Anexo Tecnico No 2 de La Resolucion 1043 Del 3 de Abril de 2006

ANEXO TCNICO No.2 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

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MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACINCONTENIDO MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN.............................................1 Pgina 63 de 63................................................................................................................................1 ANEXO TCNICO No.2................................................................................................................1 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN.............................................1 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006.................1

CONTENIDO...................................................................................................................................1 INTRODUCCIN............................................................................................................................5 1. CONCEPTOS BSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.........7 1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.............................................................................................................7 1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD........................................................................................................................................7 1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS: MISIN, SIGNIFICADO DE LOS TRMINOS Y PRINCIPIOS..........................................7 1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS: MISIN, SIGNIFICADO DE LOS TRMINOS Y PRINCIPIOS..................................................................7 1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS ESTNDARES DE HABILITACION..........................................................................................................................8 1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS ESTNDARES DE HABILITACION..............................................................................................................................8 1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN.......................................................................8 1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN..............................................................................8 1.5 LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS. .....................................................................................................................................................11 1.5 LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS..........11 2 PROCESOS DE HABILITACION..............................................................................................12 2.1 MACRO PROCESO DE HABILITACIN.......................................................................12


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. 2.1 MACRO PROCESO DE HABILITACIN..............................................................................12 Pgina 63 de 63..............................................................................................................................14 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................14 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................14 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............14

2.2 PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIN. ...........................................15 2.2 PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIN. ...................................................15 Pgina 63 de 63..............................................................................................................................16 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................16 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................16 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............16

PROCESO DE REGISTRO.....................................................................................................17 PROCESO DE REGISTRO...........................................................................................................17 Pgina 63 de 63..............................................................................................................................17 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................17 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................17 DE LA RESOLUCIN DE LA RESOLUCIN No. 1043 No. 1043 DE DE 3 DE ABRIL 3 DE ABRIL DE DE 2006...............17 2006...............19

Pgina 63 de 63..............................................................................................................................19 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................19 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................19 2.3 PROCESO DE VERIFICACIN........................................................................................20 2.3 PROCESO DE VERIFICACIN.............................................................................................20 Pgina 63 de 63..............................................................................................................................20 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................20 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................20 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............20

Pgina 63 de 63..............................................................................................................................22 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................22 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................22 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............22


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. Pgina 63 de 63..............................................................................................................................26 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................26 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................26 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............26

2.4 PROCESO DE CONDUCTAS. ..........................................................................................28 2.4 PROCESO DE CONDUCTAS. ................................................................................................28 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............29

Pgina 63 de 63..............................................................................................................................29 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................29 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................29 2.5 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE HABILITACION..............................................................................................31 2.5 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE

HABILITACION............................................................................................................................31 3 LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION.........................................33 3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL.........................................................................................................................33 3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL..............................................................................................................................33 3.2 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES TECNICO ADMINISTRATIVAS................................................................................................................34 3.2 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES TECNICO ADMINISTRATIVAS.....................................................................................................................34 3.3 REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIN LEGAL............34 3.3 REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIN LEGAL....................34 3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD...........................................................................................................35 3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. 35 4. INDICADORES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS .........................................................39 4. INDICADORES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS ................................................................39 DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL DE 2006...............32


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. 5. GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ANEXO TCNICO 1 MANUAL NICO DE ESTNDARES Y VERIFICACIN........................................................................................................................40 5. GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ANEXO TCNICO 1 MANUAL NICO DE ESTNDARES Y VERIFICACIN. .........................................................................................................................................................40 ANEXO TCNICO No.2..............................................................................................................32 Pgina 63 de 63..............................................................................................................................32 6. CRITERIOS DE HABILITACIN COMPLEMENTARIOS AL MANUAL NICO DE ESTANDARES Y VERIFICACIN PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD CON PROGRAMAS DE TRASPLANTE DE COMPONENTES ANATMICOS .........................................................................................................................54 6. CRITERIOS DE HABILITACIN COMPLEMENTARIOS AL MANUAL NICO DE ESTANDARES Y VERIFICACIN PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD CON PROGRAMAS DE TRASPLANTE DE COMPONENTES ANATMICOS ..............................................................................................................................54 7. DISTINTIVO DE HABILITACION....................................................................................60 7. DISTINTIVO DE HABILITACION.........................................................................................60 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN...........................................32


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INTRODUCCIN Este manual tiene por objeto, orientar la verificacin de las condiciones de habilitacin que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud, as como unificar en el territorio nacional, los conceptos bsicos de evaluacin de las condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia patrimonial y financiera, y tcnico administrativas, definidas para el sistema de habilitacin de prestadores de servicios de salud. Contiene aspectos complementarios y aclaratorios, a los establecidos en el Anexo Tcnico No 1 o manual nico de Estndares y de Verificacin. Dado que el sistema nico de habilitacin busca controlar el riesgo asociado a la prestacin de servicios de salud y controlar las condiciones en que se ofrecen los servicios, es fundamental no solo establecer las condiciones mnimas de estructura, sino poder entender cmo stas deben contribuir a mejorar el resultado en la atencin. Por esta razn, el manual desarrolla un captulo donde se lista una serie de indicadores de seguimiento a riesgo. Dichos indicadores deben servir de herramienta objetiva de medicin y anlisis del desempeo de cada uno de los servicios, los cuales deben ser punto de partida para el mejoramiento. De igual manera, el presente manual pretende garantizar la implementacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, segn los lineamientos de auditora expedidos por el Ministerio de la Proteccin Social, como herramienta de gestin de la calidad que promueva, evale y mejore la atencin de salud en armona con los dems componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad. Finalmente, ampla los artculos 25 del Decreto 1011 de 2006 y 6to de la presente Resolucin, los cuales hablan del distintivo que se entrega a los prestadores en el momento de la inscripcin y deber ser publicado en lugar visible, para que los usuarios tengan la seguridad de estar siendo atendidos en una institucin que declara el cumplimiento de los condiciones de habilitacin y hace parte del Registro Especial de Prestadores. Esto implica que la institucin inscrita ser objeto de visita por parte de la secretaria Departamental o Distrital de salud segn corresponda y posterior a la misma, los verificadores


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. refrendarn o revocarn el distintivo; en ste ltimo caso, slo hasta que el prestador cumpla plenamente con los requisitos de habilitacin, el distintivo podr ser devuelto. Dado que el distintivo es entregado en el momento de la inscripcin, se parte del principio de la buena fe del prestador, frente al cumplimiento de los requisitos de habilitacin; Por lo tanto, ser ste el responsable de su buen uso y asumir la responsabilidad en caso contrario. Dada la responsabilidad que implica la elaboracin, distribucin y publicacin del distintivo, el manual establece los deberes de cada uno de los actores involucrados en estos procesos, as como las caractersticas que le da la legitimidad del distintivo y las condiciones para su uso.


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1. CONCEPTOS BSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

1.1

LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Tomando en consideracin que una de las causas de los problemas identificados en la implementacin inicial, fue la falta de claridad de los propsitos, es necesario que quien tenga bajo su responsabilidad la implementacin de ste instrumento, tenga el conocimiento sobre los propsitos y los principios de las condiciones tecnolgicas y cientficas. 1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES CIENTFICAS: MISIN, SIGNIFICADO DE PRINCIPIOS. TECNOLGICAS LOS TRMINOS Y Y

Misin del instrumento. Defender y dar seguridad a los usuarios al garantizar el cumplimiento de unas condiciones esenciales para el funcionamiento de un prestador de servicios en el pas. Significado de los trminos: Esenciales. Implica que los estndares no son exhaustivos, ni deben pretender abarcar la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de una institucin o un servicio de salud; nicamente, incluyen aquellos que son indispensables para defender la vida y la salud del paciente es decir, para los cuales hay evidencia de que su ausencia condiciona directamente la presencia de riesgos sobre la vida y la salud en la prestacin del servicio y no pueden ser sustituibles por otro requisito. Garantizar el cumplimiento. Implica la obligatoriedad en el cumplimiento de los estndares y la eliminacin de planes de cumplimiento. Si los estndares son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad implicara que el Estado, permite la prestacin de un servicio de salud a conciencia de que el usuario est en inminente riesgo. Defender y dar seguridad a los usuarios. Define el para qu, de las condiciones cientficas y tecnolgocas, y justifica su existencia al ligarlos a una de las funciones fundamentales del Estado en el sistema de salud. Deben ser efectivos; lo que implica que los requisitos deben tener relacin directa con la seguridad de los usuarios, entendiendo por ello que su ausencia, genere riesgos que atenten contra su vida y su salud.


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. 1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR ESTNDARES DE HABILITACION EL DESARROLLO DE LOS

Fiabilidad: La aplicacin y verificacin de cada estndar es explcita, clara y permite una evaluacin objetiva y homognea. Esencialidad :Todas las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, son indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin de servicios de salud. Sencillez: La formulacin de los estndares de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, as como los procesos para su verificacin, son fciles de entender, permiten la autoevaluacin de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, y su verificacin por las autoridades competentes o por cualquier persona que est interesada en conocerlos. 1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN.

Responsabilidades en la habilitacin de prestadores de servicios de salud. Las responsabilidades asignadas por la Ley a los integrantes del Sistema en Seguridad Social en Salud se ilustran en el modelo organizacional que se muestra en la grfica 1.


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Grfico 1. Modelo Organizacional para Estndares de habilitacin.

Informacin a usuarios

Diseo, revisin y formulacin de polticas y estndares

Ministerio de la Proteccin Social

Superintendencia Nacional de Salud

Entrenamiento y capacitacin para la verificacin

Monitorizacin del cumplimiento, de la verificacin y del impacto de los estndares y del componente en su conjunto

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud

Capacitacin para el cumplimiento. Verificacin de estndares. Adopcin de conductas en caso de incumplimiento. Registro de entidades. Monitorizacin del cumplimiento, de la verificacin y del impacto de los estndares y del componente en el nivel territorial

Auto evaluacin y cumplimiento de estndares

Prestadores de servicios de salud

E.P.S

Verificacin de estndares o adopcin de la verificacin por la direccin de salud

Usuarios


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Diseo, formulacin y revisin de polticas y de estndares. Es responsabilidad del Ministerio de la Proteccin Social, de acuerdo con su competencia, considerando su funcin fijada por la Ley 100 de 1993, expedir las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Direcciones Departamentales y Distritales de salud y dems actores cobijados por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, del Sistema de Seguridad Social en Salud. Monitorizacin, del cumplimiento, verificacin e impacto de los estndares y del componente en su conjunto. Segn la Ley 100 de 1993, es una responsabilidad que en el nivel nacional comparten el Ministerio de la Proteccin Social y la Superintendencia Nacional de Salud. Esta ley les asigna la funcin de supervisin, inspeccin y vigilancia a las entidades integrantes del sistema, de formular y aplicar los criterios de evaluacin de eficiencia en la gestin de las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Direcciones Seccionales, Distritales y Municaples de salud. De otra parte, en el nivel territorial corresponde sta responsabilidad a las direcciones Departamentales y Distritales de salud, en su jurisdiccin. Verificacin de estndares, adopcin de conductas en caso de incumplimiento y Registro de entidades. Dadas las funciones de inspeccin, vigilancia y control en el nivel territorial, corresponde a las direcciones Departamentales y Distritales de salud, la verificacin del cumplimiento de los requisitos de habilitacin en las instituciones de su jurisdiccin; lo anteior implica que en caso de incumplimiento, dichas direcciones impongan las sansiones correspondientes. Adems, les corresponde a las mismas direcciones de salud, la recepcin de la declaracin de estndares de habilitacin y el registro de prestadores de servicios de salud de su jurisdiccin. Las Entidades Promotoras de Salud, de acuerdo con el Sistema de Garanta de Calidad, podrn verificar el cumplimiento de los estndares de habilitacin a las IPS que tenga contratadas. En caso de encontrar alguna falla en el cumplimiento de los estndares, debern avisar a la Dirreccin territorial correspondiente, quienes tendrn sesenta (60) das calendario para emitir su concepto y adoptar las medidas correspondientes. En caso de que no se pueda mantener la habilitacin, la Entidad Territorial de Salud lo informar al contratante, quien deber abstenerse de prestar los servicios a travs de prestadores no habilitados. Informacin a usuarios. Corresponde informar a los usuarios sobre el proceso y los resultados del sistema de habilitacin, al Ministerio de la Proteccin Social y a la Superintendencia Nacional de Salud en el nivel Nacional y a las direcciones territoriales de salud en su jurisdiccin, en atencin a sus funciones de vigilancia y control fijadas por la Ley 100 de 1993. Autoevaluacin y cumplimiento de estndares. La verificacin interna, la presentacin de la declaracin y el cumplimiento de los estndares, corresponde a los prestadores de servicios de salud. Programa de Auditora para el Mejoramiento de la calidad de la Atencin en Salud - PAMEC. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la


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. atencin en salud que reciben los usuarios. El PAMEC es la forma a travs de la cual la institucin implementa este componente.

1.5

LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS.

Tipo, Rango y Contenido. Tipo de Estndares. Son estndares principalmente de estructura. Rango que Abarcan. Los estndares permitirn la autorizacin para el funcionamiento de cualquier tipo de prestador de servicios de salud. Abarcan la organizacin que preste directamente uno o ms servicios de salud. Ello implica, que los estndares de habilitacin no son aplicables a organizaciones que no presten al menos un servicio de salud, independientemente de que lo haga de manera propia o contratada. Contenido de los estndares. Los estndares estn dirigidos al control de los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud, en los cuales el riesgo potencial supere los beneficios esperados. El siguiente listado, en el marco de los riesgos contra la vida y la salud, es un referente para la definicin de estndares que relaciona los riesgos identificados como prioritarios: Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica, perinatal y de urgencias. Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas. Complicaciones quirrgicas inmediatas. Complicaciones anestsicas. Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales.

Estructura. Explicacin del orden de los estndares. Los estndares, son condiciones mnimas indispensables para la prestacin de servicios de salud, aplicables a cualquier organizacin de prestacin de servicios de salud, independientemente del tipo de servicios que ofrece en las siguientes reas temticas: 1. Recursos humanos. Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional del recurso humano asistencial y la suficiencia de ste recurso para el volumen de atencin. 2. Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su mantenimiento. Son reas o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales. 3. Dotacin y su mantenimiento. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que condicionen procesos crticos institucionales.

4. Medicamentos, Dispositivos mdicos y su gestin. Es la existencia deprocesos, que garanticen el cumplimiento de las condiciones legales para el uso de los medicamentos y dispositivos mdicos (nombre del producto, numero de lote o serie, fecha de vencimiento cuando sea el caso, nmero de registro sanitario, fabricante y/o importador con domicilio, leyendas especiales tales como estril usar solo una vez).


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5. Procesos prioritarios asistenciales Es la existencia de procesos deatencin primaria, que condicionen directamente el incremento en las principales causas de morbimortalidad del pas. 6. Historia Clnica y registros clnicos. Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de manejo. 7. Interdependencia de servicios. Es la existencia y disponibilidad de servicios necesarios para el funcionamiento de otros servicios y el adecuado flujo de pacientes entre ellos. 8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento de procesos de remisin interinstitucional de pacientes, que condicionen directamente incremento en la morbimortalidad. 9. Seguimiento a riesgos. Es la existencia de procesos de control y seguimiento a los principales riesgos de cada uno de los servicios que se ofrezcan. Estructura interna de los estndares. Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicacin de los estndares, tendrn la siguiente estructura: Estndar: Formula el estndar de obligatorio cumplimiento. Servicio: Especifica la aplicacin del estndar en los diferentes servicios de salud. Criterios: Establece el detalle del estndar para su interpretacin.

2 PROCESOS DE HABILITACION. Con el fin de garantizar la aplicacin uniforme y la confiabilidad de la verificacin de las condiciones de habilitacin en todo el pas, se estandarizan los principales procesos para su implementacin, mediante formatos y diagramas de flujo de los principales procesos de habilitacin. 2.1 MACRO PROCESO DE HABILITACIN.

La implementacin del sistema de habilitacin, es el macroproceso en el cual, interactan las entidades territoriales de salud y los prestadores de servicios de salud, con el propsito de que se cumplan los estndares en todo el pas. Se inicia con la expedicin de la norma por parte del Ministerio de la Proteccin Social y termina cuando se haya verificado el cumplimiento de los estndares, o cuando se modifiquen. Los principales procesos que lo constituyen son: Proceso Proceso Proceso Proceso de de de de autoevaluacin y declaracin registro. Verificacin. Conductas.

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. MACROPROCESO DE HABILITACION.QU Realizar el proceso de autoevaluacin QUIN CUNDO DNDE Prestador de Autoevaluacin: antes de iniciar la En la IPS . Servicios de Salud prestacin de servicios o inscribirse ante la entidad territorial correspondiente, ya sea por primera vez o cuando abra nuevos servicios de acuerdo al anexo tcnico N1. Durante los seis meses de plazo establecidos en la presente Resolucin cuando es por primera vez o previa apertura de nuevos servicios. Realizar la recepcin de Direccin En el momento de inscribir por primera Direccin declaracin y registro departamental o vez instituciones que inicien su departamental o prestadores distrital de salud funcionamiento a la fecha de distrital de salud expedicin de la norma o las no verificadas o no certificadas previo proceso de autoevaluacin y cumplimiento. Durante los seis meses de plazo establecido por la presente Resolucin PARA QU Cumplir con los Requisitos de habilitacin para poder prestar servicios. CMO Diligenciando el Manual nico de Estndares y Verificacin del anexo tcnico No.1. Diseando o documentando la implementacin del PAMEC segn corresponda.

Conformar registro de prestadores. Conocer oferta. Elaborar plan de visitas.

Entregando formatos de autoevaluacin y PAMEC en la inscripcin o renovacin. Recepcionando la declaracin. Alimentando bases de datos.

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.QU QUIN CUNDO para los nuevos prestadores o para los que abran nuevos servicios. DNDE PARA QU CMO

Realizar la verificacin Direccin del cumplimiento de los departamental o estndares de distrital de salud habilitacin. Adoptar conductas. Direccin departamental o distrital de salud

Por lo menos una vez a partir del inicio Sede, Prestador de la declaracin y durante los cuatro de Servicios de (4) de la vigencia del registro. Salud Despus o durante la visita de Direccin verificacin cuando exista un riesgo departamental o inmediato e inminente distrital de salud

Confirmar cumplimiento.

Hacer cumplir los estndares.

Realizando visitas de campo a prestadores, basndose en lo establecido en el manual de estndares y verificacin y las pautas indicativas de auditoria del Ministerio. Aplicando el procedimiento administrativo establecido para tal fin.


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. PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIN. QU QUIN CUNDO Conocer las Prestador de A partir de la expedicin de la condiciones de servicios de norma. habilitacin salud 2.2

Verificar internamente el cumplimiento de los requisitos.

Identificar los estndares incumplidos.

DNDE PARA QU CMO Direccin Determinar si Presentando la documentacin de soporte departamental cumple condiciones y para la declaracin de cumplimiento de las o distrital de realizar las acciones condiciones de habilitacin: salud para cumplir y - Formato de declaracin, presentar - Autoevaluacin con base en el Manual declaracin. nico de Estndares y diseo o documento de implementacin del PAMEC (en medio magntico o fsico). Prestador de Antes del plazo mximo de En la sede del Garantizar que - Conformando un equipo de autoevaluacin servicios de declaracin. prestador cumple los requisitos y verificacin interna de las condiciones de salud establecidos para los suficiencia patrimonial y financiera, de servicios que va condiciones tcnico administrativas y prestar y las dems tcnico cientficas y del desarrollo del condiciones PAMEC. solicitadas por la - Identificando servicios prestados. habilitacin sin - Aplicando y diligenciando internamente el riesgo de incurrir en Manual nico de estndares y verificacin falsedad. y del PAMEC. Prestador de Antes de la presentacin de la En la sede del - Presentar la Si es IPS: Verificando internamente el servicios de declaracin. Se contempla la prestador cumplimiento de los requisitos y condiciones declaracin sin salud viabilidad de cumplir antes de riesgo de incurrir tecnolgicas y cientficas, de suficiencia declarar o de cierre si no es patrimonial y financiera y de condiciones en falsedad. posible cumplir con todas las tcnico administrativas y PAMEC. Si es - Evitar riesgos a condiciones de habilitacin y no profesional independiente solo las condiciones los usuarios. declarar ni prestar el servicio Tcnico Cientficas.


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. QU Cumplir con los requisitos. QUIN CUNDO DNDE Prestador de Antes del plazo de cumplimiento En la sede del servicios de y declaracin. prestador salud PARA QU Evitar riesgos a los usuarios. Prestar servicios de salud en el sistema. Prestador de En cualquier momento antes del Direccin Registrarse servicios de plazo mximo fijado para departamental formalmente como salud presentar la declaracin. o distrital de prestador y salud funcionar en el sistema. Prestador de En el momento en que se servicios de cierren o abran servicios, salud cuando cambien los requisitos, en cambios de domicilio o sede. Direccin Registrar departamental formalmente todos o distrital de los servicios que salud ofrece y poder prestarlos en el sistema. CMO Realizando las acciones para el cumplimiento de acuerdo con las condiciones y los estndares incumplidos. Diligenciando el formato de declaracin, del manual de estndares y verificacin y PAMEC y radicarlo en la dependencia asignada por la direccin territorial. Diligenciando en el Formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud.

Diligenciar el formato de inscripcin y manual de estndares y verificacin. Presentar las Novedades de Prestadores.


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. PROCESO DE REGISTRO. La entidad territorial antes de iniciar el registro de prestadores debe realizar las siguientes actividades:

1. Planear el proceso durante lo cual debe preparar la duplicacin de materialde entrega a prestadores: Autoevaluacin bajo el Manual nico de estndares y verificacin de habilitacin y el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atencin - PAMEC. Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud Disear la base de datos. Difundir la obligatoriedad de presentar la inscripcin o renovacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud Identificar reas o dependencias de la entidad territorial que se responsabilicen de las actividades de: Asesora a los prestadores sobre la autoevaluacin e implementacin del PAMEC y la presentacin de la inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud Entrega de documentacin de soporte a los prestadores. Recepcin de la declaracin y revisin de documentos. Digitacin de la informacin, consolidacin, anlisis de resultados y remisin de datos al nivel nacional. Difundir la obligacin de declaracin y registro. Preparar textos explicativos sobre condiciones precisas (cuando, donde, consecuencias e implicaciones...) de la presentacin de la declaracin. Difundir los textos en medios al alcance de los prestadores (Correspondencia, telefnica, medios masivos...).

2. 3. 4.

5. 6.


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. QU Entregar informacin de soporte. QUIN CUNDO Direccin A partir de la departamental fecha de o distrital de iniciacin de la salud recepcin de la inscripcin. DNDE Direccin departamental o distrital de salud PARA QU CMO Contar con los documentos Duplicando y entregando en medio fsico o en y la informacin necesaria medio magntico la documentacin de soporte para el registro. para el prestador 1. Norma. 2. Manual nico de Estndares y verificacin y PAMEC. 3. Formulario de inscripcin. Revisar la conformidad de Revisando los documentos presentados por el documentos. prestador: Formalizar el registro de - Formularios de inscripcin con todos los prestadores. datos diligenciados y anexos. Asignar cdigo al prestador - Capacidad de quien suscribe el formulario a IPS nuevas. Las ya de inscripcin, de comprometer la voluntad inscritas pero no de la institucin (estatutos, representacin certificadas que deban legal, normas de constitucin de la inscribirse nuevamente institucin conservarn el cdigo - Asignar cdigo al prestador nuevo, el asignado. prestador que ya tenga cdigo ser Habilitar al prestador. conservado. - Organizar carpeta fsica de documentos de soporte del registro. Conformar base de datos de prestadores registrados Identificar cobertura de Digitando los datos de la inscripcin en la base de datos definida por el Ministerio de la Proteccin Social Consolidando la informacin del

Recibir la Direccin A partir de la Inscripcin en el departamental fecha de Registro Especial de o distrital de iniciacin de Prestadores salud recepcin de la inscripcin y antes del plazo mximo.

Direccin departamental o distrital de salud

Alimentar base de datos Analizar la

Direccin Concomitante departamental con la recepcin o distrital de de la inscripcin. salud Direccin Mensualmente.

Direccin departamental o distrital de salud Direccin

-


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. QU informacin QUIN departamental o distrital de salud CUNDO DNDE departamental o distrital de salud PARA QU CMO la inscripcin. departamento. - Preparar y programar la verificacin segn las prioridades establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social. - Conocer la oferta de servicios. Consolidacin nacional de la Aplicando los instrumentos definidos por el oferta. Ministerio de la Proteccin Social.

Remitir la Direccin Dentro de los Informacin al nivel departamental cinco primeros nacional. o distrital de das hbiles salud siguientes al vencimiento de cada trimestre. Realizar Entidad Cada vez que se actualizaciones territorial de presenten Salud actualizaciones por los prestadores a partir de la iniciacin de la inscripcin.


En la Entidad territorial de Salud

Mantener informacin real sobre oferta.

Recibiendo el formato de actualizacin e incorporndolo en la base de datos.


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. 2.3 PROCESO DE VERIFICACIN.

Antes de iniciar el proceso de verificacin la Entidad Departamental o Distrital de salud debe realizar las siguientes actividades: Antes de iniciar el proceso de verificacin la Entidad Departamental o Distrital de salud debe realizar las siguientes actividades: La dependencia de Vigilancia y Control o la que haga sus veces, de la Entidad Territorial de Salud, debe identificacin del total de prestadores de servicios de salud en la jurisdiccin. Debe identificar prestadores sin declaracin de habilitacin acudiendo a la base de datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Identificar prestadores que no presentaron declaracin en un proceso activo de bsqueda en diversas fuentes: Prensa, Directorios telefnicos, Censos fsicos del DANE o un programa de censo fsico de la entidad territorial municipal, distrital o departamental. Conformacin del grupo de profesionales encargados de la verificacin. Calcular el recurso humano para la verificacin del total de entidades en un periodo mximo de cuatro (4) aos, pero las visitas deber distribuirse con metas anuales de cumplimiento segn la Resolucin de habilitacin. Las entidades departamentales y distritales de salud debern realizar e informar al Ministerio la programacin anual de visitas de verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin, de tal manera que cada ao se verifique por lo menos el 25% del total de prestadores inscritos en la respectiva vigencia, garantizando que se realice al menos una visita de verificacin, durante los cuatro (4) aos de vigencia del registro de habilitacin. Entrenamiento del grupo de profesionales encargados de la verificacin en convenio con una Institucin educativa con base en el manual nico de estndares y verificacin. Diseo del cronograma de visitas de verificacin. Priorizar las visitas a los prestadores que verificados no certificados, continuar con los que no fueron verificados, luego con los certificados que presenten novedad de apertura de nuevos servicios con base en el anexo tcnico N 1 que hace parte integral de la presente resolucin, y finalmente con los certificados sin novedades, dentro de cada grupo iniciar con los prestadores que presenten mayor riesgo en la prestacin de servicios o cubran mayor nmero de usuarios. Dichas visitas debern programarse y cumplirse anualmente. Los servicios nuevos de urgencias, debern ser verificados por la entidad territorial correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la solicitud de la habilitacin (previo proceso de inscripcin).

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. QU Planear la visita al prestador QUIN Equipo de verificacin CUNDO DNDE Mnimo con un En la sede de la (1) da hbil entidad territorial antes de la visita Inmediatamente Direccin antes de la departamental o visita distrital de salud programada. PARA QU CMO El prestador pueda preparar la Elaborando el cronograma anual de visitas visita y comunicando al prestador la visita con la oportunidad establecida. Unificar el instrumento de verificacin. Imprimiendo los formatos especficos para la entidad a visitar, con base en los servicios declarados por el prestador y utilizando el manual diseado para el efecto.

Realizar impresin de Verificadores los formatos del de la entidad manual nico de territorial de estndares y salud. verificacin(anexo Dependencia tcnico No.1). de Vigilancia y control o la que haga sus veces. Ejecutar la visita de Grupo de De acuerdo con verificacin. profesionales el cronograma de verificacin anual definido. con entrenamiento certificado para desempearse como verificador. Elaborar y presentar Grupo de Mximo a los 5 informes de profesionales das despus de verificacin. de verificacin realizada la Digitacin por visita.

En la sede del prestador de servicios.

Verificar si el prestador Aplicando el manual nico de estndares y cumple o no con los verificacin descrito en el Anexo Tcnico estndares de habilitacin, No.1 y su complemento en el No 2 y las con el PAMEC y con el Sistema pautas indicativas de auditora del de Informacin para la Ministerio de la Proteccin Social. Calidad.

Entidad territorial de salud.

Formalizar los resultados de Aplicando los formatos del Manual nico de las visitas, decidir conductas e estndares y verificacin diligenciados en incorporar resultados al medio magntico y pautas indicativas de sistema de informacin. auditora del Ministerio de la Proteccin


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. QU QUIN personal de apoyo de vigilancia y control o los profesionales segn los recursos de la entidad territorial. El lder del grupo presenta el informe. CUNDO DNDE PARA QU Social. CMO

Conformar el sistema Profesionales de informacin. de verificacin o dependencia de vigilancia y control.

Con la Direccin presentacin de departamental o informes de distrital de salud verificacin.

Implementar indicadores de : Incorporando los formatos de verificacin - Seguimiento a cronograma diligenciados en medio magntico en el sistema de informacin. - Cobertura de verificacin - Estndares que son incumplidos Utilizar la informacin para simplificar la verificacin de reapertura de una entidad en caso de que comunique el cumplimiento del estndar. Proteger a los usuarios de los Realizando expedicin de resolucin riesgos de prestacin de motivada, basada en los fundamentos servicios de salud que no jurdicos de ley 9 de 1979, Ley 10 de 1990

Realizar aplicacin de Secretario de Mximo cinco conductas. salud, con el (5) das soporte despus de



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. QU QUIN jurdico y de vigilancia y control (salvo delegaciones expresas). CUNDO recibido el informe del grupo de profesionales de verificacin. DNDE PARA QU cumplen con las condiciones de habilitacin o no se tiene implementado el PAMEC o el Sistema de Informacin para la Calidad. CMO y Ley 100 de 1993, Decreto 2240 de 1996 y las formalidades jurdicas respectivas. La dosificacin de la sancin estar de acuerdo a la gravedad y el tipo de incumplimiento. Ni el incumplimiento del PAMEC o del Sistema de Informacin sern motivo nico para el cierre total o parcial de institucin o servicios pero si genera sancin. Implementar indicadores de : Incorporando en el sistema de informacin - Sanciones o cierre de las conductas aplicadas, a que entidades y a que servicios. entidades o servicios - Oferta actualizada

Conformar el sistema Despacho del de informacin. secretario o dependencia de vigilancia y control. Realizar seguimiento local a la implementacin del proceso.

Cuando se Direccin encuentre en departamental o firme el acto distrital de salud administrativo de aplicacin de la conducta. Direccin departamental o distrital de salud

Dependencia Permanente, de vigilancia y con reporte control, trimestral al Ministerio de Proteccin Social

Evaluar la implementacin del sistema de habilitacin Cumplimiento de cronograma. - Cobertura de inscripcin en el registro - Cobertura de verificacin. - Nmero de entidades cerradas o sancionadas. - Requisitos que se incumplen.

Utilizando la informacin de las bases de datos alimentadas con las actividades de registro de la declaracin, informes de verificacin y aplicacin de conductas.


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. QU Reportar informacin al nivel nacional. QUIN Direccin departamental o distrital de salud CUNDO DNDE Segn lo defina Direccin el Ministerio de departamental o Proteccin distrital de salud Social PARA QU CMO Seguimiento nacional a la Utilizando los formatos y medios que implementacin de requisitos: definan el Ministerio de Proteccin Social y - Oferta nacional de la Superintendencia Nacional de Salud. servicios. - Cumplimiento del estndar del proceso de verificacin. - Cobertura de declaracin. - Cobertura de verificacin - Nmero de entidades cerradas o sancionadas - Requisitos que se incumplen


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. Perfiles de verificadores de estndares de habilitacin. Como criterio general, se tendr que los verificadores de estndares de habilitacin sean profesionales de ciencias de la salud (Medicina, Odontologa, Enfermera, Bacteriologa, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologa, Nutricin y Diettica, Instrumentacin Quirrgica, Optometra y dems profesionales de la salud segn se requieran) a excepcin de arquitectos o ingenieros facultados nicamente para las verificaciones de las condiciones y estndares de infraestructura e instalaciones fsicas y profesiones de ciencias contables, econmicas o administrativas para verificar la suficiencia patrimonial y financiera. Sin excepcin, debern haber recibido capacitacin por la Entidad territorial de Salud o el Ministerio de la Proteccin Social en la verificacin de estndares de habilitacin en convenio con entidad educativa quien expedir formalmente un certificado de entrenamiento o capacitacin y ser la responsable de garantizar la calidad de dicho entrenamiento. Los verificadores tendrn un plazo mximo de 8 meses contados a partir de la fecha de publicacin de la presente resolucin para presentar ante la entidad territorial el certificado de entrenamiento a que hace referencia el artculo 20 del Decreto 1011 de 2006.

La tabla 1 define los perfiles de los verificadores, segn el tipo de servicio. Tabla 1. Perfiles Mnimos de los Verificadores segn Tipo de Servicios. PERFIL MNIMO DEL VERIFICADOR Prestadores de servicios Mediana y Equipo multidisciplinario con mdico, Alta complejidad. enfermera, arquitecto o ingeniero, bacterilogo. El Mdico ser el coordinador del equipo Servicios de baja complejidad de Sin perjuicio de la conformacin de atencin hospitalarios o ambulatorios. equipos multidisciplinarios, deber tenerse mdico o enfermera Servicios de Imagenologa y de apoyo Mdico y arquitecto o ingeniero. diagnstico o complementacin teraputica, que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes Mediana y Alta complejidad. Servicios de Laboratorio clnico de Bacterilogo. Mediana y Alta complejidad y banco de sangre. TIPO DE SERVICIO


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Modelo de acta de visita.

SECRETARA DE SALUD (DENOMINACIN COMPLETA DE LA ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA DE VERIFICACIN) COMISIN DE INSPECCIN Y VIGILANCIA ACTA DE VISITA No. NOMBRE DE LA INSTITUCIN VISITADA NIT: DIRECCIN: TELFONO: REPRESENTANTE LEGAL: MIEMBROS DE LA COMISIN: En Bogot D.C., a los _____das del mes de ___________de ____________ se present en las instalaciones de la institucin referenciada, la Comisin Tcnica de la (NOMBRE ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA), quienes procedieron a realizar la visita de verificacin de cumplimiento de condiciones de habilitacin, conforme lo previsto en la Resolucin_____de 2006 (INDICAR NMERO DEFINITIVO DE LA RESOLUCIN DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD). OBSERVACIONES: Se deja constancia de la visita de verificacin de condiciones de habilitacin realizada a la Institucin en cuestin por parte de la Comisin Tcnica de Verificacin, y se da por terminada la presente diligencia a las _____ (hora), se lee, se aprueba, se firma por los que en ella intervinieron y se extiende copia de esta a quien atiende la visita: ____________________________ Dr. (NOMBRE, APELLIDO Y CDULA) Representante Legal de la Institucin

______________________________ (NOMBRE, CDULA Y APELLIDO) Miembro de la Comisino quien ejerce sus funciones


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. Modelo de acta de imposicin de medida preventiva.

SECRETARA DE SALUD (DENOMINACIN COMPLETA DE LA ENTIDAD PBLICA QUE REALIZA LA VISITA DE VERIFICACIN) COMISION DE INSPECCIN Y VIGILANCIA

ACTA DE IMPOSICIN DE MEDIDA PREVENTIVA No. NOMBRE DE LA INSTITUCIN VISITADA NIT: DIRECCIN: TELEFONO: REPRESENTANTE LEGAL: MIEMBROS DE LA COMISION: En Bogot D.C., a los _____das del mes de ___________de ____________ se present en las instalaciones de la institucin referenciada, la Comisin Tcnica de la (NOMBRE ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA), quienes proceden a imponer medida preventiva conforme a los dispuesto en el artculo 576 de la Ley 9 de 1.979, consistente en la suspensin del servicio cuyos estndares se incumplen. La medida preventiva que aqu se impone y notifica se mantendr durante el tiempo que persista el incumplimiento de la condicin, e implica la iniciacin de un proceso sancionatorio de carcter administrativo contra la institucin de la referencia. OBSERVACIONES: Estndar Incumplido Servicio

Se deja constancia de la imposicin y comunicacin de la presente medida preventiva y se entrega copia de la presente providencia a su destinatario a las _____ (hora). ____________________________ Dr. (NOMBRE, APELLIDO Y CDULA) Representante Legal de la Institucin o quien ejerce sus funciones ___________________________ (NOMBRE, CDULA Y APELLIDO) Funcionario Pblico (Cargo)


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. 2.4 PROCESO DE CONDUCTAS.DNDE En la Entidad territorial de Salud. Entidad territorial de Salud. PARA QU El informe es la base para la adopcin de conductas. Toma de decisiones sobre conductas de cierre. CMO Presentando, con base en el instrumento de verificacin y el acta de visita, el informe a la jefatura de vigilancia y control o quien haga sus veces. Verificando las conductas propuestas por el verificador ajustadas al Manual nico de estndares y verificacin.

QU QUIN Presentar el Verificador de la informe de visita entidad territorial. de verificacin.

CUNDO Mximo cinco (5) das hbiles contados a partir del ltimo da de la visita. Analizar el Jefatura de vigilancia Desde la recepcin del informe. y control o quien haga informe y mximo a sus veces. los diez (10) das hbiles. Debe quedar tiempo para concertar con verificadores y elaborar actos administrativos si es del caso. Concertar con Jefatura de vigilancia Entre el anlisis y verificador (si no y control o quien haga trece (13) das se est de sus veces y despus del ltimo da acuerdo con la verificador. de verificacin. Debe propuesta de quedar tiempo para conductas del elaborar actos informe de administrativos si es verificacin) del caso. Realizar cierre Secretario de salud o Mximo quince (15) temporal y la dependencia das hbiles contados Apertura de facultada legalmente a partir del ltimo da investigacin (si para la adopcin de de la visita de se incumplen conductas. verificacin. estndares)

Entidad territorial de Salud

Homologar conductas.

Realizando reunin de verificadores para discusin de puntos de controversia, tomando como parmetro el Manual nico de estndares y verificacin de requisitos.

Entidad territorial de Salud.

Cierre del servicio o Realizando expedicin del acto administrativo la institucin para ceido a las formalidades definidas por la Ley 9 de prevenir riesgos a 1.979 y las normas que la modifiquen adicionen o los usuarios, e sustituyan. iniciacin del trmite jurdico encaminado al


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.QU QUIN CUNDO DNDE PARA QU cierre definitivo. CMO

Realizar Notificaciones.

Funcionarios designados por la Entidad territorial de Salud.

Dentro de los tres (3) das hbiles siguientes a la expedicin del acto administrativo.

Plan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de servicios hospitalarios con pacientes internados). Registro del cierre o revocatoria en el Formulario de Reporte de Novedades del Registro Especial o Novedades de visitas cuando aplique y reporte al Ministerio de la Proteccin Social Dar respuesta a la solicitud de visita a la

Direccin del Simultneo con la prestador en conjunto notificacin. con los funcionarios designados por la entidad territorial.

En el prestador de servicios que incumple requisitos de habilitacin, PAMEC o Sistema de Informacin para la Calidad. En el prestador de servicios que incumple requisitos de habilitacin PAMEC o Sistema de Informacin para la Calidad.

Ejecutoriar el acto Contemplando las formalidades previstas por el administrativo y las Cdigo Contencioso Administrativo. conductas. Para definir el traslado de pacientes sin que implique riesgo. Elaborando un plan de traslado de pacientes con la entidad territorial de salud que quedar en acta firmada por las dos partes (direccin del prestador y funcionario designado por la entidad territorial).

Funcionario designado Inmediatamente En la Entidad territorial de por la entidad despus de la Salud. territorial. notificacin formal del acto respectivo al prestador y al Ministerio cada trimestre.

Alimentacin del Realizando alimentacin segn definido por el Registro Especial de Registro Especial de Prestadores y Novedades de Prestadores y visitas de verificacin. Novedades de visitas.

Verificador, en lo posible el mismo que defini el

Dentro de los tres (3) En las instalaciones del meses siguientes a la prestador. solicitud del prestador

Permitir al prestador Verificando el cumplimiento de requisitos el funcionamiento incumplidos causales del cierre. cuando cumpla con


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.QU QUIN Entidad incumplimiento. territorial para el levantamiento de la medida de seguridad. Comunicar al Entidad territorial de prestador de salud. cumplimiento de requisitos, si cumple requisitos y cierre de investigacin si la hubo. CUNDO y segn prioridades definidas en la entidad territorial. DNDE PARA QU estndares de habilitacin. CMO

Mximo dentro de los En la entidad territorial de quince (15) das salud. hbiles siguientes a la visita de verificacin.

Si el cumplimiento se verifica en la visita inicial mediante oficio, certificando el cumplimiento. Si hubo apertura de investigacin, mediante acto administrativo notificando al prestador.

Oficiando al prestador


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. 2.5 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE HABILITACION.

El seguimiento a la implementacin del sistema de habilitacin, se realizar a travs del registro y sus novedades, y reporte de visitas de verificacin de manera trimestral, y de los indicadores definidos por el Sistema de Informacin para la Calidad del Ministerio de Proteccin Social. En el nivel regional, las direcciones departamentales y distritales de salud implementarn stos mismos indicadores y adicionalmente realizarn un seguimiento a los principales indicadores de seguimiento a riesgos del Sistema nico de Habilitacin en los prestadores de servicios de salud en su mbito de jurisdiccin. La medicin del impacto se realizar en conjunto con todo el Sistema de Garanta de Calidad, mediante los indicadores definidos en el componente del Sistema de Informacin para la Calidad del Ministerio de la Proteccin Social. El seguimiento a la implementacin del sistema de habilitacin, se realizar de manera estricta a partir del siguiente mes de su formulacin. Mensualmente, y se reportar al Ministerio de la Proteccin Social Direccin General de Calidad o quien haga sus veces los cinco (5) primeros das hbiles siguientes al vencimiento de cada trimestre, se realizarn seguimientos de los siguientes indicadores sealados en la tabla a continuacin y dems informacin solicitada por el Ministerio de la Proteccin Social. La fuente de informacin ser el Registro Especial de Prestadores y el reporte de las visitas de verificacin segn lo solicitado por Ministerio de la Proteccin Social, para realizar el seguimiento desde el nivel nacional a todo el pas. En el nivel territorial, Las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud implementarn sta informacin en su mbito de jurisdiccin. La medicin del impacto se realizar en conjunto con todo el Sistema de Garanta de Calidad, mediante las fichas tcnicas de los indicadores definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad.Tabla 2. Indicadores de Seguimiento al Proceso de Implementacin de habilitacin.

1. Oferta de servicios de salud por entes territoriales: Total de IPS pblicas, IPS privadas, Profesionales Independientes. 2. Proporcin de verificacin de Prestadores de Servicios de Salud inscritos en el registro especial de prestadores. (desagregado segn resultado de la visita) 3. Proporcin de Prestadores de servicios de salud con sancin (amonestacin, cierre parcial de servicios o cierre total con revocatoria de la habilitacin de toda la institucin. 4. Proporcin de cumplimiento de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud en prestadores verificados. 5. Proporcin de sanciones por incumplimiento de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.


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6. Proporcin de cumplimiento del Sistema de Informacin para la Calidad en Salud en prestadores verificados. 7. Proporcin de sanciones por incumplimiento del Sistema de Informacin para la Calidad en Salud en prestadores verificados.


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3 LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION 3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL.

Los requisitos para la habilitacin de prestadores de servicios de salud, incluyen las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud. Durante las visitas de verificacin de las condiciones de habilitacin, deber entonces verificarse el cumplimiento de stos requisitos, en los estados financieros dictaminados por el revisor fiscal y o certificados por el contador mediante la aplicacin de los siguientes indicadores. Patrimonio: Patrimonio total x 100 -----------------------------------------Cuenta que registre el capital El valor resultante de la operacin indicada deber ser superior a 50. De acuerdo con la naturaleza jurdica de la entidad la cuenta que registra el capital es: 1. En las entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial y entidades autnomos una de las siguientes cuentas de acuerdo con las disposiciones legales de creacin y funcionamiento: a) Patrimonio Institucional Aportes sociales cdigo 3203 del plan general de contabilidad pblica. b) Patrimonio Institucional Capital Suscrito y Pagado, cdigo 3204 del plan general de contabilidad pblica c) Patrimonio Institucional Capital Fiscal, cdigo 3208 del plan general de contabilidad pblica 2. En las entidades pblicas es la cuenta Capital Fiscal cdigo 3105 del plan general de contabilidad pblica o Patrimonio Pblico Incorporado, cdigo 3125 del plan general de contabilidad pblica. 3. En las entidades privadas el Capital Social cdigo 31 del Plan nico de Cuentas para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas. Obligaciones mercantiles: Aquellas acreencias incumplidas a favor de terceros, originadas como resultado de aquellos hechos econmicos propios del objeto de la institucin. Sumatoria de los montos de obligaciones mercantiles vencidas en ms de 360 das x 100 ---------------------------------------------------------------------------------------Pasivo corriente El valor resultante de la operacin no podr ser superior a 50 Para la obtencin del valor del numerador, se solicitar a la entidad un reporte,


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. certificado por el revisor fiscal y o contador de las cuentas por pagar a los proveedores y dems obligaciones mercantiles que superen un perodo de 360 das calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligacin, con corte a la fecha de la verificacin. Obligaciones laborales Son aquellas acreencias incumplidas exigibles a favor de los empleados, ex empleados y pensionados, originadas como resultado de la causacin de derechos laborales. Sumatoria de los montos de obligaciones laborales vencidas en ms de 360 das x 100 ---------------------------------------------------------------------------------------Pasivo corriente El valor resultante de la operacin no podr ser superior a 50 Para la obtencin del valor del numerador, se solicitar a la entidad un reporte, certificado por el revisor fiscal y o contador de las moras de pago de nmina y dems obligaciones laborales que superen un perodo de 360 das calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligacin, con corte a la fecha de la verificacin.

3.2

INSTRUCCIONES DE VERIFICACION TECNICO ADMINISTRATIVAS

DE

LAS

CONDICIONES

Los requisitos para la habilitacin de prestadores de servicios de salud, incluyen las condiciones de capacidad tcnico administrativa de las instituciones prestadoras de servicios de salud. De conformidad con lo estipulado por el Decreto requisitos son: 3.3 REQUISITOS LEGAL. LEGALES DE EXISTENCIA 1011 de 2006, estos

Y

REPRESENTACIN

Razn social El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo con su naturaleza jurdica. Sistema contable para generar estados financieros El cumplimiento de los requisitos administrativos que le permitan demostrar que la IPS cuenta con un sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes. Durante las visitas de verificacin de las condiciones de habilitacin, deber verificarse el cumplimiento de stos requisitos, con los siguientes documentos:


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. Razn social: En el documento de creacin de la institucin se verificar: - El nombre o razn social de la institucin y su concordancia con el nombre o razn social registrado en el formulario de declaracin de cumplimiento de requisitos de habilitacin. El documento de creacin es el acto administrativo que le da vida jurdica a la institucin, que de acuerdo con la naturaleza jurdica puede ser: El certificado de existencia y representacin legal expedido por la Cmara de Comercio, para las entidades privadas con nimo de lucro. El acto administrativo de creacin expedido por autoridad competente, para las instituciones pblicas o para las fundaciones o instituciones de utilidad comn sin nimo de lucro.

Sistema Contable: Se verificar que la institucin cuente con registros contables con las especificaciones definidas en el plan general de contabilidad pblica cuando se trate de entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial, entidades autnomos y entidades pblicas o Plan nico de Cuentas cuando se trate de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas. 3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

Planeacin de la visita. Las Visitas de verificacin de condiciones tecnolgicas y cientficas se inician desde su planeacin. Antes del desplazamiento a la o las sedes, es necesario preparar la informacin sobre la institucin a ser visitada segn los servicios que ofrecen con base en la declaracin de habilitacin y los documentos que servirn de insumos para la verificacin de los estndares. Si no se cuenta con ste documento, por tratarse de una visita a un prestador identificado durante la determinacin de la oferta de servicios, se buscar la mayor informacin posible en la fuente en la que se haya identificado su existencia. Identificacin del prestador. Debe tenerse claramente identificado el prestador, el domicilio de la sede, para definir si se visitarn todas las sedes y las formas de desplazamiento de los verificadores, la complejidad, tamao y servicios que ofrece con base en la declaracin de habilitacin. Si no se cuenta con ste documento, por tratarse de una visita a un prestador identificado durante la determinacin de la oferta de servicios, se buscar la mayor informacin posible en la fuente en la que se haya identificado su existencia. Definicin del grupo de verificacin. Con la informacin sobre la oferta de servicios, el tamao y la complejidad del prestador, y con base en la tabla de perfiles mnimos de los verificadores certificados por entidad educativa, se definir el perfil y nmero de verificadores necesarios y el tiempo de visita requerido. Cuando se trate de grupos de verificacin, se definir un lder quien tendr la responsabilidad de la coordinacin del grupo de verificacin y de las relaciones con la institucin.


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. Preparacin de documentos. Con base en los servicios declarados por el prestador, o la informacin que se tenga disponible, se prepararn los documentos necesarios para la realizacin de la visita: Manual nico de estndares y de verificacin Pautas Indicativas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de la Proteccin Social. Declaracin de habilitacin del prestador a ser compararlo con los servicios realmente ofrecidos. verificado, para

Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la atencin en salud de la Institucin a visitar presentado durante la inscripcin en el Registro Especial de Prestadores. Listados de instituciones educativas reconocidas por el Estado para expedir ttulos de las diferentes profesiones y ocupaciones de la salud, para la verificacin de los ttulos del recurso humano asistencial. Documentos de identificacin que acredite a los verificadores de la entidad territorial como tales y certificado de entrenamiento. Agenda preliminar de la visita. Elaborada con base en los servicios prestados y en la conformacin del grupo de verificacin, en la que se identifique las reas de la institucin, el da y hora de la visita y el o los verificadores que visitarn cada rea.

Ejecucin de la visita. Presentacin ante el prestador. En la sede del prestador se presentar formalmente el grupo de verificacin ante la persona encargada de la direccin de la institucin, identificando cada uno de los integrantes del grupo de verificacin, explicando el motivo y los objetivos de la visita. Se solicitar al director de la entidad la presentacin del grupo de la institucin que acompae al grupo de verificadores de la entidad territorial, durante el recorrido por la institucin. En caso de no recibirse la visita por parte del prestador, se dejar constancia de ello mediante acta, que servir de sustento para las acciones jurdicas a que haya lugar. Reunin inicial. El grupo designado por la institucin se reunir con el grupo de verificadores de la entidad territorial. Se explicarn los objetivos y procedimientos a realizar. Se compararn los servicios declarados por el prestador con los servicios que efectivamente ofrezca. Los verificadores deben registrar las diferencias, tanto de los servicios que presta y no declar como de los declarados y no prestados. En la primera circunstancia recomiende al prestador actualizar el registro advirtindole de la posibilidad de cierre o revocatoria por la no inscripcin del servicio. Esta circunstancia deber hacer parte del informe para definir la conducta a adoptar por prestar servicios sin haberlos declarado. Los servicios no declarados pero que si se presten debern ser incluidos en la visita de verificacin. En caso de encontrar servicios declarados pero no prestados, recomiende al prestador la actualizacin de la inscripcin ante la entidad territorial recordndole que slo debe declarar servicios efectivamente


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. ofrecidos y que si piensa prestarlos slo podr hacerlo previa actualizacin del registro. Se presentar la agenda preliminar para definir conjuntamente el recorrido por la institucin, de manera que las diferentes reas de la institucin puedan prepararse para la visita, y el recorrido se disear de manera que se genere el menor traumatismo posible en las actividades asistenciales. Una vez concertado el recorrido, se buscar en lo posible la divisin en tareas de la visita, entre las personas que conforman ambos grupos, con el fin de hacer ms eficiente la visita. Sin embargo, los verificadores de la entidad territorial debern estar siempre acompaados por un funcionario de la institucin, para suscribir el acta final de visita certificando el recorrido por todas las reas de la institucin. Desplazamiento por las reas del prestador. El grupo de verificadores deber respetar las condiciones de desplazamiento y acceso a las diferentes reas de la institucin sin que ello implique la negacin del acceso a ningn rea que se requiera para la verificacin de estndares de habilitacin. Se debe portar algn documento visible de identificacin ya sea el de la entidad territorial o el de visitante suministrado por el prestador. Actitudes y comportamientos. A continuacin se presentan una serie de sugerencias de pautas de comportamiento en los procesos de verificacin: Declrese inhabilitado cuando considere que su juicio pueda estar sesgado por situaciones personales en contra o a favor de la institucin verificada. Sus obligaciones cesan en ste caso y puede ser un factor que compromete su imagen personal y su idoneidad profesional. Sea amable y respetuoso con todo el personal de la institucin visitada. En lo posible evite roces con ellos y en ningn caso genere o acceda a enfrentamientos. Si el personal de la institucin llegase a ser agresivo usted podr suspender la visita y retirarse de la institucin dejando constancia de ello en el acta, y posteriormente apoyarse en la entidad territorial para adoptar las conductas jurdicas a que haya lugar. Adopte una actitud de apoyo ante el personal de la institucin evitando actitudes impositivas. Lograr un mayor reconocimiento con conductas de apoyo y respeto que con rdenes. En ningn caso haga comentarios ni adopte actitudes despectivos, ni peyorativos al personal de la institucin sean cual fueren los hallazgos en la visita. Evite hacer pronunciamientos sobre el cumplimiento o no de los estndares an ante la insistencia de la institucin. Pueden comprometerse innecesariamente las conductas formales suyas y de la entidad territorial. Ante la insistencia, recurdele al personal de la institucin que la entidad territorial remitir un informe oficial de los hallazgos de la visita. Usted acceder a informacin protegida por reserva legal. Mantenga esa reserva y evite divulgarla. La reserva tambin es aplicable a las autoridades de salud salvo excepciones previstas en la Ley, y su divulgacin puede acarrearle sanciones. As mismo evite comentarios sobre los hallazgos de la institucin por fuera del mbito de trabajo. Ello puede comprometer el informe y la posicin oficial de la entidad territorial y puede acarrearle dificultades a la institucin.


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. No solicite copias de documentos. Es un costo innecesario para el prestador y un aumento intil del volumen de documentos del informe. Usted est acreditado como verificador de la entidad territorial y su informe cuenta con el respaldo y la informacin suficiente para la adopcin de las conductas, as como el respaldo de la visita y la verificacin in situ que brinda el acta final. En caso de controversia por el prestador se realizarn las actividades necesarias para dirimirlas. Su informe tiene la validez que le da la objetividad en la verificacin y la observacin directa. No registre el cumplimiento o no de un estndar sin haber verificado su cumplimiento. Recuerde que el no cumplimiento de un estndar puede acarrear consecuencias para el prestador y el incumplimiento de un estndar puede generar riesgos para los usuarios de los servicios de la institucin. Cuide su presentacin personal. Recuerde que tambin va a estar en contacto con pacientes. Respete las instrucciones de la institucin sobre el acceso y conductas en las diferentes reas de la institucin. Recuerde que hacen parte de los estndares que usted est verificando. No utilice manuales de verificacin diferentes al adoptado por la presente Resolucin , en los anexo tcnicos 1 y 2, as como las pautas indicativas de auditoria para evaluar el PAMEC y las fichas tcnicas de los indicadores adoptados por el Sistema de Informacin para la calidad.

Terminacin de la visita. Reunin final. Una vez finalizados los recorridos por la diferentes reas de la institucin, se reunir nuevamente el grupo de la entidad territorial y el grupo designado por el prestador incluyendo el director de la institucin, con el fin de suscribir la respectiva acta de visita de acuerdo con el formato diseado para el efecto. En caso de que la institucin se niegue a la suscripcin del acta se firmar solamente por los funcionarios del grupo de la entidad territorial y se dejar constancia de ello. Informe de visita. El informe de la visita se presentar por los verificadores a ms tardar cinco (5) das hbiles posteriores a la terminacin de la visita, en medio magntico para ser incorporado en el sistema de informacin. La digitacin de acuerdo con los recursos de la entidad territorial estar a cargo del verificador o del personal de la dependencia de vigilancia, inspeccin y control o quien haga sus veces. Estar constituido por la coleccin de los formatos de verificacin diligenciados en su totalidad y tendr como soporte los medios fsicos de verificacin y el acta de visita. Se tendrn observaciones finales en texto si el formato no cuenta con espacios especficos para registrar hallazgos de la visita. As mismo tendrn recomendaciones sobre conductas a adoptar concordantes con los hallazgos registrados en los formatos. Recomendaciones de conductas en el informe. Las conductas sugeridas en el informe se enmarcarn de acuerdo con la siguiente estructura por estndar: Recurso Humano. Incumplimiento de requisitos de ste estndar: retirar de la prestacin de servicios asistenciales a la persona que incumple el


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. estndar de manera inmediata. Si su ausencia condiciona el funcionamiento de un servicio: cierre total o parcial del servicio. Infraestructura fsica: Incumplimiento de ste estndar. Cierre del rea o servicio donde se encuentre el incumplimiento. Dotacin: Incumplimiento de estndares de disponibilidad o mantenimiento de un equipo. Retirar el equipo de la prestacin del servicio. Si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio: cierre del servicio. (ejemplo: si un equipo de anestesia no cumple con los estndares, se deber recomendar el retiro inmediato de funcionamiento de salas. Si es el nico equipo de anestesia de una sala se recomendar el cierre de la sala. Si es el nico equipo del rea quirrgica o todos los equipos incumplen con los estndares se recomendar el cierre de todo el servicio quirrgico). Medicamentos, dispositivos mdicos y su gestin: Si un medicamento y /o dispositivo mdico o el proceso para su manejo incumple con los estndares, se debe retirar el dispositivo mdico. Podr adoptarse el congelamiento o decomiso del dispositivo mdico durante la ejecucin de la visita. Si el dispositivo mdico es condicionante para el funcionamiento de un servicio o de la institucin se recomendar el cierre del servicio o de la institucin segn el caso. (Ejemplo: si se encuentra un medicamento con la fecha de vencimiento expirada se decomisar o congelar el medicamento. Si no se tienen procedimientos para el control de fechas de vencimiento en un servicio se recomendar el cierre del servicio. Si se encuentra expira

Anexo Tecnico No 2 de La Resolucion 1043 Del 3 de Abril de 2006

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