Anexo 3 - Ejemplos de AMFE
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Ejemplos de AMFEAnexo 3
Anexo1 ejemplos de AMFe
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS HIperTenSIón ArTerIAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
1 Atención en consulta externa
Falla en el diagnóstico falso negativo
No toma la tensión arterial no aplicación del protocolo para diagnosticar HTA descalibración de equipos (tensiómetro)
Crisis hipertensiva ACV fallecimiento 9 4 10 360
No cumplimiento de las indicaciones de tratamiento por parte del usuario
No adherencia al tratamientoHipotensión, crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales y reacciones adversas al medicamento
7 4 8 224
Falla en el diagnóstico etiológico
No aplicación de la guía de HTA entrega de resultados equivocados
Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. Complicaciones propias de la patología de base 9 3 7 189
Entrega de resultados equivocados
Información inadecuada o falta de comprensión al usuario respecto a las indicaciones para toma de exámenes
Prescripción inadecuada
No aplicación de la guía de HTA Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales y reacciones adversas a fármacos
5 4 6 120No cumplimiento de los 5 correctos en medicamentos
Recomendaciones inadecuadas de tratamiento al paciente
No aplicación de la guía de HTA Hipotensión, crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 3 4 9 108
No se remite al programa
Falla en el diagnóstico falso positivo
Desconocimiento del protocolo para diagnosticar HTA descalibración de equipos (tensiómetro)
Hipotensión bloqueo cardiaco trastornos electrolíticos 4 3 8 96
Ausencia o inoportunidad de control (no asiste a un control pero no es deserción)
No oportunidad en la asignación de las citasCrisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 6 4 2 48
No hay guía para la remisión de los pacientes
No adquisición oportuna de medicamentos
No entrega oportuna de medicamentosCrisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 4 1 2 8No reclamación oportuna de medicamentos
por parte del usuario
Ausencia o inoportunidad de control (no asiste a un control pero no es deserción)
El paciente no asiste por barreras geográficas, por olvido, cruce de citas o por otras actividades personales
Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 2 4 1 8
2 Inducción a la demanda
Se direcciona pero no llega
No hay oportunidad en la atención y genera desestímulo al paciente Crisis hipertensiva ACV fallecimiento.
No control de cifras tensionales 5 4 8 160
El paciente no logra llegar, barreras geográficas.
No se direcciona al programa
Desconocimiento por parte del médico el programa
Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 4 4 9 144
Resistencia pasiva al programa
Desconocimiento del funcionamiento del programa
Olvido por parte del médico
No cumple con las expectativas de los pacientes.
3
Manejo ambulatorio programa Club DE lA SAluD (consulta externa, apoyo diagnostico y terapéutico)
Se inscribe pero no asiste al programa
El paciente no asiste por barreras geográficas.
Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 6 4 2 48
Cruce de citas
Olvido de la cita
Otras actividades personales.
2 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS AnTIbIóTICoS
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
1 Formulación
Formulación de manera verbal Cansancio, omisión, falta de tiempo Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 9 4 10 360
Error en la dosificación Impericia, cansancio y no cumplimiento de las guías de atención
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 9 4 8 288
No registrar antecedentes
Impericia, cansancio, omisión en la recolección de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo. Condiciones del paciente, familia que no aporta información para la historia clínica
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 8 4 9 288
No identificación de antecedentes
Impericia, cansancio, omisión en la recolección de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo. Condiciones del paciente, familia que no aporta información para la historia clínica
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 8 4 9 288
No identificación de interacciones medicamentosas
Impericia, cansancio, omisión en la recolección e interpretación de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 4 4 10 160
Ilegibilidad de la ordenCansancio, falta de tiempo, formatos inadecuados, no cumplimiento de las normas de prescripción
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 9 4 4 144
Diagnóstico errado
Impericia, cansancio, omisión en la recolección de la historia clínica, formatos inadecuados, falta de tiempo, condiciones del paciente, familia que no aporta información para la historia clínica
Falla terapéutica, daño irreversible y estancia prolongada 4 4 7 112
No monitorización de los efectos terapéuticos y adversos de los medicamentos
Impericia, cansancio, omisión en la recolección e interpretación de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 4 3 4 48
No se da información a los pacientes respecto a los medicamentos formulados
Impericia, cansancio, omisión, falta de tiempo. Condiciones del paciente
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 1 4 10 40
Error en la identificación del paciente
Falta de conocimiento de los formatos, falta de tiempo y no cumplimiento de los procedimientos de identificación del paciente, condiciones del paciente
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 4 4 2 32
Error en intervalos Falta de conocimiento, impericia, cansancio, omisión
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 2 4 4 32
Inadecuado conocimiento de medicamentos nuevos Impericia y falta de conocimiento Falla terapéutica, daño irreversible y
estancia prolongada 4 2 3 24
Error en la vía Falta de conocimiento, impericia, cansancio, omisión
Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 1 4 4 16
No sello y no firma Cansancio, omisión, falta de tiempo No administración oportuna de medicamentos (no despacho por parte de farmacia) 1 4 1 4
3
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS AnTIbIóTICoS
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
2 Verificación
No verificación de antecedentes alérgicos del usuario
No anamnesis completa y adecuada no identificación de la alergia (s) en la historia clínica no valoración por parte de enfermería al ingreso
No identificación oportuna de antecedentes alérgicos. Reacción alérgica a medicamentos shock y muerte. Aumento de la estancia hospitalaria
10 4 7 280
Incumplimiento de los intervalos
letra ilegible. Tarjeta mal diligenciada, vía de administración no disponible en el momento desconocimiento de condiciones de administración, interacción de los medicamentos cambio de intervalos sin justificación
Falla terapéutica. Resistencia bacteriana estancia prolongada 7 4 4 112
Error en transcripción de la orden médica a la tarjeta de medicamentos
letra ilegible en la monodosis. No revisión oportuna de las ordenes médicas por parte de enfermería rutina en las actividades de enfermería. Rutina en las actividades de enfermería. No diligenciamiento completo de la tarjeta de medicamentos
Administración errónea de medicamentos, dosis, vía e intervalos. No suspensión de medicamentos tratamiento prolongado administración de medicamentos a paciente equivocado
5 4 4 80
Solicitud de cantidades inadecuadas de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos
letra ilegible falta de conocimiento de la presentación de medicamentos e insumos. Alta rotación de personal
No administración de algunas dosis. Cambio de intervalos injustificados estancia prolongada
4 4 4 64
No actualización de la tarjeta de medicamentos
letra ilegible rutina en las actividades de enfermería no verificación de ordenes médicas
Administración de dosis adicionales. Intervalos inadecuados no suspensión de medicamentos. No inicio oportuno de medicamentos
4 4 4 64
Verificación inadecuada de la identificación del usuario, de la dosificación, de la vía, del intervalo
letra ilegible distracción externa al memento de revisar la HCl. Rutina en la actividad diaria
No entrega oportuna del medicamento no solicitud de la cantidad necesaria de medicamento no se solicita el medicamento en la presentación necesaria
4 4 1 16
3 Dispensación
Identificación de los pedidos con numero de habitación
No existe proceso estandarizado de identificación del usuario
Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad
7 4 10 280
Inadecuada identificación del medicamento: principio activo, forma farmacéutica, concentración, fecha vencimiento
No existen procesos de acondicionamiento y ajuste de dosis
Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad
7 4 8 224
Mal almacenamiento de los medicamentos
Espacio insuficiente, proceso de almacenamiento inadecuado
Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad
7 4 6 168
No verificación de fechas de vencimiento
Personal insuficiente, procesos de recepción inadecuado, omisión
Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad
7 3 8 168
Stock insuficiente Inadecuada planeación de pedidos, abastecimiento inadecuado, picos epidemiológicos, patologías no comunes
Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad
7 4 1 28
No entrega de los medicamentos en los tiempos definidos
Entrega tarde de formulación, falta de personal, stock insuficiente
Complicación de patología, estancias prolongadas 4 4 1 16
No cumplimiento de las condiciones de almacenamiento
Procesos de vigilancia inadecuadas, infraestructura inadecuada
Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad
7 2 1 14
4 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS AnTIbIóTICoS
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
3 Administración
No cumplir con los protocolos de asepsia y antisepsia
Desconocimiento de protocolo no inducción adecuada al cargo no adherencia de los protocolos incumplimiento de protocolo por voluntad propia. Desconocimiento de los protocolos de preparación de medicamentos
Aumento del riesgo de flebitis. Aumento de infecciones cruzada preparación de dosis inadecuada
7 4 8 224
No identificación del paciente por su nombre completo
Incumplimiento del protocolo no identificación del paciente en la habitación o cubículo de observación
Administración de medicamentos a paciente equivocado 8 4 7 224
Identificación del paciente con un solo criterio de verificación (nombre)
letra ilegible Administración de medicamento por vía equivocada 8 4 7 224
No verificación de la vía de administración
Presentación del medicamento diferente a la ordenada. Rutina cansancio
No administración de medicamento no administración de medicamento a la hora ordenada
8 4 7 224
Preparación inadecuada de medicamentos
Preparación por enfermera y no por químico farmacéutico condiciones físicas inapropiadas. (Ventilación, iluminación)
Medicamentos precipitados. Almacenamiento y disposición de medicamentos de forma inadecuada (temperatura y tiempos) falla terapéutica. Contaminación
7 4 7 196
Preparación de los medicamentos en el lugar no indicado para este fin
Espacio reducido para preparación de medicamentos y no exclusivo para tal fin. utilización de diluyente inadecuado
Precipitación del medicamento. Perdida del principio activo del medicamento reacción local
7 4 7 196
Selección inadecuada de insumos para preparación de medicamentos
No se cuenta con distribución de medicamentos en unidosis
Medicamentos precipitados, contaminados. Perdida del principio activo del medicamento 7 4 7 196
No verificación del medicamento frente a la tarjeta de medicamentos
No identificación completa al ingreso del paciente Administración equivocada de medicamento 7 4 7 196
No verificación de la hora de administración
Exceso de trabajo tiempo de trabajo (turnos prolongados) Falla terapéutica 7 4 7 196
No esta protocolizado la administración de un medicamento en inyección para varios pacientes
Desconocimiento del protocolo. Áreas físicas inadecuadas para el almacenamiento de medicamentos en los servicios no manejo de medicamentos en unidosis
Falla terapéutica. Estancias prolongadas. Medicamentos precipitados, contaminados perdida del principio activo del medicamento administración de dosis inadecuada
7 4 4 112
Inadecuado registro de medicamentos (no se registra o se registra en una hora diferente de administración)
Incumplimiento de protocolos Sobredosificación no soporte para procesos de facturación. No continuidad al tratamiento 4 4 4 64
Rotulación inadecuada de medicamentos que se han utilizado y se guardan en el área (ilegibilidad y desprendimiento del rotulo)
No aplicación de protocolos manipulación por varias personas. Incumplimiento del protocolo
Falla terapéutica desperdicio de medicamentos administración equivocada de medicamentos administración equivocada en horarios medicamento e intervalo
8 4 1 32
No dar información adecuada al paciente, respecto a los medicamentos que se administran
Comunicación con terminos entendibles por el paciente y familiar
No colaboración del paciente frente al tratamiento 4 4 1 16
No se verifica la interacción de los medicamentos en el momento de la administración
Conocimientos deficientes del personal de salud Paciente y familiares insatisfechos
5
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
1Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye de procedimientos terapéuticos odontológicos NO indicados
Deficiencias en la identificación del paciente correcto Procedimientos odontológicos innecesarios 2 1 1 2
2Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye de procedimientos terapéuticos manejo gastrointestinal y o deglución NO indicados
Deficiencias en la identificación del paciente correcto
Procedimientos terapéuticos innecesarios. Sobrevaloración de la expectativa 2 1 1 2
3Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye procedimientos terapéuticos de manejo de espasticidad y disquinesia NO indicados
Deficiencias en la identificación del paciente correcto
Procedimientos terapéuticos innecesarios. Sobrevaloración de la expectativa 2 1 1 2
4Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye procedimientos terapéuticos de cuidados generales NO indicados
Deficiencias en la identificación del paciente correcto
Procedimientos terapéuticos innecesarios. Sobrevaloración de la expectativa 2 1 1 2
5Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye procedimientos terapéuticos de manejo con la familia de diagnóstico y o de seguimiento NO indicados
Deficiencias en la identificación del paciente correcto
Procedimientos terapéuticos innecesarios. Sobrevaloración de la expectativa 2 1 1 2
6Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye procedimientos terapéuticos de terapias (física, ocupacional) NO indicados
Deficiencias en la identificación del paciente correcto
Procedimientos terapéuticos innecesarios. Sobrevaloración de la expectativa 3 1 1 3
7
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Error medicamentos (analgesia postquirúrgica) Slips, mistakes ADE 4 3 1 12
8Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan terapéutico no incluye factores claves de intervención
Diagnóstico insuficiente. Ausencia o no cumplimiento de indicaciones terapéuticas derivadas del laboratorio de marcha. No hay criterios clínicos explícitos de la priorización de procedimientos en pacientes no deambuladores Procesos administrativos del aseguramiento
Poco impacto de las intervenciones realizadas. Deterioro del paciente por hacer cirugía innecesarias o contraindicadas
8 1 2 16
9Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye procedimientos terapéuticos quirúrgicos NO indicados
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Deterioro del paciente por disminución del nivel funcional de la marcha 8 1 3 24
10
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años
se realizan procedimientos no incluidos en el plan y no indicados
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24
11
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Realización de procedimiento quirúrgico no indicado
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24
12
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años
Se realizan procedimientos no incluidos en el plan y no indicados *
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24
13
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Realización de procedimiento quirúrgico no indicado
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24
6 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
14
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por odontología
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo odontológico ambulatorio
Deficiencias nutricionales. Eventos adversos odontológicos 4 1 6 24
15
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido
Se realizan procedimientos no incluidos en el plan y no indicados
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24
16
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Realización de procedimiento quirúrgico no indicado
Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24
17
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por odontología
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo odontológico ambulatorio
Deficiencias nutricionales. Eventos adversos odontológicos 4 1 6 24
18Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad funcional y motora del paciente con PC
Ausencia de la solicitud de laboratorio de marcha como soporte terapéutico
Mayor numero de intervenciones de las necesarias que deterioran el pronostico del paciente
7 1 4 28
19Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de manejo de espasticidad y disquinesia indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos. Falta de tecnología. Procesos administrativos de aseguramiento
Falta de control de la espasticidad, deterioro del pronostico por aumento de las recidivas de las deformidades incluyendo la luxación de la cadera
7 2 2 28
20Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El pronóstico funcional es mayor al potencial funcional real del paciente
Ausencia de criterios clínicos o en el laboratorio de marcha explícitos para determinar el pronostico del nivel funcional del paciente. Valoración clínica inicial incompleta.
Insatisfacción del usuario. Percepción de evento adverso 4 2 4 32
21
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por oftalmología
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo oftalmológico ambulatorio Deterioro del pronóstico por daño visual 6 1 6 36
22
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por oftalmología
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo oftalmológico ambulatorio Deterioro del pronóstico por daño visual 6 1 6 36
23
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por oftalmología
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo oftalmológico ambulatorio Deterioro del pronóstico por daño visual 6 1 6 36
24
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento de protocolos quirúrgicos intraoperatorios y postquirúrgico inmediato
Slips, mistakes lesiones asociadas a procedimientos quirúrgicos 5 2 4 40
7
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
25
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Procedimiento en paciente u órgano par incorrecto
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de identificación del paciente o de sitio operatorio
Cirugía innecesaria 7 2 3 42
26Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad de patología neurológica asociada del paciente con PC
Ausencia de indicaciones explícitas para valoración neurológica. Valoración clínica inicial incompleta
Deterioro del pronóstico y o del daño neurológico. Sobrevaloración del pronóstico. Falsas expectativas del familiar con las intervenciones
4 3 4 48
27Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad emocional del paciente con PC
Ausencia de indicaciones explícitas para valoración por sicología. Valoración clínica inicial incompleta
Deterioro del pronóstico 3 4 4 48
28Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad dentro de las indicaciones farmacológicas para e manejo de patología asociada a la PC
Diagnóstico insuficiente. Ausencia o no cumplimiento de indicaciones farmacológicas de los protocolos. Procesos administrativos del aseguramiento
Empeoramiento de la severidad y compromiso de la enfermedad de base (medicamentos de control de disquinesias). Convulsiones
4 3 4 48
29
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No realización del procedimiento quirúrgico indicado (en el plan terapéutico)
Incumplimiento del plan (slips, mistakes). Procesos administrativos del aseguramiento
Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 8 2 3 48
30
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por odontología
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo odontológico ambulatorio
Deficiencias nutricionales. Eventos adversos odontológicos 4 3 4 48
31
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica psicológica
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Stress pre y postquirúrgico. Incremento en tiempos de recuperación 4 2 6 48
32
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio gastrointestinal y de deglución
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 4 2 6 48
33
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Procedimiento en paciente u órgano par incorrecto
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de identificación del paciente o de sitio operatorio
Cirugía innecesaria 8 2 3 48
34
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica psicológica
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Stress pre y postquirúrgico. Incremento en tiempos de recuperación 4 2 6 48
35
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio gastrointestinal y de deglución
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 4 2 6 48
8 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
36Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se determina el tipo de compromiso dentro las variedades de presentación de la PC
Errores en la interpretación del laboratorio de marcha
Cirugías innecesarias y sin impacto en la marcha en el postoperatorio 7 2 4 56
37
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Selección inadecuada de osteosíntesis Slips, mistakes
Complicaciones quirúrgicas. Reducción de la efectividad terapéutica y deterioro del pronóstico
7 2 4 56
38
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica ortopédica
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Deterioro del pronóstico por inefectividad del procedimiento para la funcionalidad de ambulación. Reintervenciones
7 2 4 56
39
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de terapia ocupacional
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia ocupacional ambulatorio Deterioro del pronóstico funcional 6 2 5 60
40
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de terapia ocupacional
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia ocupacional ambulatorio
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 6 2 5 60
41
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de terapia ocupacional
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia ocupacional ambulatorio
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 6 2 5 60
42
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de ortesis
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 5 3 4 60
43Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se identifican los resultados de procedimientos terapéuticos previos
Valoración clínica inicial incompleta. No inclusión de revisión de antecedentes en el procedimiento de valoración inicial
Poco predictibilidad del nuevo resultado o imposibilidad de mejoría con nuevas intervenciones
7 3 3 63
44Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos quirúrgicos indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento
Deterioro del pronóstico. Empeoramiento de la severidad y compromiso de la enfermedad de base (retracciones, deformidad…)
7 3 3 63
45Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de terapias indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento
Deterioro del pronóstico. Empeoramiento de la severidad y compromiso de la enfermedad de base (retracciones, deformidad, lenguaje, habilitación ocupacional…)
7 3 3 63
4Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad sensorial del paciente con PC
Ausencia de indicaciones explícitas para valoración auditiva y o visual. Valoración clínica inicial incompleta
Deterioro del pronostico por difícil rehabilitación 4 4 4 64
5
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Selección inadecuada de osteosíntesis Slips, mistakes
Complicaciones quirúrgicas. Reducción de la efectividad terapéutica y deterioro del pronóstico de la marcha
8 2 4 64
9
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
6
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No realización del procedimiento quirúrgico indicado (en el plan terapéutico)
Incumplimiento del plan (slips, mistakes). Procesos administrativos del aseguramiento.
Deterioro del pronóstico de la marcha. Sobrevaloración de expectativas por la familia 8 2 4 64
7
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Selección inadecuada de osteosíntesis Slips, mistakes
Complicaciones quirúrgicas. Reducción de la efectividad terapéutica y deterioro del pronóstico de la marcha
8 2 4 64
8Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos odontológicos indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento
Patología dental que lleve a deficiencias nutricionales 4 3 6 72
9Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de manejo gastrointestinal y o deglución indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos encaminados a la atención integral. Procesos administrativos de aseguramiento
Desnutrición. Deterioro del pronóstico 4 3 6 72
10
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años
No se implementan o se hacen a destiempo todas las modalidades o procedimientos terapéuticos definidos en el plan
Incumplimiento del plan (slips, mistakes)Deterioro del pronóstico por poco impacto de las intervenciones realizadas. Sobrevaloración de expectativas por la familia
4 3 6 72
11
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Deficiencias en los cuidados postquirúrgicos hospitalarios
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Complicaciones quirúrgicas 6 3 4 72
12
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Seguimiento inadecuado postquirúrgico mediato Incumplimiento de protocolos Complicaciones no detectadas. Incremento en
la severidad de complicaciones 6 3 4 72
13
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Deficiencias en los cuidados postquirúrgicos hospitalarios
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Complicaciones quirúrgicas 6 3 4 72
14
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Seguimiento inadecuado postquirúrgico mediato Incumplimiento de protocolos Complicaciones no detectadas. Incremento en
la severidad de complicaciones 6 3 4 72
15
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Deficiencias en los cuidados postquirúrgicos hospitalarios
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Complicaciones quirúrgicas 6 3 4 72
16
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años
No se detectan o no se manejan problemas asociados al diagnóstico de base o al plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento. Slips ADE, complicaciones terapéuticas 5 3 5 75
10 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
17
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por terapia física
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia física ambulatorio Deterioro del pronóstico funcional 8 2 5 80
18
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo neurológico
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico
Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80
19
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de espasticidad y disquinesia
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico
Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80
20
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Procedimiento en paciente u órgano par incorrecto
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de identificación del paciente o de sitio operatorio
Cirugía innecesaria 8 2 5 80
21
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio nutricional
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 5 4 4 80
22
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo neurológico
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico
Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80
23
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de espasticidad y disquinesia
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico
Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80
24
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio nutricional
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 5 4 4 80
25
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo neurológico
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico
Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80
26
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de espasticidad y disquinesia
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico
Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80
11
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
27Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se realiza diagnóstico diferencial de PC con otras causas de discapacidad neuromotora progresiva de la infancia
Ausencia de indicaciones explícitas para valoración neurológica. Valoración clínica inicial incompleta
Deterioro del pronostico por disminución de la predictibilidad del resultado 7 3 4 84
28
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años
No se detectan o no se manejan problemas asociados al diagnóstico de base o al plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento. Slips ADE, complicaciones terapéuticas 7 3 4 84
29
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica ortopédica
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Deterioro del pronóstico por inefectividad del procedimiento. Reintervenciones 7 2 6 84
30
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Seguimiento inadecuado postquirúrgico mediato Incumplimiento de protocolos Complicaciones no detectadas. Incremento en
la severidad de complicaciones 7 3 4 84
31
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Fallas en el cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de catéter…)
Slips, mistakes Infecciones hospitalarias 7 3 4 84
32
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio nutricional
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 7 3 4 84
33
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio gastrointestinal y de deglución
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 4 3 7 84
34
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de ortesis
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha
Deterioro del pronóstico funcional 7 3 4 84
35
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años
No se evalúa el cumplimiento de metas del plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento
Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 7 3 4 84
36
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años
No se evalúan los cambios durante el tratamiento
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento
Deterioro del potencial funcional. Terapias innecesarias 7 3 4 84
37
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Fallas en el cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de catéter…)
Slips, mistakes Infecciones hospitalarias 7 3 4 84
12 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
38
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de deambulación
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 7 3 4 84
39
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de ortesis
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 7 3 4 84
40
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido
No se evalúa el cumplimiento de metas del plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento
Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 7 3 4 84
41
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido
No se evalúan los cambios durante el tratamiento
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento
Deterioro del potencial funcional. Terapias innecesarias 7 3 4 84
42
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica ortopédica
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Deterioro del pronóstico por inefectividad del procedimiento para la funcionalidad de ambulación. Reintervenciones
7 2 6 84
43
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Fallas en el cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de catéter…)
Slips, mistakes Infecciones hospitalarias 7 3 4 84
44Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de cuidados generales indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento. Insuficiente información de y a la familia
Escaras. Infecciones por deficiencias en la higiene 8 3 4 96
45
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica psicológica
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Stress pre y postquirúrgico. Incremento en tiempos de recuperación 4 4 6 96
46
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica anestésica
Ausencia o incumplimiento de protocolos pre anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
47
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento del protocolo de anestesia intraoperatorio
Ausencia o incumplimiento de protocolos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
48
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento del protocolo anestésico postquirúrgico en recuperación inmediata
Ausencia o incumplimiento de protocolos pos anestésico Dolor 8 2 6 96
13
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
49
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de asepsia y antisepsia..)
Slips, mistakes Infecciones quirúrgicas 8 2 6 96
50
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica anestésica
Ausencia o incumplimiento de protocolos pre anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
51
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento del protocolo de anestesia intra operatorio
Ausencia o incumplimiento de protocolos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
52
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento del protocolo anestésico postquirúrgico en recuperación inmediata
Ausencia o incumplimiento de protocolos pos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
53
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de asepsia y antisepsia..)
Slips, mistakes Infecciones quirúrgicas 8 2 6 96
54
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica anestésica
Ausencia o incumplimiento de protocolos pre anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
55
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento del protocolo de anestesia intra operatorio
Ausencia o incumplimiento de protocolos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
56
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento del protocolo anestésico postquirúrgico en recuperación inmediata
Ausencia o incumplimiento de protocolos pos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96
57
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de asepsia y antisepsia..)
Slips, mistakes Infecciones quirúrgicas 8 2 6 96
58Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan incluye procedimientos terapéuticos farmacológicos NO indicados
Ausencia o no cumplimiento de protocolos de formulación e indicaciones farmacológicas ADE 7 2 7 98
59Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de manejo con la familia indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos que incluyan a la familia dentro de los cuidados del paciente (corresponsabilidad). Procesos administrativos de aseguramiento. Insuficiente información de y a la familia
Deterioro del paciente, aumento de las deformidades, desnutrición, escaras, falta de higiene
7 3 5 105
14 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
60Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos de diagnóstico y o de seguimiento indicados
Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento. Insuficiente información de y a la familia
Deterioro del paciente, aumento de las deformidades, aumento de la espasticidad y mayores retracciones, empeoramiento de la higiene
7 3 5 105
61
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años
No se implementan o se hacen a destiempo todas las modalidades o procedimientos terapéuticos definidos en el plan
Incumplimiento del plan (slips, mistakes) Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 7 3 5 105
62
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Error en medicamentos (analgesia, manejo neurológico, antibioticoterapia…)
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería o de protocolos de formulación o administración de medicamentos
ADE. Sobre dosificación, subdosificación, convulsiones 7 3 5 105
63
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de cuidados generales
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 7 3 5 105
64
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido
No se implementan o se hacen a destiempo todas las modalidades o procedimientos terapéuticos definidos en el plan
Incumplimiento del plan (slips, mistakes) Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 7 3 5 105
65
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento o no existencia de protocolos quirúrgicos intraoperatorios y postquirúrgico inmediato
Slips, mistakes lesiones asociadas a procedimientos quirúrgicos 7 3 5 105
66
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Error en medicamentos (analgesia, manejo neurológico, antibioticoterapia…)
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería o de protocolos de formulación o administración de medicamentos
ADE, sobre dosificación, subdosificación, convulsiones 7 3 5 105
67
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de cuidados generales
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 7 3 5 105
68
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de deambulación
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 7 3 5 105
69Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad familiar y social del paciente con PC
Ausencia de indicaciones explícitas para valoración por sicología y o trabajo social. Valoración clínica inicial incompleta
Deterioro del pronóstico. Por falta de trabajo en equipo con la familia (corresponsabilidad) 7 4 4 112
70
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Fallas en el cuidado hospitalario
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Caída de pacientes, escaras 7 4 4 112
15
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
71
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Error medicamentos (analgesia postquirúrgica) Slips, mistakes ADE 8 2 7 112
72
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Error medicamentos (analgesia postquirúrgica) Slips, mistakes ADE 8 2 7 112
73Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No determinar patología asociada
Ausencia o no aplicación de un protocolo para la valoración integral clínica inicial
Deterioro del pronóstico de PC y de las patologías asociados 8 3 5 120
74Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
no se definen con precisión las metas a obtener con al plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de diagnóstico
Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 5 4 6 120
75
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por terapia física
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia física ambulatorio
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 8 3 5 120
76
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Ausencia de responsable del plan integral de tratamiento
Ausencia de políticas y procedimientos de asignación de responsable integral del paciente
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
6 4 5 120
77
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en la coordinación de los integrantes del equipo de salud tratante
Ausencia de políticas y procedimientos de trabajo interdisciplinario
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
6 4 5 120
78
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio por terapia física
Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia física ambulatorio
Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 8 3 5 120
79
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años
No se evalúa el cumplimiento de metas del plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento
Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 6 3 7 126
80
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años
No se evalúan los cambios durante el tratamiento
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento
Deterioro del potencial funcional. Terapias innecesarias 6 3 7 126
81
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Error en medicamentos (analgesia, manejo neurológico, antibioticoterapia…)
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería o de protocolos de formulación o administración de medicamentos
ADE. Sobre dosificación, subdosificación, convulsiones 7 3 6 126
82
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el entrenamiento y estimulo de la marcha en deambuladores
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha
Deterioro del pronóstico funcional 7 3 6 126
16 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17
Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
83
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No ajuste de la dosis de Acido Valpróico prequirúrgico
No trabajo conjunto entre el equipo de cirugía y neurología. Incumplimiento de protocolos quirúrgicos o farmacológicos
Síndrome compartimental, sangrado quirúrgico intra o post operatorio 7 3 6 126
84
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica nutricional
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Infecciones quirúrgicas. Incremento en tiempos de recuperación 7 3 6 126
85
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No cumplimiento o existencia de protocolos quirúrgicos intraoperatorios y postquirúrgico inmediato
Slips, mistakes lesiones asociadas a procedimientos quirúrgicos 7 3 6 126
86
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No ajuste de la dosis de Acido Valpróico prequirúrgico
No trabajo conjunto entre el equipo de cirugía y neurología. Incumplimiento de protocolos quirúrgicos o farmacológicos
Síndrome compartimental, sangrado quirúrgico intra o post operatorio 7 3 6 126
87
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica nutricional
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Infecciones quirúrgicas. Incremento en tiempos de recuperación 7 3 6 126
1Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No se realiza valoración nutricional cuando está indicado
Ausencia de indicaciones explicitas para la valoración nutricional, DNT subclínica. valoración clínica inicial incompleta
Aumento del índice de infección postoperatoria, aumento del tiempo de consolidación de las osteotomías
7 4 5 140
2
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en el manejo ambulatorio de cuidados generales
Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia Deterioro del pronóstico funcional 7 4 5 140
3
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Fallas en el cuidado hospitalario
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Caída de pacientes, escaras 7 4 5 140
4
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido
No se detectan o no se manejan problemas asociados al diagnóstico de base o al plan terapéutico
Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento. Slips ADE, complicaciones terapéuticas 7 4 5 140
5
Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN HOSPITAlARIA
Fallas en el cuidado hospitalario
Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Caída de pacientes, escaras 7 4 5 140
17
Ejemplos de AMFEAnexo 3
AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL
No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD
6
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No ajuste de la dosis de Acido Valpróico prequirúrgico
No trabajo conjunto entre el equipo de cirugía y neurología. Incumplimiento de protocolos quirúrgicos o farmacológicos
Síndrome compartimental, sangrado quirúrgico intra o post operatorio 7 4 6 168
7
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica nutricional
Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos
Infecciones quirúrgicas. Incremento en tiempos de recuperación 7 4 6 168
8Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
Diferencias entre el pronostico del nivel funcional de la marcha y el real
Ausencia de criterios clínicos explícitos o criterios no contundentes para determinar el verdadero nivel funcional de la marcha del paciente valoración clínica inicial incompleta
Difícil valoración objetiva del impacto de las intervenciones en nivel funcional de la marcha 8 3 8 192
9
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Ausencia de responsable del plan integral de tratamiento
Ausencia de políticas y procedimientos de asignación de responsable integral del paciente
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
7 4 7 196
10
Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en la coordinación de los integrantes del equipo de salud tratante
Ausencia de políticas y procedimientos de trabajo interdisciplinario
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
7 4 7 196
11
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Deficiencias en la coordinación de los integrantes del equipo de salud tratante
Ausencia de políticas y procedimientos de trabajo interdisciplinario
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
7 4 7 196
12Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
El plan terapéutico no se formula de manera interdisciplinaria
Ausencia de políticas y procedimientos de trabajo interdisciplinario
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
8 4 7 224
13Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico
No hay un responsable del plan integral de tratamiento
Ausencia de políticas y procedimientos de definición de un responsable del manejo integral del paciente
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
8 4 7 224
14
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA
Ausencia de responsable del plan integral de tratamiento
Ausencia de políticas y procedimientos de asignación de responsable integral del paciente
Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas
8 4 7 224
15
Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA
No realización del procedimiento quirúrgico indicado (en el plan terapéutico) Que diferencia hay con el número 75
Incumplimiento del plan (slips, mistakes). Procesos administrativos del aseguramiento
Deterioro del pronóstico de la marcha. Sobrevaloración de expectativas por la familia