ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre : ____________________________________________Fecha de nacimiento : ____________________________________________Edad : ____________________________________________Curso : ____________________________________________Domicilio : ____________________________________________Teléfono : ____________________________________________Con quien Vive : ____________________________________________Diagnostico : ____________________________________________

Nombre de la informante : ____________________________________________Fecha de la entrevista : ____________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre : ____________________________________________Edad : ____________________________________________RUT : ____________________________________________Nivel de estudios : ____________________________________________Profesión o actividad : ____________________________________________Lugar de trabajo : ____________________________________________

Dirección Teléfono : ____________________________________________Teléfono : ____________________________________________

Nombre del Padre : ____________________________________________Edad : ____________________________________________RUT : ____________________________________________Nivel de estudios : ____________________________________________Profesión o actividad : ____________________________________________Lugar de trabajo : ____________________________________________Dirección Teléfono : ____________________________________________Teléfono : ____________________________________________

Antecedentes grupo familiar

Nombre Edad Parentesco Actividad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:

Casa o departamentoZona UrbanaZona Rural

PropiaArrendadaAllegado

Servicios Básicos:

Agua potableAlcantarilladoTeléfonoLuz

Ingreso familiar : ____________________________________________Isapre o fonasa : ____________________________________________

IV ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo – Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera – Ceguera. (Consignar parentesco)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO

Embarazo deseado : ____________________________________________Inducción de aborto : ____________________________________________Duración del periodo de embarazo : ____________________________________________Control medico : ____________________________________________Síntomas de aborto : ____________________________________________Rubéola materna : ____________________________________________

Alimentación : ____________________________________________Problemas emocionales : ____________________________________________Incompatibilidad RH : ____________________________________________Ingesta de fármacos : ____________________________________________Irradiación : ____________________________________________Otros : ____________________________________________

VI. ANTECEDENTES DEL PARTO

Lugar : ____________________________________________Espontáneo : ____________________________________________Cesárea : ____________________________________________Posición : ____________________________________________Anestesia (tipo) : ____________________________________________Complicaciones en parto : ____________________________________________Asfixia : ____________________________________________Uso de fórceps : ____________________________________________Duración del parto : ____________________________________________Rompimiento de la membrana : ____________________________________________

VII ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIEN NACIDO

PesoTallaLlanto espontáneo

IncubadoraIctericiaComplicaciones (anomalías congénitas, actividad motora, reflejo de succión, otros)VIII. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Control cefálicoSedentaciónMarchaControl de esfínteresDiurno (anal/vesical)Nocturno (anal/vesical)BalbuceoPrimeras palabrasFrases AlimentaciónHigieneVestuario

IX. ANTECENDENTES MORBIDOS DEL ALUMNO

Enfermedades infecto contagiosasEpilepsiaDéficit auditivoDéficit visualAparato locomotorNeurológicasTratamientos/medicamentosOtros

X. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (permanencia, lugar).____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Reacción frente a las exigencias escolares.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. CONCLUSIONES/SUGRENECIAS____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________ Profesional