ANAMNESIS N° ………

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: ……………………………………………………………………………….

Apellidos: ………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento: ………….. / …………….. / …………… Edad: ………………

Sexo: ……………………………. Teléfono: ……………………………………...

Número que ocupa en la familia: ………………………………………………………

Dirección: ……………………………………………………………………………...

Padre: …………………………………………………………………………………..

Vive: …………Vive con el alumno: …………… Atiende al alumno: ………….…

Madre: ..………………………………………………………………………………..

Vive: …………Vive con el alumno: …………… Atiende al alumno: ………….…

Informante: …………………………………………………………………………….

Examinador: ……………………………………………………………………………

II. DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES DEL NIÑO O ADOLESCENTE

Descripción Física: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

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Manejo en el ambiente: ………………………………………………………………..

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…………………………………………………………………………………………

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Conductas Relevantes, otros: …………………………………………………………..

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III. DIAGNÓSTICO PREVIOS

a. Oftalmológico : ……………………………………………………………….

b. Neurológico : ……………………………………………………………….

c. Audiológico : ……………………………………………………………….

d. Locomotor : ……………………………………………………………….

e. Psicológico : ……………………………………………………………….

f. Otros : ……………………………………………………………….

IV. DESARROLLO

¿Niño deseado? ………………

a. Etapa PrenatalEdad de la madre al momento del embarazo: ……………………………………...

Ocupación: ………………………… Estado Civil: ...…...……………………

Edad del padre al momento del embarazo: ………………………………………...

Ocupación: ………………………… Estado Civil: ...…...……………………

Durante la gestación:

¿La madre sufrió alguna enfermedad? - ¿Cuáles?

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………. ¿Consumió medicamentos? - ¿Cuáles? - ¿Se auto medicó?

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

¿Sufrió alguna hemorragia? …………………………………………………

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¿Tuvo amenazas de aborto? …………………………………………………

b. Etapa Perinatal

¿Cuántas horas de labor de parto tuvo?

……………………………………………………………………………………

Tipo de parto: …………………………………………………………………….

Describa la etapa del parto:

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……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

¿Se presentaron dificultades durante el parto? - detalle

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…………………………………………………………………………………….

¿Cuánto tiempo estuvo internada después del parto?

……………………………………………………………………………………...

Si el tiempo excedió de una semana explique ¿por qué?

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……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...

¿El padre estuvo presente durante el momento del parto? – detalle

……………………………………………………………………………………

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c. Etapa Postnatal

APGAR: ……………………………………………………………………………

Peso: ………………………. Talla: …………………………………………..

Lactancia: …………………………………………………………………………..

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DESARROLLO NEURO – MUSCULAR

CONDUCTA EDAD EN QUE SE PRESENTÓ

Erguir la cabeza

Sentarse solo

Pararse sin ayuda

Gatear

Dar los primeros pasos

Caminar solo

Tipo de ayuda para caminar

Problemas para la marcha

Explorar objetos con las manos

Explorar objetos con los dedos

DESARROLLO DEL LENGUAJE

CONDUCTA EDAD EN QUE SE PRESENTÓ

Balbuceo

Laleo

Primeras palabras

Comprensión

Construcción gramatical

Tuvo o tiene ecolalia

DESARROLLO DE LA VISIÓN

¿Presenta problemas de visión? ………………….. ¿Desde cuándo? ……………….

¿A qué edad reaccionó a la luz? ……………………………………………………….

¿A qué edad siguió objetos visualmente? ……………………………………………...

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Condición Visual: Normal ………… Miopia …………… Astigmatismo ……………

Estrabismo ………………. Visión sub normal …………………. Ceguera ………….

Otros …………………………………………………………………………………...

Utiliza alguna ayuda óptica: …………………………………………………………...

Recibe tratamiento específico al respecto: …………………………………………….

V. FORMACIÓN DE HÁBITOS Y COMPORTAMIENTO SOCIAL

Control de esfínteres: …………………………………………………………………

Hábitos de alimentación: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Hábitos de vestido: …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Uso de Servicios Higiénicos: …………………………………………………………..

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Sueño: Regular ………….. Irregular …………… ¿Cuántas horas? ……….

Comportamiento Social

¿Cuáles fueron sus juguetes preferido? ………………………………………………

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¿Cómo fue su interacción con otros niños? ……………………………………………

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¿Interactuó con adultos? ……………………………………………………………….

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¿Colabora con otros? …………………………………………………………………..

¿Es capaz de hacer compras sól@? …………………………………………………..

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¿Presenta alteraciones de conducta? ………………. ¿Cuáles? ……………………….

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Desarrollo del comportamiento sexual:

Infancia: ………………………………………………………………………………..

Niñez: …………………………………………………………………………………..

Pubertad: ……………………………………………………………………………….

Adolescencia: …………………………………………………………………………..

VI. ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades importantes ha tenido el alumno? ………………………………..

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Accidentes: …………………………………………………………………………….

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Intervenciones Quirúrgicas: ……………………………………………………………

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Hospitalizaciones ……………………………… Duración …………………

VII. FAMILIA Y ACTITUDES FAMILIARES

Nombre de la madre: …………………………………………………………………

Edad: ………………. Ocupación: ……………………….. Profesión: ……………...

Nombre de la Madre: …………………………………………………………………..

Edad: ………… Ocupación: ……………………….. Profesión: ……………………

Hermanos Edad Ocupación

Lugar que ocupa entre los hermanos: ………………………………………………….

Nivel socio – económico de la familia: ………………………………………………..

Otros familiares significativos que viven con el niño (a) y sus relaciones con éstos:

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Unidad conyugal:

Los padres son casados y viven juntos ( ) ; casados y separados ( )

Convivientes ( ) ; Padres solteros ( )

¿Cómo es la dinámica conyugal? ……………………………………………………

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Actitud de los padres frente al desarrollo del menor:

Madre: ……………………………………………………………………………….....

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Padre: …………………………………………………………………………………..

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Expectativas de la familia: ……………………………………………………………..

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………………………………………………………………………………………….

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Interés y participación de la familia en el niño: ………………………………………..

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VIII. ESCOLARIDAD

¿Edad en que empezó su escolaridad? ............................ ¿Dónde? ……………………

Reacción a los primeros días de clases: ………………………………………………..

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Grados escolares cursados: ……………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………….

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¿Mostró problemas en su rendimiento escolar? ………………………………………

¿Actualmente presenta problemas en su rendimiento escolar? ………………………..

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¿De qué tipo? …………………………………………………………………………..

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¿En general como es su comportamiento en la escuela? ………………………………

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¿Se relaciones correctamente con sus compañeros fuera y dentro de la escuela?

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¿Presenta dificultades en su interacción con sus padres? ……………………………...

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¿Participa de las actividades académicas y curriculares? ……………………………

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¿Participa en actividades extracurriculares y recreativas? ……………………………..

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IX. OTROS

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