Anamnesis:I Antecedentes Personales.

*Nombre: ____________________________________________________________________

*Fecha Nacimiento: _________________________________ *Edad: __________________

*Nombre de la mam: __________________________________________________________

*Telfono de Contacto: _____________________

*Motivo de consulta: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

*Fecha de Evaluacin: ____________________________________

*Nombre del Examinador: _______________________________________________________

II Antecedentes del Embarazo*Embarazo: Deseado ____ No deseado _____ Controlado____ No Controlado ____

*Anomala congnita en algn hijo: SI _____ NO _____

*Alimentacin: Normal____ Dieta Especial____

*Enfermedades durante el embarazo: SI___ NO___

Cules _______________________________________________________________________

*Uso de frmacos durante el embarazo: SI___ NO___

Cules _______________________________________________________________________

III Antecedentes del parto.

*Semana de Gestacin 40 semanas ___ Antes de las 40____ Despus de las 40____

*Tipo de parto: Normal___ Cesrea____

*Complicaciones: Uso Frceps____ Asfixia por cordn umbilical____

*Otros: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________IV Antecedentes del recin nacido.*Peso ________ *Talla _________

*Apgar __________ *Medida ceflica __________

V Antecedentes clnicos

*Antecedentes mrbidos familiares:

- Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____ No____

En qu grado: ___________________________________________________________

- Tipo de Hipoacusia:

Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___

Congnita____ Adquirida____ Prelocutiva ___ Postlocutiva ____

Bilateral ___ Unilateral ___

*Antecedentes del menor:

1. Exmenes Previos:

PEATC: Si___ No__Otoemisiones: Si___ No ___

Impedianciometria: Si___ No___

Pruebas subjetivas: _______________________________________________________

2. Tipo de Hipoacusia: Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___

Congnita____ Adquirida____

Prelocutiva ___ Postlocutiva ____

Bilateral ___ Unilateral ___

3. Edad de deteccin: ______________________________________________________________

4. Prtesis AuditivasUtiliza audfono: Si___ No___

Implante Coclear: Si___ No___

5. Especialistas por los cuales ha sido tratado: ______________________________________________________________________________________________________________________

6. Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico anteriormente: Si ___ No___

Por qu _________________________________________________________________________

7. Enfermedades Importantes: Meningitis: Si__ No__ Fisura labiopalatina: Si__ No___

Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Utilizacin de medicamentos: Si___ No___

Cules: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

VI reas del Desarrollo Psicomotor.

a) Desarrollo del Lenguaje:

*Balbuceo: normal ___ tardo ___*Jerga: normal ___ tarda ___

*1 Palabra: normal ___ tarda ___

*1 Frase: normal ___ tarda ___

b) Desarrollo Motor:

*Control ceflico: ___________________

*Se sent: ___________________

*Primeros pasos: ___________________

*Camin: ________________________

c) Desarrollo Social

*Independencia actividades diarias: normal ____ regular _____ deficiente _____

Observaciones: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

*Familia e interaccin: normal ___ regular ____ deficiente ____

Observaciones: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Actividad Ldica ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Conducta del nio ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

a) Habilidades y Funciones Prelingsticas

*Contacto ojo-ojo ______________________________________________________________

*Sonrisa social ________________________________________________________________

*Llanto como mtodo de atencin _________________________________________________

*Responde a estmulo auditivo ____________________________________________________

VII Antecedentes audiolgicos:

*Otitis recurrentes: Si___ No___

*Otalgia: Si___ No___

*Otorrea: Si___ No___

*Hbitos Auditivos:

Dficit Atencional ___

Escucha Televisin a alto volumen ____

Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____

Responde ante estmulos auditivos fuertes ___

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AnamnesisAudiolgicaValeska Escobar S