GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 275

Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor

Equivalencia aproximada entre opioides

El factor de conversin se expresa como fraccin con respecto a morfina oral o en mg res-pecto a una dosis de 30 mg de morfina oral:

FrmacoDosis equivalente aproximada

(mg)*Factor de conversin

aproximado*

Morna oral 30 mg 1

Morna SC, IM, IV 10-15 mg 2:1 a 3:1

Oxicodona 15 mg 2:1

Metadona** variable variable

Hidromorfona 6 mg 5:1

Codeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12

Dihidrocodeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12

Tramadol*** 300 1:10

**(*) Los factores de conversin y dosis equivalentes son slo orientativos, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al pasar de un opioide a otro.

*(**) Metadona: marcadas diferencias entre individuos entre su semivida plasmtica, la potencia analgsica y la duracin de accin.

(***) Poca informacin disponible; segn otras fuentes el factor de conversin para codena es de 1:7.

Ejemplo: en un paciente que toma codena a dosis de 60 mg cada 6 horas (= 240 mg/da), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversin 240 mg/10 12 = 20-24 mg de morfina oral al da.

Dosificacin con morfina oral Es el opiode de eleccin.

Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberacin inmediata o solucin oral de morna, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgsico de menor potencia (como el para-cetamol), y a dosis 10-20 mg o ms para reemplazar a un opioide dbil (como codena). Se va subien-do la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/da a 75 mg/da) hasta que se controlen los sntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 das sin dolor, se recomienda pasar a morna de liberacin retardada (calculando la dosis total diaria y administrndola en dos tomas al da).

Se deben pautar siempre dosis de rescate de morna de liberacin inmediata (15% de la dosis diaria, es decir, 1/6).

La necesidad de ms de tres dosis de rescate al da obliga a aumentar la dosis de morna de libera-cin retardada (25-50% de la dosis diaria).

Otra opcin es comenzar con los comprimidos de liberacin retardada, 10-20 mg/12 horas para sustituir a analgsicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides dbiles, aunque no es la opcin ms recomendada.

Para pasar de la va oral a la SC se divide la dosis total entre dos.

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Dosificacin con fentanilo transdrmico

Los parches de fentanilo son tiles cuando:

La va oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de deglucin).

Morna no se tolera (estreimiento, somnolencia, confusin, etc.).

Existen problemas de cumplimiento.

Consideraciones:

Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o con marcado componente irrup-tivo.

Fentanilo es un opioide potente.

Su inicio de accin es ms lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgsicos en la fase inicial (12-15h).

Su accin residual persiste hasta 17 horas despus de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad.

Dosicacin en pacientes sin tratamiento previo con opioides:

Deber iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada 3 das y pautar rescate con morna oral de liberacin rpida (15% de la dosis equivalente de morna, es decir, 1/6) o fenta-nilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere ms de 3 dosis de rescate al da, se incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y as sucesivamente hasta alcanzar la dosis ecaz.

Es importante la rotacin de las zonas cutneas de aplicacin, colocarlo en supercies lisas, limpias, secas y poco pilosas.

Dosicacin en pacientes previamente tratados con morna:

Calcular las necesidades analgsicas de morna de las 24 horas previas.

Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgsica utilizando la tabla de conversin de morna a fentanilo (ver tablas de conversin: la tabla de conversin de la cha tcnica de fenta-nilo es ms til para dosis altas de opioides; se adjunta tambin la tabla de conversin de la Gua de Prescripcin Teraputica, ms prctica para dosis menores de opioides).

Existe tambin una regla aproximativa que consiste en calcular el parche de fentanilo correspon-diente a la mitad de la dosis diaria de morna oral; y en caso de precisar altas dosis de morna, el ratio ser ms conservador, un tercio; por ejemplo, si el paciente precisa 600 mg de morna oral, el parche a utilizar ser de 200 (dos parches de 100).

El parche tarda unas 12 horas en hacer efecto. Por ello, junto con el primer parche se debe admi-nistrar la ltima dosis de morna retardada o tres dosis cada 4 h si estaba tratado con morna de liberacin inmediata.

EJEMPLO: en un paciente que toma 60 mg de morna diarios (con morna oral retardada adminis-trada en dos tomas), el equivalente sera un parche de fentanilo 25, que se administrara junto con la ltima dosis de 30 mg de morna oral retardada.

Manejo del dolor irruptivo con fentanilo oral transmucosa (OT):

Indicado slo en el dolor irruptivo en pacientes que reciben opioides.

Su accin es rpida y corta (15 minutos-4 horas).

No existe correlacin entre la dosis de mantenimiento empleada y la dosis ecaz de fentanilo OT.

Rango de dosis: 200-1600 mcg.

La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual y no puede predecirse a partir de la dosis de mantenimiento del opioide. Generalmente se comienza con 200 mcg. Se re-comienda controlar al paciente hasta una dosis que ofrezca analgesia adecuada y utilizar despus una unidad de dosis por episodio de dolor irruptivo (dosis ecaz). Si requiere ms de 4 unidades (dosis mxima): ajustar el tratamiento de fondo.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 277

Para retirar los parches de fentanilo y pasar a morna:

Tras la retirada del parche, permanece un reservorio que contina liberando el frmaco durante unas 17 horas.

Para las primeras 12-24 horas se recomienda utilizar nicamente medicacin de rescate, y despus pasar a morna oral retardada. Vigilar posibles signos de toxicidad.

Si se va a utilizar una bomba de infusin, esperar al menos 12 horas y despus utilizar una dosis reducida durante las siguientes 12 horas.

EJEMPLO: en un paciente que est con parches de fentanilo 25 y que requiera una dosis de rescate (por ejemplo, una dosis de 15 mg morna de liberacin inmediata), la dosis total diaria de morna ser = 90 mg (equivalente a fentanilo 25 ) + 15 mg de morna = 105 mg de morna oral retardada (administrada en dos dosis). Si se va a pasar a la va SC: se divide la dosis oral entre dos (105/2 = 52,5mg/da).

Fentanilo en pacientes en fase agnica:

En el caso de pacientes en fase agnica con dolor no controlado y que no pueden tomar medicacin por va oral, se recomienda:

Continuar cambiando los parches de fentanilo cada 3 das.

Si se requiere analgesia adicional, utilizar adems morna por va subcutnea.

Tabla de conversin de morna oral a fentanilo transdrmico

Morna oral 90 mg/da = parche fentanilo 25

Morna oral 180 mg/da = parche fentanilo 50

Morna oral 270 mg/da = parche fentanilo 75

Morna oral 360 mg/da = parche fentanilo 100

Fuente: Gua de Prescripcin Teraputica. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Tabla de conversin de morna oral a fentanilo transdrmico

Morna oral24-horas(mg/da)

Dosis defentanilo transdrmico

(microgramos/hora)

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Dosificacin con buprenofina transdrmica

Consideraciones: No es el opioide de eleccin, ya que cuenta con pocos estudios y experiencia limitada. Tiene techo analgsico. No es adecuado para el dolor agudo. Retirada del parche: como regla general no debe administrarse otro opioide en las 24 horas poste-

riores a la retirada del parche de buprenorna.

Dosicacin en pacientes sin tratamiento previo con opioides: Deber iniciarse el tratamiento con un parche de 35 mcg/h cada 3 das. Si a las 72 h la analgesia es insu-ciente, debe aumentarse la dosis a dos parches de la misma concentracin o cambiando a la siguiente concentracin. Si se requiere medicacin de rescate, pautar buprenorna sublingual (1 o 2 comprimidos sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas adems del parche). Si es necesario aadir entre 0,4 y 0,6 mg de buprenorna sublingual (2-3 comprimidos) debe utilizarse la siguiente concentracin del parche.

Dosicacin en pacientes previamente tratados con morna: Calcular las necesidades analgsicas de las 24 horas previas. Convertir estas cantidades a la dosis de buprenorna equianalgsica utilizando la tabla de conver-

sin de morna a buprenorna. Pautar medicacin de rescate, utilizando buprenorna sublingual (1 o 2 comprimidos sublinguales

de 0,2 mg cada 24 horas adems del parche).

Tabla de conversin de morna oral a buprenorna transdrmica

Morna oral 30-60 mg/da = parche buprenorna de 35 mcg/h

Morna oral 90 mg/da = parche buprenorna de 52,5 mcg/h

Morna oral 120 mg/da = parche buprenorna de 70 mcg/h

Morna oral 240 mg/da = 2 parches buprenorna de 70 mcg/h

Dosificacin de oxicodona

No es el opioide de eleccin.

10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morna oral.

En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deber titular la dosis, con incrementos del 25-50%. La necesidad de una medicacin de rescate de ms de dos veces al da indica que debe aumentarse la dosis.

Para la elaboracin de este anexo, adems de la bibliografa del captulo correspondiente de la GPC, se han usado las siguientes referencias:

1. Kirsten Auret. Pain management in palliative care. An update. Australian Family Physician. 2006; 35(10):762.2. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, Mercadante S,Meynadier J, Poulain P, Ripamon-

ti C, Radbruch L, Casas JR, Sawe J, Twycross RG,Ventafridda V; Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recom-mendations. Br J Cancer. 2001;84(5):587-93.

3. Gua de Prescripcin Teraputica. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.