ANEMIA FERROPNICA. La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. No todos los enfermos con ferropenia llegan a desarrollar anemia, considerndose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las embarazadas la pueden presentar. Metabolismo del hierro. El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 miligramos por Kg de peso en el varn y 35 a 40 en la mujer. El hierro forma parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos. La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como consecuencia de la descamacin de las clulas del epitelio gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo y la lactancia, la prdida de hierro se incrementa. La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. La absorcin de hierro se incrementa en forma hmica y por la accin del cido gstrico, cido ascrbico y citrato y disminuye por los fitatos y cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre a travs de la transferrina en forma frrica (la absorcin se realiza en forma ferrosa o reducida). La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 33%, esto quiere decir que una de cada tres molculas de transferrina est capacitada para transportar hierro en un momento determinado. Una mnima cantidad se transporta en plasma por la accin de la ferritina, que presenta muy buena correlacin con los almacenes de hierro del organismo. A travs de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de depsito en los macrfagos en forma de ferritina y hemosiderina. Figura 5. Metabolismo del hierro.

Etiopatogenia. 1) Disminucin de aporte de hierro: dieta inadecuada. 2) Disminucin de absorcin: aclorhidria, ciruga gstrica, enfermedad celaca.

3) Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crnico (es la causa ms frecuente en el varn). Menstruacin y prdidas ginecolgicas (es la causa habitual en las mujeres). Infeccin por parsitos intestinales (Ancylostoma duodenale). Clnica. 1) Sndrome anmico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos, cefalea, disnea. 2) Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia crnica de la mucosa nasal), coiloniquia o uas en cuchara, disfagia (sndrome de Plummer-Vinson, tambin llamado de Patterson-Brown-Kelly, secundario a la presencia de membranas hipofarngeas y esofgicas), neuralgias y parestesias, ocasionalmente hipertensin intracraneal benigna. Diagnstico. La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica (disminucin de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM, CHCM). Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin de sideremia, incremento de la concentracin de transferrina del suero (tambin denominada capacidad ligadora de hierro) y disminucin de la saturacin de transferrina, adems de una disminucin de la ferritina srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin analtica que aparece y el mejor parmetro a la hora de detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula sea. Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis). Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hemate, que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro y, la IDH, que se encuentra incrementada (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferropenia, en caso de realizarse encontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que, como ya se ha comentado, suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino o tubo digestivo.

Tratamiento. Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorcin). Esta administracin de hierro debe mantenerse hasta la normalizacin de los depsitos de hierro, que ocurre de 3 a 6 meses despus de corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gstricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del

porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 das de tratamiento, la normalizacin de la hemoglobina suele aparecer hacia los dos meses. En casos excepcionales es precisa la administracin de hierro parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro, administrado intramuscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro, la ausencia de absorcin oral, la prdida del hierro a velocidad superior a la reposicin por va oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. Concepto y caracteres generales. Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12, tienen en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto el folato como la vitamina B12, participan en una reaccin necesaria para la sntesis de dicho ADN, que consiste en la formacin de timidilato a partir de uridilato. A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce un retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos caractersticos de las anemias megaloblsticas, consistentes en un gran tamao de los precursores de las clulas sanguneas en la mdula sea y en la sangre perifrica. Como el trastorno afecta tambin a otras series hematolgicas, es frecuente la pancitopenia. En la mdula sea de las anemias megaloblsticas, adems de un crecimiento en el tamao de los precursores hematopoyticos, se produce un aumento de la poblacin hematopoytica, a consecuencia del retardo en la divisin celular. Tambin puede ocasionarse la destruccin intramedular de las clulas hematopoyticas (situacin de eritropoyesis ineficaz). La sangre perifrica se caracteriza por hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de VCM y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados. Figura 6. Anemia megaloblstica: macroovalocitos y neutrfilos hipersegmentados.

Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica de las anemias megaloblsticas la elevacin de LDH srica, al igual que en las hemlisis, como consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoyticas en la mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico de las anemias megaloblsticas es la presencia de neutrfilos hipersegmentados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que dicha alteracin desaparece cuando el enfermo ha recibido tratamiento. Anemia por deficiencia de vitamina B12. Metabolismo. La vitamina B12, tambin denominada cobalamina por presentar cobalto en su molcula, aparece en alimentos de origen animal. Los almacenes de vitamina B12 se sitan fundamentalmente en el hgado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en producirse. Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una liberacin de la cobalamina de las protenas del alimento. A continuacin, la vitamina B12 se une al factor intrnseco (elaborado por las clulas parietales gstricas), que va a transportar a la vitamina B12 a lo largo del todo el intestino delgado hasta el leon

terminal, donde, a partir de receptores especficos, se produce la absorcin de la vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre la vitamina B12 est unida a la transcobalamina. La transcobalamina II es la principal protena de transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada en los neutrfilos) transporta la mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su mayor vida media. Etiologa. 1) Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas. 2) Disminucin de la absorcin. - Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, anemia perniciosa o enfermedad de Biermer (de la que se hablar posteriormente). - Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal. - Infestacin por bacterias o parsitos (sndrome de sobrecrecimiento bacteriano, Diphyllobothrium latum). - Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de Imerslund). - Alteraciones pancreticas. - Frmacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina). 3) Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de almacn mediante el xido nitroso de la anestesia. La causa habitual de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa. La anemia perniciosa suele ser una enfermedad que aparece en edades avanzadas, en razas nrdicas y que presenta agrupacin familiar. El trastorno consiste en una gastritis crnica atrfica, que ocasiona destruccin de las clulas parietales gstricas, lo que produce disminucin del factor intrnseco, y como consecuencia, carencia de absorcin de vitamina B12. Se trata de un proceso autoinmune, objetivndose en el suero del enfermo anticuerpos contra clulas parietales y contra el factor intrnseco (ms especficos). Por ello se asocia a otros trastornos autoinmunes, sobre todo tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnstico precoz de cncer gstrico. Debe tenerse en cuenta que por la destruccin de las clulas parietales, se ocasiona aclorhidria, que puede a su vez ocasionar una disminucin de la absorcin del hierro de los alimentos. En su diagnstico se utiliza la prueba de Schilling. Dicha prueba consta de varias partes:

Diagnstico de la deficiencia de cobalamina. La forma ms sencilla consiste en determinar la concentracin srica de vitamina B12, aunque no siempre est disminuida. Se puede observar tambin un incremento en la eliminacin urinaria de metilmalnico (que no se objetiva en la deficiencia de folato), al igual que los niveles sricos de dicha sustancia y homocistena. Clnica de la deficiencia de cobalamina. Adems de las citadas alteraciones hematolgicas, que afectan no solamente a la serie roja, sino tambin al resto de las series hematopoyticas, se objetivan los siguientes trastornos: alteraciones digestivas (glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa intestinal), alteraciones neurolgicas que son motivadas por alteracin en la mielinizacin, ya que la vitamina B12 participa en la formacin de una sustancia imprescindible para la formacin de mielina (la s-adenosilmetionina). Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas. La alteracin ms caracterstica es la denominada degeneracin combinada subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la mdula espinal, manifestadas por alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas se puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demencia provocada por hipotiroidismo). Cuando hay deficiencia de cobalamina, la mdula sea y el sistema nervioso compiten entre s para aprovechar la escasa vitamina. Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siempre se presentan con alteraciones hematolgicas, e incluso los trastornos neurolgicos ms graves se suelen ver en enfermos con anemias poco importantes. Tratamiento. Administracin de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemia perniciosa donde debe ser de por vida. Se produce una respuesta reticulocitaria rpida al cuarto o quinto da. Es aconsejable la administracin de cido flico, ya que la deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un dficit intracelular de folato.

Imprescindible seguir la eventual transformacin de la gastritis crnica de la anemia perniciosa en carcinoma gstrico. Anemia por deficiencia de folato. Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica. Metabolismo del folato. El cido flico, tambin denominado pteroil monoglutmico, es una forma inactiva que precisa activarse por la accin de las folato reductasas del organismo, para transformarse en la forma activa, tambin denominada cido tetrahidroflico o cido folnico. El cido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tambin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hgado (las reservas de folato hepticas son tiles solamente para tres o cuatro meses, a diferencia de las de vitamina B12 que pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse). Etiologa de la deficiencia de folato. 1) Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo. 2) Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos (anticonvulsivantes y anticonceptivos). 3) Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo. 4) Activacin bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa: metotrexate, trimetoprim, hidantonas, barbitricos, triamterene. 5) Incremento de prdidas: la enteropata pierde protenas, hemodilisis, hepatopata crnica. Clnica de la deficiencia de folato. La misma que la deficiencia de cobalamina, sin trastornos neurolgicos, ya que el cido flico no es necesario para la sntesis de mielina. Diagnstico. Determinacin de folato srico, o mejor, intraeritrocitario. Tratamiento. Administracin de cido flico. En el caso de producirse la anemia por alteracin en las folato reductasas, debe administrarse cido folnico. Se aconseja administrar cido flico a los enfermos con procesos hemolticos crnicos, ya que el incremento de la hemopoyesis ocasiona hiperconsumo de cido flico y puede ocasionarse una deficiencia de dicho cido (crisis megaloblstica). Cmo estudiara a un enfermo con anemia macroctica? En primer lugar, hay que tener en cuenta que, adems de la anemia megaloblstica, otros trastornos, como los sndromes mielodisplsicos, la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macroctica. Es esencial el estudio de la extensin de sangre perifrica, en busca de hallazgos sugestivos de anemia megaloblstica, como la hipersegmentacin de los neutrfilos o los macroovalocitos. Deben solicitarse niveles sricos de vitamina B12 y cido flico, y en ltima instancia, la realizacin de un aspirado de mdula sea para el diagnstico definitivo. ANQUILOSTOMA Una cuarta parte de la poblacin mundial est infectada por una de las dos especies de anquilostoma (A. duodenale y N. americanus). Casi todas las personas infectadas se encuentran asintomticas. La enfermedad aparece cuando se combinan los siguientes factores: inculo masivo de gusanos, duracin prolongada de la infestacin e ingestin inadecuada de hierro; cuando esto ocurre, se produce anemia ferropnica y, en ocasiones, hipoproteinemia. Ciclo vital

El anquilostoma adulto, que mide aproximadamente 1cm de longitud, utiliza sus dientes bucales (Ancylostoma) o sus placas cortantes (Necator) para fijarse a la mucosa del intestino delgado y aspirar la sangre (0.2 ml/da en el caso del Ancylostoma adulto) y el lquido intersticial. Los anquilostomas adultos producen miles de huevos cada da. Estos huevos se depositan con las heces en el suelo, donde las larvas rabditiformes son liberadas y se transforman, al cabo de una semana, en larvas filariformes infecciosas. Las larvas infecciosas atraviesan la piel y alcanzan los pulmones a travs de la circulacin. All invaden los alvolos y ascienden por las vas respiratorias, antes de ser deglutidas y alcanzar el intestino delgado. El perodo presintomtico desde la invasin cutnea hasta la aparicin de huevos en las heces es de seis a ocho semanas, aunque podra ser mayor en el caso de A. duodenale. Las larvas de A. duodenale, una vez deglutidas, pueden sobrevivir y desarrollarse directamente en la mucosa intestinal. El anquilostoma adulto puede sobrevivir durante ms de un decenio, pero por lo general A. duodenale vive alrededor de seis a ocho aos y N. americanus de dos a cinco aos. Epidemiologa A. duodenale prevalece en el sur de Europa, norte de frica y norte de Asia, mientras que N. americanus es la especie predominante en el hemisferio occidental y frica ecuatorial. Las dos especies se superponen en muchas regiones tropicales, sobre todo en el sudeste asitico. En casi todas estas regiones, la infeccin incide de forma especial en los nios mayores. En las zonas rurales en las que los excrementos humanos se utilizan como fertilizantes, tambin se infectan con frecuencia los trabajadores adultos de ms edad. Manifestaciones clnicas Casi todas las infecciones por anquilostomas son asintomticas. Las larvas infecciosas pueden producir una dermatitis maculopapulosa pruriginosa ("picor de la tierra") en el punto de penetracin cutnea, as como tractos serpiginosos de emigracin subcutnea (similares a los de la larva migratoria cutnea) en los hospedadores previamente sensibilizados. La larva, al emigrar a travs de los pulmones, suele producir una neumona transitoria leve, aunque con menos frecuencia que la ascariasis. En la fase intestinal precoz, las personas infectadas experimentan ocasionalmente epigastralgia (a menudo con acentuacin posprandial), diarrea inflamatoria u otros sntomas abdominales acompaados de eosinofilia. La consecuencia principal de la infestacin crnica por anquilostomas es el dficit de hierro. Los sntomas son mnimos cuando la ingestin de hierro es adecuada, pero las personas hiponutridas presentan sntomas de anemia ferropnica e hipoproteinemia progresivas, con debilidad, dificultad respiratoria y despigmentacin cutnea. Datos de laboratorio El diagnstico se establece por el hallazgo de los caractersticos huevos ovalados, de 40 por 60 m, de anquilostomas en las heces. Para detectar las infecciones ms leves a veces se requieren mtodos de concentracin fecal. Los huevos de las dos especies son imposibles de distinguir entre s al microscopio ptico. Cuando la muestra fecal no es fresca, los huevos se rompen, liberando larvas rabditiformes que deben distinguirse de las de S. stercoralis. La anemia microctica hipocrmica es caracterstica de la enfermedad por uncinaria, ocasionalmente acompaada de eosinofilia o hipoalbuminemia. Tratamiento La anquilostomiasis se erradica con antihelmnticos muy eficaces e innocuos, que incluyen albendazol (400 mg, dosis nica), mebendazol (500 mg, dosis nica) y pamoato de pirantel (11 mg/ kg de peso por tres das). La anemia ferropnica leve casi siempre responde al tratamiento con hierro por va oral. La enfermedad grave, con prdida de protenas y malabsorcin, requiere apoyo nutricional y aporte oral de hierro, adems de la eliminacin del parsito. ANCYLOSTOMA CANINUM Y ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE A. caninum, el anquilostoma del perro, ha sido identificado como causa de enteritis eosinfila en humanos en el noreste de Australia. Los anquilostomas adultos se adhieren al intestino delgado (en donde se les puede visualizar por endoscopia) y causan dolor abdominal y eosinofilia local intensa. El tratamiento con mebendazol (100 mg dos veces al da por tres das), o albendazol (400 mg, dosis nica) es eficaz. Las dos especies de anquilostomas de animales pueden causar larva migratoria cutnea.