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ANESTESIA EN CIRUGÍA CITORREDUCTORA E HIPEC. NUEVE AÑOS EVOLUCIONANDO
Ana Mª Castillo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
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Adecuada selección de los pacientes (CIRUGÍA + ONCO) Evaluación del estado de salud del paciente ● Comorbilidades ● Estado nutricional ● QT y RT previas
QUIMIOTERÁPICO EFECTO ADVERSO
Mitomicina C Nefrotoxicidad Neumotoxicidad
Cisplatino Neuropatía periférica Mielotoxicidad
Doxorrubicina Cardiotoxicidad (arritmias) NO en HIPEC Mielotoxicidad
Oxaliplatino Neurotoxicidad (disestesia faríngea)
Irinotecan Mielotoxicidad
Pruebas preoperatorias
● Analítica completa: Hemograma
BQ (Fx renal, hepática, albúmina) Coagulación ● ECG 12 derivaciones
Ecocardiograma
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Consentimiento informado Comunicación anestesiólogo-paciente. Documento informativo analgesia postoperatoria
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MANEJO INTRAOPERATORIO
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
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ANESTESIA COMBINADA
Mejor control del dolor dinámico Facilita la extubación y la movilización precoz Disminuye las complicaciones pulmonares postoperatorias Reduce el uso de opiáceos
Inestabilidad hemodinámica Riesgo teórico de hematoma epidural Absceso epidural (Incidencia1 : 2139)
T9-T11
SI
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• PROPOFOL /ETOMIDATO
• SEVORANE • CISATRACURIO.
• Analgesia por vía epidural LEVOBUPIVACAINA 0,25% + FENTANILO 2-4 µgr/ml
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
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• Monitorización hemodinámica Arteria radial: VIGILEO® Arteria femoral: Volume View ®
• Temperatura central: nasofaríngea/esofágica, vesical, • PVC • Diuresis horaria • BIS
MONITORIZACIÓN
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MEDIDAS ANTITROMBOTICAS
Medias de compresión neumática Medias de compresión elásticas
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Tiempos preincisión
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
min
Tiempo prequirúrgico
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• FLUIDOTERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS -
• Cristaloides + coloides (Gelatinas o Almidones ) • Pérdidas de proteínas: Albúmina ¿? <1,5 g/dl
• Plasma Fresco Congelado • Concentrado de hematíes si Hb < 7,5 g/dl o sangrado incoercible.
Politrasfusión
FLUIDOTERAPIA
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0
200
400
600
800
1000
1200
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
ml
C.HEMATIES
PFC
Hemoderivados
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TEMPERATURA
Mantenimiento de la normotermia Pérdida media de 1º-1,5º durante fase de
monitorización
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Fisiopatología CITORREDUCCIÓN
ALT. HIDROELECTROLÍTICAS
Acidosis metabólica
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Hipopotasemia
ALT. COAGULACION
No siempre significación clínica
Proporcional peritonectomía
Etiología incierta
ALT. HEMODINÁMICAS Hipotensión
Taquicardia
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Perfiles analíticos intraoperatorios
•Glucosa, Creatinina, Urea, Bilirrubina Total, Albúmina, CPK, GPT, Potasio , Sodio, Cloro, Calcio, Magnesio
Bioquimica
• Lactato Gases arteriales
• INR, TTPAs, Fibrinógeno Coagulación
Hemograma
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FASE DE HIPEC
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
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PROTECCIÓN RENAL
Mantener diuresis >2 ml/kg/h
Sobrecarga de fluidos
¿Furosemida? ¿Dopamina?
HIPERTERMIA
Tener en cuenta el periodo de calentamiento preHIPEC
Parar medidas de calentamiento
Fluidos fríos <15º
Medidas físicas
Fluidoterapia guiada por objetivos
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CISPLATINO / MITOMICINA C / DOXORRUBICINA / PLAQUITAXEL
Duración: 60 - 90 minutos
NO requiere administración i.v. de quimioterápicos
Vehículo: Solución para diálisis peritoneal
Complicaciones: - Duración - Hipertermia del paciente
Ventajas: - Hiperglucemias más controlables
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OXALIPLATINO
Duración: 30 minutos
Requiere administración i.v. 30 minutos antes: - Ácido folínico - 5-fluorouracilo
Vehículo: Solución Glucosa 5%
Complicaciones: - Hiperglucemias de difícil control - Grandes dosis de insulina y CLK
Ventajas: - Duración - Escaso calentamiento del paciente
Consideraciones HIPEC oxaliplatino
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SAN
GRE
SAN
GRE
SAN
GRE
GLU
PERI
TON
EO
0 50
100 150 200 250 300 350 400
0 10 20 30 40 50 60
gr/dl GLUCEMIA
P.C Salino Insulina 1-1,5 UI/kg/h
HIPEC
minutos
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TÉCNICA ABIERTA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
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Eventos graves
•2 eventos graves
•Fibrilación ventricular secundaria a peritonectomía subdiafragmática
•Disociación electromecánica cardiaca secundaria a TEP
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EQUIPO
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
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Trabajo en equipo Comunicación Coordinación Delegación de
funciones