternoPuntajes de satisfacción Remifentanil fueron mayores Calificaciones de capacidad adaptativa y neurológica > remifentanil

Protocolo clínica del prado

• HC – EF-evaluación exámenes laboratorio• Consentimiento informado• Monitoria• Explicar al pte forma de utilización PCA• Infusión continua 0,08 hasta 0,15 ug/kg/m• Asociado a bolos 0,5 ug hasta 1 ug/kg,

intervalo de bloqueo 5 min • Infusión se suspende 5 min antes nacimiento

MONITORIAPANI SATO2 EKG

Monitoreo FCF

-Administración por un acceso venosos exclusivo

-Cuidado por enfermería 1:1

Agonista alfa -2 selectivo. Propiedades : sedantes / ansiolisis /

analgesia. Pocos efectos hemodinámicos y depresión

respiratoria. Transferencia placentaria mínima

Anesth Analg 2000; 90:699–705.Pain 1991; 46:281–285

Eur J Anaesthesia 2009 Jan;26(1):86-7.

Pte 37 años, embarazo 38 semanashopsitalizada Dx SHAE moderado /DMGInducción T de P con PGE2Contracciones c/3-5 min , VAS 6-7No se rehúsa analgesia epidural

Dexmedetomidina 0,2 mg/k/h con 0,1 mg/k/h c/30 ” (MAX : 0,5 mg/k/h) VAS 0-3 RSS 2-3 , FC y FR normal luego 3h = cesárea BAG RN apgar 8-9

Int J Obstet Anesth.2009 Jul;18(3):258-61.

Pte de 31 años,G2P0Inducción electiva 40 semanasAP: RGE – obesidad mórbida –hria tabaquismo pesado Espina bifida oculta con medula espinal anclada L5- S1

CONCLUSIONES El dolor generado por el T de P, es uno de

los dolores más intensos experimentados por una mujer.

La analgesia epidural es el método más seguro y efectivo.

Existen contraindicaciones para la epidural

tener conocimiento y estar familiarizado con otras alternativas

CONCLUSIONESLa PCA con REMIFENTANIL ofrece una

razonable alternativa a las técnicas neuroaxiales.

La Dexmedetomedina puede ser un medicamento valioso como coadyuvante PCIA

Gracias