ANESTÉSIA I ANALGÈSIA PER LA CIRURGIA DEL GENOLL 2a ...
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2a Jornada del Servei d’Anestesiologia
Barcelona 201520 de març
ANESTÉSIA I ANALGÈSIA PER LA CIRURGIA DEL GENOLL
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fracturas de rodillaFracturas distales de fémurFracturas de rótulaFracturas de tibia proximal
Rodilla traumática
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fracturas de rodillaFracturas distales de fémurFracturas de rótulaFracturas de tibia proximal
Lesiones osteocondralesLuxaciones de rótulaLesiones ligamentosas de rodillaRoturas meniscalesLesiones de aparato extensorAtrititis / sinovitis postraumáticas
Rodilla traumática
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fracturas de rodillaFracturas distales de fémurFracturas de rótulaFracturas de tibia proximal
Lesiones osteocondralesLuxaciones de rótulaLesiones ligamentosas de rodillaRoturas meniscalesLesiones de aparato extensorAtrititis / sinovitis postraumáticas
Artrofibrosis
Rodilla traumática
Rehabilitació del genoll traumàtic
Que nos encontramos al inicio de la rehabilitación
Rodilla traumática
DolorRigidez articularInhibición muscularHinchazón articularExtremidad en descarga
Rehabilitació del genoll traumàtic
Que nos encontramos al inicio de la rehabilitación
Rodilla traumática
DolorRigidez articularInhibición muscularHinchazón articularExtremidad en descarga
Miedo al dolor / miedo a lo desconocidoMiedo a las complicacionesBajo umbral al dolor
Rehabilitació del genoll traumàtic
Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos“generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer”
ClaveIdentificación de pacientes en situación de riesgo de rigidezInicio de la rehabilitación precoz
Rodilla traumática
Rehabilitació del genoll traumàtic
Principios generales :
Objetivo : restaurar función lo más normal posible
Inicio precoz (hospitalizado): evitar rigidez articular: extensiónevaluación cuidadosamanejo individualizado (duración, tipo de ejercicio)movilización sin comprometer consolidación en buena posición
Aspectos quirúrgicos a valorar :reducción anatómicaosteosíntesis estable y sólida
Aspectos médicos :control del dolor post operatorio / traumáticoansiolíticos (componente ansiogénico)
Rehabilitació del genoll traumàtic
Principios generales :
Objetivo : restaurar función lo más normal posible
Inicio precoz (hospitalizado): evitar rigidez articular: extensiónevaluación cuidadosamanejo individualizado (duración, tipo de ejercicio)movilización sin comprometer consolidación en buena posición
Aspectos quirúrgicos a valorar :reducción anatómicaosteosíntesis estable y sólida
Aspectos médicos :control del dolor post operatorio / traumáticoansiolíticos (componente ansiogénico)
Rehabilitació del genoll traumàtic
Etiopatogenia de la rigidez articular postraumática
Extraarticulares
- Oseas: callo vicioso, exuberante- T. conjuntivo aponeurosis y fascias- Músculo-tendinosas (traumáticas), atrofia, clavos de FE- Piel y tejido subcutáneo (adherencias)
Rehabilitació del genoll traumàtic
Etiopatogenia de la rigidez articular postraumática
Intraarticulares
- Cartílago (fracturas articulares)- Infección: tanto herida superficial, artrítis séptica- Sinovial: derrame y flexum antiálgico. - Fibrosis y adherencias
Fondos de saco subcuadricipital, supracondileo y laterocondileo- Inmovilización , hemartrosis, DSR ocasionan artrofibrosis- Cápsula y ligamentos: retracción
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura rótula
Consideraciones biomecánicasCompresión rótula – tróclea femoralNula en extensión, aumenta en la flexión
No forzar flexión 3 primeras semanasEj cuádriceps en últimos grados extensión
Complicaciones :Infección 11 %Fallo fijación 22 %No unión 2.7 – 12.5 %Evolución artrosis 16 – 53 %
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura rótula
Fase I (0 - 2 semanas)
Inmovilización con férula en extensiónMarcha carga parcial 2 bastonesCrioterapia 20-30 minutos, 3 veces x día Extremidad en elevación
Pauta de ejercicios:Inicio movimiento 3 d – 3 semanas ?Elevación de la extremidad (psoas + cuádriceps)Abducción de caderaFE de tobillo
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura rótula
Fase II (3 - 6 semanas)
Inmovilización con férula en extensión hasta las 3 - 6 semanas Marcha carga progresiva pero parcial hasta 6 semanasCrioterapia Extremidad en elevación
Pauta de ejercicios:CPM a 0º - 30º en progresión hasta 90º a las 6 semanasEjercicios de flexión activa y extensión pasivaIsométricos cuádriceps a 20º - 30º e isquiosEj sobre plano deslizanteBicicleta estática sin resistencia
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura rótula
Fase III (7 - 12 semanas) Fractura consolidada
Retirada inmovilizaciónMarcha carga completa sin ayudasReeducar marcha Masaje cicatriz
Pauta de ejercicios:Movilizaciones de rótulaEjercicios activos asistidos de FE si el arco no es completoEjercicios cadena cinética cerrada y progresar a abierta (> 8sem)Ejercicios de cuádriceps e isquios (poca R muchas repeticiones)Bicicleta estática con resistencia baja
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura rótula
Fase IV ( > 12 semanas)
Fase final de potenciación y R. propioceptivaIniciar carrera continuaIncrementar intensidad en bicicleta estáticaInicio de ejercicios isocinéticos
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura platillo tibial
1ª semana: CPM precoz (objetivo 0º - 90º)>1ª semana: movimientos activos de FE + isométricos sin resistencia2-4 semanas: isométricos con carga progresivaInicio carga 6 – 12 semanas
Pronóstico de ROM medio: 1º – 122ºCarga completa a las 12,6 semanas
Rehabilitació del genoll traumàtic
Fractura distal de fémur
Principios del tratamiento:Reducción anatómica de las superficies articularesRestaurar longitud del miembroMovilización precoz
Pronóstico de ROM: -1º /109ºRigidez secundaria a adherencias extrarticulares
Rehabilitació del genoll traumàtic
Artrómetros: Movimiento Pasivo Continuo (CPM)
El movimiento ayuda a remodelar el cartílago dañado en una configuración más lisa, congruente y ayuda a prevenir la contractura, elongando los tejidos blandos circundantes
Precaución: inicio en función estado herida quirúrgica
Permite regular el arco articular a tratarPermite movilizar periodos prolongadosPermite movilizar varias sesiones al díaMando control manual (propio paciente)En cama paciente/sala de rehabilitación
Rehabilitació del genoll traumàtic
Definición
Es una entidad caracterizada por la pérdida de la movilidadarticular debida a una severa proliferación intra y periarticular detejido fibroso. Habitualmente se encuentra precedida portraumatismos, cirugías, infecciones o inmovilizacionesprolongadas
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Clasificación de Sprage (anatomía patológica)
Grupo I Adherencias con bandas atravesando la bursa suprarotulianaGrupo II Obliteración completa de la bursa suprarotuliana y canales peripatelaresGrupo III Adhesión con múltiples bandas u obliteración completa de la bursa
suprarotuliana con participación extracapsular y bandas de tejidodesde la porción proximal de la rotula y la región anterior del fémur.
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Clasificación de Pizzo (limitación movilidad)
Grupo I < - 5º > 110º Ligera
Grupo II - 5 /- 10º 90º - 110º Moderada
Grupo III > - 10º < 90º Severa
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Estadios evolutivos
Estadio 1 (2 a 6 semanas) disminución de la extensión, inhibición del cuádriceps, disminuida movilidad rotuliana, hinchazón articular, y falta de progreso en rehabilitación.
Estadio 2 (6 a 30 semanas) marcada disminución de la ROM, disminución de la movilidad de la rótula, atrofia del cuádriceps, cambios en la piel, y osteopenia. Deambulación con cojera significativa.
Estadio 3 (+ de 8 meses) marcada disminución en la ROM, rigidez rotuliana, atrofia cuádriceps, patela baja, osteopenia, y posiblemente artrosis.
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Factores de riesgo de Artrofibrosis de rodilla
Magnitud de la lesión: luxación, lesión ligamentosa múltipleLimitación del movimiento articular antes de la cirugíaReconstrucción ligamentosa en fase aguda inflamatoriaLos errores técnicos en ligamentoplastias: colocación injerto, la fijación, tensadoInfecciónInmovilizaciónDerrame articular crónicoAtrofia de cuádriceps, inhibiciónMala, tardía o escasa rehabilitaciónPaciente poco colaboradorEl síndrome de dolor regional complejo
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Pérdida de Flexión
Cuádriceps: acortamiento por tejido de cicatrización y cambios intramusculares que limitan la normal elongación.
Bolsa suprapatelar: tejido cicatricial y adherencias borran la bolsa suprapatelar.Tejido cicatricial subcuadricipital limita la extensibilidad muscular Tejido cicatricial de polo superior de la rótula a la tróclea femoral.
Contracturas retináculos patelares limitan movilidad patelar.
Tendón rotuliano: acortamiento o adherencias a la tibia + tejido cicatricial Infrapatelar
Estructuras ligamentosas extraarticulares: adherencias y acortamiento adaptativo.
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Pérdida de Extensión
Cápsula posterior: tejido cicatricial, adherencias
Músculos Isquiotibiales: acortamiento de la unidad musculotendinosa.
Ligamentos cruzadosLCA y LCP: acortamiento adaptativo
Artrofibrosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Caso clínico
Mujer de 32 a.9.12.14 accidente de tráfico: colisión moto – coche- Diagnóstico: Fr meseta tibial externa- 11.12.14: reducción + fijación placa tornillosInmovilización férula en extensión 4 semanasInicio RHB 5 semanas
Rehabilitació del genoll traumàtic
situación inicial
Rehabilitació del genoll traumàtic
Masoterapia derivativa y relajante
Movilizaciones pasivas: manuales, analíticas e indoloras evitando reacciones de defensa
Movilizaciones de rótula
Rehabilitació del genoll traumàtic
Movilizaciones femorotibiales en flexión(deslizamiento posterior de la tibia en rotación interna)
Rehabilitació del genoll traumàtic
Movilizaciones femorotibiales
Rehabilitació del genoll traumàtic
Movilizaciones femorotibiales en extensión(deslizamiento anterior de la tibia en rotación externa)
Rehabilitació del genoll traumàtic
Masaje despegamiento fondos de sacoDeslizamiento de fascias y aponeurosis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Rehabilitació del genoll traumàtic
Posturas mantendidas
Rehabilitació del genoll traumàtic
Ejercicios autoasistidos
Rehabilitació del genoll traumàtic
Dynasplint Brace
Joint Active Systems
Static progressive stretch orthosis
Uso de ortesis
Rehabilitació del genoll traumàtic
Manipulación bajo anestesiaAdherencias intrarticulares. No adecuada en fracturas
Artrolisis artroscópicaRigidez intracapsular. Liberar adherencias sinoviales
Artrolisis por artrotomíaAnterior / posterior
Artrolisis técnica de JudetCasos graves. Artrolisis + despegamiento de cuádriceps
Tratamiento quirúrgico por rigidez articular
Rehabilitació del genoll traumàtic
Rehabilitación post cirugía movilizadora
Uso de férulas post movilización ??????
Déficit de flexión: Férula de flexión post –operatoria a 90º Déficit extensión: Férula en extensión post – operatoria en máxima extensiónAlternancia cada 6 h
Uso habitual Inicio CPM post op inmediato con analgesia epidural continua, bloqueo del nervio femoral y analgesia oral apropiada durante al menos 3 a 4 días