ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIACA

2003

http://myprofile.cos.com/eugenefox

Eugene Yevstratov MD

La cirugía cardíaca con apoyo La cirugía cardíaca con apoyo de circulación de circulación extracorpórea conlleva un extracorpórea conlleva un manejo anestésico especial.manejo anestésico especial.

Etapas principales de la Cirigia Cardiaca.

Asistencia preoperatoria y planificacion Pre CEC Dutrante CEC Ceparacion de CEC Post CEC Periodo postoperatorio

Un Recuerdo De Anatomia

Evaluacion Preanestesica

Examen Fisico Valoracion de la via aerea Rutas de canulacion Patologia cardiaca y extracardiaca Drogas usadas para el control de la

enfermedad Datos de laboratorio y otros estudios

invasivos y/o no ivasivos

Clasificacion de Los Pacientes Coronarios

DATOS GRUPO 1 GRUPO 1A GRUPO 2

Sintomas de angina + -- + -- + --Disnea en reposo -- -- +Disnea en ejercicio -- + +HTA + -- + -- --Datos en ECG + -- + -- + --Datos en ECG ejercicio

+ -- + +

FVI reposo -- -- +

Hallzgos preoperatorios sugetivos de disfuncion ventricular

Historia Examen fisico ECG Radigrafia de torax Pruebas cardiacas Ecocardiografia Ventriculografia

Factores de Riesgo

Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad vascular periférica Angina de pecho Diabetes mellitus Hipertensión Tabaco Hipercolesterolemia

Factores de Riesgo

Edad Anormalidades en la radiografía de tórax Enfermedad valvular Revascularización coronaria previa Angioplastía coronaria previa Anormalidades electrocardiográficas

Premedicacion

diazepam 50-100 µg/kg de peso lorazepam 50-70 µg/kg sulfato de morfina 100-150 µg/kg meperidina 1 mg/kg de peso todas estas drogas deben aplicarse 30-45

minutos antes del acto anestésico

Monitorizacion

Electrocardiogramma Presion arterial ( no invasiva, invasiva) Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia Precion venosa central Funcion miocardica y pulmonar Funcion renal y cerebral Temperatura

El monitoreo hemodinámico El monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser del paciente que va a ser sometido a cirugía y sometido a cirugía y anestesia es un recurso anestesia es un recurso indispensable, ya que la indispensable, ya que la mayoría de estos pacientes mayoría de estos pacientes conllevan un riesgo de conllevan un riesgo de alteración fisiológica tanto en alteración fisiológica tanto en el transoperatorio como en el el transoperatorio como en el

postoperatorio. postoperatorio.

Indicaciones de la instalacion de una linea arterial

Enfermedades cardiovasculares: Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC

Cirugia cardiovascular mayor Cirugia cardiaca en cardiopatias

Enfermedades respiratorias importantes Operciones itracraneanas Hipotermia Inducida Hipotension Indusida Trastornos metebolicos Graves Obesidad

Algunas Consideracines Antes de Colocar Una Via Arterial

Falta de antecedente de daño vascular al brazo y mano, sea directa o indirectamente (fracturas o dislocaciones de hombro, codo y muñeca).

Investigar enfermedad de Raynaud. Antecedente de embolia a dicha

extremidad

Precion Venosa Central

Presión media de llenado y de presión de contorno de la aurícula derecha.

Contenido venoso de oxígeno. Para la medición del gasto cardíaco

mediante la inyección de colorantes, junto con la toma de muestra de sangre arterial.

Vias de Acceso y Complicaciones

Supraclavicular Vía anterior Vía media Vía posterior Infraclavicular Vena yugular externa Vena subclavia Vena basílica o cefálica Vena femoral Otras

Neumotórax Lesión a nervios Hematoma Taponade cardíaco

Cateter de flotacion pulmonar. Indicaciones

Pacientes sometidos a revascularización coronaria que tengan: mala función ventricular, fracción de expulsión menor de 40% o presión diastólica final del ventrículo izquierdo mayor de 18 mm Hg.

Infarto agudo del miocardio reciente Complicaciones derivadas del infarto al miocardio:

insuficiencia mitral aguda, rotura del tabique interventricular, aneurisma ventricular.

Reemplazo valvular mitral o aórtico, o ambos. Hipertensión pulmonar. Lesiones combinadas: estenosis coronarias más

valvulopatías. Lesiones complejas como estenosis hipertrófica subaórtica

idiopática

Hemodinamia

Acceso a la circulación central de las drogas. Presión auricular derecha (PVC). Presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y

presión capilar pulmonar. Calculo del gasto cardíaco por termodilución (intermitente

o continuo). Saturación de oxígeno mezclado (intermitente o continuo),

SVO2. Medición de temperatura central. Algunos traen electrodos de marcapaso tanto ventriculares

o con accesorios para uno de estimulación bicameral.

Debe Recordar

El manejo perioperatorio de la El manejo perioperatorio de la función ventricular del paciente función ventricular del paciente cardiópata es facilitado por las cardiópata es facilitado por las mediciones mediciones obtenidas de un catéter en la obtenidas de un catéter en la arteria pulmonar. arteria pulmonar.

Complicaciones

Edad avanzada, mayores de 60 años. Hipertensión pulmonar. Defectos en la coagulación, uso de

anticoagulantes e hipotermia (aumento de la rigidez del catéter).

Hiperinflado del balón.

Ecocardiografia

Presiones de llenado del ventrículo izquierdo

Fracción de eyección Movilidad de la pared regional Engrosamientos y desplazamiento de la

pared Un monitor intraoperatorio de la función

ventricular izquierda y del aparato valvular

Debe Recordar

Por la vía Por la vía trans-esofágica se pueden asesorar trans-esofágica se pueden asesorar las presiones de llenado del las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, fracción de ventrículo izquierdo, fracción de eyección, movilidad de la pared eyección, movilidad de la pared regional, engrosa-mientos y regional, engrosa-mientos y desplaza-miento de la pared. desplaza-miento de la pared.

Temperatura (puede medirse en )

Recto Boca Naríz Esófago Membrana timpánica Septal miocárdica Epicárdica Vesical

Funcion Renal

Mediciones del flujo de orina Composición Flujo sanguíneo renal La filtración glomerular La excreción de electrólitos

Importante

Una de los grandes retos en el Una de los grandes retos en el manejo del paciente coronario es manejo del paciente coronario es conservar la oferta y demanda de conservar la oferta y demanda de oxígeno coronario durante los oxígeno coronario durante los periodos críticosperiodos críticos

Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca

Mantener estabilidad hemodinámica Oxigenación y ventilación Relajación muscular Adecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la

respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamia

Agentes Inductores

Tiopental 2-5 mg/kg Etomidato 0.1-0.3 mg/kg Propofol 1.0-2.5 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Diazepam 0.25-0.5 mg/kg Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 µg/kg Sufentanyl 10-20 µg/kg

Debe Recordar

Durante la inducción anestésica Durante la inducción anestésica existe tendencia a la existe tendencia a la vasodilatación (hipotensión), la vasodilatación (hipotensión), la cual en algunas ocasiones es cual en algunas ocasiones es de difícil manejo. de difícil manejo.

Factores conocidos que aumentan la

demanda de oxígeno miocárdico Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa

la demanda de oxígeno

Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la pared y disminuye la presión de perfusión transmural

Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de volumen.

Contractilidad. Aumento en el estado inotrópico del corazón que conlleva un aumento de la oxigenación miocárdica.

   

Egfectos Cardiovasculares de Los Opioides

Droga Dosis FC PAS RVS GC

Morfina 1 - 3 0 -- -- -- -- -- -- --

Fentanyl 0.05 –0.2

-- -- -- 0 0

Alfentanyl 0.03 – 0.05

-- -- -- 0 0

Sufentanyl 0.01 – 0.03

-- -- -- 0 0

Efectos Cardiovasculares de Los Inductores

Droga Dosis FC PAS RVS GS

Tiopental 2 - 5 0 --- -- --

Etomodato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0

Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- --

--

Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0

Diazepam 0.25 – 0.5

0 -- -- 0

Ketamina 2.0 + ++ + +

Importante

El uso concomitante de opioides y El uso concomitante de opioides y benzo-diacepinas puede inducir benzo-diacepinas puede inducir hipotensión hipotensión secundaria a la disminución de las secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de y a disminución en la secreción de catecolaminas adreno-medularescatecolaminas adreno-medulares

Tratamiento De La Isquemia Intraoperatoria

CAUSA TRATAMIENTOCAUSA TRATAMIENTO

DEMANDADEMANDA

PAS± PCP NTG, Profundidad de anestesia

FC Betabloqueadores

OFERTAOFERTA

PAS Vasoconstrictores 

Profundidad anestésica

PAS y PCP Fenilefrina+NTG, Inotrópicos

Hemodinamia normal NTG, Bloqueadores de Calcio

Efectos Cardiovasculares de Los Anestesicos Volatiles

Droga Contactilidad Miocardica

RVS FC GS

Halotano -- -- -- -- -- + +

Enflurano -- -- -- -- + --

Isoflurano -- -- -- -- + + +

Desflurano -- -- -- + + ?

Relajantes Musculares

Atracurium 0.4 to 0.5 mg/kg Vecuronio 0.08 to 0.1 mg/kg Pancuronio 0.04 to 0.1 mg/kg Meticurina 0.2 to 0.4 mg/kg Doxacurium 0.05 to 0.08 mg/kg

Circulacion Extracorporea

Debe ser seguro Simple Buena perfusion de los organos vitales Adecuado transporte de oxigeno Buena preservacion de funcionamiento de

los organos vitales

Priming Tipico

1800ml de Solucion Fisiologica 500 ml Mannitol 20 mEq Bicarbonato 3000 IU Heparina 5% Albumina

Durante CEC Anestesiologo Monitorea Siguentes Variables

Profundidad de Anestesia Estado Hemodinamico Estado de Coagulacion Estado Metabolico Proteccion Miocardica

Dos Formas de Oxigenacion durante CEC

Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono

El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo.     

Hipotermia

La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno

La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina.

Secuencias de Hipotermia

La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos

La hipotermia produce grandes cambios en la circulación periférica

La hipotermia también puede causar trombocitopenia

Liberación masiva de catecolaminas Activación del complemento asociado con

activación de neutrófilos

Hemodilusion (periodos criticos)

Los primeros minutos (menos de 10 min) de iniciada la CEC

El tiempo de pinzamiento aórtico La fase de recirculación cuando el

corazón está fibrilando El tiempo de recalentamiento.

Respuesta al Estrés Durante CEC

El sistema de complemento es activado a través de la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales

la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%. aumento de glucosa en sangre el recalentamiento durante la CEC aumenta las

concentraciones séricas de insulina el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina

Efecto de la Anestesia en la Respuesta al Estres

la administración de enflurano disminuye la respuesta a la noradrenalina

El complemento del sufentanyl con dosis de 10 µg/kg disminuye también dicha respuesta

el isoflurano al 2% reduce la respuesta al cortisol

la clonidina reduce los requerimientos de opiáceos y disminuye la respuesta catecolamínica

Debe recordarse

La anestesia puede disminuir la respuesta La anestesia puede disminuir la respuesta al estrés si ésta es bien administradaal estrés si ésta es bien administrada

Sí se logran bloquear las sustancias Sí se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada.vasoactivas en forma adecuada.

LLa CEC modifica la farmacocinética de a CEC modifica la farmacocinética de todos los anestésicos administrados en todos los anestésicos administrados en mayor o en menor proporción. mayor o en menor proporción.

Estado Acido - Base Alfa – Stat : Es una estrategia del manejo de los

gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la hipotermia.

pH – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales ectotermos (hibernadores) durante la hipotermia.

Transporte el Anhidrido Carbonico en la Sangre

Como gas disuelto en el plasma Unido a la hemoglobina Como ión bicarbonato Como ácido carbónico

Estrategia Alfa - Stat En esta técnica lo importante es mantener un

contenido de C02 constante a cualquier temperatura se debe establecer la relación óptima de flujo de

sangre/flujo de gas en el oxigenador que en normotermia

obtenga una pC02 de 40 mmHg leídos a 370C A medida que progresa la hipotermia, disminuye la

producción de anhídrido carbónico y se deberá ajustar el flujo de gas para obtener siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos a la temperatura real del paciente.

Estrategia pH - Stat El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la

temperatura real del paciente el descenso térmico disminuye la presión parcial del

anhídrido carbónico y consiguientemente aumenta el pH

La corrección de esta alcalosis se consigue aumentando la pC02

se puede conseguir disminuyendo el flujo de gas o agregando C02 al oxígeno inspirado en concentraciones variables para mantener el pH en 7,40 a la temperatura real del paciente.

Manejo del Contenido de Anhidrido Carbonico

Ecuación de Ventilación Optima Estimada.

Ecuación de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Línea Monitoreo de los Gases Espirados Relación flujo de gas/flujo de sangre

Manejo De La CEC

Valores de laboratorio ACT o medición de una adecuada

heparinización hematócrito. Adecuado plano de anestesia y dar

relajante muscular o drogas hipnóticas Presión arterial, PVC de cero es igual a

buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirúrgico

Ceparacion De La CEC

• Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o desfibrilar si es necesario)

• Ocluir parcialmente la línea venosa (llenar el corazón)

• Disminuir el flujo de la bomba para que expulse más libremente

• Medición de la presión arterial sistémica (PAS)

Separacin De La CECPAS Normal o Alta:

1. Ocluir totalmente la linea venosa

2. Parar CEC con ventriculos llenos

PAS Baja :

1. Mantener Cec parcial

2. Ajustar volumen ventricular

3. Iniciar drogas vasoactivas

4. Reducir flujo – reajustar volumen y drogas

5. Para la bomba ( arterial )

Separacion De La CEC

Estimar o medir precarga y volumen latido (contractilidad Recordar que al terminar la separación de la CEC se

debe de revertir la heparinización con protamina o alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de coagulación de sangre activado o la dosis administrada de heparina al inicio.

No retirar la máquina de circulación extracorpórea hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive hasta que éste se encuentre hemodinámicamente estable, y que se crea que puede regresar a sala en forma mediata.

Debe Recordar

El anestesiólogo al igual que la El anestesiólogo al igual que la perfusionista debe estar en perfusionista debe estar en contacto continuo al iniciar la contacto continuo al iniciar la CEC así como al separar el CEC así como al separar el paciente de la misma.paciente de la misma.

En Conclusion

En conclusión no hay un manejo En conclusión no hay un manejo específico para el paciente específico para el paciente coronario, pero sí la manera de coronario, pero sí la manera de como administrar la anestesia, como administrar la anestesia, donde el cambio de drogas donde el cambio de drogas parece no ser la diferencia. parece no ser la diferencia.

Eugene Yevstratov MD

ostlandfox@medscape.com