HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTASERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PROTOCOLO DE MANEJO

ANEMIA EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIÓN

Con esta guía de manejo “ Anemia en el embarazo “se pretende realizar un enfoque más

preciso acerca del diagnostico, manejo, y en el mejor de los casos, su prevención

entendiendo por supuesto la verdadera complejidad de su fisiopatología

y su impacto en la salud publica.

Puesto que el embarazo supone un desafío mayor para los recursos hematológicos del

organismo de la mujer; requiere de un doble enfoque de atención hacia el niño y hacia la

madre para poder reconocer y tratar cualquier complicación surgida en este estado.

En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiológicas que se acompañan de

cambios en los parámetros hematológicos normales. También aumentan algunos

requerimientos nutricionales desarrollando frecuentemente si no se previenen anemias

carenciales y Posteriormente pueden aparecer entidades patológicas específicas de este

estado (retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, alteraciones del tubo

neural).

La anemia es el problema hematológico más frecuente durante el embarazo. El déficit

nutricional, la hemólisis y otras patologías pueden condicionar una anemia severa de

graves consecuencias tanto para la madre como en el desarrollo fetal.

ANEMIA EN EL EMBARAZO

Actualmente se define la anemia durante el embarazo como la presencia de un nivel de

hemoglobina inferior a 10,5 g/dl en cualquier momento del proceso gestacional.

La prevalencia de esta patología aumenta entre las mujeres de países en vías de

desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconómico debido fundamentalmente a

factores nutricionales y a la falta de asistencia prenatal.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

El volumen sanguíneo materno aumenta de forma considerable durante el embarazo;

dicho incremento resulta de un aumento tanto de plasma como de hematíes.

El volumen plasmático crece alrededor de 40-60% en una gestación normal. El

incremento del volumen plasmático es proporcional al peso del feto, siendo también

mayor en caso de gestación múltiple. La masa eritrocitaria aumenta de forma constante a

lo largo del embarazo, aunque en menor medida que el volumen plasmático (20-30%).

Por ello, se produce una hemodilución fisiológica que ocasiona un ligero descenso del

hematocrito (4-5%).

 

Esta "anemia dilucional" o "hidremia" empieza a producirse a partir de la sexta semana;

alcanza su valor máximo en la 24 semana y a veces algo más tarde, estabilizándose

posteriormente hasta el puerperio y retornando a la normalidad entre la primera y tercera

semana después del parto. Manteniéndose la morfología normocítica, normocrómica.

Este aumento de volumen sanguíneo que ocurre en la madre, es necesario para poder

producir un aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para poder compensar al

aumento metabólico y de necesidades de perfusión de la unidad feto – placentaria; así

como para poder compensar la pérdida sanguínea que ocurrirá posteriormente durante el

parto.

Cambios en el volumen plasmático y masa eritrocítica durante el embarazo

No embarazo

SEMANAS DE EMBARAZO

20 30 40

Volumen plasmático

(ml)2566 3150 3750 3850

Masa celular eritroide

(ml)1367 1450 1550 1650

Volumen sanguíneo

(ml)4000 4600 5300 5500

Hematocrito corporal

(%)35.0 32.0 29.0 30.0

Hematocrito venoso (%) 39.8 36.4 33.0 34.1

Hemoglobina (g/ml) 12.5 10.5 10.8 11.9

La anemia que aparece durante el embarazo es la mayoría de las veces hipo regenerativa

y atribuible a una deficiencia de hierro, folatos, o de ambos. El hierro necesario durante el

proceso de eritropoyesis es aproximadamente de 4 mg de hierro absorbido cada día o un

total de 1.000 mg. Esta cantidad es mayor que los 500 mg presentes en los depósitos de

la mayoría de las mujeres y por ello un estado deficiente en hierro con nivel de ferritina

baja ocurre frecuentemente en la madre.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

Las principales causas de anemia durante la gestación se resumen a continuación.

Anemia ferropénica

La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo existiendo

un componente de ferropenia en el 75-90% de los casos de anemia gestacional.

La anemia ferropénica puede acarrear graves consecuencias para el feto, habiéndose

demostrado su relación con algunos factores como prematuridad, recién nacidos de bajo

peso e incremento de la mortalidad peri natal.

* Metabolismo férrico en el embarazo

En un adulto normal se produce una pérdida diaria de 1-2 mg de hierro, la cual debe ser

reemplazada por la dieta. Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan,

pasando de 1 mg al día en las primeras semanas hasta 6-7 mg diarios durante el último

trimestre. Así, la necesidad global de hierro en el embarazo se cifra en 1.000 mg

aproximadamente; la mitad de esta cantidad se destina al crecimiento de la masa

eritrocitaria materna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y placentario.

En un intento de paliar las mayores necesidades de hierro durante la gestación se

producen algunos mecanismos de adaptación en la mujer, como es el incremento de la

absorción intestinal de hierro. En cuanto al intercambio de hierro entre la madre y el feto,

aquél es transportado de forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente

de concentración que existe durante el embarazo. Todo ello permite que el feto reciba un

aporte óptimo de hierro aun en los casos en que la madre presenta una deficiencia de

este mineral.

Anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica durante el embarazo se manifiesta por una disminución de las

cifras de vitamina B12 o de ácido fólico, aunque en la actualidad es el déficit de éste el

responsable de la mayoría de los casos de anemia megaloblástica en el embarazo.

El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que actúa como coenzima necesaria para la

síntesis de ADN, ARN y proteínas. La principal causa del déficit de ácido fólico son

deficiencias nutricionales. Otros factores implicados en la deficiencia de ácido fólico son la

presencia de un trastorno hemolítico subyacente, gestaciones múltiples, infecciones,

hiperémesis gravídica, enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, y la ingesta de

fármacos o tóxicos que interfieran con el metabolismo del ácido fólico (caso de fenitoína,

trimetropim, nitrofurantoína, barbitúricos y etanol).

Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de ácido fólico en el feto,

únicamente se ha demostrado una asociación entre el déficit de ácido fólico y defectos en

el cierre del tubo neural del feto, siendo necesario para prevenir dicho efecto iniciar la

suplementación con ácido fólico desde un mes antes de la concepción y mantenerla hasta

el tercer mes de gestación, sobre todo en mujeres que previamente hayan dado a luz un

hijo con esta malformación. Sin embargo, no se ha visto una relación clara entre la

deficiencia de ácido fólico y una superior incidencia en la tasa de prematuridad, bajo peso

neonatal, desprendimiento prematuro de la placenta o toxemia del embarazo.

* Metabolismo del ácido fólico en el embarazo

Los requerimientos de ácido fólico en una mujer no embarazada se cifran en 0,05-0,1

mg/día. Durante el embarazo, el incremento de la eritropoyesis materna y el crecimiento

fetal provocan un aumento en dichas necesidades, recomendándose un mínimo de 0,15

mg/día. El ácido fólico es transportado de forma activa a través de la placenta hasta el

feto. Las concentraciones séricas de ácido fólico disminuyen a lo largo de una gestación

normal, pudiendo llegar al final del embarazo al 50% del valor previo a la concepción del

feto.

Anemia drepanocítica

Las mujeres con rasgo drepanocítico (forma heterocigoto) suelen estar asintomáticas y no

presentar anemia en la mayoría de las ocasiones, no asociándose a un incremento en la

mortalidad perinatal. En el caso de la anemia drepanocítica (forma homocigoto), se

produce un incremento en la mortalidad materna debido a la mayor incidencia de

embolismo pulmonar, preeclampsia, infección de vías urinarias, insuficiencia cardiaca

congestiva y accidente cerebro vascular. Del mismo modo, se ha observado un

incremento en las tasas de mortalidad fetal (30%), prematuridad y recién nacidos de bajo

peso.

Anemia hemolítica ligada a preeclamsia (síndrome HELLP)

El síndrome Hellp se caracteriza por la presentación de hemólisis, incremento de las

enzimas hepáticas y trombocitopenia, habiéndose estimado su incidencia en

aproximadamente un 10% de las gestantes con preeclampsia severa. La lesión del

endotelio vascular y el incremento de la adhesividad plaquetaria llevan a la formación de

trombos en la micro circulación y a la aparición de trombopenia y anemia

microangiopática (detectable por la presencia de esquistocitos en el frotis sanguíneo). El

síndrome Hellp se asocia a un incremento en la tasa de mortalidad materna y fetal,

cifradas en un 35 y 32%, respectivamente, en diversos estudios. En ocasiones se puede

observar la presencia de citopenias reversibles en el feto (trombocitopenia y leucopenia).

En resumen, podemos concluir afirmando que la anemia es una de las patologías

más frecuentemente observadas durante el embarazo. En la gran mayoría de casos,

la anemia viene condicionada por déficit nutricionales (hierro y ácido fólico), los

cuales suelen revertir con la administración de suplementos orales. Dichos déficit

deben ser rápidamente reconocidos y tratados para impedir la intensificación del

cuadro anémico y la presentación de complicaciones tanto para la madre como

para el feto.

Si bien es claro que la mayor incidencia de enfermedad anémica durante el

embarazo se debe principalmente a deficiencias nutricionales seremos explícitos

en esta patología teniendo en cuenta que afecta a la gran mayoría de las mujeres en

edad reproductiva en nuestro medio de atención hospitalaria.

ANEMIA FERROPENICA

La anemia ferropenica (AF) es una anemia microcitica, hipocromica que se produce

cuando los depósitos de hierro son insuficientes para sustentar la eritropoyesis normal.

Según las pautas establecidas por la OMS, la anemia durante el embarazo se define por

un nivel de hemoglobina (Hb < 11g/dl).

La anemia ferropenica es la anemia nutricional más frecuente en todo el mundo y es

responsable de un 75% de todas las diagnosticadas durante el embarazo.

La carencia de hierro durante el embarazo puede ser consecuencia de la ingesta

insuficiente en la dieta, mal absorción o perdida de sangre crónica. Asociado además con

un estrato socioeconómico y nivel educativo bajo, gestantes adolescentes, periodo Inter.

Genesico menor de 2 años.

La regulación del hierro corporal total es un mecanismo complejo mediante el cual la

perdida de hierro se compensa por una absorción comparable del mismo.

Su absorción tiene lugar sobre todo a nivel duodenal y yeyunal, se absorbe en estado

ferroso (Fe++) o unido al hem. El hierro hem deriva de la hemoglobina hidrolizada, la

mioglobina u otras proteínas animales y es absorbido con rapidez por células mucosas del

intestino delgado. Por el contrario, el hierro no hem consiste en hierro férrico derivado de

complejos proteicos vegetales y debe ser reducido a hierro bivalente antes de su

absorción.

El hierro puede almacenarse en dos formas: ferritina y hemosiderina. La primera se

encuentra sobre todo en el parénquima hepático, la medula ósea y el bazo. La

hemosiderina se localiza principalmente en el sistema reticuloendotelial.

EFECTOS DE LA CARENCIA DE HIERRO SOBRE EL EMBARAZO

Efectos Maternos

Estas pacientes pueden experimentar fatiga, irritabilidad, palpitaciones, mareos

sofocación y cefaleas, y la severidad de estos síntomas en pacientes con anemia

ferropenica no se correlaciona con el nivel de hemoglobina hasta que este descienda a 7-

8 g/dl. La carencia tisular de hierro puede asociarse con parestesias, glositis y en casos

más graves puede instaurarse una insuficiencia cardiaca.

Una manifestación notable de la carencia de hierro es el trastorno conocido con el nombre

de PICA, caracterizado por la ingestión de diversas sustancias sin ningún valor nutritivo.

Un interrogatorio cuidadoso permitirá reconocer en más del 50% su presencia.

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPENICA

Dado que la mayoría de las mujeres embarazadas con AF son asintomáticas él

diagnostico clínico puede presentar dificultades. La detección de un nivel de hemoglobina

menor de 11 g/dl o un hematocrito menor del 33% durante el primer y tercer trimestre o un

nivel menor de 10.5 g/dl o un hematocrito menor del 32% durante el segundo trimestre

deben alertar al medico acerca de la posibilidad de una anemia ferropenica.

La concentración serica de ferritina se correlaciona con los depósitos corporales totales

de hierro y normalmente es de 55-70 mcg/L durante el embarazo. Estos niveles casi

siempre declinan a medida que avanza la gestación, pero un nivel sericó de ferritina a 12

mcg/L acompañado de un nivel bajo de hemoglobina permite establecer él diagnostico de

AF.

El patrón de oro para evaluar los depósitos de hierro es la biopsia de medula ósea.

Los valores séricos de hierro están disminuidos, así como la saturación de la transferrina

(< 15%) en los casos de deficiencia de hierro moderada a severa. Es sin embargo, la

determinación de la ferritina sérica el parámetro más específico y más sensible para

diagnosticar anemia ferropénica en el embarazo.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA

La ingesta de suplementos orales de hierro puede provocar náuseas, vómitos, diarrea y

estreñimiento. Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas

manifestaciones (emesis gravídica y estreñimiento) que experimentan algunas mujeres

durante el embarazo. La intensidad de dichas manifestaciones lleva en ocasiones al

incumplimiento del tratamiento. Por esto, para mejorar la tolerancia, se recomienda

comenzar el tratamiento a dosis bajas, aumentando progresivamente hasta conseguir una

dosis óptima.

Una vez establecido él diagnostico debe intentarse corregir la causa subyacente. El hierro

por vía oral es eficaz para el tratamiento de la carencia de hierro, y la dosis terapéutica

habitual consiste en un total 100-200 mg de hierro elemental / día en tres tomas

separadas.

En la mayoría de los casos el tratamiento con hierro oral es suficiente y conduce a la

remisión de los síntomas en el curso de una semana y a una respuesta hematológica en

el curso de unas semanas luego de instaurado el tratamiento.

Si no se observa una respuesta después de 4 semanas se justifica dudar del diagnostico

de anemia ferropenica. Si él diagnostico es inequívoco y la paciente no responde al

tratamiento se recomienda un tratamiento por vía parenteral (intra muscular).

La transfusión de sangre suele reservarse para las pacientes con anemia sintomática

severa o hemorragia aguda. Y suele estar indicado en pacientes con diagnostico de

anemia ferropenica que deban ser sometidas a una intervención quirúrgica mayor o una

operación cesárea. Y en aquellas pacientes en quienes en su puerperio inmediato tengan

reporte de hematocrito menor de 24% y/o se encuentren sintomáticas.

FLUJOGRAMA

MANEJO DE LA ANEMIA FERROPENICA

PACIENTE EMBARAZADA

FACTORES DE RIESGO

(Bajo nivel socioeconómico, def. nutricionales, adolescente, etc.)

SINTOMÁTICA

(Cefalea, mareos, palpitaciones,

irritabilidad)

ASINTOMATICA

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Cuadro hemático. Extendido sangre periférica, índices eritrocitarios,

Concentración serica de ferritina <12mcg/L, Biopsia de medula ósea

TRATAMIENTO

Sulfato ferroso: VO 100-200 mg / día en 3 tomas.

Hierro dextran: IM 50 mg dosis inicial continua 100- 200 mg dos

veces por semana

Suplementación con hierro

Requisitos de hierro

–Mujer embarazada: Centro para la Prevención y

Control de las Enfermedades de Estados Unidos

(CDC) y la Asociación Americana de Dietética

recomiendan un aporte de 30-60 mg de hierro

elemental al día.

•Ampliación del volumen de sangre

•Requisitos del feto y de la placenta

•Pérdida de sangre durante el parto

•Suplementación rutinaria frente a suplementación

selectiva con hierro

–Prevalencía de la anemia nutricional

–Suplementación rutinaria con hierro y folato en

lugares con alta prevalencía de anemia nutricional.

Acido fólico

Sólida evidencia de que el ácido fólico previene

defectos recurrentes previos a la concepción y

defectos iniciales del tubo neural

•Evidencia cada vez mayor de que el ácido fólico

disminuye el riesgo de otros defectos congénitos

•Mejora los índices hematológicos en mujeres

que reciben hierro y ácido fólico en forma

rutinaria.

•Recomendaciones del Servicio de Salud Pública

de los EE.UU. y del Centro para Control de

Enfermedades para las mujeres en Estados

Unidos:

–0,4 mg/día: todas las mujeres en edad

reproductiva

–1,0 mg/día: mujeres embarazadas

–4,0 mg/día: mujeres con historia de partos con

defecto del tubo neural deben ingerir ácido fólico

un mes antes de concebir y durante el primer

trimestre.

BIBLIOGRAFIA

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