Hoja1ANEXO 01FICHA DE NOTIFICACIN INMEDIATADE MUERTE MATERNAFECHA DE NOTIFICACIN:HORA :hh/mmDISA/DIRESA QUE NOTIFICA :RED DE SALUD:INSTITUCIN QUE NOTIFICA:MINSAES SALUDSS.FF.PP.PRIVADOOTROSNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUDIDENTIFICACIN POR:VIG. PASIVAVIG. ACTIVADATOS DE LA FALLECIDA:EDADAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNON O M B R E SaosDOMICILIO:Jr./ Calle/Ave./Comit/SectorNo./Interior/Mz-LoteUrb./AAHH./Barrio /Comunidad / LocalidadDistritoProvinciaDepartamentoDATOS DEL FALLECIMIENTO O DEFUNCIN:MOMENTO DE FALLECIMIENTO:GESTACINPARTOPUERPERIOABORTOINDETERMINADOFECHA:HORAEDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL FALLECIMIENTOsemanasLUGAR DE FALLECIMIENTO:NOMBRE DEL EE.SS. U OTRO LUGAR DEL DECESO:CATEGORA EE. SS.DOMICTRAYECTOPRIVADOOTRO EE.SSI-1I-2I-3I-4II-1II-2III-1III-2DISTRITO:PROVINCIA:DEPARTAMENTO:PERMANENCIA EN EL EE.SS:N DASHORASREFERIDA:SINOEE.SS. ORIGEN DE REFERENCIA:DISTRITO:PROVINCIA:DEPARTAMENTO:CAUSAS DE DEFUNCIN :CIE - 10CAUSA BSICA PROBABLE:CAUSA INTERMEDIA PROBABLE:CAUSA FINAL PROBABLE:CLASIFICACIN INICIAL DE MUERTE MATERNA:DIRECTA:INDIRECTA:INCIDENTAL:NOMBRES Y APELLIDOS DEL INFORMANTECARGOFIRMA(OBLIGATORIO CONSIGNAR NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA NOTIFICACIN Y FIRMA PARA TENER VALIDEZ)11