ANEMIA HEMOLÍTICA

AUTOINMUNE.

EQUIPO 1.

CASTAÑEDA VICTORIANO ALEJANDRA

FLORES CASTILLO LUIS RODRIGO

FLORES SANDOVAL ANAYELLI

MOLINA SÁNCHEZ ARIEL ITZLI

ANEMIA HEMOLÍTICA

DEBIDA A

AUTOANTICUERPOS

DE REACCIÓN CALIENTE.

DEFINICIÓN.

• LOS DOS ASPECTOS PRINCIPALES DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

SON:

1. SUPERVIVENCIA ACORTADA DE LOS GLÓBULOS ROJOS.

2. EVIDENCIA DE ANTICUERPOS DEL HUÉSPED REACTIVOS CON LOS

GLÓBULOS ROJOS AUTÓLOGOS.

1. DEMOSTRADO POR UNA REACCIÓN DE LA ANTIGLOBULINA DIRECTA POSITIVA.

2. PRUEBA DE COOMBS.

DEFINICIÓN.

• LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES (80%) MUESTRAN ANTICUERPOS DE

REACCIÓN CALIENTE DEL ISOTIPO IGG.

• EL RESTO MUESTRAN AUTOANTICUERPOS DE REACCIÓN EN FRIO DE LA

CLASE IGM.

• LA REACCIÓN DE ANTIGLOBULINA DIRECTA PUEDE DETECTAR IGG,

FRAGMENTOS PROTEOLÍTICOS DE COMPLEMENTO (C3), EN LOS GLÓBULOS

ROJOS DE LOS PACIENTES CON ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE.

CLASIFICACIÓN.

• LA ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE PUEDE CLASIFICARSE DE

DOS FORMAS COMPLEMENTARIAS.

• 80 % DE LOS CASOS ESTÁN MEDIADOS POR AUTOANTICUERPOS DE

REACCIÓN EN CALIENTE CON REACTIVIDAD OPTIMA CONTRA GLÓBULOS

ROJOS HUMANOS A 37°C.

• EL RESTO SE ATRIBUYE A AUTOANTICUERPOS CON MAYOR AFINIDAD POR

LOS GLÓBULOS ROJOS A TEMPERATURAS POR DEBAJO DE 37°C

(AUTOANTICUERPOS DE REACCIÓN EN FRÍO).

CLASIFICACIÓN.

• DISTINCIÓN IMPORTANTE POR LA FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO AL

GLÓBULO ROJO Y POR SU ABORDAJE TERAPÉUTICO.

• UN PORCIÓN AUN MAS PEQUEÑA DE PACIENTES CON AHA TIENEN

AUTOANTICUERPOS CON REACCIÓN EN CALIENTE Y FRIO; CON

DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS MAS GRAVE.

CLASIFICACIÓN.

• OTRA CLASIFICACIÓN ES EN BASE A LA PRESENCIA O AUSENCIA DE

ENFERMEDADES SUBYACENTES.

• CUANDO NO HAY PRESENTE NINGUNA ENFERMEDAD RECONOCIBLE; LA AHA

SE DENOMINA:

• PRIMARIA I IDIOPÁTICA.

• CUANDO LA AHA ES UNA MANIFESTACIÓN O COMPLICACIÓN DE UN

TRASTORNO SUBYACENTE; SE DENOMINA:

• AHA SECUNDARIA.

CLASIFICACIÓN.

• LAS NEOPLASIAS MALIGNAS LINFOCÍTICAS COMO LA LEUCEMIA

LINFOCÍTICA CRÓNICA Y LOS LINFOMAS:

• EXPLICAN APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LOS CASOS DE AHA

SECUNDARIA.

• OTRAS ENFERMEDADES QUE PROVOCAN AHA SECUNDARIA SON:

• LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO:

• PACIENTES CON AUTOANTICUERPOS MIXTOS (FRÍOS Y CALIENTES).

• OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

EPIDEMIOLOGÍA.

• LA FRECUENCIA DE LA AHA PRIMARIA (IDIOPÁTICA) VARIA ENTRE:

• 20% AL 80%.

• LA AHA PUEDE CONSIDERARSE SECUNDARIA CUANDO:

1. CUANDO LA AHA Y LA ENFERMEDAD SUBYACENTE SE DAN JUNTAS; CON

MAYOR FRECUENCIA DE LA QUE SE DA CADA UNA POR CASUALIDAD.

2. CUANDO LA AHA REVIERTE SIMULTÁNEAMENTE CON LA CORRECCIÓN DE LA

ENFERMEDAD ASOCIADA.

3. CUANDO LA AHA Y LA ENFERMEDAD ASOCIADA SE RELACIONAN POR LA

EVIDENCIA DE ABERRACIÓN INMUNOLÓGICA.

ETIOLOGÍA.

• LA ETIOLOGÍA POR ANTICUERPOS CALIENTES ES DESCONOCIDA.

• ES EL TIPO MAS FRECUENTE DE AHA.

• LOS AUTOANTICUERPOS QUE MEDIAN LA DESTRUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS

ROJOS SON PREDOMINANTEMENTE IGG; CON ALTA AFINIDAD DE UNIÓN A LOS

GLÓBULOS ROJOS A 37°C.

• LA MAYOR PARTE DE AUTOANTICUERPOS ESTA UNIDA HABITUALMENTE A LOS

ERITROCITOS CIRCULANTES DEL PACIENTE.

ETIOLOGÍA.

• LA AHA SE DIAGNOSTICA EN PERSONAS DE TODAS LAS EDADES.

• LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES TIENEN MAS DE 40 AÑOS; EL PICO DE

INCIDENCIA SE DA ALREDEDOR DE LA SÉPTIMA DÉCADA DE LA VIDA.

• EN PACIENTES CON AHA PRIMARIA, LOS AUTOANTICUERPOS

ERITROCITARIOS SON LA ÚNICA ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA RECONOCIBLE.

ETIOLOGÍA.

• LOS AUTOANTICUERPOS DE CUALQUIER PACIENTE, CON FRECUENCIA SON

ESPECÍFICOS PARA SOLO UNA ÚNICA PROTEÍNA DE MEMBRANA DEL

ERITROCITO.

• EN ESTOS PACIENTES LA AHA POR ANTICUERPO CALIENTES SE PUEDE

DESARROLLAR POR UNA RESPUESTA INMUNE ABERRANTE A UN

AUTOANTÍGENO O A UN INMUNÓGENO QUE SIMULA UN AUTOANTÍGENO.

ETIOLOGÍA.

• EN PACIENTES CON AHA SECUNDARIA, LA ENFERMEDAD PUEDE ESTAR

ASOCIADA CON UNA ALTERACIÓN FUNDAMENTAL EN EL SISTEMA INMUNE:

• LINFOMAS,

• LES.

• AGAMMAGLOBULINEMIA PRIMARIA.

• SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA HÍPER-IGM.

• EN ESTE CONTEXTO LA AHA POR ANTICUERPOS CALIENTES SE

DESARROLLA POR DEFECTOS SUBYACENTES EN LA REGULACIÓN INMUNE.

ETIOLOGÍA.

• CIERTOS FÁRMACOS COMO LA Α-METILDOPA, PUEDEN INDUCIR

AUTOANTICUERPOS ANTI-RBC IGG REACTIVOS CALIENTES EN PERSONAS

NORMALES.

• DICHOS ANTICUERPOS ESPECIFICIDAD SEROLÓGICA E INMUNOQUÍMICA

RELACIONADA CON EL RH SIMILAR A LA DE LOS AUTOANTICUERPOS QUE SE

ORIGINAN EN PACIENTES CON AHA “ESPONTANEA”.

ETIOLOGÍA.

• UNA DIFERENCIA ES QUE LOS AUTOANTICUERPOS ASOCIADOS A FÁRMACOS

SUBSISTEN CUANDO EL FÁRMACO ES SUSPENDIDO; LO QUE SUGIERE:

1. EL POTENCIAL LATENTE PARA FORMAR AUTOANTICUERPOS ANTI-RBC ESTA

PRESENTE EN MUCHAS PERSONAS INMUNOLÓGICAMENTE NORMALES.

2. LOS PASOS REQUERIDOS PARA FORMAR DICHOS AUTOANTICUERPOS NO

NECESARIAMENTE CREAN UN ESTADO AUTOINMUNE SOSTENIDO.

PATOGÉNESIS.

• LOS AUTOANTICUERPOS ERITROCITARIOS EN LA AHA SON PATOGÉNICOS.

• AL CONTRARIO DE LOS ERITROCITOS AUTÓLOGOS; LOS ERITROCITOS

MARCADOS QUE PIERDEN EL ANTÍGENO OBJETIVO DE LOS

AUTOANTICUERPOS PUEDEN SOBREVIVIR NORMALMENTE EN PACIENTES

CON AHA POR ANTICUERPOS CALIENTES.

• EL PASO TRANSPLACENTARIO DE LOS AUTOANTICUERPOS ANTI-RBC IGG

DE LA MADRE AL FETO PUEDEN INDUCIR ANEMIA HEMOLÍTICA INTRAUTERINA

O NEONATAL.

PATOGÉNESIS.

• EN LA AHA, LOS ERITROCITOS ESTA CUBIERTOS CON AUTOANTICUERPOS

IGG CON O SIN PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO.

• LOS ERITROCITOS RECUBIERTOS DE AUTOANTICUERPOS SON ATRAPADOS

POR LOS MACRÓFAGOS EN LOS CORDONES DE BILLROTH DEL BAZO, Y EN

MENOR MEDIDA POR LAS CÉLULAS DE KUPFFER EN EL HÍGADO.

PATOGÉNESIS.

• DICHO PROCESO PROVOCA UNA ESFERIFICACIÓN, FRAGMENTACIÓN E

INGESTA DE LOS ERITROCITOS RECUBIERTOS DE AUTOANTICUERPOS.

• EL MACRÓFAGO TIENE RECEPTORES DE SUPERFICIE PARA LA REGIÓN FC

DE LA IGG, CON PREFERENCIA DE LAS SUBCLASES IGG1 E IGG3 Y

RECEPTORES DE SUPERFICIE PARA LOS FRAGMENTOS OPSÓNICOS DE C3 Y

C4.

PATOGÉNESIS.

• LA INTERACCIÓN DE UN ERITROCITO ATRAPADO CON LOS MACRÓFAGOS ESPLÉNICOS

PUEDE RESULTAR EN LA FAGOCITOSIS DE LA CÉLULA ENTERA; AUNQUE ES MAS COMÚN

UN TIPO DE FAGOCITOSIS PARCIAL QUE PROVOCA LA FORMACIÓN DE ESFEROCITOS.

• DICHOS ESFEROCITOS SON MAS RÍGIDOS Y MENOS DEFORMABLES QUE LOS

ERITROCITOS NORMALES; ESTOS SE FRAGMENTAN O DESTRUYEN EN FUTUROS PASOS A

TRAVÉS DEL BAZO.

PATOGÉNESIS.

• LA ESFEROCITOSIS ES UNA MARCA CONSTANTE Y DIAGNÓSTICAMENTE

IMPORTANTE DE LA AHA; Y EL GRADO DE ESFEROCITOSIS SE CORRELACIONA

DIRECTAMENTE CON LA GRAVEDAD DE LA HEMOLISIS.

• LAS ACTIVIDADES CITOTÓXICAS DE LOS MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS JUEGAN

UN PAPEL EN LA DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS EN LA AHA POR

AUTOANTICUERPOS CALIENTES.

PATOGÉNESIS.

• LOS MONOCITOS PUEDEN LISAR LOS ERITROCITOS RECUBIERTOS CON IGG

INDEPENDIENTEMENTE DE LA FAGOCITOSIS.

• EL COMPLEMENTO UNIDO A LAS CÉLULAS NO ES NECESARIO NI SUFICIENTE

PARA LA CITOTOXICIDAD; PERO EL C3B/C3D UNIDO PUEDE POTENCIAR LOS

EFECTOS DE LA IGG.

ASPECTOS CLÍNICOS

Los sìntomas de presentación de AHA por anticuerpos calientes se

refieren generalmente a la anemia por si misma.

ICTERICIA .

Sìntomas: Generalmente insidiosos , lentos.

HIPERPNEA-TAQUICARDIA, ANGINA O FALLO CARDÌACO.

DIAGNÓSTICO

HEMOGRAMA

• HEM NL Ò -(HEMOGLOBINA < 3 GR %).

• EL VCM (> 100 FL)

• . LOS RETICULOCITOS SE HALLAN ELEVADOS, SALVO EN FASES INICIALES DONDE PUEDEN ENCONTRARSE

DISMINUIDOS.

• LA MAGNITUD DE LA RETICULOCITOSIS ASÍ COMO LA VELOCIDAD DE CAÍDA DE HEMOGLOBINA

CONSTITUYEN LOS PARÁMETROS MÁS IMPORTANTES PARA EVALUAR LA SEVERIDAD DE UN PROCESO

HEMOLÍTICO.

• ERITROCITOS (ORTOCROMÁTICOS) SUELE SER INTERPRETADA POR LOS CONTADORES AUTOMÁTICOS

COMO LEUCOCITOSIS, LO CUAL DEBE TENERSE PRESENTE PARA EVITAR UNA CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA.LOS LEUCOCITOS EN REALIDAD, SUELEN ESTAR NORMALES O DISMINUIDOS.

• PLAQUETAS (NL)

• RARAMENTE LA TROMBOCITOPENIA INMUNE GRAVE SE ASOCIA A AHA POR

ANTICUERPOS CALIENTES (SX. EVANS)

• FROTIS-POLICROMASIA INDICATIVA RETICULOCITOSIS REFLEJANDO UNA

PROPORCIÒN AUMENTADA DE RETICULOCITOS SALIENDO DE LA MÈDULA .

• ESFEROCITOSIS-AH MODERADA-GRAVE.

• FRAGMENTOS DE CR, ERITROCITOS NUCLEADOS, ERITROFAGOCITOSIS POR M –AH GRAVE

BIOQUÍMICA SÉRICA

• • BILIRRUBINAS:LA HIPERBILIRRUBINEMIA (PRINCIPALMENTE LA NO CONJUGADA ES

ALTAMENTE SUGESTIVA DE ANEMIA HEMOLITICA BT> 5 MG/ DL. SU AUSENCIA NO

EXCLUYE EL DX.

• • DESHIDROGENASA LÁCTICA: ESTA INCREMENTADA EN EL CASO DE LA ENFERMEDAD

HEMOLÍTICA 500 A 800 U/ ML.

• DE LAS ISOENZIMAS, LA DHL2 PREDOMINA EN LAS FORMAS HEMOLÍTICAS, MIENTRAS

QUE LA DHL1 PREDOMINA EN LAS CONDICIONES MEGALOBLÁSTICAS.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA:

• EN PROMEDIO POR DEBAJO DEL 3% (VNL: 6,0 A 8,0%)

• LOS NIVELES DE HB AI ESTÁN EN RELACIÓN CON LA MAGNITUD DEL

PROCESO HEMOLÍTICO DURANTE LAS 4 A 8 SEMANAS PREVIAS. SIEMPRE

QUE SE EXCLUYA DIABETES MELLITUS Y HEMORRAGIAS, SU MEDICIÓN

PERMITE VALORAR HEMÓLISIS PREVIA .

HAPTOGLOBINA:

• • CUANDO LA HEM ESTA PRESENTE EN EL PLASMA, ES CAPTURADA POR LA

HAPTOGLOBINA Y EL COMPLEJO ASÍ FORMADO, ES REMOVIDO POR LOS

HEPATOCITOS.

• AHA DISMINUYEN .DIFÍCIL INTERPRETACIÓN DEBIDO A QUE LA

HAPTOGLOBINA ES UN REACTANTE DE FASE AGUDA, POR LO QUE SU

SÍNTESIS SE HALLA INCREMENTADA EN PROCESOS INFLAMATORIOS,

INFECCIOSOS O ENFERMEDADES MALIGNAS.

• UN NIVEL BAJO DE HAPTOGLOBINA NOS INDICA QUE EXISTE UN 87% DE

PROBABILIDADES DE ESTAR FRENTE A UNA ANEMIA HEMOLÍTICA.

• DX DUDOSO : HEPATOPATÍA CRÓNICA O AGUDA PUES SU SÍNTESIS ESTÁ DISMINUIDA

.

HEMOGLOBINURIA (INUSUAL)

• UNA VEZ EXCEDIDA LA CAPACIDAD DE FIJACIÓN DE LA HAPTOGLOBINA, LOS

DÍMEROS DE HEMOGLOBINA SON EXCRETADOS EN LA ORINA; SIN EMBARGO,MUY RARA VEZ APARECERÁ CUADROS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

• EL COLOR DE LA ORINA, VARIABLE DE ROSADO A NEGRO, NO SÓLO DEPENDE

DE LA < > DE LA HEMOGLOBINA SINO DEL ESTADO DE OXIDACIÓN Y GRADO DE

DISOCIACIÓN DEL GRUPO HEME.

PRUEBA DE AGLUTINACIÓN DIRECTA

(PRUEBA DE COOMBS DIRECTA):

• EN EL 95% DE CASOS DE AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES ESTA PRUEBA ES

POSITIVA.

• EL 20 A 66% DE LOS CASOS SON ÚNICAMENTE DEBIDOS A IGG, DEL 24 A 63% SERÁ

TANTO IGG COMO C3, DEL 7 A 14% SERÁ SOLO C3 Y DEL 1 A 4%, SERÁ NEGATIVO,DEPENDIENDO DE LA TÉCNICA QUE SE EMPLEE.

•

• LA INTENSIDAD DE LA HEMÓLISIS SE CORRELACIONA CON EL NÚMERO DE ANTICUERPOS

UNIDOS A LA CÉLULA Y CON LA INTENSIDAD DEL PAD.

• PAD NEGATIVO NO IMPLICA NECESARIAMENTE QUE NO HAYA HEMÓLISIS O VICEVERSA.

TRATAMIENTO

TRANSFUSIÓN DE SANGRE.

• EN PACIENTES CON ANEMIA SEVERA, EXISTE LA TENDENCIA ERRÓNEA DE

TRANSFUNDIR GRANDES VOLÚMENES DE SANGRE PARA RÁPIDAMENTE NORMALIZAR

LOS VALORES DE HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA. ESTO PUEDE TRAER TRÁGICAS

CONSECUENCIAS, YA QUE INCREMENTA ENORMEMENTE LA TASA DE HEMÓLISIS,

HABIÉNDOSE DESCRITO INNUMERABLES CASOS DE MORTALIDAD POR ESTA RAZÓN.

• EN GENERAL, SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR SOLO LA CANTIDAD

NECESARIA DE SANGRE PARA CONSEGUIR UN HEMATOCRITO > 18% .

• SELECCIONAR LA UNIDAD DE SANGRE QUE PRESENTE LAS REACCIONES DE

INCOMPATIBILIDAD MÁS DÉBILES RESPECTO DE OTRAS, ASUMIÉNDOSE QUE

ÉSTA PRODUCIRÍA MENORES REACCIONES TRANSFUSIONALES.

GLUCOCORTICOIDES • MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA LOS PACIENTES CON AHAI POR

ANTICUERPOS CALIENTES.

• LA DOSIS USUAL ES 40 MG/ M2/ DÍA Ó 1 MG/ KG/ DÍA DE PREDNISONA.

• DOSIS MAYORES NO HAN DEMOSTRADO SER MEJORES E INCLUSO LAS EVIDENCIAS

INDICAN QUE DOSIS MÍNIMAS (0,25 0,5 MG/ KG/ DÍA) OFRECEN LOS MISMOS

RESULTADOS QUE LAS DOSIS TRADICIONALES. LA RESPUESTA DEBE ESPERARSE EN 3 A

4 DÍAS, PERO ES PRUDENTE ESPERAR HASTA 7 DÍAS Y, ALCANZAN SU MAYOR EFECTO EN

LAS SIGUIENTES 3 A 4 SEMANAS.

• LOS RETICULOCITOS PUEDEN AUMENTAR INICIALMENTE Y LA HEMOGLOBINA SUBIR 2-3G/ DL POR SEMANA.

• UNA VEZ QUE LA HEMOGLOBINA ALCANCE LOS 10,0 G/ DL, LA DOSIS DEBE

DISMINUIRSE GRADUALMENTE. ASÍ, AQUELLOS QUE RESPONDEN

RÁPIDAMENTE PUEDEN REDUCIR EL CORTICOIDE EN 4 A 6 SEMANAS A 20

MG/ M2/DÍA. ALCANZADO ESTE NIVEL, LA REDUCCIÓN DEBE HACERSE EN

FORMA MÁS LENTA POR 3 A 4 MESES.

• LOS GC DISMINUYEN LA HEMÓLISIS AL DISMINUIR EL CONSUMO DE HEMATÍES POR

EL BAZO Y LA CANTIDAD DE ANTICUERPOS PRODUCIDOS EN EL BAZO Y MÉDULA

ÓSEA.

• EL TX. CRÓNICO CON CORTICOIDES SE ASOCIA CON UNA DISMINUCIÓN EN LA

PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS (CON MAYOR FRECUENCIA, LUEGO DE 3 SEMANAS

DE TRATAMIENTO.

ESPLENECTOMÍA

• ELIMINA EL SITIO PRINCIPAL DE ATRAPAMIENTO DE GR

• SE INDICA SÓLO EN CASO DE RESISTENCIA A ESTEROIDES.

• LAS TASAS DE RESPUESTA A LA ESPLENECTOMÍA VARÍAN ENTRE 60 A 75% DE

CASOS, AUNQUE MUCHOS DE ESTOS CASOS PRESENTARÁN RECAÍDAS O

REQUERIRÁN CORTICOIDES DE MANTENIMIENTO, PERO A DOSIS MENORES.

• LA MORTALIDAD OPERATORIA ES < 1% CUANDO LA ESPLENECTOMIA ES

ABIERTA.

• EN LOS PACIENTES QUE FRACASAN AL TX. CON ESPLENECTOMÍA O RECAEN

LUEGO DE UN ÉXITO INICIAL, DEBE DESCARTARSE LA PRESENCIA DE BAZOS

ACCESORIOS (50% DE LOS CASOS).

• LAS RECAÍDAS POST ESPLENECTOMÍA PUEDEN OCURRIR TAN PRONTO

COMO EN SEMANAS O LUEGO DE AÑOS DE LA ESPLENECTOMÍA INICIAL

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES

• ESTE TIPO DE TERAPIA DEBE SER RESERVADO SÓLO PARA CASOS DE

REFRACTARIEDAD A CORTICOIDES Y ESPLENECTOMÍA.

• • CICLOFOSFAMIDA: COMO AGENTE ÚNICO, SE ADMINISTRA POR VÍA ORAL

(1-2 MG/ KG/ DÍA) Ó ENDOVENOSA (1,0 A 1,5 G/ M2/ BOLO CADA 4

SEMANAS POR 2 A 5 DOSIS). PRODUCE UNA TASA DE REMISIÓN ENTRE 16 A

55% (DEPENDIENDO SI LA ANEMIA HEMOLÍTICA ES SECUNDARIA O

PRIMARIA, RESPECTIVAMENTE).

• • AZATIOPRINA: (1-4 MG/ KG/ DÍA), ÚNICA O ASOCIADA A CORTICOIDES NO OFRECEN

MAYOR VENTAJA. EN EL MEJOR DE LOS CASOS, LAS TASAS DE REMISIÓN ALCANZADA

ALCANZAN EL 40% .

• SUPRIMEN ERITROPOYESIS ,LOS RECUENTOS DE SANGRE DEBEN

MONITORIZARSE CON CUIDADO EXTRA DURANTE EL TX.

• EL TX CON CUALQUIER FX. AUMENTA EL RIESGO DE NEOPLASIA

POSTERIOR

• CICLOFOSFAMIDA PUEDE CAUSAR CISTITIS HEMORRÁGICA GRAVE .

USO DE GLÓBULOS ROJOS LAVADOS:

• • ANTIGUAMENTE SE EMPLEÓ SANGRA LAVADA CON LA FINALIDAD DE

DISMINUIR LA INCIDENCIA DE REACCIONES TRANSFUSIONALES NO

HEMOLÍTICAS FEBRILES, ALGO QUE EN LA ACTUALIDAD SE REALIZA

MEDIANTE EL EMPLEO DE FILTROS DESLEUCOCITADORES.

• TAMBIÉN SE CREÍA QUE LOS ERITROCITOS LAVADOS CARECÍAN DE

COMPONENTES DEL COMPLEMENTO SOBRE SU SUPERFICIE LO QUE

FAVORECERÍA SU SOBREVIDA EN AHAI, ALGO QUE NUNCA HA PODIDO SE

CORROBORADO POR LO QUE NO SE RECOMIENDA CONTINUAR CON ESTA

INDICACIÓN .

• TIMECTOMÌA EN NIÑOS-TX REFRACTARIA A GC Y ESPLENECTOMÌA

• ALTAS DOSIS GAMA GLOBULINA IV –ÈXITO A CORTO PLAZO .

• DANAZOL ( ANDRÒGENO NO VIRILIZANTE ). PUEDE ELIMINAR LA

NECESIDAD DE ESPLENECTOMÌA CUANDO SE COMBINA CON PREDNISONA

.

• COLITIS ULCEROSA + AHAI QUE NO RESPONDEN A GC NI

ESPLENECTOMÌA PUEDEN RESPONDER A COLECTOMÌA .

• AHA +QUISTE DERMOIDE OVÀRICO , LA RETIRADA DEL QUISTE

PRODUJO REMISIÓN DE LA HEMÓLISIS .

• AHA REFRACTARIA PUEDEN SER TX C/ ANÁLOGOS DE PURINAS : 2CLORODEOXIADENOSINA (CLADRIBINA).

SÍNDROMES

HEMOLÍTICOS

CRIOPÁTICOS

Auto-anticuerpos que se

unen a eritrocitos en

temperaturas bajas

Capacidad para fijar el

complemento = Capacidad

lesiva

Aglutininas frías

(IgM)

Hemolisinas frías (IgG)

Debajo de 37 ºC

Debajo de 31ºC

1) ANEMIA HEMOLÍTICA

AUTOINMUNE MEDIADA POR

AGLUTININAS FRÍAS

Anticuerpo aglutina al eritrocito

a temperaturas menores a la

corporal.

IDIOPÁTIC

A SECUNDARI

A

Mycoplasma pneumoniae

Mononucleosis infecciosa

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Origen de las

aglutininas frías

(IGM)

Gen Vh Idiotipo 9G4

M. Pneumoniae

HSV-4

CMV

AGLUTININAS

CÉLULAS B

Hiperproducción

transitoria

EFECTOS PATOGÉNICOS

Incapaces de

aglutinar 30ºCAMPLITUD

TÉRMICA

Temperatura más alta a la

que causan aglutinación

detectable

AT ELEVADA—MAYOR

RIESGO

PATOGENICIDAD

UNIR ERITROCITOS

FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO

TEMP ÓPTIMA

20-25ºC

Aglutininas pueden unirse a los eritrocitos en vasos

superficiales de extremidades

Temperatura: 28ºC-34ºC

Amplitud térmica alta propician aglutinación de eritrocitos

ACROCIANOSIS

ACTIVACIÓN VÍA CLÁSICA DEL COMPLEMENTO

HEMÓLISIS: Lisis u opsonización--- Hemoglobinuria y

Hemoglobinemia

PROCESO SOSTENIDO Y ACROCIANOSIS

Amplitud Térmica Baja

Isotipo IgA: Solo

acrocianosis al no fijar

el complemento

• PUEDE ACTIVARSE LA PAM, PERO EN GENERAL SE SUELEN DEJAR

FRAGMENTOSOPSÓNICOS DE C3 Y C4.

• C3B Y C4B DAN UN DÉBIL ESTÍMULO PARA LA FAGOCITOSIS POR MONOCITOS

• MACRÓFAGOS ACTIVADOS PUEDEN INGERIR PARTÍCULAS RECUBIERTAS POR C3B.

PUEDEN SER RETIRADOS DE LA CIRCULACIÓN.

• REENTRAR A LA CIRCULACIÓN.

• RARA

• EPISODIOS RECURRENTES

• ADULTOS

• HEMÓLISIS MASIVA

• COMPLEMENTO

• EPISODIO ÚNICO POSVIRAL EN NIÑOS, SIN ATAQUES RECURRENTES.

• AUTOANTICUERPO DONATH-LANDSTEINER

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Diferentes agentes

infecciosos

Espiroquetas

Virus

Producción de

anticuerpos DL (IgG).

Recubrimiento de los

eritrocitos con

complemento (C3dg)

DL y complemento se

unen al eritrocitoLisis por PAM

Disociación 37ºC

Ruta clásica

HEMOLISIS INTENSA

INCIDENCIA

Es menos frecuente , sólo el 10-20%.

Más frecuente en mujeres.

No se conocen factores genéticos o raciales.

En una serie de infecciones por M. pneumoniae, las reacciones leves de antiglobulina directa positiva y/o la reticulocitosis leve fueron apreciadas en ausencia de anemia en un número sustancial de casos.

Las aglutininas frías se observan en más de 60% de los pacientes con mononucleosis infeccionsa.

ASPECTOS CLÍNICOS

• Anemia hemolítica crónica

con o sin ictericia.

• El principal aspecto es la

hemólisis aguda episódica

con hemoglobinuria inducida

por escalofríos.

• La acrocianosis y otros

fenómenos vasooclusivos

mediados por el frío que

afectan a los dedos, pies,

nariz y orejas FR

La hemólisis que se observa en las infecciones

por M. pneumoniae es aguda en su comienzo,

aparece típicamente conforme el paciente se esta recuperando de la

neumonía y coincide con títulos pico de las aglutininas frías.

La anemia hemolítica en la mononeuclosis infecciosa se desarrolla al comienzo de los síntomas o en las

primeras tres semanas de la enfermedad.

LABORATORIO

• Los pacientes pueden desarrollar niveles de hemoglobina 5-

6 g/dl.

• El frotis de sangre también puede mostrar esferocitosis.

• La leucocitosis de leve a moderada se observa durante la

hemólisis activa.

• Las plaquetas generalmente normal.

• La hiperbilirrubinemía leve es frecuente

TRATAMIENTO

• Es importante mantener al paciente caliente , particularmente las extremidades. -----

-- Alivio sintomático.

• El tratamiento con clorambucil o ciclofosmamida puede ser útil para pacientes con

enfermedad crónica por aglutininas frías de mayor gravedad.

• Un paciente con interferón- α experimentó una resolución rápida de la acrocoanosis y

de la anemia hemolítica, asociada con una marcada disminución en el título de la

aglutinina fría.

• En ocasiones, es útil el tratamiento con clorambucil u otros quimioterápicos.

• Si es imprescindible la realización de transfusiones, estas deben realizarse con

hematíes lavados .

Rituximab

Es la AHAI donde existe documentación más convincente de la

eficacia del Rituximab

Actualmente podría aceptarse como 1ª línea en enfermos que

requieren tratamiento

PRONÓSTICO

• Con frecuencia tienen un curso relativamente benigno y sobreviven

muchos años.

• Ocasionalmente la muerte esta provocada por infección o anemia ,

grave o en el caso de enfermedad , por aglutininas frías secundaria

debida a un proceso linfoproliferativo subyacente.

• La recuperación se observa generalmente en unas pocas semanas.

HEMOGLOBINURIA

PAROXÍSTICA FRÍA

INCIDENCIA

• Constituye del 2 al 5% de todos los casos de anemia

hemolítica autoinmune.

• Entre los niños sin embargo, la anemia hemolítica de

Donath-Landsteiner supone el 32.4% de 68 síndromes

hemolíticos inmunes diagnosticados en un periodo de 4

años

• De pocos minutos a varias horas tras la exposición

al frío el paciente desarrolla dolorimiento en la

espalda o piernas, calambres abdominales y quizá

cefaleas.

• Escalofríos y fiebre.

• La primera orina recogida tras el comienzo de los

síntomas contiene típicamente hemoglobina.

• Los síntomas generalmente duran unas pocas

horas.

ASPECTOS CLINICOS

LABORATORIO

• La hemoglobinuria es un hallazgo predecible.

• La orina puede ser roja oscura o marrón debido a la presencia de

hemoglobina o methemoglobina, respectivamente.

• La reticulocitosis, hemoglobinemia e hiperbilirrubinemia

• Los títulos de complemento sérico generalmente están deprimidos

• La esferocitosis y eritrofagocitosis debidas a los

monocitos y neutrófilos pueden encontrarse en el frotis

de sangre durante un ataque.

• La leucopenia se observa con frecuencia -- seguida por

leucocitosis neutrofílica.

TRATAMIENTO

• Puede prevenirse evitando la exposición al frío.

• Los agentes antihistamínicos y adrenérgicos pueden aliviar

síntomas de urticaria fría.

BIBLIOGRAFÍA.

• WILLIAMS HEMATOLOGÍA TOMO 1. MARSHALL A. LICHTMAN,

ERNESTBEUTLER, BARRY COLLER, ET ALL. 2005. ED. MARBÁN.

• HEMATOLOGÍA, MANUAL CTO. 6ª EDICIÓN.