Anemia Megaloblástica
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Anemia Megaloblástica
Las anemias Megaloblástica constituyen un grupo de trastornos
caracterizados por aspectos morfológicos distintivos de los eritrocitos que
se encuentran en fase de desarrollo en la medula ósea. La causa suele
ser una deficiencia de cobalamina (vitamina B) o folato, pero en
ocasiones es producida por anormalidades genéticas o adquiridas que
alteran el metabolismo de estas vitaminas o a causa de defectos en la
síntesis de DNA que son independientes de la cobalamina o el folato.
Etiología de las anemias Megaloblástica
1. Deficiencia de cobalamina o anormalidades en el metabolismo
de la cobalamina.
2. Deficiencia de folatos o anormalidades en el metabolismo del
folato.
3. Tratamiento de fármacos antifolato.
4. Independiente de la deficiencia de cobalamina o del folato y de
la resistencia al tratamiento con cobalamina o folato:
o Algunos casos de leucemias mieloide aguda,
mielodisplasia.
o Tratamientos con fármacos que intervienen en la
síntesis de DNA.
o Aciduria Orática.
o Respuesta a la tiamina.
Tipos de anemia Megaloblástica
Morfofisiológicamente la anemia Megaloblástica puede dividirse en
dos grupos:
1. Anemia por déficit de Vitamina B12
Etiología del déficit de vitamina B12
La vitamina B12 es un complejo organometálico llamado
cobalamina. En condiciones normales, el ser humano depende totalmente
de los alimentos de origen animal para cubrir sus necesidades de
vitamina B12.
Los microorganismos son los que fielmente generan la cobalamina
en la cadena alimentaria. Las necesidades diarias son del orden de 2 a 3
mg. Y una dieta proporcionada normal contiene cantidades mucho
mayores.
La absorción de la vitamina B12 es precisada por el factor intrínseco, que
es secretado junto con el ácido clorhídrico por las células parietales de la
mucosa del fundus gástrico.
Primero la pepsina separa a la vitamina de las proteínas a las que
está unida, en el ácido del estómago. Después la vitamina liberada se una
a las proteínas salivales ligadoras de la vitamina B12, llamados
Cobalofilinas o ligadores R (rápidos).
En el duodeno, los complejos R – Vitamina B12, se descomponen
por acción de las proteasas pancreáticas, y la vitamina B12 queda libre
donde se una al factor intrínseco. Este complejo entre el factor intrínseco
y la vitamina B12 llega al íleon y se une a los receptores específicos del
factor intrínseco que poseen las células ileales.
A partir de esto, la vitamina B12 atraviesa la membrana
citoplasmática y penetran en las células de la mucosa. Allí es captada por
las proteínas del plasma, la Transcobalamina II, que la traslada al hígado
y a otras células del cuerpo, especialmente al fondo común de
proliferación rápida de la medula ósea y a la mucosa de revestimiento del
tubo digestivo.
Absorción de Vitamina B12.
a) Anemia Perniciosa.
La anemia perniciosa es una consecuencia importante del déficit de
vitamina B12. Lo que distingue a la anemia perniciosa de otras anemias
Megaloblástica por déficit de vitamina B12 es la causa de la malabsorción
de dicha vitamina, tal como una gastritis atrófica con falta de producción
del valor extrínseco.
o Incidencia
La anemia perniciosa es algo más prevalente en los países
escandinavos y de habla inglesa, pero se observa en todos los grupos
raciales incluso raza negra e hispanos de EE.UU.
Es una enfermedad de edad avanzada que suele diagnosticarse en
los decenios quinto y octavo de la vida. Se sospecha que existe una
notable predisposición genética, por no está claro ni bien definido el tipo
de trasmisión genética.
o Patogenia
Se cree que la anemia perniciosa es consecuencia de una
desnutrición mediada principalmente por los mecanismos
autoinmunitarios de la mucosa gástrica.
La consiguiente gastritis atrófica crónica se caracteriza por la
pérdida de células parietales, un abundante infiltrado de linfocitos y
células plasmáticas y por alteraciones nucleares por la pérdida de la
mucosa.
Estos cambios morfológicos se acompañan de reacciones
inmunitarias, en las cuales muchos pacientes que padecen esta
patología, tienen tres clases de anticuerpos.
Un 75% presenta un antígeno de tipo I, que impide la unión de la
vitamina B12 con el factor intrínseco, y se llama anticuerpo bloqueante
que se encuentra en suero y jugo gástrico.
Otros presentan un antígeno tipo II, que impide la unión del factor
intrínseco o del complejo factor intrínseco – vitamina B12 a su receptor
ileal.
Por último, un 80 a 85 % de los pacientes presentan el anticuerpo
tipo III, situado en las microvellosidades del sistema canalicular de las
células parietales gástricas. A veces se llama anticuerpo canalicular
parietal, y reacciona a las alteraciones alfa y beta de la bomba de
protones del estómago.
Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos no demuestra
concretamente el diagnóstico de la anemia perniciosa debido a que
también pueden encontrarse en otros grupos patológicos como la gastritis
crónica idiopática.
o Morfología
Las principales alteraciones de la anemia perniciosa se encuentran
en la medula ósea, tubo digestivo y Sistema Nervioso Central.
En el tubo digestivo, se encuentran alteraciones de la lengua y del
estómago, la lengua es carnosa y tiene aspecto liso y brillante (glositis
atrófica). Es estomago presenta los cambios presenta los cambios de una
gastritis crónica difusa, es decir histológicamente con atrofia de las
glándulas del fundus que alcanza a las células principales y a las células
parietales las cuales prácticamente desaparecen.
El epitelio de revestimiento está formado por células caliciformes
secretoras de moco, parecidas a las que tapizan el intestino grueso. Esta
metaplasia es conocida como intestanilización.
Algunas células y sus núcleos pueden alcanzar un tamaño el doble
de lo normal, lo que probablemente refleja el déficit de síntesis de DNA.
Los pacientes con anemia perniciosa presentan mayor incidencia
de cáncer gástrico en los cuales las alteraciones del estómago se deben a
fenómenos autoinmunitarios y no al déficit de vitamina B12, por eso la
administración vía parenteral de Vitamina B12, corrige las alteraciones de
la medula ósea pero la atrofia gástrica y la aclorhidria persisten.
En el sistema nervioso central, se presenta alteración neuronal en
un 75 % de las anemias perniciosas fulminantes. Las principales
afectaciones alteran la medula espinal, donde existe degeneración de la
mielina de los cordones posteriores y laterales, seguida en algunas
ocasiones de desaparición de los axones.
Estas alteraciones preceden a la paraparesia espástica, la ataxia
sensorial y las intensas parestesias en los miembros inferiores.
o Evolución Clínica
Es característico un comienzo insidioso, así que cuando los
pacientes acuden al médico la anemia suele ser intensa. Habitualmente el
curso es progresivo salvo que se interrumpa el tratamiento.
El paciente acude por dolor intenso abdominal, pérdida de peso,
astenia, adinamia y en algunos casos alteraciones muscoloesqueleticas
generalizadas, alteraciones neurológicas como ataxia sensorial y
parestesia de miembros inferiores.
o Diagnóstico
Los datos de valor diagnostico son:
Una anemia Megaloblástica moderada a intensa.
Leucopenia con granulaciones hipersegmentarias.
Trombocitopenia leve a moderada.
Alteraciones neurológicas por alteración de los cordones
posterolaterales de la medula espinal.
Aclorhidria incluso después el estímulo muscarínico.
Falta de absorción de una dosis oral de cobalamina.
Niveles séricos bajos en vitamina B12.
Excreción urinaria de ácido metilmalónico.
Intensa respuesta reticulocitaria con mejoría de los valores del
hematocrito tras la administración parenteral de la vitamina
B12.
Presencia de anticuerpos de tipo I, II o III.
b) Anemia perniciosa juvenil
Suele ocurrir en niños de mayor edad y simula una anemia
perniciosa en los adultos. Se acompaña de atrofia gástrica, aclorhidria, y
anticuerpos contra factor intrínseco en el suero, aunque no suelen
aparecer anticuerpo contra las células parietales.
Alrededor de la mitad de estos pacientes padece alguna
endocrinopatía concomitante como tiroiditis autoinmunitaria, enfermedad
de Addison o hipoparatiroidismo, en algunos casos se acompaña de
candidosis mucocutánea.
2. Anemia por déficit de Folato
El déficit de folato, o más exactamente ácido Pteroilmonoglútamico,
produce una anemia Megaloblástica con las mismas características que
las observadas en el déficit de vitamina B12. Sin embargo, no aparecen
alteraciones neurológicas que se dan durante este déficit de B12.
La principal función del ácido fólico y concretamente los derivados
del tetrahidrofolato, es actuar como intermediarios en la transferencia de
unidades de un carbono como los grupos formilo y metilo, a varios
compuestos.
Los procesos metabólicos que dependen de esta transferencia de
carbono son:
La síntesis de las purinas: la formación de metionina a partir de
hemocisteina, una reacción que también requiere vitamina B12.
La síntesis del monofosfato de desoxitimidilato.
o Etiología
Los seres humanos dependen por completo del contenido del ácido
fólico de los alimentos para sus necesidades, que son del orden de 50 a
200 gramos diarios.
La mayoría de las dietas diarias contienen cantidades sobradas,
siendo los alimentos más ricos en este los vegetales de hojas verdes
(lechuga, espinaca, espárragos, otros), algunas frutas (limones, plátanos,
melones), y las proteínas animales (hígado) contienen cantidades
menores.
A pesar de su abundancia en fresco en los alimentos, son
sensibles al calor, la cocción, ahumado y fritura de estos durante 5 a 10
minutos destruye hasta el 95 % de su contenido en folatos.
Las conjugasas intestinales desdoblan los frescos de los folatos y
los reabsorben en el yeyuno proximal. Durante la absorción intestinal se
modifican de tal forma que solo el activo 5-metiltetrahidrofolato pasa a la
sangre siendo esta la única forma normal del transporte de los folatos.
Las reservas orgánicas de los folatos son bastante moderadas, y
puede producirse un déficit en cuestión de meses con balance negativo.
Existen tres causas principales del déficit de Folatos:
Aporte de folato disminuido
Aumento de las necesidades de folato
Menor utilización
La reducción del aporte puede deberse a dietas insuficientemente
nutritivas o a defectos de la absorción intestinal. Una dieta normal
contiene folatos sobrados para cubrir las necesidades diarias del adulto.
El aporte dietético insuficiente se asocia casi constantemente a una
alimentación global escasa, especialmente si faltan las vitaminas del
“Grupo B”. Estas dietas insuficientes se dan con más frecuencia en los
alcohólicos crónicos, los indigentes y las personas ancianas.
En los alcohólicos con cirrosis también participan otros
mecanismos para el déficit de folatos, como su atrapamiento en el hígado,
su perdida excesiva en la orina y su metabolismo alterado.
Otras enfermedades que pueden causar este déficit son, los
síndromes de mala absorción (sprue tropical y no tropical), enfermedades
difusas del intestino delgado (linfomas) y administración de algunos
fármacos como anticonceptivos orales que destruyen su absorción.
Además del aporte insuficiente de folatos, puede encontrarse un
déficit de este cuando aumentan las necesidades como en embarazos,
lactancia, procesos hematológicos asociados a intensas hematopoyesis
(anemias hemolíticas) y al cáncer diseminado. En estos casos la síntesis
de DNA se vuelve insuficiente.
o Diagnóstico
Para realizar el mismo debe comprenderse:
Disminución de las concentraciones de folato en el suero o los
hematíes.