UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTEFACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA

Hospital ServicioSala Cama ProcedenciaFecha de Ingreso Previsión

Ocupación

Nombre CompletoRUT Fecha de NacimientoEdad Estado Civil Lugar de Nacimiento

MOTIVO DE CONSULTA, INGRESO U HOSPITALIZACIÓN

Datos aportados por:

I.- ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA. ( Molestias que espontáneamente relata el paciente. Forma de inicio. Causas y circunstancias. Factores agravantes, precipitantes y atenuantes. Enumeración cronológica de molestias y signos, tiempo transcurrido y evolución. Estado actual. Tratamientos y exámenes efectuados y sus resultados. Otras molestias ajenas. Repercusiones sobre el estado general, actividad física o laboral, estudios, etc.

III.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

II.- ANAMNESIS POR SISTEMAS

RESPIRATORIO

CARDIOLÓGICO

DIGESTIVO

ENDOCRINOLÓGICO

NEFRO-UROLÓGICO

OTRO

HTA - DIABETES - ENF CORONARIA - ENF PULMONAR - CANCEROTRA (Hospitalizaciones, traumatismos, etc) Consumo de Medicamentos.Consignar fecha de diagnóstico y Tratamiento.

ANTECEDENTES QUIRURGICOSTipo de Intervención, lugar y fecha.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOMenarquia Menstruación (duración y periodicidad)Características de reglas Normal AlteradasMenarquiaFUR Anticoncepción G P AFecha ultimo parto Embarazos Normal AlteradoN° Cesáreas Ultima cesárea

Menopausia TRH PAPÚltima mamografía y resultados

ALERGIAS

Consumo de Tabaco

No Fuma Dejó de Fumar Fecha

Cantidad diaria Semanal Edad de InicioTratamiento anti- tabaco Sí No Fecha LugarResultados

Consumo de Bebidas Alcohólicas Bebe No BebeBebedor Ocasional Fin de Semana HabitualTipo de Bebida Alcohólica FrecuenciaEdad de Inicio Embriaguez Sí No OcasionalFecha de última ingesta excesiva de alcohol

ANTECEDENTES FAMILIARESEnfermedades importantes y causas de muerte y enfermedad de familiaresIdentificar familiar y PatologíaDIABETES – HTA – AVE – IAM – OBESIDAD – CANCER – OTRAS

IV.- EXAMEN FISICO GENERALPOSICIÓN

DECÚBITO

NIVEL DE CONCIENCIA

LENGUAJE

CONSTITUCIÓN

ESTADO NUTRITIVO

PANICULO ADIPOSO Normal Aumentado DisminuidoTALLA PESO IMCPiel y Fanéreos

Sistema Linfático

Presión Arterial Temp.. Axilar Temp.. Rectal

Pulso (frecuencia y característica)

Respiración (frecuencia y característica)

EX DE COLUMNA(asimetrías, desviaciones, zonas de dolor)

MARCHA Y DEAMBULACIÓN

V.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO1) EXAMEN DE LA CABEZACráneoCara Cejas y parpados

OjosCONJUNTIVA Y ESCLERASPUPILASREFLEJOSMOVILIDAD OCULAR.VISIÓN OI. VISION OD

NARIZ Y OLFATOPUNTOS SINUSALES

OIDOS Forma e Implantación:Ex de Conducto Auditivo:AUDICIÓN IZQDA .AUDICIÓN DER

BOCA

LABIOSLENGUADENTADURACAV BUCALFARINGE Y AMIGDALAS

OTRAS ALTERACIONES DEL EX. DE LA CABEZA

2.- EXAMEN DEL CUELLOMOVILIDADEX. VENAS YUGULARESEX. CAROTÍDEOEX. TIROIDEOEX. LINFÁTICOOTROS HALLAZGOS ANORMALES

3.- EXAMEN DEL TÓRAXINSPECCIÓN DE PIEL Y FORMA DEL TÓRAXEX. PARED TORÁCICA Y COLUMNA VERTEBRAL

MAMAS DERECHAIZQUIERDA

CORAZÓN

Inspección y palpación (choque de la punta)AuscultaciónRitmoRuidos agregados

PULMONES

Inspección ( movilidad. Diafragma, palpación y percusiónAuscultación

EXAMEN AXILAROTROS HALLAZGOS ANORMALES

4.- EXAMEN ABDOMINAL:Inspección

Percusión

Palpación

Auscultación

EX. HIGADO

EX. BAZO

EX. AORTA

EX. RENAL Y VIA URINARIA

MASAS ABDOMINALES

REG. UMBILICAL Y REG. INGUINALES

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

5.- EX. ANO-RECTALInspección

Tacto Rectal

6.- EX. GENITALES EXTERNOS

7.- EX. EXTREMIDADES SUPERIORESInspecciónPalpaciónPulsosMovilidad y Rango ArticularEstudio de ReflejosEstudio de Tono, Trofismo y FuerzaOTROS HALLAZGOS ANORMALES

8.- EX. EXTREMIDADES INFERIORESInspecciónPalpación

IZQDA

PULSO FEMORAL

POPLITEO TIB POST TIB ANT

EDEMAVARICESULCERAS

DER

PULSO FEMORAL

POPLITEO TIB POST TIB ANT

EDEMAVARICESULCERAS

Movilidad y Rango ArticularEstudio de ReflejosEstudio de Tono, Trofismo y FuerzaOTROS HALLAZGOS ANORMALES

VI. EXAMEN FISICO ESPECIAL9.- EXAMEN NEUROLÓGICOEstado mentalPares craneanos

Exámen motor

Exámen sensitivo

Propiocepción

Cerebelo (pruebas de coordinación y marcha)Signos meníngeos

Signo Babinsky,

OTROS HALLAZGOS ANORMALES

10.- OTROS HALLAZGOS PATOLÓGICOS DEL EXAMEN FÍSICO NO CONSIGNADOS EN PUNTOS ANTERIORES ( LESIONES )

VII .- UNIDAD DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

1.- DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

2.- FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO

3.- PLAN DE MANEJO. ESTUDIO Y TRATAMIENTO

NOMBRE DEL ALUMNO FICHA CONFECCIONADA N°FECHA DE ENTREGA

NOMBRE DEL TUTOR

4.- EVOLUCIÓN CLÍNICA

5.- EVALUACIÓN DEL DOCENTE

6.- OBSERVACIONES DEL DOCENTE