ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA OBSTRUCCIÓN DE

VIA AEREA SUPERIOR

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA

HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN

 CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR1 ORL

CULIACAN SINALOAFEBRERO 2017

IntroducciónMúsculos

dilatadoresPresión

intraluminal negativa

Angostocolapsable

Via aérea faringea

Introducción

Faringe

• Único segmento colapsable

Anatomía vía aérea superior normal

Cav. nasalNasofaringe

• Retropalatina (RP)• Retroglosa (RG)Orofaringe

Hipofaringe

Anatomía vía aérea superior normal

Pared anterior:• Paladar blando• Lengua

Pared Posterior:• Mc. constrictores

Pared Lateral:• Musculos: Hiogloso,

estilogloso, estilohioideo, estilofaringeo, palatofaringeo, palatogloso, Mm. Constrictores.

• Tej. Linfoide• Grasa parafaringea

Anatomía vía aérea superior normal

Propiedades normales de la vía aérea faríngea

Faringe en ausencia de actividad muscular faríngea (condición pasiva).

Relación entre área transversa aérea y presión transmural.

Ptm = PI - Pti

> Ptm = > A

Propiedades normales de la vía aérea faríngea

Propiedades normales de la vía aérea faríngea

Factores estáticos que influyen en la vía aérea faríngea

Fuerzas adhesivas superficiales (FAS)

Respiración nasal con boca cerrada FAS mantienen el paladar blando en contacto con base de lengua y promueve contacto de lengua con mucosa de cavidad oral.

Abrir la boca libera las uniones.

Reducción de estas fuerzas con Surfactante moderada reducción del colapso durante el sueño.

Factores estáticos que influyen en la vía aérea faríngeaPosición mandibular y de cuello

Flexión –> cierran VA Extensión–> abren VA

Apertura mandibular Aumenta tamaño Faríngeo

Factores estáticos que influyen en la vía aérea faríngea

Posición mandibular y de cuello

Apertura progresiva Movimiento posterior del tubérculo geniano.

Tubérculo mueve cerca de la pared faríngea posterior Lengua y hiodes hacia atrás Cierre de VA.

Factores estáticos que influyen en la vía aérea faríngea

Fuerzas axiales

Mayor volumen pulmonar

incremento área faríngea, vía aérea

mas rígida

Mayor vol. Pulmonar

desplazamiento caudal traqueal

Tensión axial en paredes faríngeas

apertura faríngea4 mecanismos

Factores estáticos que influyen en la vía aérea faríngea Gravedad

Factores dinámicos que influyen en la vía aérea faríngea Resistencia vía aérea nasal

Incremento de resistencia > presión negativa intraluminal Disminución del área faríngea

Factores dinámicos que influyen en la vía aérea faríngea

Resistencia vía aérea faríngea

> resistencia > presión negativa intraluminal

Estrechamiento en región retropalatina disminuye presión intraluminal inspiratoria caudalmente Aumenta cierre en región retroglosa e hipofaringe

Factores dinámicos que influyen en la vía aérea faríngea

Efecto Bernoulli

Fenómenos promueven una reducción en la presión intraluminal a medida que el aire pasa por el tubo.

Contribuye a disminuir presión intraluminal inspiratoria estrecha faringe durante inspiración.

Disminución de lumen faríngeo velocidad de flujo aumenta Aumento de energía cinética disminución en presión de distención estrechamiento

Factores dinámicos que influyen en la vía aérea faríngea

Inicio de espiración: Presión positiva Aumento del calibre

Fin de espiración: Reducción de la presión disminuye calibre.

OSA: Final de espiración y en inspiración

Músculos faríngeos: Activación

Mas de 20 músculos

Se activan en la

inspiraciónDilatan las

vías respiratoria

s

Efectos positivos

Tensor paladar paladar hacia adelante

Geniogloso Lengua hacia adelante

Mm pared faríngea anterior hioides hacia adelante

Palatofaringeo y glosofaríngeo Apertura retropalatina

Efectos antagónicos

• Levator palatini y constrictor superior Cierre retropalatino.

• Extrínsecos linguales Protruyen y retraen lengua

Músculos faríngeos: Factores que modulan la activación

• Alcohol• Privación del sueño• Anestesia• Sedantes - hipnóticos

Suprimen activación m.

faríngeos• Estado de alerta• Modulación sensorial de músculos

faríngeos• Estímulos químicos

Otros factores

Músculos faríngeos: Factores que modulan la activación Cambios en el estado

Resistencia supraglotica en OSAAlta en la vigilia Aun mas alta en el sueño

> Resistencia supraglotica4 a 5 veces Durante el sueño

from 1 to 2 cm H2O/L/sec duringwakefulness to 5 to 10 cm H2O/L/sec during

sleep

Modificación neuromuscular en el sueño< Actividad geniogloso > Resistencia supraglotica

Músculos faríngeos: Factores que modulan la activación Modulación sensorial de músculos faríngeos

Feedback neurosensorial

torácico y faringeo

Tráquea superior y

laringe (NLS)Glosofaríngeo y trigémino

Mecanismo de defensa

durante el sueño

-Neuropatía-Anormalidades

sensoriales

Músculos faríngeos: Factores que modulan la activación Estímulos químicos

Neuronas hacia los músculos torácicos tienen umbrales de CO2 mas bajos que los músculos faríngeos.

> Co2Actividad inicia en nervio frénico

Diferencias anatómicas de vía aérea en pacientes con apnea del sueño

Área transversal faríngea mas pequeña en OSA

Secundaria ampliación de tej. Blandos circundantes, cambios

craneofaciales

Retrognatia Hioides inferior

Retropalatino

Edema, >peso, lesión, genero,

genética

Diferencias anatómicas de vía aérea en pacientes con apnea del sueño: Edema Presión negativa durante cierre de VA o trauma por eventos de apnea

Edema

Principalmente paladar blando

Edema en geniogloso, úvula

Asociado en IC, IR

Diferencias anatómicas de vía aérea en pacientes con apnea del sueño: Distribución grasa y peso corporal

Tamaño de cuello

>IMC - > % de grasa lengua, úvula

Hipertrofia muscular

Diferencias anatómicas de vía aérea en pacientes con apnea del sueño: Miopatía de vía aérea superior

Hipótesis En OSA miopatía que contribuye a ampliación de VRA.

Mayor cantidad de fibras tipo II en geniogloso(Pacientes con OSA) Fibras tipo II son mas fatigables

¿Causa o consecuencia?

Diferencias anatómicas de vía aérea en pacientes con apnea del sueño: Sexo VA faríngea mas pequeña en mujeres.

Circunferencia de cuello es mas pequeña en mujeres.

Estructuras blandas mas pequeñas en mujeres.

Grasa en cuello mayor en hombres

Tamaño de lengua, paladar blando, etc mayor en hombres.

Diferencias anatómicas de vía aérea en pacientes con apnea del sueño: Genética

Rol importante Macroglosia Trisomía 21

Características craneofaciales ApoE4

Efectos en el tratamiento de OSA: perdida de peso

5-10% Disminuye colapso

Dism. Grasa cuello

Disminuye tamaño de

tejidos blandos

Aumento de VA

Efectos en el tratamiento de OSA: CPAP Suprime actividad muscular en VA superior > presión transmural

positiva faríngea > calibre

Antes se creía que aumentaba el calibre desplazando lengua y paladar blando

Aumento progresivo de CPAP (15-20 cm H2O) incremento de calibre VA Dimensiones laterales >volumen vía aérea > área retropalatina y retroglosa.

Efectos en el tratamiento de OSA: aparatos orales Aparatos de avance mandibular.

Aumentan calibre en área retroglosa.

Aumenta mas en dimensiones laterales

Mecanismo no completamente entendido.

Efectos en el tratamiento de OSA: UPPP

Qx mas común en OSA

Tonsil, uvula, margen distal

paladar blando, tej. Faringeo excesivo

Pacientes con obstrucción

retropalatina con mejores resultados

Tasa éxito 50% Estrechamiento persistente

Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th Edition, by Meir H. Kryger, MD, FRCPC, Thomas Roth, PhD, and William C. Dement, MD