ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

PROPOFOL

Es un derivado alquifenol presentado en una emulsión hidrooleosa que contiene lecitina de

huevo, glicerol y aceite de soja.

MECANISMO DE ACCIÓN: Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de ácido y-

aminobutírico (GABA), produciendo sedación y amnesia.

FARMACOCINÉTICA: La eliminación se produce principalmente mediante metabolismo

hepático.

Tras una dosis de inducción, se produce la pérdida de consciencia en 15-45 segundos,

con una duración de acción entre 5-10 minutos.

La vida media de eliminación (t1/2) después de una perfusión intravenosa presenta una

curva exponencial, dependiendo principalmente del tiempo de duración de la perfusión de

propofol (por ej., t1/2 de 15 minutos tras una perfusión de 2h).

FARMACODINÁMICA:

SNC

La acción hipnótica del propofol se ejerce principalmente al favorecer la

corriente de cloro inducida por el ácido γ-aminobutírico (GABA).

Tiene 2 efectos secundarios interesantes: el efecto antiemético y la sensación

de bienestar que se aprecia después de administrar.

Disminuye la presión intracraneal.

Carece de propiedades analgésicas.

Aparato cardiovascular

Disminución de la presión arterial durante la inducción, una dosis de inducción

2-2,5mg/kg disminuye 25-40% la PA sistólica

Es un depresor miocárdico (inotrópico negativo). Dependiente de la dosis,

produce hipotensión y disminución del gasto cardíaco.

La frecuencia cardíaca no cambia de manera significativa

Aparato respiratorio

La apnea se produce después de una dosis de inducción.

Una infusión de mantenimiento (100ug/kg/min) origina disminución del 40% en

el volumen corriente y un aumento del 20% en la frecuencia respiratoria.

Reduce las resistencias de la vía aérea, por lo que puede ser útil en la

inducción en pacientes con broncoespasmo o asmáticos.

Metabólico

En infusión prolongada, produce un aumento de los niveles séricos de

triglicéridos, amilasa y lipasa pancreáticas.

USO CLÍNICO

o Inducción, mantenimiento de la anestésica y sedación.

DOSIS

o Dosis de inducción anestésica: 1-2,5 mg/kg i.v., reducir la dosis según avanza la

edad.

o Dosis de mantenimiento: 50-150 ug/kg/min. i.v. combinado con N2O o un opiáceo.

o Dosis de sedación: 25-75 ug/kg/min.i.v.

o Antihemetico:10-20mg i.v, se puede repetir cada 5 a 10 min o comenzar una infusión

de 10ug/kg/min

En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodinámica, las dosis anteriores

deben disminuirse. Sin embargo, niños y pacientes jóvenes, habitualmente necesitan dosis

superiores para alcanzar el objetivo deseado. La dosis de inducción es menor si se utiliza

pre medicación con un opioide, con una BZD, o con ambos.

EFECTOS SECUNDARIOS:

o Dolor en el sitio de inyección, mioclonías, apnea, hipotensión, y, raramente,

tromboflebitis de la vena en la que se ha inyectado propofol.

o Es frecuente que el paciente tenga apnea después de la inducción de una duración

superior a 30 seg.

o Efecto secundario más común durante la inducción es la hipotensión

o Síndrome de infusión de propofol: Es una complicación rara, pero letal, que se

asocia a la infusión de propofol a 4mg/kg o más durante al menos 48horas. Se

caracteriza por desarrollo de cuadro de disfunción multiorgánica, rabdomiólisis,

acidosis metabólica, hiperpotasemia,hiperlipidemia, arritmias cardíacas y muerte

súbita de origen cardíaco.

BARBITÚRICOS

Son fármacos hipnóticos derivados del ácido barbitúrico (2,4,6-trioxohexahidropirimidina).

Se dividen en dos grandes grupos:

Los que tienen oxígeno en la posición 2(oxibarbituricos): metohexital.

Los que tienen una molecula de azufre en la posición 2(tiobarbituricos): tiopental,

tiamilal.

Formulación de los barbitúricos: implica la preparación de los mismos como sales de sodio

(mezclados con un 6% de carbonato sódico anhidroso por peso) y de la reconstitución, en

agua o en suero salino fisiológico para conseguir una solución de tiopental al 2,5%,de

tiamilal al 2% o metohexital al 1%.

Los tiobarbitúricos son estables durante 1 semana si se refrigera después de la

reconstitución en cambio metohexital se mantiene estable hasta 6 semanas.

Disminución de la alcalinidad de la solución puede producir la presipitacion de los

barbitúricos como asidos libres.

Fármacos que no se pueden administrar conjuntamente ni mezclar en solución con los

barbitúricos:

Pancuronio, vecuronio, atracurio, alfentanilo, sufentanilo, midazolan.

METABOLISMO

Los barbitúricos se metabolizan en el hígado excepto con el fenobarbital.

Los barbitúricos se biotransforma por cuatro procesos:

La oxidación del arilo, alquilo, fenilo o fracción en el C5,

N -desalquilación,

Desulfuración del tiobarbitúricos en el C2, y

La destrucción del anillo del ácido barbitúrico

No se debe administrar a pacientes con porfiria aguda intermitente

Metabolitos que se forman son casi todos inactivos, hidrosolubles y se excretan por la

orina. 60% a 90% de la excreción de drogas es en una forma inalterada.

FARMACOCINÉTICA

Se describe una mezcla rápida del fármaco con el volumen sanguíneo central, posterior a

una rápida distribución a tejidos bien perfundidos, tejidos de bajo volumen, y una

redistribución más lenta a los tejidos magros, que pone fin al efecto a la dosis de

inducción.

MECANISMO DE ACCIÓN

Aumentar los efectos del GABA, la disminución de la tasa de disociación de GABA de su

receptor y el aumento de la duración de la abertura del canal del cloro activado por el

GABA

Inhiben la transmisión sináptica de los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato y

la acetilcolina.

Produce depresión CMRO2, disminución progresiva del EEG, reducción en la tasa de

consumo de ATP, y la protección de la isquemia cerebral incompleta.

FARMACODINAMICA

Producen sedación y pérdida de conciencia.

Dosis adecuada provoca una depresión del SNC denominada “anestesia general” y se

caracteriza por: perdida de la conciencia, amnesia, depresión respiratoria y cardiovascular.

La respuesta al dolor y a otros estímulos perniciosos parece estar inhibido.

USOS

Se utilizan clínicamente en la práctica de la anestesia para la inducción y mantenimiento

de la anestesia y pre medicación.

Tiopental:

Excelente fármaco que se utiliza para la inducción de la anestesia.

Mantenimiento de la anestesia general.

No posee propiedades analgésicas, y que éste debe ser complementado con

analgésico.

No es un fármaco perfecto para su uso como hipnotico durante la anestesia

balanceada.

Metohexital:

Único barbitúrico IV empleado para la inducción.

1-2 mg/kg se pueden obtener una inducción y recuperación rápida

Se puede usar como hipnotico en el mantenimiento de la anestesia

No tiene propiedades analgesicas

DOSIS

Dosis recomendada para la inducción y el mantenimiento

fármaco Dosis inducción

(mg/kg)

Inicio en

seg.

Infusión de

mantenimiento IV

tiopental 3-4 10-30 50-100mg cada 10-12

min

metohexital 1-1.5 10-30 20-40mg cada 4-7 min

Dosis IV en adultos y niños son bastantes similares en mg/kg, metohexital se puede

administrar por vía rectal en pacientes pediátricos a dosis de 20-25mg/kg.

EFECTOS SECUNDARIOS

Sabor a ajo o cebolla (40% de los pacientes), reacciones alérgicas, irritación de los tejidos

locales, y raramente necrosis de los tejidos.

Las reacciones más graves, como edema facial, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia,

pueden ocurrir.

Sistema Cardiovascular

Principal efecto es la vasodilatación periférica

También hay un aumento en la frecuencia cardíaca.

Los mecanismos para la disminución del gasto cardíaco incluyen:

1. Acción directa inotrópico negativo,

2. Disminución de llenado ventricular debido al aumento de la capacitancia, y

3. Disminuir de forma transitoria flujo simpático del sistema nervioso central

Sistema Respiratorio

La evidencia para la depresión central es una correlación entre la supresión del EEG y la

ventilación minuto

Patrón ventilatorio habitual con la inducción de tiopental ha sido descrita como "la apnea

del doble“

CONTRAINDICACIONES

Obstrucción respiratoria o una vía inadecuada, el tiopental puede empeorar la

depresión respiratoria.

Inestabilidad hemodinamica o shock.

Estado asmático es una condición en la que la ventilación y control de las vías

respiratorias puede ser agravada aún más por el tiopental.

Porfiria se puede precipitar o ataques agudos pueden ser acentuadas por la

administración de tiopental.

Sin el equipo adecuado (material i.v) y equipo de vía aérea (medios de ventilación

artificial), el tiopental no se debe administrar.

BENZODIAZEPINAS

Las benzodiazepinas se usan sobre todo como premedicación para provocar ansiólisis y amnesia, o para inducir sedación

consciente. El midazolam es la benzodiazepina hidrosoluble más utilizada por vía intravenosa debido a que su inicio y fin del

efecto son relativamente rápidos, ya que carece de metabolitos activos, frente a otras benzodiazepinas.

El inicio de acción del midazolam es más lento que el del propofol y el de los barbitúricos, y el fin del efecto, en especial cuando

se utiliza en dosis altas o en infusiones prolongadas, es mucho más largo que el del propofol o el del metohexital. Las

benzodiazepinas actúan a través del receptor GABA. El flumazenilo es un antagonista específico de las benzodiazepinas.

Puede usarse para revertir los efectos de éstas. En general, las benzodiazepinas sólo producen un ligero descenso de la

presión arterial y una depresión respiratoria entre leve y moderada. La dosis de midazolam necesaria para causar ansiólisis y

sedación ligera es de 0,015-0,03 mg/kg por vía intravenosa, y suele ser necesario repetirla cada 30-60 minutos.

Características fisicoquímicas

En la práctica de la anestesia suelen emplear tres agonistas de los receptores de las benzodiazepinas: el midazolam, el

diazepam y el lorazepam.

De los tres fármacos, el midazolam es el más liposoluble in vivo, pero como su pH depende de la solubilidad, es hidrosoluble

cuando se formula en un medio ácido tamponado (pH 3,5). El anillo imidazólico del midazolam es responsable de su estabilidad

en solución y de su metabolismo rápido.

Metabolismo

La biotransformación de las benzodiazepinas se produce en el hígado. Hay dos vías fundamentales implicadas en su

metabolismo: la oxidación microsomal hepática (N-desalquilación o hidroxilación alifática) y la conjugación con glucurónido.

Existe una diferencia fundamental entre estas dos vías, ya que la oxidación es sensible a las influencias externas y puede estar

alterada por determinadas características de la población (p. ej., la edad avanzada), las enfermedades (p. ej., la cirrosis

hepática), o la administración simultánea de otros fármacos que pueden alterar la capacidad de oxidación (p. ej., la cimetidina).

Farmacocinética

Las 3 benzodiazepinas que se utilizan en anestesia se clasifican como de duración corta (midazolam), intermedia (lorazepam) y

larga (diazepam), según su metabolismo y su aclaramiento plasmático.

Entre los factores que influyen en la farmacocinética de las benzodiazepinas se encuentran la edad, el sexo, la raza, la

inducción enzimática y las enfermedades hepáticas y renales. El diazepam es sensible a algunos de estos factores, en especial

a la edad. La edad avanzada tiende a reducir de forma significativa el aclaramiento del diazepam y, en menor medida, el

aclaramiento del midazolam.

Farmacología

Todas las BZP tienen propiedades hipnóticas, sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsionantes y relajantes musculares

centrales. Los fármacos se diferencian en su potencia y en su eficacia.

Mediante estudios genéticos recientes de los subtipos del GABA se ha encontrado explicación a los distintos efectos

(amnésico, anticonvulsionante, ansiolítico y sedante). La sedación, la amnesia anterógrada y las propiedades

anticonvulsionantes se encuentran mediadas por receptores GABAa1, mientras que las propiedades ansiolíticas y de relajación

muscular lo están por los receptores GABAa 2. El efecto del fármaco depende del nivel sanguíneo.

El receptor de BZP se encuentra más concentrado en el bulbo olfatorio, la corteza cerebral, el cerebelo, el hipocampo, la

sustancia negra y el colículo inferior, pero, a menor densidad, también se encuentran en el núcleo estriado, la zona inferior del

tronco del encéfalo y la médula espinal. Los receptores de las benzodiazepinas de la médula espinal pueden tener un

importante papel en la analgesia.

Efectos en el sistema nervioso central

Reducen el consumo metabólico cerebral de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral en función de la dosis. El midazolam y el

diazepam mantienen una relación relativamente normal entre el consumo metabólico cerebral de oxígeno y el flujo sanguíneo

cerebral.

La protección de hipoxia cerebral que ofrece el midazolam es superior a la del diazepam. Las benzodiazepinas no tienen un

efecto antiemético significativo.

Efectos en el sistema respiratorio

Producen una depresión respiratoria central dependiente de la dosis. El lorazepam (2,5 mg) provoca una reducción del

volumen corriente y de la frecuencia respiratoria similar a la del diazepam (l0mg), aunque de menor duración, en pacientes con

enfermedad pulmonar.

Efectos en el sistema cardiovascular

Tienen efectos hemodinámicos leves. Ligera reducción de la presión arterial, que es consecuencia de la disminución de las

resistencias vasculares sistémicas. El mecanismo por el que las benzodiazepinas mantienen bastante estables las constantes

hemodinámicas implica que se conserven los mecanismos reflejos de homeostasis, si bien algunos datos apuntan que el

reflejo a la hipotensión está alterado cuando se utiliza midazolam y diazepam.

Usos y dosis

Midazolam Diazepam Lorazepam

Inducción 0,05 – 0,15mg/kg 0,3 – 0,5mg/kg 0,1mg/kg

Mantenimiento 0,05 mg/kg cuando sea

necesario 1ug/kg/min

0,1mg/kg cuando sea

necesario

0,02mg/kg cuando sea

necesario

Sedación 0,5 – 1mg repetidos

0,07mg/kg i.m. 2mg repetidos 0,25 mg repetidos

Efectos secundarios y contraindicaciones

Depresión respiratoria

Irritación venosa

Tromboflebitis

Intensidad o duración no deseables de amnesia, sedación

FLUMAZENILO

Es el primer antagonista de las benzodiazepinas que fue aprobado para uso clínico. Los estudios farmacológicos preclínicos

con flumazenilo revelaron que se trataba de un ligando del receptor de las benzodiazepinas con gran afinidad, gran

especificidad y, por definición, un mínimo efecto intrínseco.

El flumazenilo, al igual que los agonistas a los que sustituye en el receptor de las benzodiazepinas, interacciona con el receptor

de un modo dependiente de la concentración. Como es un antagonista competitivo del receptor de las benzodiazepinas, su

antagonismo es reversible y superable. El flumazenilo tiene una actividad intrínseca mínima lo que significa que el efecto

agonista que ejerce sobre el receptor de las benzodiazepinas es débil, y tiene menos importancia que el de los agonistas

clínicos.

El flumazenilo, como otros antagonistas competitivos de los receptores, no desplaza al agonista, sino que ocupa el receptor

cuando el agonista se disocia de éste. La semivida de unión receptor-ligando va de unos milisegundos a unos segundos, y

justo después se establece una nueva unión receptor-ligando. Esta situación dinámica es la responsable de que sea posible

que un agonista o un antagonista ocupe el receptor.

Se metaboliza en el hígado, y tiene un rápido aclaramiento plasmático.

Compuesto de vida corta. Tiene especial interés cuando se compara con los agonistas del receptor de las BZP. El flumazenilo

posee un mayor aclaramiento y una semivida de eliminación más corta. La semivida plasmática del flumazenilo es de

aproximadamente 1 hora.

Farmacología

Cuando se administra flumazenilo en ausencia de un agonista del receptor de las BZP no se aprecian efectos significativos en

el SNC. Aunque se han atribuido algunos efectos intrínsecos (agonista y agonista inverso) al flumazenilo.

Se ha postulado que a dosis bajas se produce un efecto estimulante, y a dosis altas es más probable que induzca un efecto

depresor central.

El flumazenilo carece de los efectos depresores respiratorio y cardiovascular de los agonistas del receptor de las

benzodiazepinas.

Otros agonistas y otras dosis precisan diferentes duraciones del antagonista para revertir la depresión respiratoria. Si ésta es

secundaria a la administración de opioides, el flumazenilo no la revertirá.

Usos y dosis

Reversión del efecto de las bezodiazepinas 0,2 mg repetidos hasta un total de 3mg

Diagnóstico de coma 0,5 mg repetidos hasta 1mg

Efectos secundarios y contraindicaciones

El flumazenilo ha sido administrado en grandes dosis orales e intravenosas, y ha mostrado tener escasas reacciones adversas.

No produce irritación local ni tisular, y al parecer no es tóxico para ningún órgano. Existe el riesgo de que vuelva a aparecer

sedación, debido a la semivida relativamente corta de este fármaco; de ahí que se deba tener una gran precaución al respecto.

KETAMINA

Es un derivado de la fenciclidina. Produce un estado disociativo de hipnosis y analgesia. Se ha utilizado para la inducción y el

mantenimiento de la anestesia. La ketamina actúa sobre todo, pero no de manera exclusiva, a través del receptor N-metlI-D-

aspartato (NMDA). A dosis altas, se asocia a graves efectos secundarios psicológicos y otros muchos efectos secundarios.

Últimamente se la ha utilizado sobre todo por su efecto analgésico. Tiene un inicio y un fin de acción relativamente rápidos,

incluso tras una infusión de varias horas. Posee un efecto simpaticomimético que conserva la función cardíaca. Ejerce un

escaso efecto sobre el sistema respiratorio y tiende a conservar los reflejos autonómicos. La dosis de inducción es de 2-4mg/kg

por vía intravenosa. La infusión de ketamina produce analgesia y puede administrarse con el propofol para obtener una técnica

de anestesia Intravenosa total. Una dosis de 10-20mg antes de la intervención proporciona profilaxis analgésica (analgesia

preemptiva).

Metabolismo

Son metabolizadas por las enzimas microsomales hepáticas. La principal vía de metabolización es la N-desmetilación para

formar norketamina (metabolito I), que más tarde será hidroxilada para formar hidroxinorketamina. Estos productos se conjugan

a derivados glucorónidos solubles en agua y se excretan por la orina. Las modelizaciones más recientes de la norketamina

sugieren que contribuye en la prolongación de la analgesia producida tanto por un bolo como por la infusión de ketamina.

Farmacocinetica

La gran liposolubilidad de la ketamina se refleja en su volumen de distribución, bastante grande. El aclaramiento también es

relativamente rápido, lo que explica la semivida de eliminación corta, de 2-3 horas. El aclaramiento corporal total medio

(1,41/min) es aproximadamente igual al flujo sanguíneo hepático, lo que indica que las alteraciones en el flujo sanguíneo

hepático afectarán al aclaramiento.

Farmacología

Efectos en el sistema nervioso central

Provoca pérdida de consciencia y analgesia relacionada con la dosis. El estado de anestesia que se alcanza se ha

denominado anestesia disociativa, porque el paciente que sólo recibe ketamina parece encontrarse en un estado cataléptico, a

diferencia del estado que se alcanza con otros anestésicos, parecido al sueño normal.

Los enfermos anestesiados con ketamina experimentan una analgesia profunda, pero mantienen los ojos abiertos y algunos de

los reflejos. Pueden estar presentes el reflejo corneal, tusígeno y de deglución, pero sin que se consideren protectores. Los

pacientes no tienen recuerdo de la cirugía ni de la anestesia, aunque la amnesia no es tan llamativa con la ketamina como con

las benzodiazepinas.

Dado que la ketamina tiene un bajo peso molecular, un pK cercano al pH fisiológico, y una liposolubilidad relativamente alta,

cruza la barrera hematoencefálica rápidamente y tiene un inicio del efecto a los 30-60 segundos tras su administración. El

efecto máximo se obtiene en alrededor de 1 minuto.

Después de la administración de ketamina, las pupilas se dilatan de forma discreta y aparece nistagmo. Es frecuente que el

paciente presente lagrimeo y salivación, así como aumento de tono de los músculos esqueléticos, y a menudo movimientos

coordinados pero en apariencia sin propósito de los brazos, las piernas, el tronco y la cabeza.

La ketamina logra una considerable analgesia postoperatoria.

Efectos en el sistema respiratorio

Ejerce un efecto mínimo en el sistema respiratorio central; efecto que se ha demostrado al comprobar que no altera la

respuesta al dióxido de carbono. Después de la administración de un bolo de inducción (2 mg/kg i.v.), se puede producir una

disminución transitoria (1-3 minutos) de la frecuencia respiratoria. Dosis extremadamente altas pueden causar apnea, si bien

este efecto se observa muy pocas veces.

Efectos en el sistema cardiovascular

Tiene un efecto cardiovascular exclusivo: estimula el sistema cardiovascular y, por lo general, se asocia a un aumento en la

presión arterial, frecuencia y gasto cardíacos.

Sigue sin conocerse el mecanismo por el que la ketamina estimula el sistema circulatorio. No parece ser un mecanismo

periférico, como la inhibición del barorreflejo, sino más bien un mecanismo central. La ketamina induce asimismo la liberación

de noradrenalina por las neuronas simpáticas. Esta noradrenalina se puede detectar en sangre venosa. Dicho efecto puede

bloquearse con barbitúricos, benzodiazepinas y droperidol.

Usos y Dosis

Inducción de anestesia general 0,5 – 2 mg/kg i.v.

4 – 6 mg/kg i.m.

Mantenimiento de anestesia general

0,5 – 1 mg/kg i.v. con N2O 50% en O2

15 – 45 ug/kg/min i.v. con N2O 50 - 70% en O2

30 – 90 ug/kg/min i.v. sin N2O

Sedación y analgesia 0,2 – 0,8 mg/kg i.v. en 2-3min

2 – 4 mg/kg i.m.

Analgesia preventiva/profiláctica 0,15 – 0,25 mg/kg i.v.

Efectos secundarios y contraindicaciones

La ketamina puede estar contraindicada en pacientes con lesiones o enfermedad:

Oculares abiertas

Cardiopatía isquémica

Aneurismas vasculares

Psiquiátricos (esquizofrenia o antecedentes de reacción adversa a la ketamina, delirium postoperatorio

PIC elevada y con lesiones de masa intracraneal

ETOMIDATO

1.- Caracteristicas fisicoquímicas:

Es un derivado imidazolico (pentil-1H-imidazol-5carboxilato sulfato-R+).

Su peso molecular es de 342,36 KD. Es insoluble en agua e inestable en una solución neutra. El etomidato no precipita cuando

se mezcla con otros fármacos.

2.- Metabolismo, inducción y mantenimiento de la anestesia:

Metaboliza : Hígado, sobre todo mediante hidrolisis del éster, formando el ácido carboxílico del etomidato (principal metabolito

activo, el cual es inactivo) o por N- desalquilación.

Excreción : solo el 2% se excreta sin modificar, y el resto lo hace como metabolitos por el riñón(85%) y por la bilis(13%).

Inducción de la anestesia general: 0,2 – 0,6 mg/kg i.v.

Mantenimiento de la anestesia General: 10ug/kg/min i.v. con N20 y un opiáceo.

Sedación y analgesia: Limitada a breves periodos de sedación debido a la inhibición de la síntesis de cortoides.

3.- Farmacocinetica:

La cinetica del etomidato se ajusta a un modelo tricompartimental abierta. El fármaco posee una semivida de distribución inicial

de 2,7 minutos, una semivida de distribución inicial de 2,7 minutos y una semivida de eliminación de 2,9 a 5,3 horas.

Tiene un gran aclaramiento hepático(18 a 25 ml/kg/min), con una razón de extracción hepática de 0,5 +- 0,9. El 75% del

etomidato está unido a proteínas.

4.- Farmacologia:

Efectos en el Sistema Nervioso Central

- Principal efecto: Hipnosis, que se consigue en el tiempo que tarda la circulación entre el brazo y el cerebro después de

una dosis de inducción normal (0,3 mg/kg).

- A dosis de 0,2 – 0,3 mg/kg el etomidato reduce el flujo sanguíneo cerebral (en un 34%) y el consumo metabolico

cerebral de oxigeno (en un 45%) sin alterar la presión arterial media.

- No tiene actividad analgésica.

- Provoca en el EEG cambios similares a los que causan los barbitúricos.

- Produce un aumento en la actividad electroencefalografica de los focos epileptogenicos. Se ha considerado que esto

es util en el rastreo intraoperatorio de los focos epilépticos.

- Se asocia a una incidencia elevada de movimientos mioclonicos.

Efectos en el Sistema respiratorio:

Tiene menos efectos sobre la ventilación que otros anestésicos utilizados para la inducción.

- No induce la liberación de histamina .

- La respuesta ventilatoria al dióxido de carbono se encuentra disminuida.

- La inducción con etomidato provoca un breve periodo de hiperventilación, al que en ocasione sigue un periodo

igualmente breve de apnea, que causa un ligero aumento (15%) de la Paco2, pero no altera la Pao2.

- La inducción con etomidato puede acompañarse de hipo o de tos.

Efectos en el Sistema Cardiovascular:

Tiene un minimo efecto en el sistema Cardiovascular.

- La inducción con etomidato en pacientes con cardiopatía para cirugía no cardiaca apenas produce cambios en la

frecuencia cardiaca y la presión arterial media.

- La estabilidad hemodinámica que se observa con el uso de etomidato puede en parte deberse a que carece de efecto

sobre el sistema nervioso simpático y sobre la función de los barorreceptores, sin embargo no suprime del todo la

respuesta simpática a la laringoscopia y a la intubación.

Efectos endocrinos:

- Minima supresión adrenocortical temporal después de las dosis de inducción con etomidato.

Otros efectos:

- Mantiene la estabilidad hemodinámica

- Causa minima depresión respiratoria.

- Se asocia a números efectos secundarios cuando se utiliza para la inducción: nauseas y vomitos, dolor en el sitio de

inyección, movimiento mioclonicos e hipo.

- El excipiente del etomidato, el propilenglicos, también se ha relacionado con efectos secundarios, se ha descrito el

desarrollo de una discreta hemolisis.

5.- USOS:

Indicado en pacientes con enfermedades cardiovasculares, via respiratoria reactiva, hipertensión intracraneal o

cualquier asociación de estas enfermedades.

Induccion para procedimiento neuroquirurgicos.

En pacientes hemodinamicamente inestables.

AGONISTAS ALFA- ADRENERGICOS:

DEXMEDETOMIDINA

Los agonistas alfa – adrenérgicos producen sedación, ansiolisis e hipnosis, además de analgesia y simpaticolisis. La

dexmedetomidina es un agonista alfa 2.

1.- Caracteristicas fisicoquímicas:

La dexmedetomidina es el D- enantiomero de la medetomidina.

Presenta un alto grado de especificidad para el receptor α 2 receptor(α 2/ α1 1.600/1). Lo que la convierte en un α2

agonista total.

Pertenece a la subclase imidazoles de agonistas del receptor α2.

Presenta una plena solubilidad en agua.

2.- Metabolismo y Farmacocinetica:

Se distribuye con rapidez, se metaboliza en el hígado, y se excreta por la orina y las heces. Sufre conjugación (41%), N-

metilación (21%), o hidroxilacion seguida de conjugación. El 94% de la dexmedetomidina esta unida a proteínas, y la relación

de la concentración en la sangre y en el plasma es de 0,66.

La semivida de eliminación de la dexmedetomidina es de 2-3 horas, con una semivida dependiente del medio que oscila entre

4 mint después de una infusión de 10 minutos y 250 minutos tras una infusión de 8 horas.

3.- Farmacologia:

Es un α2 agonista no selectivo. Los adrenorreceptores α2 son proteínas G transmembrana. Se han descrito tres subtipos de

adrenorreceptores α2 en seres humanos: α 2ª, α 2b y α 2c. Los receptores adrenérgicos α 2ª se encuentran distribuidos

fundamentalmente en la periferia, mientras que los α 2b y α 2c se encuentran en el cerebro y medula espinal.

Efectos sobre el Sistema Nervioso Central

Sedacion:

- Los agonistas α 2 producen un efecto sedante e hipnotico (actuando sobre las vías que promueven el sueno de forma

endogena)

- Tienen ventaja de que sus efectos se pueden revertir fácilmente por los antagonistas α 2 adrenergicos.

Analgesia:

- Los agonistas α 2 tienen un efecto analgésico cuando se inyectan por via intratecal o epidural. Se cree que el sitio

principal de la acción analgésica se produce en la medula espinal.

Proteccion del Sistema Nervioso Central y otros Efectos

en el Sistema Nervioso Central

- Los efectos protectores del SNC no están bien definidos. La idea mas aceptada es que dexmedetomidina reduce el

flujo intracerebral de catecolaminas durante la lesión, con resultado de un menor daño del tejido neural y un mejor

pronóstico neurológico.

- La neuroproteccion prodria atribuirse además a la reducción durante la lesión del neurotransmisor excitatorio

glutamato.

- La dexmedetomidina produce amnesia dependiendo la dosis.

Efectos en la Sistema respiratorio:

- Se ha observado que la dexmedetomidina a concentraciones que producen una sedación considerable disminuye la

ventilación minuto. Los cambios en la ventilación parecen similares a los que se observan durante el sueño normal.

- A concentraciones muy altas, la PaCO2 aumenta en un 20%. La frecuencia respiratoria asciende con el incremento de

la concentración (14-15 respiraciones/ minuto).

Efectos en el Sistema Cardiovascular:

- El principal efecto : reducción de la frecuencia cardiaca, una disminución en la resistencia vascular sistémica y una

disminución indirecta de la contractilidad miocárdica, gasto cardiaco y la presión arterial sistemica.

- El uso perioperatorio de agonistas α 2 reduce la incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria.

- Un efecto secundario a menudo descrito es la sequedad bucal.

4.- USOS:

Sedación de corta duración en pacientes adulto intubados en UCI. Debido a que posee efectos de ansiolisis, sedación,

analgesia y simpaticolisis con una minima depresión respiratoria.

Destete del paciente con ventilador.

Tratamiento del Sindrome de abstinencia de alcohol y otras drogas de uso lúdico.

Tratamiento de los síntomas de la abstinencia de narcóticos, benzodiazepinas.

Anestesia: como premedicación en dosis intravenosas de 0,33 – 0.67 ug/ kg, administradas 15 minutos antes de la

cirugía.

Sedación durante la monitorización anestésica consciente.

En cirugía de cataratas, si se utiliza la dexmedetomidina como premedicacion 10 mint antes de la anestesia general.

DROPERIDOL

Es un derivado del haloperidol, el principal uso del droperidol en anestesia ha sido como antiemético, y en menor medida como

sedante y antipruriginoso.

El droperidol es una butirofenona, un derivado fluorinado de las fenotiazidas. Las butirofenonas causan una depresión del snc

que se caracteriza por una llamativa tranquilidad y una inmovilidad cataléptica.

En particular, el droperidol provoca una inhibición submmaxima de las subunidades α β ϒ del GABA, y una inhibición completa

de los receptores α de la acetilcolina. Esta inhibición submaxima de los receptores GABA puede explicar el hecho de que con

su administración aparezca ansiedad, disforia e inquietud.

1.- METABOLISMO Y FARMACOCINETICA

El droperidol se transforma en el hígado en dos metabolitos fundamentales, y su desaparición plasmática puede describirse

como un modelo bicompartimental.

2.- FARMACOLOGIA

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

No se ha estudiado el efecto que tiene la neuroleptoanestesia en el flujo sanguíneo cerebral y el consumo metabólico

cerebral de oxígeno en seres humanos.

El droperidol puede producir signos extrapiramidales y empeorar los síntomas de la enfermedad de Parkinson,

asimismo, en casos excepcionales puede precipitar el síndrome neuroléptico maligno.

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO

Cuando se utiliza solo, el droperidol tiene un escaso efecto sobre el sistema respiratorio. Administrado a dosis de 0,044

mg/kg a pacientes quirúrgicos, produce una ligera reducción del afrecuencia respiratoria.

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

El droperidol puede alargar el intervalo QT al retrasar la repolarización miocárdica y precipitar torsades de pointes, asu

vez provoca vasodilatación con disminucion de la presión arterial.

El droperidol posee un escaso efecto sobre la contractilidad miocárdica.

USOS

En el periodo perioperatorio se restringe a sus efectos antieméticos y sedantes. Es una antuemetico eficaz con una

dosis necesaria de 10 – 20 ʯg/kg (0.6-1.25 mg para una persona de 70 kg). Estas dosis de droperidol , administradas

al comienzo de la anestesia para intervenciones que duran una hora, reducen la incidencia de náuseas y vomitos en un

30% aproximadamente.

El efecto antiemético global del droperidol solo es similar al ondanstron,, produce el mismo número de fectos

ecundarios, pero resulta más rentable. Se pude potenciar la eficacia antiemética del droperidol si se utiliza combinado

con antagonistas de la serotonina, con dexametasona, o con ambos.

Tambien es eficaz en el tratamiento y la prevención del prurito secundario a la adminsitracion de opioides.

Bibliografía

• Alfred Goodman Gilman, M.D. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Décima edición.

2003 McGraw-Hill Interamericana. :14(356-357).

• Ronald D. Miller, MD. Et All. Miller Anestesia. Séptima edición. 2010 Elsevier España, S.L. :II(512-517).