7/21/2019 Anchapuri Que

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FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono

2014 ASOC. VIV. 28 DE AGOSTO mz. 380 lt. 13 TACNA TACNA CIUDAD NUEVA

1999 . TACNA TACNA TACNA

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan

Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales

OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)

Control de Peso - Talla

FechaPeso Talla Observaciones

Día Mes Año

1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres

Otros controles

Fecha Tipo deResultado

Día Mes Año Control

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1)Nacimiento

Registrado(2)

ANCHAPURI QUENTA JUAN ALEX H X M SOLTERO Sí X No

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna AIMARA17 05 1999

Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO

  País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA

  Departamento PUNO Número de hermanos 1 Lugar que ocupa 1

  Provincia EL COLLAO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT

  Distrito CONDURIRI Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X

Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

N° 7 7 0 4 2 9 5 8

Código del Estudiante

   A   ñ  o   d  e

   i  n  g  r  e  s  o

   C   ó   d   i  g  o

  m  o   d  u   l  a  r   d  e   l  a

   I  n  s   t   i   t  u  c   i   ó  n

   E   d  u  c  a   t   i  v  a

   d  o  n   d  e

   i  n  g  r  e  s   ó

   N   °   d  e

   M  a   t  r   í  c  u   l  a

  g  e  n  e  r  a   d  o  p  o  r

   l  a   I  n  s   t   i   t  u  c   i   ó  n

   E   d  u  c  a   t   i  v  a

   F   l  a  g

NacimientoNormal X Cesárea

Con complicacionesObservaciones

Vacunas

Edadaprox.

Vacuna

Datos Padre Madre

Apellido Paterno ANCHAPURI QUENTA

Apellido Materno MAMANI QUENAYA

Nombres LUCAS MARIA YOLANDA

Vive Si X No Si X NoFecha de Día Mes Año Día Mes AñoNacimiento 19 06 1971 16 04 1980Grado de Instruccion S EC UN DA RI A I NC OM PL ET A P RI MA RI A C OM PL ET A

Ocupación SU CASA

Vive con el Estudiante Si No Si X NoReligión

Ministerio de Educación

Alergias

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre

Aspecto Actividad Edad

Psicomotriz

Levantó la cabezaSe sentóGateóSe paróCaminóControló su esfínteres

LenguajeHabló las primeras palabrasHabló con fluidez

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) DiscapacidadMotora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.

(4)  (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *  Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.

(Registrar sólo N°de D.N.I. El código del Estudiante se anotaráúnicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número seráel único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Enfermedades sufridas

Edadaprox.

Enfermedad

Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales

OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

7/21/2019 Anchapuri Que

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4. Datos del Apoderado

2.2 Traslados

Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados

Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

23 5 2011 CAMBIO DE DOMICILIO 0 6 3 1 5 4 9 70732

Datos - AñosNombre de la Institución Educativa

Código Modular

Departamento

Provincia

DistritoInstancia de Gestión EducativaDescentralizada

Nivel

Modalidad (1)

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)

Forma (4)

Grado

Sección

Turno (5)

Situación final (6)

Año Lectivo

Recuperación Pedagógica

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrícula

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

5. Supervivencia de los Padres

Vive

Padre

Madre

Datos - Años

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucc.

Ocupación

Domicilio

Teléfono

Datos - Años

Fecha

Apellidos y Nombres

Cargo

[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial

[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA)

(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos

[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[ 5] Tur no : ( M ) Ma ñan a, (T ) T ard e, (N ) N oc he

[6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

(RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido

0 8 4 3 0 5 2 0 6 3 1 5 4 9 0 8 7 6 5 3 2 0 7 5 5 2 2 3

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A R R D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2011 2011 2012 2014 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____  

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

03 03 2011 23 05 2011 01 03 2012 21 03 2014

HUANCACONDORI MARIA CHOQUEHUANCARAMIREZ

SUB DIRECTOR DOCENTE PORHORAS

2011 2011 2012 2014

QUENTA ANCHAPURI ANCHAPURI ANCHAPURI

QUENAYA MAMANI MAMANI MAMANI

MARIA YOLANDA LUCAS LUCAS LUCAS

MADRE PADRE PADRE PADRE

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

16 04 1980 19 06 1971 19 06 1971 19 06 1971

PRIMARI ACOMPLETA SECUNDARIAI NCOMPLET SECUNDARIAI NCOMPLET SECUNDARIAI NCOMPLET

SU CASA

ASOC. 28AGOSTO MZ 3

. . .

2011 2011 2012 2014

Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

TACNA PUNO TACNA PUNO

TACNA CHUCUITO TACNA EL COLLAO

CIUDAD NUEVA JULI CIUDAD NUEVA ILAVE

UGEL TACNA UGEL CHUCUITO UGEL TACNA UGEL EL COLLAO

PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA

EBR EBR EBR EBR

ESC OLA RI ZA DO E SCO LAR IZ AD O E SCO LAR IZ AD O ESC OL ARI ZA DO

SEXTO SEXTO PRIMERO PRIMERO

D UNICA B F

MAÑANA MAÑANA TARDE MAÑANA

2011 2011 2012 2014 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____  

MANUEL A ODRIA 70732 MAN UE L A OD RIA IND US TR IA L

X X X