GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO ANESTÉSICO EN

NEUROCIRUGÍA

INTRODUCCIÒN:

Los procedimientos neuroquirúrgicos representan, aún en la actualidad, un reto para el

equipo anestésico-quirúrgico. Por esta razón todos aquellos aspectos que están bajo el

control del anestesiólogo deben evaluarse y calcularse cuidadosamente para brindar al

paciente la mayor posibilidad de desenlace satisfactorio que optimice su calidad de vida a

corto y largo plazo.

La gama de cirugías que se pueden realizar incluyen :

La cirugía Vascular,

La cirugía para resección tumoral,

La cirugía de trauma y urgencias,

La cirugía de columna.

De la relación anteriormente expuesta se realizan todas menos la vascular, y de todas la

más común es la de anestesia para neurotrauma.

EN CRANEOTOMÍA

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) representan la primera causa de muerte en la

población por debajo de los 45 años de edad. En la última década se han producido

avances significativos tanto en el conocimiento de los mecanismos básicos de los

traumatismos como en su fisiopatología. Aunque una parte considerable de las lesiones se

producen de forma inmediata al impacto (lesiones primarias), muchas de ellas aparecen un

período variable de tiempo después del traumatismo (lesiones secundarias). La isquemia

cerebral, causada por hipertensión intracraneal, por una reducción en la presión de

perfusión cerebral o secundaria a insultos sistémicos en la fase prehospitalaria (hipoxia,

hipotensión o anemia) es la lesión secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos

craneoencefálicos graves (TCEG). El hecho de que las lesiones secundarias originan a su

vez, importantes cascadas metabólicas, que son la causa más importante de alteraciones

celulares y de lesiones estructurales irreversibles, ha sido el avance fisiopatológico más

significativo en el conocimiento de los TCE.

Fisiopatología:

Desde un punto de vista biomecánico, en la génesis de las lesiones resultantes de los TCE

intervienen fuerzas estáticas (compresivas) y fuerzas dinámicas (fuerzas de inercia). Ambos

tipos de fuerzas pueden motivar deformaciones y movimientos de diversas estructuras

encefálicas. En general, cuando se aplica una fuerza sobre un cuerpo animado, éste se

deforma y acelera de forma directamente proporcional al área de contacto y a la energía

aplicada, condicionando una serie de respuestas mecánicas y fisiológicas Al mecanismo de

impacto, con sus fenómenos de contacto asociados (contusiones craneales, fracturas etc.),

se añaden los fenómenos de aceleración y desaceleración y los movimientos cráneo-

cervicales que van a generar una serie bien definida de lesiones.

Los pacientes neurotraumáticos constituyen un grupo heterogéneo de enfermos, que

pueden presentar distintos tipos de lesiones cerebrales. Desde un punto de vista

morfológico, y en función de los hallazgos en la tomografía computada (TC) cerebral,

podemos dividir las lesiones producidas en un TCE cerrado en focales y difusas las lesiones

focales incluyen las contusiones cerebrales, los hematomas intracraneales (epidurales,

subdurales e intraparequimatosos) y las alteraciones cerebrales secundarias a su efecto

expansivo, al aumento de presión intracraneal y al desplazamiento y distorsión del

perénquima encefálico. Biomecánicamente, son el resultado del contacto directo del cráneo

con el objeto lesivo y del enféfalo con ciertas estructuras anatómicas intracraneales y suelen

ser lesiones en muchos casos, de tratamiento quirúrgico. En el término lesiones difusas

incluimos las alteraciones axonales y/o vasculares difusas, las lesiones cerebrales hipóxicas

y el swelling cerebral. En el contexto de los TCEG, debe sospecharse la existencia de una

lesión difusa cuando el paciente presenta un coma desde el momento del impacto y en la

TC cerebral no aparecen lesiones ocupantes de espacio. La lesión axonal difusa, lesión

predominante en estos pacientes en coma sin lesiones ocupantes de espacio, se origina a

partir de fenómenos de aceleración y desaceleración. A pesar de esta división, ambos tipos

de lesiones suelen coexistir. En el momento actual se considera que en muchos pacientes

en coma desde el impacto, las lesiones focales pueden ser epifenómenos de una lesión

axonal difusa de severidad variable.

La isquemia cerebral es la lesión secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos

cráneo encefálicos graves que fallecen a causa del traumatismo. La isquemia puede estar

causada por hipertensión intracraneal, por una reducción en la presión de perfusión cerebral

o ser secundaria a problemas sistémicos que ocurren preferentemente en la fase

prehospitalaria (hipoxia, hipotensión o anemia). De hecho, la experiencia ha demostrado que

tiene más importancia que la hipertensión intracerebral, por ello el tratamiento inicial debe de

ir a combatir la isquemia.

Consideraciones Anestésicas:

Valoración preanestésica:

Se realiza al ingreso del paciente a las salas de cirugía proveniente de las salas de

urgencias. Lo primero es descartar la presencia de signos de alarma sugerentes de

hipertensión intracraneana severa y herniación (rigidez de descerebración, convulsiones,

bradicardia, hipertensión arterial, somnolencia, estupor y coma, obstrucción de la vía aérea),

que obligan a manejo inmediato sin retraso y paso a salas de cirugía para inicio de

reanimación, intubación de secuencia rápida con succinil colina y descompresión del SNC.

Descartando la inminencia de muerte, el anestesiólogo de turno, evaluarán la condición del

paciente, realizando una historia clínica completa y si existe la posibilidad, solicitarán

información a los familiares o acompañantes del paciente. Dicha información será

consignada en la historia clínica en el formato destinado para tal fin e incluye: (Anexo 1:

Formato de valoración preanestésica):

- Nombre, edad, sexo

- Motivo de consulta, tiempo de evolución y características del trauma, y descripción del

triage y del manejo inicial.

- Tratamiento farmacológico actual.

- Antecedentes: médicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones previas, anestésicos,

farmacológicos, transfusionales .

- Revisión por sistemas, si es posible establecerla por información del paciente o de los

familiares.

- Examen físico completo, con énfasis en compromiso por el trauma de otros órganos y

sistemas, que deban ser evaluados y tratados previo a la intervención neuroquirúrgica o que

puedan ser tratados en el mismo tiempo quirúrgico; así como también revisión de cabeza y

cuello y columna vertebral, junto con examen neurológico completo.

- Paraclínicos: Cuadro hemático, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial,

glicemia, creatinina, electrocardiograma, radiografía de columna cervical y de tórax, así

como radiografías que hayan sido solicitadas por los grupos quirúrgicos tratantes para

descartar o confirmar compromiso de otros órganos y sistemas, si se sospecha o evidencia

respuesta inflamatoria sistémica con o sin foco séptico solicitar adicionalmente

transaminasas, bilirrubinas, electrolitos y gases arteriales.

Imagenología complementaria con tomografía axial computadorizada (TAC) y/o resonancia

magnética nuclear (RMN).

- Impresión diagnóstica y clasificaciones, Glasgow,

- Consentimiento informado firmado (Anexo9), que será obviado en caso de emergencia que

cause inminente compromiso vital del paciente.

- Solicitud de interconsultas adicionales por los servicios quirúrgicos que puedan prestar

atención al paciente según el tipo de trauma y que deben realizar su atención en salas de

cirugía para no favorecer retrasos en la atención urgente del paciente.

Manejo anestésico:

Se debe obtener un acceso venoso con cateter venoso número 14 o 16, para pasar

soluciones salinas de acuerdo a la evaluación previa realizada. Si por criterio del

anestesiólogo el paciente amerita premedicación por considerarse estómago lleno, se

indicará administrar anti-H2 (ranitidina 50 mg) y antiemético (metoclopramida 10 mg).

La utilización de benzodiacepinas y/o narcótico está contraindicada a menos que a juicio del

anestesiólogo se considere que hay necesidad particular de su utilización.

Se debe además solicitar confirmación de la reserva de sangre y hemoderivados. De 2 a 4

unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRE), otros hemoderivados se solicitaran de

acuerdo a la patología asociada.

Si al ingreso el paciente presenta una valoración de Glasgow de 8 o menos debe tener

confirmada disponibilidad de cama y ventilador en la UCI; si el Glasgow está entre 9 y 12, se

decidirá según el transcurrir del transoperatorio la necesidad de soporte en la UCI; si el

Glasgow es de 13 o más no requiere manejo postoperatorio en UCI, en lo que al cuidado

postanestésico por el tipo de cirugía respecta; se debe considerar sin embargo su

requerimiento cuando el compromiso de otro órganos y sistemas conlleva inestabilidad

hemodinámica y gasimétrica.

Cuando el paciente ingresa a salas de cirugía, el personal de enfermería debe verificar la

presencia del consentimiento informado, de la historia clínica completa, de las imágenes de

TAC, angiografía y Rx de tórax, la disponibilidad de la sangre previamente reservada y

cruzada, y de cama y ventilador en UCI. Además verificar el cumplimiento de los trámites

administrativos respectivos.

En la sala de cirugía el personal de enfermería debe tener preparado el monitoreo. Debe

estar lista también la mesa de cirugía y los rollos necesarios según la posición del paciente

para la cirugía.

En la sala de cirugía, el anestesiólogo debe verificar el estado de la sala de cirugía y de la

máquina de anestesia, descartar las fugas del circuito, llenar los vaporizadores con el

halógenado escogido para cada caso, evaluar la disponibilidad y el estado de los aparatos

para el siguiente monitoreo: cardioscopio continuo de mínimo tres derivaciones, oxímetro de

pulso, presión arterial no invasiva e invasiva, capnografía y capnometría, sensor de

temperatura para colocación en hipofaringe, procesamiento de gases arteriales, presión

venosa central, así como: laringoscopio con hojas de dos tamaños y funcionando, tubos

endotraqueales (idealmente utilizar flexoargollados) en tamaños del 6.5 F al 8.0 F, estilete,

cánula orofaríngea, succionador, pinza de Magyll, jeringas, equipos de venoclisis, de

transfusión, y de bomba de infusión, bombas de infusión, cateteres de venopunción.

En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los siguientes medicamentos:

Atropina, adrenalina, dopamina, dexametasona, lidocaina al 2% o al 1% sin epinefrina,

pentotal sódico y/o propofol y/o midazolam, vecuronio y/o rocuronio y/o pancuronio, fentanyl,

manitol, furosemida, coloides no sanguíneos tipo gelatinas, nitroprusiato de sodio,

cristaloides tipo solución salina normal y/o lactato de Ringer.

El anestesiólogo prepara los medicamentos escogidos, sugiriéndose Tiopental sódico o

propofol según esté adecuada su hemodinamia en jeringa de 20 ml.; Fentanilo en jeringa de

10 ml. Rocuronio en jeringa de 5 ml ó vecuronio. Luego una preoxigenación por tres minutos

es fundamental; se intuba, se verifica y se inicia el mantenimiento anestésico.

Se aprovecha para la colocación del CVC si no se colocó antes y del acceso arterial de

preferencia radial o pedio, realizando toma de gases arteriales inmediata a la canalización;

estos gases serán valores de referencia y darán lugar a acciones correctivas si se necesitan.

En el intraoperatorio hay consideraciones específicas que pasamos a definir:

Relajación cerebral

La relajación cerebral, es un objetivo primordial durante el mantenimiento anestésico, debido

a que muchos pacientes -en especial, los que son sometidos a cirugía precoz- pueden

presentar hipertensión intracraneal. Para conseguirla tenemos varias técnicas a nuestro

alcance las principales (drenaje de LCR, administración de manitol e hiperventilación) se

describen a continuación por separado.

- Facilitar el drenaje venoso cerebral. Para conseguir una relajación cerebral adecuada,

tenemos que colocar la cabeza en una posición que favorezca el drenaje venoso cerebral.

Para ello, intentaremos flexionar y rotar el cuello el mínimo indispensable para obtener un

abordaje adecuado. Hay que asegurar, siempre, una distancia mínima, aproximada, de dos

dedos entre la mandíbula y la clavícula, después de fijado la cabeza en la mesa de

operaciones.

- Drenaje de LCR. No es muy usado en nuestro medio.

- Manitol: Reduce el volumen intracraneal. En general, se debe administrar 1g/Kg de peso

del paciente, una vez practicada la craneotomía (para evitar la rotura de las venas puente

por la disminución prematura de volumen cerebral). Además si se administra antes de

practicada la craneotomía, la combinación del aumento del volumen intravascular con la

disminución de la PIC puede aumentar la presión transmural y conducir a mayor lesión. Se

puede administrar furosemida junto al manitol, lo que permitirá reducir la dosis de este último

y sus efectos indeseables. En general, las dosis recomendadas de furosemida son de 0.3

mg/Kg.

- Hiperventilación: La hiperventilación puede disminuir el volumen sanguíneo cerebral y por

tanto mejorar las condiciones quirúrgicas en algunos pacientes. Hay una relación lineal entre

FSC y la PaCO2, por cada mmHg de cambio en la PaCO2, el FSC aumenta o disminuye

entre el 2-4%. Es útil para diminuir el FSC, durante este tipo de cirugía, en aquellos

enfermos con reactividad cerebrovascular al carbónico conservada. En general, la

reactividad al carbónico está mantenida en los pacientes con grados bajos en la escala de

Hunt-Hess, pero, puede estar alterada en los enfermos con grados altos. Sin embargo y a

pesar de que, aún, es una práctica anestésica extendida, durante la cirugía aneurismática, la

hiperventilación puede agravar la isquemia cerebral, por lo que, debe utilizarse sólo si

contamos con la neuromonitorización adecuada. En los demás pacientes mantendremos

normocapnia o hipocapnia moderada (PaCO2 entre 32- 35 mmHg).

Fluidoterapia intraoperatoria

Una fluidoterapia intraoperatoria adecuada es necesaria para mantener una Presión de

Perfusión Cerebral adecuada. Se mantendrá al paciente normovolémico o ligeramente

hipervolémico, mediante la administración de soluciones salinas isotónicas, según los

valores de PVC y/o de presión capilar pulmonar. Sistemáticamente, se repondrán los

requerimientos de mantenimiento, las pérdidas sanguíneas y la diuresis. Además,

mantendremos la natremia y la kaliemia dentro de los límites de la normalidad. Las

soluciones que contienen glucosa están contraindicadas, ya que pueden agravar tanto la

isquemia cerebral tanto global como focal. Sin embargo, no hay que olvidar que la

hipoglicemia tiene los mismos efectos deletéreos. Mantendremos normoglicemia durante

todo el periodo peroperatorio. El hematocrito se debería mantener entre 30-35% -se

transfundirá al paciente cuando esté por debajo de estos límites-. La hemodilución

isovolémica -intencional o no-, al disminuir la viscosidad sanguínea mejora el FSC y la

velocidad de flujo, aunque sus efectos sobre el aporte cerebral de oxígeno son

controvertidos. La cuestión radica en saber hasta que punto el aumento del FSC puede

compensar la reducción del hematocrito y la consiguiente reducción del contenido de

oxígeno en sangre. Este grado de hemodilución óptima sin que se reduzca el aporte de

oxígeno al cerebro se ha estudiado en un modelo animal de isquemia focal, donde el

volumen del infarto era menor respecto a los controles con hematocritos de 30% .

Hipotensión controlada. Aunque haya sido una practica habitual en estas circunstancias

(puede ayudar al cirujano a controlar el aneurisma y reducir las pérdidas hemáticas, en caso

de no estar en situación de colocar clips transitorios en los vasos aferentes al AI) se utiliza

cada vez menos ya que puede agravar la isquemia cerebral que se produce en estos casos .

Además, si la hipotensión se mantiene demasiado tiempo, el pronóstico del paciente

empeora considerablemente ya que se produce una isquemia cerebral global. Está

demostrado que el taponamiento del aneurisma y el clipaje transitorio obtiene mejores

resultados neurológicos que la hipotensión, en estas circunstancias. En ciertos enfermos

tendrá consecuencias, aún, más graves, por lo que debería ser, siempre, evitada (pacientes

con hipertensión preoperatoria, arteriosclerosis cerebral, cardiopatía isquémica o valvular, e

insuficiencia hepática, renal o pulmonares severas, etc.). Si de todas formas, se decide optar

por la hipotensión controlada, el fármaco de elección en estas circunstancias sigue siendo el

nitroprusiato sódico, ya que su dosificación se adapta fácilmente y rápidamente a la

situación.

Despertar anestésico

Un despertar precoz de la anestesia es deseable en la mayoría de casos ya que permite la

monitorización clínica postoperatoria del paciente, lo que es fundamental para detectar y

tratar a tiempo la aparición de complicaciones postoperatorias.

Despertar en quirófano 'versus' despertar diferido. Indicaciones

Después de una cirugía no complicada, los pacientes normotérmicos y normovolémicos, se

recuperan, generalmente, de la anestesia con mínimos cambios hemodinámicos y

metabólicos. De hecho, no se ha podido demostrar que el aplazamiento del despertar limite

sus consecuencias metabólicas y hemodinámicas. Por lo que, en general, es deseable un

despertar precoz en estos enfermos, para poder realizar una valoración neurológica

inmediata, si no hay contraindicación para ello; permitiendo detectar la aparición de un

déficit nuevo y si es posible tratarlo. La aparición de un déficit focal en el despertar puede

implicar la inmediata reanudación de la intervención quirúrgica y/o la realización de una

arteriografía o el traslado urgente del enfermo a la sala la TC, si se sospecha alguna otra

causa. En general, la conducta que la mayoría de centros realizan es la siguiente:

1. Se extuba precozmente a los pacientes grados I y II de la escala de Hunt-Hess, si no han

presentado ninguna complicación peroperatoria grave.

2. Los pacientes grados IV y V requieren intubación y ventilación postoperatoria, y un

despertar individualizado, diferido y adaptado al estado neurológico y sistémico del enfermo.

3. En los enfermos en grado III, se preferirá un despertar, discretamente, diferido (durante

las primeras dos horas del postoperatorio, en la unidad de cuidados intensivos) si no hay

contraindicación para ello (estado ventilatorio preoperatorio, duración y dificultad de la

intervención quirúrgica, etc.).

El despertar rápido deseable en muchos pacientes, requerirá de la superficialización de la

anestesia durante la fase de sutura cutánea. Esto puede producir hipertensión y taquicardia

que, puede requerir tratamiento, sobretodo en los hipertensos crónicos (con labetalol o

esmolol). En esta fase de despertar y en el postoperatorio inmediato, es, muy importante

controlar la presión arterial. En general, en el postoperatorio inmediato, una vez despertado

al enfermo, es beneficioso mantener una hipertensión moderada (PAM entre 80 y 120

mmHg). Los esfuerzos provocados por la tos y la agitación que produce el tubo orotraqueal

deben evitarse, administrando por ejemplo propofol, lidocaína o hipotensores y extubando, a

estos enfermos, pero manteniendo una vigilancia estrecha mientras el estado de conciencia

continúe alterado. Si la dosis de analgesia se ha ajustado correctamente, no hay peligro de

depresión respiratoria postoperatoria.

Si las pérdidas sanguíneas no excedieron el 50% de la volemia, hubo estabilidad

hemodinámica, no hay acidosis metabólica y no hay edema cerebral, se sugiere contemplar

la posibilidad de extubación en la sala de cirugía, antes de llevar al paciente a la Unidad de

Cuidado Intensivo (UCI). La extubación se puede realizar con paciente despierto utilizando,

a discreción del anestesiólogo lidocaína o fentanyl, y evaluando al paciente para confirmar

su estado de alerta, con ejecución de órdenes sencillas, sin obstrucción de la vía aérea y

manejo adecuado de secreciones y sin signos de focalización o lateralización neurológica.

Cuando finaliza el procedimiento quirúrgico, el paciente debe ser pasado a la cama de UCI

con el monitoreo completo, se deben asegurar los líquidos endovenosos y los catéteres, así

como la línea arterial ( de haber sido considerado necesario por el anestesiólogo). El

traslado debe ser hecho con monitoreo (saturación de oxígeno), antes de partir de salas de

cirugía se debe avisar a través del personal de enfermería a los médicos de la UCI el estado

del paciente y la necesidad ( si la hubiere ) de ventilación mecánica.

Al ingreso a la UCI el anestesiólogo entrega al paciente al uciólogo y consigna en el registro

de anestesia el estado de llegada y variables hemodinámicas de ingreso a UCI del paciente.

CIRUGÍA DE COLUMNA

Introducción y Fisiopatología:

El trauma raquimedular es una de las patologías que genera la mayor cantidad de

consecuencias no solamente médicas sino sociales y laborales. Las secuelas neurológicas

producidas por la lesión traumática de la médula y sus raíces son frecuentes y acompañadas

de síntomas y signos neurológicos mayores que afectan la integridad física, los aspectos

sociales, profesionales y de calidad de vida del paciente.

Todo paciente politraumatizado debe tratarse inicialmente como si tuviera un traumatismo

raquimedular.

El grado de lesión traumática determina el compromiso neurológico y sus secuelas, pero el

adecuado tratamiento inicial puede modificar en algún grado la severidad de las lesiones. La

base de este tratamiento se fundamenta en el conocimiento fisiopatológico de la cascada de

eventos que aparecen una vez se genera la lesión. Aunque el arsenal terapéutico disponible

para el manejo de estos pacientes no es amplio, son muchos los avances que se están

realizando para desarrollar nuevas alternativas terapéuticas.

Una vez se produce el evento traumático aparecen los mecanismos de lesión primaria

(compresión persistente, compresión transitoria, distracción, laceración, transección) y los

de lesión secundaria (choque neurogénico, lesión vascular, excitotoxicidad, lesiones

secundarias mediadas por calcio, alteraciones hidroelectrolíticas e inmunológicas, apoptosis,

alteración mitocondrial). El blanco terapéutico debe ir dirigido a ambos procesos, pero es el

secundario en el que se está trabajando de forma más extensa.

Manejo Anestésico:

En la preanestesia se realiza casi la misma rutina que con el paciente con lesión

craneoencefálica, de hecho, muchas veces coexisten ambas lesiones.

En el Intraoperatorio durante la inducción anestésica, al paciente se le continúan las

mezclas de inotrópico y electrolitos con las que haya podido llegar de la sala de urgencias,

así como los líquidos endovenosos de base. Se debe aplicar además la dosis de bolo de

metilprednisolona en el caso en el cual el paciente se presente con trauma raquimedular y

shock medular y reúna criterios de manejo con esquema NACSISII ( 30 mg/k bolo

endovenosos, seguido por mantenimiento de 5,4 mg/k/h por las siguientes 24 horas).

Si el paciente presenta lesión cervical o se sospecha por los hallazgos de imagenología y la

clínica, se debe acceder a la vía aérea con el uso del collarín, la IOT se debe realizar con

protección cervical y con tracción axial. Se acepta la utilización de succinil colina para

acceder a la vía aérea en estos pacientes cuando el riesgo de regurgitación y

broncoaspiración es alto. La infusión de manitol ( si se ha escogido su utilización) para pasar

en veinte (20) minutos desde la inducción. La colocación del catéter central previa a la

cirugía es un procedimiento que puede posponerse. De la misma forma se realiza acceso

arterial de preferencia radial o pedio, sobre todo cuando la cirugía vaya a ser de más de seis

horas.

Durante la inducción y antes de la incisión el objetivo terapéutico principal es el

mantenimiento de una adecuada presión de perfusión a nivel medular con una presión

arterial media entre 90 y 110 mm Hg, con una adecuada reposición de volumen con

cristaloides preferiblemente, optimización del aporte de oxígeno con mantenimiento de

niveles de hematocrito entre 28% y 30%. Es recomendable un control gasimétrico , para

asegurar oxigenación (relación PaO2/FiO2 > 280), ventilación (PaCo2 entre 28 y 30mm Hg)

perfusión (no acidosis metabólica) adecuadas. Cuando finaliza el procedimiento quirúrgico,

se decidirá con el equipo quirúrgico la necesidad de cuidado en UCI. Para los casos de

shock medular y TCE moderado y severo, y edema cerebral, el paciente debe ser pasado a

la cama de UCI con el monitoreo completo, se deben asegurar los líquidos endovenosos y

los catéteres, así como la línea arterial. El traslado debe ser hecho con monitoreo de

transporte completo, antes de partir de salas de cirugía se debe avisar a través del personal

de enfermería a los médicos de la UCI el estado del paciente y la necesidad ( si la hubiere )

de ventilación mecánica. Al ingreso a la UCI el anestesiólogo, hará entrega del paciente al

médico de UCI, y consignará en el registro de anestesia el estado de llegada y variables

hemodinámicas de ingreso a UCI del paciente. Manejo postoperatorio: Si no amerita cuidado

en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post Anestésico (UCPA), a donde debe

llegar con Aldrete 10/10, despierto, estable hemodinámicamente y con recuperación

completa de función neuromuscular. Se entrega el paciente al anestesiólogo encargado de

la UCPA y se inicia oxígeno por máscara con Ventury al 40%, se monitorea con tensiómetro

automático, la línea arterial se ha retirado previamente en sala de cirugía; oxímetro de pulso

y cardioscopio contínuo. Se hace énfasis en la necesidad de manejo adecuado de vía aérea

y secreciones, náusea y vómito, y dolor con utilización de medicamentos de la escala

analgésica como dipirona, diclofenac, tramadol y morfina. En esta UCPA se evalúa la

necesidad de control de hematocrito previo la salida y control radiológico del catéter central.

RESECCIÓN DE TUMORES CEREBRALES

Introducción y Fisiopatología:

Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad

de todos los grupos de edad.

En los lactantes y niños pequeños los tumores cerebrales son la segunda forma más común

de cáncer, después de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan

el 13° lugar en frecuencia de todos los cánceres; dependiendo de la edad de la población

estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil

habitantes.

La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramática con la edad del

paciente principalmente entre los 75 y 85 años de edad en ambos sexos, y el tipo más

frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma.

Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de

los mecanismos siguientes 1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el

edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR); 2) destrucción,

compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas

específicas; 3) compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en

parálisis características de éstos; y 4) inestabilidad electroquímica local con aparición de

convulsiones. Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva

parcial o generalizada.

Valoración y manejo anestésicos:

Valoración preanestésica

Se aplica lo mismo que para la cirugía de neurotrauma. Es pertinente recordar que

pacientes con masas con signos de desplazamiento de la línea media de más de 5

milímetros, edema en el pre y/o el transoperatorio, herniación, dos o más masas a resecar,

lesiones de más de treinta (30) milímetros, lesiones de fosa posterior y diabetes insípida en

el perioperatorio, deben tener confirmada disponibilidad de cama y ventilador en UCI.

Manejo anestésico:

Se aplican iguales consideracionesque para la cirugía de neurotrauma, adicionalmente si a

discreción del anestesiólogo que realizó la valoración preanestésica, el paciente requiere

cama y/o ventilador en la UCI, se debe verificar y confirmar su disponibilidad.

El catéter de drenaje subaracnoideo no se contempla para cirugía tumoral de primera opción

y se coloca si se hace necesario por los acontecimientos transoperatorios, al final de la

cirugía previo al traslado a UCI.

En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad además de los siguientes

medicamentos: manitol, furosemida, vasopresina, coloides no sanguíneos tipo gelatinas,

cristaloides tipo solución salina normal y/o lactato de Ringer.

Durante el transoperatorio de mutuo acuerdo con el cirujano se puede llegar a la utilización

de furosemida en bolo en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg endovenosos. Se recomienda el

mantenimiento durante el procedimiento de una tensión arterial media entre 70 a 90 mm Hg.

Se recomienda la tomas de control gasimétrico cada dos horas y luego de cada evento que

genere cambios hemodinámicos importantes; además de debe realizar control cada dos

horas de glucometría y ante la sospecha de diabetes insípida, control de densidad urinaria

con tira reactiva en la sala de cirugía. Ante la sospecha del desarrollo transoperatorio de

diabetes insípida ( diuresis /hora mayor a 500 ml,), se debe iniciar infusión de vasopresina

de 1U/K.

Manejo postoperatorio:

Si no amerita cuidado en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post Anestésico

(UCPA), a donde debe llegar con Aldrete 10/10, despierto, estable hemodinámicamente y

con recuperación completa de función neuromuscular. Se entrega el paciente al

anestesiólogo encargado de la UCPA y se inicia oxígeno por máscara con Ventury al 40%,

se monitorea con tensiómetro automático, la línea arterial se ha retirado previamente en sala

de cirugía; oxímetro de pulso y cardioscopio contínuo. Se debe evaluar con escala de

Aldrete cada hora y con control de frecuencia cardíaca , tensión arterial y saturación de

oxígeno cada cinco minutos durante los primeros 15 minutos y luego cada treinta minutos

durante las siguientes dos horas; se hace énfasis en la necesidad de manejo adecuado de

vía aérea y secreciones, náusea y vómito, y dolor con utilización de medicamentos de la

escala analgésica como dipirona, diclofenac, tramadol y morfina. En esta UCPA se evalúa la

necesidad de control de hematocrito previo la salida y control radiológico del catéter central.

ANEXO 1 FORMATO DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Paciente______________________________________Fecha: Día___ Mes____Año___ Edad_____ Sexo F__M__ Historia Clínica____________________ Cama__________ Servicio_____________________

ANTECEDENTES Y REVISIÓN POR SISTEMAS

Médicos:CardiovascularesHipertensión Si___ No___ Enf. Coronaria Si___ No___ Arritmias Si___ No___ Enf. Valvular Si___ No___ Várices Si___ No___ Claudicación Si___ No___ RespiratorioEPOC Si___ No___ Asma Si___ No___ TBC Si___No___ Otros Si___ No___ NeurológicoConvulsiones Si___ No___ ECV Si___ No___ Meningitis Si___ No___Enf. Mental Si___ No___ IRA Si___ No___ Infección Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___ OtrosSi _____ No Gastrointestinal Ulcera Si___ No___ Estómago lleno Si___ No___ B. Qurúrgico Si___ No__ Cuál?________________________________________________________

C. Traumáticos Si___ No_________

D. Toxicoalérgicos: Alergias Si___ No___ Tóxicos: Tabaco___ Alcohol___ Cocaína___ Marihuana___ Bazuco___ Otros___ Cúal?____________________________________E. Gineco-obstétricos: G___ P___ A___ C___ FUR___

F: Familiares Si___ No___

G.Drogas:Esteroides_____________AINES_______________IECA___________________Inotrópicos_____________________Antibióticos________________________ AntiH2_____________Betabloqueadores_____________Diuréticos________________

Anticoagulantes_______________Calcioantagonistas_______________Anticolinesterásicos_______ASA_____EXÁMEN FÍSICO PA______ FC______ PESO____________ TALLA______

ESTADO GENERAL B___ R___ M___ Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de cuello B___ R___ M___ Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitación yugular Si____ No____ Boca: Apertura Oral_______cm Dentadura B____ R____M____Edéntulo____Prótesis______ Cardiovascular______________________________________________________________-Respiratorio________________________________________________________________Abdomen__________________________________________________________________Neurológico: Glasgow______________________________________________________________Extremidades______________________________________________________________________PARACLÍNICOSHb______________ Hcto ___________ Leucocitos______________ BUN_____________ Creati__________ Glicemia_______________ T.P._____________ T.P.T.___________ Plaquetas____________ Na_________ Cl__________ K_________ Ca__________ E.K.G.____________________________________________________________________ Rx Tórax_______________________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ANESTESIOLOGO

ANEXO 2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS POR ACUERDO DE VOLUNTADES

PARA TRATAMIENTOS MÉDICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS,

PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA________________________

Por la presente YO __________________________________________Identificado con

DNI___________ en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales y con suficiente

criterio para juzgar los riesgos y alternativas de tratamiento, libre y voluntariamente autorizo

al Doctor___________________________________________ y a los asistentes de su

elección en la Clínica Americana de Juliaca a realizar en mi o en ( la ) el paciente

___________________________________ la (s) siguiente (s) intervención(es) quirúrgica(s),

tratamiento(s) médico(s) o procedimiento(s) especial(es)

____________________________________ como diagnóstico o tratamiento de

________________________________________________________ ( diagnóstico o causa

del tratamiento ).

El Dr. __________________________________________, me ha explicado la naturaleza,

beneficio y propósitos del tratamiento o intervención quirúrgica, así como las alternativas al

tratamiento propuesto.

He sido informado (a) de las posibles complicaciones, reacciones adversas inmediatas o

tardías producidas por el efecto del tratamiento médico o procedimiento quirúrgico (riesgos

previstos)__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Igualmente soy consciente y conocedor ( a ) que todo tratamiento o procedimiento médico

puede presentar efectos adversos de carácter imprevisible.

Reconozco que la obligación del médico tratante es de medio, y no de resultado, donde

pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimientos, aplicación de la técnica,

prudencia y cuidado para su correcta ejecución.

Entiendo que en el curso de la intervención quirúrgica, procedimiento especial o tratamiento

médico pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos

especiales. Por lo tanto, autorizo la realización de estos procedimientos si el médico arriba

mencionado o los asistentes lo juzgan necesario.

Me comprometo como paciente a seguir las instrucciones de cuidado postoperatorio y asistir

a los controles médicos, ya que hacen parte del plan de tratamiento.

Autorizo también a la Clínica Americana de Juliaca para ordenar la disposición final de los

componentes anatómicos ( tejidos y fluidos ) que sean retirados de mi cuerpo previa toma

de muestras con destino a exámenes de diagnóstico.

Certifico que he leído, comprendo perfectamente y acepto lo anterior y que me encuentro en

capacidad de expresar mi libre albedrío.

Fecha: _____________________________

Firma del Paciente: ____________________________________

DNI No._________________

Firma del familiar, acudiente o persona responsable:

____________________________________________

Grado de parentesco___________________________________

DNI No. ________________

______________________

Firma y sello del médico

Así mismo autorizo al Médico Anestesiólogo para administrarme los agentes anestésicos

que considere necesarios; reconozco que siempre existen riesgos para la vida y la salud

derivados del acto anestésico. Certifico que tales riesgos me han sido explicados

suficientemente por el anestesiólogo, los cuales Podrían

ser:_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Firma del Paciente: ____________________________________

DNI No._________________

Firma del familiar, acudiente o persona responsable:

___________________________________________

Grado de parentesco_______________________________________________________

DNI No._________________

______________________________

Firma y sello del médico anestesiólogo:

BIBLIOGRAFÍA

1. Meyer PG, Orliaguet GA, y col.Emergency management of deeply comatose children

with acute rupture of cerebral arteriovenous malformations. Can J Anaesth 47: 758-66,

2000.

2. Meguro T, Tokinaga K, et al. Intermittent propofol sedation during embolization of

cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg Anesthesiol 12: 51-53, 2000.

3. Mavrocordatos P, Bissonnette B, Ravussin P. Effects of neck position and head

elevation on intracranial pressure in anaesthetized neurosurgical patients. J Neurosurg

Anesthesiol 12: 10-14, 2000.

4. Lanzino G, Couture D, Kassell NF. New developments in cerebrovascular surgery.

Curr Opin Anaesthesiol 13: 947-502, 2000.

5. Becerra E. Guillermo. Manejo anestésico del traumatismo craneoencefálico. Revista

Mexican de Anestesiología, Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008 pp S155-S157.

6. Audibert G, Steinmann G. Anaesthetic management of the patient with acute

intracranial hypertension. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:492-501.

7. Kill C. Prehospital treatment of severe trauma. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed

Schmerzther 2007;42:708-714.

8. State of the art. Advances in neuroanaesthesia. Anaesthesia 2003;58:1162–1203.

9. Koerner IP, Brambrink AM. Brain protection by anesthetic agents. Curr Opin

Anaesthesiol 2006;19:481-486.

10. Clarkson AN. Anesthetic-mediated protection/preconditioning during cerebral

ischemia. Life Sci Epub 2007;80:1157-1175.

11. Journal of Neurotrauma. Volume 24. Supplement 1. 2007. Guidelines for

Management of severe Traumatic Brain Injury.

12. McKee JA, Brewer RP, Macy GE, Borel CO, Reynolds JD, Warner DS. Magnesium

neuroprotection is limited in humans with acute brain injury. Neurocrit Care

2005;2:342-351.

13. Mechoulam R, Shohami E. Endocannabinoids and traumatic brain injury. Mol

Neurobiol Epub 2007;36:68-74.

14. Hecker K, Baumert JH, Horn N, Rossaint R. Xenon, a modern anaesthesia gas.

Minerva Anestesiol 2004;70:255-260.

15. Mosquera B Gretel. Protocolo de Manejo Hospitalario en el Trauma Craneo-

encefálico en el Adulto Mayor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel

Ascunce Domenech Camagûey, Cuva. 2008.