ANESTESIA EN CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL

ANESTESIA EN CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL

Jose aníbal contreras ramírez R2ADra Mónica alvarado R3A

generalidades • Si la aorta sufre dilatación de mas de 3 cms se forma un

aneurisma.

• El riesgo de ruptura aumenta cuando llega el diametro a 5 cms. O mas

• Cuando existen procesos inflamatorios en la pared.

• Diagnóstico con ecografía.

• Angiografía gold standard en enfermedades arterioscleróticas y obliterativas.

generalidades

• “ Cirugía indicada en aneurismas de mas de 5.5 cms de diámetro, si es menor solo requiere monitorización mediante TAC “ .

• Reparación mediante cirugía abierta…

• Cirugía endovascular…

• Aneurisma en aorta torácica mayor dificultad técnica…

generalidades

• Se asocian con varias condiciones :

• Tabaquismo• “ Resulta en el desarrollo de enfermedades arteriales vasculares, pulmonares y

coronarias “

• Hipertensión.

• Diabetes.

generalidades

• Predictores independientes para cardiopatía y enfermedad aneurismática de aorta :

• Edad• Infartos previos• Ritmo de galope• Injurgitación yugular• Estenosis aortica• Arritmias• Localización del aneurisma

• “ Uso Betabloqueadores menor indice de complicaciones

cardiovasculares postoperatorias “

generalidades

• “Complicaciones cardiovasculares principal causa de mortalidad “

CLASIFICACION DE LOS ANEURISMAS DE LA AORTA

generalidades

• Precisar la calidad de la perfusión miocárdica.

• Función ventricular.

• Conservar estabilidad hemodinámica.

• Prevenir la aparición de episodios de isquemia miocárdica.

generalidades

• Monitoreo invasivo.

• Técnica anestésica adecuada.

• Periodo postoperatorio :

• “ alta incidencia de isquemia miocárdica “.

EVALUACION PREOPERATORIA

• “enfermedad ateromatosa “

• Afección riñón, corazón, vasos.

• “ Enfermedad cardiovascular asociada “.

• Repercusiones sobre la anestesia y cirugía.

• Tratamiento corrector o modificar técnica anestésica.


• Hasta el 66 % de los pacientes presenta cardiopatía isquémica.

• “ Prueba de esfuerzo “. “85 % heart rate “ “ EKG “ .

• Determina bajo riesgo de morbilidad cardiaca perioperatoria.

• Mejora el pronostico al tratar una estenosis coronaria ??

• Estabilizar y posteriormente someterlo a cirugía…


• “ Insuficiencia cardiaca “.

• Sintomático, asintomático.

• “Determinar fracción de eyección mediante ecocardio…”

• FEVI menor de 35 % asociada con 70 % de IAM en PO.

• Debe de ser sometido a la intervención con la monitorización adecuada y tratamiento de base.


• “ Hipertensión arterial “.

• Responsable de lesiones ateromatosas.

• “ No es factor de riesgo si se encuentra controlada y no se asocia a cardiopatía isquemica“.

• Hipertrofia concéntrica, sensible a cambios en el volumen.


• “ Lesiones ateromatosas carotídeas “

• Intervenir solo estenosis > 75 % y antecedentes de EVC.

• Prevención de complicaciones neurológicas postoperatorias.


• Tratamientos cardiovasculares y anestesia

• Betabloqueadores, IECAS.


“ E.P.O.C. “

• Aumenta morbilidad respiratoria.

• Atelectasias e insuficiencia respiratoria.

• Pruebas inespecíficas para determinar pronóstico.

• Erradicar focos infecciosos pulmonares.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DE LA CIRUGIA

• Síndrome de tracción mesentérica “.

• Caída de la TA, taquicardia, aumento del gasto cardíaco.


• “ Pinzamiento aórtico “.

• Aumenta la poscarga VI

• Consecuencias de acuerdo a su localización :

• Suprarrenal mayores repercusiones.

• Menor circulación colateral

• Adaptación hemodinamica de acuerdo a calidad del miocardio


• Gasto cardiaco disminuye en respuesta al pinzamiento.

• Circulación renal diminuye, FG, diuresis.

• “ NO CONSTITUYE PERIODO CRITICO DE LA INTERVENCIÓN “

• Pinzamiento Suprarrenal : evitar isquemia renal con el uso de manitol.


• La TA aumenta un 40 % en relación a la basal.

• Deterioro de la función ventricular y caída del gasto cardiaco.

• Aumenta la PVC

• Aumenta la presión de la arteria pulmonar desde un 30 a 50 %.

• FEVI desciende un 38 %

• arriba del clipaje


• Cambios debidos a redistribución.

• Aumento en la presión intracraneal.


• TA Desciende hasta en un 80 %.

• Flujo sanguíneo hepático, renal y producción de orina disminuyen.

• Producción de lactato

• Acidosis metabólica

• Uso de dopamina a dosis baja. Manitol - furosemide

• Por abajo del clipaje


• “ Despinzamiento aórtico “ en 30 minutos

• Preparación para efectos secundarios de la reperfusión.

• Se provocan alteraciones hemodinámicas más importantes que en el pinzamiento.

• Descenso de la TA• Disminución del gasto cardiaco• Isquemia miocárdica.

• “ Estrategia de reposición vascular “.


• Reperfusión de miembros inferiores ocasiona :

• Mediadores inotropicos negativos de tejidos isquémicos .

• Se incrementa acido láctico y radicales libres citokinas

• Actúan como agentes depresores del miocardio.

• restitución con sangre, albumina, cristaloides


• Paciente debe de recibir FIO2 100 %.

• Anestésico inhalado debe de reducirse debido a su efecto cardiodepresor.

• Epinefrina, cloruro de calcio, bicarbonato de sodio.

• Despinzamiento lentamente por cirujano para evitar hipotensión severa.

• Esperar anormalidades de la coagulación.

“ CONSIDERACIONES ANESTESICAS “

• objetivo de la monitorización :

• “ Preservar la fisiología y función de todos los órganos y sistemas cuando la aorta es clipada “

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

• Monitorización no invasiva

• 2 lineas venosas periféricas de gran calibre ( 14 ).

• Selección de agentes inductores

• Isofluorano agente de elección.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

• Manejo de la via aerea

• Tubo de doble lumen en cirugía de tórax.

Monitorización hemodinámica

• Presión arterial invasiva imprescindible.

• P. V. C.

• Cateter de Swan Ganz

• “ Presión de oclusión de arteria pulmonar de mas de 4 mm Hg a sido asociada con isquemia miocárdica. “


• “ Detección de isquemia miocárdica “:

• Consecuencia de aumento en el consumo de O2 del miocardio.

• Aumento de trabajo de VI.

• Disminución de perfusión coronaria por hipotensión.

Ocurren sin alteraciones hemodinámicas

Frecuentemente en periodo postoperatorio.


• Análisis de V5 y segmento ST.

• Dll, V4, V5, - 96 % de accidentes isquémicos.

• “Rápida elevación de presión capilar pulmonar indicativa de isquemia miocárdica “

• Alteraciones cinéticas por ecocardio

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA

• Hiper e hípotermia asociada con eventos fisiológicos adversos.

• Temperatura esofágica y de la vejiga considerada como la temperatura del núcleo.

• Mantener temperatura en 35 a 37º C.

• Cobijas con aire caliente.

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA

MONITORIZACION

• Complicación mas temida de cirugía de aorta toracoabdominal :

• “ Paraplejia secundaria a perfusión inadecuada. “

• Pérdida de las motoneuronas en la porción anterior de la médula.

• Uso de “ potenciales evocados ”

• Controvertido uso de relajantes

ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA

• Objetivos :

• Estabilidad hemodinámica • Prevención de isquemia miocárdica.

• ANESTESIA GENERAL

• ANESTESIA REGIONAL

• ANESTESIA COMBINADA ??


• ANESTESIA GENERAL :• Menor alteración hemodinámica.• Evitar efecto inotrópico negativo.

• Adecuado plano anestésico durante la intubación.

• Uso profiláctico de nitroglicerina o nitratos.

• Betabloqueadores o antagonistas del calcio

• Uso de agonistas alfa 2 adrenergicos• Uso de esteroides para otorgar protección cerebral .


• ANESTESIA PERIDURAL .

• Siempre en asociación de anestesia general.

• Hipotensión y bajo gasto cardiaco

• Se presentan menos periodos de isquemia, infecciones, mejor trabajo respiratorio y complicaciones en comparación a la AG .

• Analgesia peridural postoperatoria principal indicación.

• Controvertido debido al uso de heparina.

EVOLUCION POSTOPERATORIA

• Problemas del despertar :

• Isquemia miocárdica. • “ incidencia elevada en periodo de despertar “.

• Insuficiencia ventricular izquierda.

• Taquicardia e hipertensión sistémica.• “ Prevención de la hipotermia intraoperatoria “

• “Ventilación mecánica hasta el despertar “ .• “ Efecto analgésico eficaz “ .

EVOLUCION POSTOPERATORIA

• “Uso de betabloqueadores de acción rapida ( esmolol ) en taquicardias en el despertar “.

• Calcio antagonistas para la crisis hipertensiva

• Alfa 2 adrenérgicos para hipertensión y taquicardia asociada a escalofríos postoperatorios.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• Infarto del miocardio.

• Complicaciones respiratorias.

• Isquemia mesentérica.

• Insuficiencia renal.

• Isquemia periférica.

cirugía de emergencia

• “ Rotura o fisura del aneurisma ”.

• Detección de signos de shock.

• Recuperación sanguínea sistema cell saver.

• Incidencia de complicaciones y mortalidad elevada.

CONCLUSIONES

“ El manejo de la anestesia para pacientes de cirugía aortica abierta es todo un reto. El papel del anestesiólogo es crucial para brindar la protección renal, miocárdica y neurológica indispensable para la evolución favorable del paciente. “

BIBLIOGRAFIA• Intraoperative management of aortic aneurism surgery. Anesthesiology Clin N Am 22

( 2004 ) 289 – 395.

• Anestesia en cirugía de aorta abdominal EMC 2004

• Advancing the Multidisciplinary Approach to Spinal cord Injury Risk Reduction in Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair.

Anestesiology 2008 108:555-6

• Toracic vs lumbar administration of epidural narcotics for postoperative analgesia in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair .

Anestesiology V 81 No 3ª sept 1994

• Double-masked Randomized Trial Comparing AlternateCombinations of Intraoperative Anesthesia and Postoperative Analgesia in Abdominal Aortic Surgery. Anestesiology 2001 ;95:1054-67

BIBLIOGRAFIA

• Endovascular Aortic Aneurysm Repair in a Patient with Prohibitive cardiopulmonary Risk

Anestesiology V 91 num 5 nov 1999

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