Anexo 2_Ficha Inv.epid.Muerte Materna
9
ANEXO 02 FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE MUERTE MATERNA I. DATOS DE LA FALLECIDA (LLENAR EN TODOS LOS CASOS) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD ESTADO CIVIL SOL CAS CONV VIU DIV SEP IGN UPO ÉTNICO NO SI Espc.__________________ OCUPACIÓN:_________________________________ DNI Nº ÚLTIMO NIVEL DE ESTUDIO RESIDENCIA HABITUAL (últimos doce meses) Dirección Comunidad/Localidad Distrito Provincia Departamento IADA AL SIS : SI NO Tiene otro tipo de seguro: NO SI Especifique__________________________ II. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS AL FINALIZAR LA INVESTIGACIÓN INSTITUCIÓN DONDE FALLECIÓ : MINSA ESSALUD FF. AA. PNP PRIVADO OTRO Especificar DISA/DIRESA/GERESA/OTRO ESTABLECIMIENTO QUE INVESTIGA COD. UBIG. Establecimiento de salud según categoría Trayec dom. Otro LUGAR DE FALLECIMIENTO: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 III-2 Especificar_____________________ NIVEL DE ATENCIÓN CORRESPONDÍA AL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA SI NO NA Localidad Distrito: Provincia: Departamento: MOMENTO DE FALLECIMIENTO: EMBARAZO PARTO PUERPERIO IGNORADO FECHA HORA hh/mm CAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar al final de la investigación y revisado por el CPMMyP): CÓDIGO DE CIE - 10 CAUSA FINAL CAUSA INTERMEDIA CAUSA BÁSICA CAUSA ASOCIADA CLASIFICACIÓN FINAL DE MUERTE MATERNA:DIRECTA INDIRECTA INCIDENTAL ESPECIFICAR: CAUSA GENÉRICA: HEMORRAGIA HIPERTENSIÓN INFECCIÓN ABORTO SUICIDIO NECROPSIA SI NO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO CÓDIGO CIE 10 III. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS) N° Abortos ° Nacidos Vivo N° Nacidos Muertos (No incluye actual) Nº Cesáreas Nº Partos Eutócicos Período inter genésico años/meses MÉTODO ANTICONCEPTIVO USADO: NO USO DIU HORMONAL QUIRÚRGICO BARRERA NATURAL ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: SIN ANTECED. TBC HTA CRÓNICA ANEMIA DIABETES VIH-SIDA OTRAS - ITS ITU ENF. RENAL IGN OTRO Especifique: __________________________________________________ ANTECEDENTES SOCIALES HÁBITOS TÓXICOS CIGARRO ALCOHOL DROGAS Especificar IV. ÚLTIMA GESTACIÓN, ABORTO, PARTO O PUERPERIO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS ) EMBARAZO FECHA ÚLTIMA REGLA SEMANA DE GESTACIÓN AL FALLECER ATENCIÓN PRENATAL (APN): SI NO IGN Establecimiento de salud según categoría OTRO LUGAR APN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 Especificar: TUVO VISITA DOMICILIARIA: SI NO Nº de veces Se realizó ficha de plan de parto SI NO EN EL CARNET PERINATAL SE IDENTIFICARON SIGNOS DE ALARMA: SI NO Especifique: COMPLICACIÓN EMBARAZO ACTUAL: SI NO IGN Cuales TBC HIE ITU HEMORRAGIA DIABETES ANEMIA DESNUTRIC OTRO Especificar: ________________________________________________________________________ ABORTO: FECHA HORA TIPO INDUCIDO ESPONTÁNEO IGN LUGAR Establecimiento de Salud según categoría CLIN CONS. PART DOM OTRO ATENCIÓN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar________________________ ATENDIÓ EL ABORTO G-O RES MED INT OBS ENF TEC PARTERA FAM OTRO Especificar: COMPLICACIONES ABORTO: HEMORRAGIA INFECCIÓN IGNORADO OTRO Especificar:: EVACUACIÓN UTERINA: NO LEGRADO AMEU OTRO Especificar: 12 Priva d II- 2 III- 1 ANTECEDENTES GÍNECO OBSTÉTRICOS: s anteriores Nº Hijos vivos CLÍNICA PRIVADA CONS PRIVA III -2 NÚMERO TOTAL DE APN
Transcript of Anexo 2_Ficha Inv.epid.Muerte Materna
Hoja1ANEXO 02FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICADE MUERTE MATERNAI. DATOS DE LA FALLECIDA (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESEDADESTADO CIVILSOLCASCONVVIUDIVSEPIGNGRUPO TNICONOSIEspc.__________________OCUPACIN:_________________________________DNI NLTIMO NIVEL DE ESTUDIORESIDENCIA HABITUAL (ltimos doce meses)DireccinComunidad/LocalidadDistritoProvinciaDepartamentoAFILIADA AL SIS :SINOTiene otro tipo de seguro:NOSIEspecifique____________________________II. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS AL FINALIZAR LA INVESTIGACININSTITUCIN DONDE FALLECI :MINSA ESSALUD FF. AA. PNP PRIVADO OTRO EspecificarDISA/DIRESA/GERESA/OTROESTABLECIMIENTO QUE INVESTIGACOD. UBIG.Establecimiento de salud segn categoraPrivadTrayecdom.OtroLUGAR DE FALLECIMIENTO:I-1I-2I-3I-4II-1II-2III-1III-2Especificar_____________________NIVEL DE ATENCIN CORRESPONDA AL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTTRICASINONALocalidadDistrito:Provincia:Departamento:MOMENTO DE FALLECIMIENTO:EMBARAZOPARTOPUERPERIOIGNORADOFECHAHORAhh/mmCAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar al final de la investigacin y revisado por el CPMMyP):CDIGO DE CIE - 10CAUSA FINALCAUSA INTERMEDIACAUSA BSICACAUSA ASOCIADACLASIFICACIN FINAL DE MUERTE MATERNA:DIRECTAINDIRECTAINCIDENTALESPECIFICAR:CAUSA GENRICA:HEMORRAGIAHIPERTENSININFECCINABORTOSUICIDIONECROPSIASINODIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICOCDIGO CIE 10III. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)ANTECEDENTES GNECO OBSTTRICOS:Gestaciones anterioresN AbortosN Nacidos VivosN Nacidos MuertosN Hijos vivos(No incluye actual)N CesreasN Partos EutcicosPerodo inter gensicoaos/mesesMTODO ANTICONCEPTIVO USADO:NO USODIUHORMONALQUIRRGICOBARRERANATURALANTECEDENTES PATOLGICOS:SIN ANTECED.TBCHTA CRNICAANEMIADIABETESVIH-SIDAOTRAS - ITSITUENF. RENALIGNOTROEspecifique: __________________________________________________ANTECEDENTES SOCIALESHBITOS TXICOSCIGARROALCOHOLDROGASEspecificarIV. LTIMA GESTACIN, ABORTO, PARTO O PUERPERIO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS )EMBARAZOFECHA LTIMA REGLASEMANA DE GESTACIN AL FALLECERATENCIN PRENATAL (APN):SINOIGNEstablecimiento de salud segn categoraCLNICA PRIVADACONS PRIVAOTROLUGAR APN:I-1I-2I-3I-4II-1II-2III-1III-2Especificar:NMERO TOTAL DE APNTUVO VISITA DOMICILIARIA:SINON de vecesSe realiz ficha de plan de partoSINOEN EL CARNET PERINATAL SE IDENTIFICARON SIGNOS DE ALARMA:SINOEspecifique:COMPLICACIN EMBARAZO ACTUAL:SINOIGNCualesTBCHIEITUHEMORRAGIADIABETESANEMIADESNUTRICOTROEspecificar: ________________________________________________________________________ABORTO:FECHAHORATIPOINDUCIDOESPONTNEOIGNLUGAREstablecimiento de Salud segn categoraCLINCONS. PARTDOMOTROATENCIN:I-1I-2I-3I-4II-1II-2III-1III-2Especificar________________________ATENDI EL ABORTOG-ORESMEDINTOBSENFTECPARTERAFAMOTROEspecificar:COMPLICACIONES ABORTO:HEMORRAGIAINFECCINIGNORADOOTROEspecificar::EVACUACIN UTERINA:NOLEGRADOAMEUOTROEspecificar:12
Hoja3VIII. INFORMACIN DEL ENTORNO SOCIAL/COMUNITARIO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS )TIEMPO ESTIMADO DESDE EL DOMICILIO DE LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MS CERCANO (VA USUAL):HrMin.CATEGORA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD IDENTIFICADO COMO MS CERCANOLA FAMILIA Y LA GESTANTE TENAN CONOCIMIENTO DE LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL:SINOCONOCE DE LA EXISTENCIA DE CASAS DE ESPERA MATERNA:SINOTUVO PERMANENCIA EN LA CASA DE ESPERA MATERNA:SINODas de permanencia en casa de espera maternaVIVA CON SU PAREJA:SINORECONOCIERON QUE LA SITUACIN ERA DE RIESGO?:SINOQUIN RECONOCI LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD?ELLA MISMAPAREJAFAMILIASUEGRAPARTERAPROMOTORCUNTO TARD DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE DECIDI PEDIR ATENCIN?HorasQUIN TOM LA DECISIN DE SOLICITAR AYUDA?SABA A DNDE ACUDIR?SINOCUNTO TIEMPO DEMOR PARA LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCIN?Hr.Min.CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE LLEG A UN ESTABLECIMIENTO?Hr.Min.CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE QUE LLEG AL ESTABLECIMIENTO HASTA QUE FUE ATENDIDA?Horasmin.FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCIN DURANTE LA EMERGENCIA:ECONMICOTRMITES COMPLICADOSDEMORA EN ATENCINIDIOMAMALA ATENCINIGNOTROEspecificar:TUVO ATENCIN SANITARIA ANTES DE LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE FALLECI:SINOPERSONA QUE ATENDI ANTES DE LLEGAR AL EE.SSMEDOBSTENFTECPARTPROMOTORIGNOTROEsp.:__________________CMO CONSIDERA QUE FUE LA ATENCIN EN EL ESTABLECIMIENTO QUE FALLECI?:BUENAREGULARMALANO RECIBI ATENCINIGNPERSONAS QUE PARTICIPARON EN BRINDAR LA INFORMACIN Y SU RELACIN CON LA FALLECIDA:MADREPADREABUELO(A)ESPOSOPARTERATO(A)VECINOOTROEspecificar:PARA EL CASO DE MUERTE DOMICILIARIA, INDIQUE TRES MOTIVOS POR LOS CUALES NO ACUDI AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IX. DATOS DE LA PERSONA QUE DESARROLL LA INVESTIGACIN (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)NOMBRE:CARGO:FECHA:PROFESIN:MDICOOBSTETRIZENFERMERAOTROFIRMANombre y Apellidos del Jefe del Establecimiento de salud:___________________________________________________Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de salud:_________________________________________________________Nombre y Apellidos del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:__________________________________________Firma del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:_____________________________________________________14
ELLA MISMAPAREJAFAMILIASUEGRAPARTERAPROMOTORIGN
Hoja2PARTO:FECHA :HORAhh/mmTIPO DE PARTO:VAGINALCESREAINSTRUMENTADOIGNORADOLUGAREstablecimiento de Salud segn categoraCLINICACONS. PARTDOMOTROATENCIN :I-1I-2I-3I-4II-1II-2III-1III-2Especificar_____________________________ATENDI EL PARTOG-ORESMEDINTOBSTENFTECPARTFAMOTROEspecificarCOMPLICACIONES EN EL PARTOSINOPERIODO EN LA QUE SE COMPLIC EL PARTOI PERIODOII PERIODOIII PERIODOROTURA PREMATURA DE MEMBRANASSINOIGNTIEMPO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASHorasTIEMPO DE TRABAJO DE PARTO:ALUMBRAMIENTO:CompletoIncompletoRetencin > 30 min.Retencin > 15 min.IGNotras complicacionesEspecifique____________________PUERPERIO :FECHA :HORAhh/mmLUGAREstablecimiento de Salud segn categoraCLINICACONS. PARTDOMOTROATENCIN:I-1I-2I-3I-4II-1II-2III-1III-2Especificar_____________________________ATENDI EL PUERPERIOG-ORESMEDINTOBSINTENFTECPARTFAMOTROEspecificarCOMPLICACIONES EN PUERPERIO:EndometritisEclampsiaHemorragia por desgarroRetencin de restos placentariosSepsisAtona uterinaotroEspecificar: __________________________________________________________________________________________________________________ETAPA DEL PUERPERIO EN LA QUE SE COMPLICINMEDIATOMEDIATOTARDOIGNSE REALIZ PROCEDIMIENTOSSINOCOMPLICACIONES EN PROCEDIMIENTONOSIEspecifique_________________________________REFERENCIAREFERENCIASINONOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE:DISTRITO:___________________ PROVINCIA:_______________________ DEPARTAMENTO:______________________TIEMPO REFERENCIA DEL EE.SS. ORIGEN AL EE.SS. DESTINO:HORASMINUTOSREFERENCIA OPORTUNA:SINOMOTIVO DE LA REFERENCIA:DIAGNSTICO DE INGRESO:HOSPITALIZACINHOSPITALIZACIN EN LA GESTACIN ACTUAL:SINOHOSPITALIZACIN DURANTE:EMBARAZOABORTOPARTOPUERPERIOFECHA DE INGRESO:HORA:HrREINGRESO :SINON HISTORIA CLNICAEDAD GESTACIONAL AL INGRESOTIEMPO PERMANENCIADASHORASREQUIRI TRANSFUSIN:SINOEXPANSORES PLASMTICOSSINOSANGRESINODIFICULTAD PARA OBTENER SANGRE:SINOEspecifique: ______________________________________________________________________TIENE BANCO DE SANGRE?:SINOTIPO BANCO SANGRE:TIPO ITIPO IIV. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS IGUAL AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN )CAUSAS DE FALLECIMIENTO REPORTADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN:CAUSA FINAL:CAUSA INTERMEDIA:CAUSA BSICA:CAUSA ASOCIADA:VI. DATOS DEL RECIN NACIDO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)SEXO:PESO AL NACER grs.ESTADO RECIN NACIDO:EDAD GESTACIONAL (CAPURRO)SEMANASAPGAR:Al minutoA Cinco MinutosVII. DATOS COMUNITARIOS PARA MUERTES MATERNAS OCURRIDAS FUERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD(MUERTE MATERNA EXTRA INSTITUCIONAL)SINTOMATOLOGA QUE PRESENTABA ANTES DEL FALLECIMIENTO:Con los datos recolectados en los tems anteriores determina la probable causa de muerte utilizando para ello el anexo ACAUSA PROBABLE DE LA MUERTE (CAUSA GENRICA):HEMORRAGIAHIPERTENSININFECCINABORTOOTRAS CAUSAS (describa)Indague sobre maniobras realizadas durante el parto o alumbramientoQU USARON PARA AYUDAR AL PARTO?NADAMANIOBRASMEDICINA TRADICIONALOTROSEspecifiqueQU HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA?NADAMANIOBRASMEDICINA TRADICIONALOTROEspecifique13s
OtroMFbito Ante partobito Intra partoSe IgnoraNacido vivoivoPROLONGADO > 12 HORASPRECIPITADO < 3 HORASDe 3 a 12 HORASOTROIGN
Hoja4ANEXO "A"PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO PROBABLE AYDESE CON EL SIGUIENTE CUADRO:GENRICOESPECFICOSNTOMAS Y SIGNOSHEMORRAGIAEMBARAZO ECTPICOEmbarazo menor de 22 semanas. Sangrado vaginal escaso. Dolor abdominal intenso.Palidez. Sudoracin.PLACENTA PREVIAEmbarazo de 22 semanas o ms. Sangrados vaginales previos. Sangrado vaginalabundante sin contracciones uterinas.EMBARAZO MOLARTumor de crecimiento lento que se forma con clulas trofoblsticas ( clulas del tero queayudan a formar la placenta), despus de que un espermatozoide fertiliza un vulo.Se clasifica en 3 variedades: mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTAEmbarazo de 22 semanas o ms. Sangrado vaginal generalmente escaso. Contraccionesuterinas. tero contrado doloroso.ROTURA UTERINACese de contracciones uterinas. Palidez. Sudoracin. Antecedente de trabajo de partoprolongado, maniobras para ayudar al parto, cesrea anterior. Con o sin sangradovaginal escaso.RETENCIN DE PLACENTAPlacenta retenida por ms de 30 min. Sangrado vaginal abundante. Palidez. Sudoracin.y si es mas de 15 minutos en caso se haya realizado el manejo activo del tercer periododel parto.ATONA UTERINAInmediatamente postparto. Sangrado vaginal abundante. El tero no se contraa.HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZOPRE ECLAMPSIA SEVERAEmbarazo mayor de 20 semanas. Cefalea. Edema generalizado. Visin borrosa.Zumbido de odos. Trastornos de la conciencia. Puede presentarse coma.ECLAMPSIASignos de pre eclampsia severa ms convulsiones.INFECCINCORIOAMNIONITISEmbarazo de 22 semanas o ms. Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas.Fiebre. Secrecin maloliente por vagina.ENDOMETRITISPurpera. Fiebre. Loquios malolientes. Palidez. Sudoracin.ABORTOINFECTADOEmbarazo menor de 22 semanas. Aborto inducido. Fiebre.Secrecin maloliente por vagina. Palidez. Sudoracin.CON HEMORRAGIAEmbarazo menor de 22 semanas. Embarazo no deseado. Sangrado vaginal abundante.Dolor Abdominal. Palidez. Sudoracin. Sin fiebre.OTRASTUBERCULOSISDiagnstico de TBC pulmonar. Adelgazada. Tos persistente. Disnea intensa.OTRA(S) PATOLOGA(S):15
