Desde un punto de vista meramente etimológico la palabra angioqueratoma deriva del Griego, Angeion-keras + oma: vasos + cuerno + tumor1.

Se trata de lesiones que clínicamente se presentan como pápulas de rojo-violáceas a negras con superficie verrucosa y cuyo estudio histopatológico

Angioqueratomas

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[REVISION]

ANGIOQUERATOMAS: un patrón clínico en el que subyacen malformaciones

vasculares de diferente naturalezaDel Pozo J, MD; Sacristán F, MD; Tellado MG, MD PhD

Departamentos de Dermatología, Anatomía Patológica y Cirugía PediátricaUnidad de Anomalías Vasculares Pediátricas

Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña

ABSTRACT: ANGIOQUERATOMASThe angiokeratomas (AK) are vascular lesions that have undergone a huge controversy in the literature. These lesions are reddish-purple to black verrucous aspect which shows histopathological vascular dilatations located in papillary dermis with epidermal hyperplasia and marked hyperkeratosis. Classical classification divides them into 5 types, Mibelli, Fordyce, corporis diffusum with or without metabolic abnormalities, neviform and circumscribed solitary or multiple angiokeratoma begin in adulthood. But this pattern in clinical practice is associated with vascular malformations of different nature of the injuries and is also referred to an entity that is characteristic of many authors should be individualized, verrucous hemangioma. It is therefore possible to classify these lesions into 3 groups, where in addition to histopathological and immunohistochemical findings may be of help. When angiokeratomas are capillary malformations, true angiokeratoma, meet the classical criteria are D2-40 (-) and GLUT-1 (-) and are generally good prognosis lesions. When a manifestation of vascular malformations, angiokeratoma-like lesions are often deeper lesions have a marked hyperkeratosis and occasional bleeding, usually D2-40 (-) and GLUT-1 (-) and are a marker of poor prognosis. Verrucous hemangiomas tend to be deep lesions, with marked hyperkeratosis, but not always, located in the legs but not always, present at birth, with an unstable immunohistochemistry pattern D2-40 (-) and GLUT-1 (+).

RESUMEN: ANGIOQUERATOMASLos angioqueratomas (AK) son lesiones vasculares que han sido objeto de una enorme controversia en la literatura. Son lesiones de color rojo-violáceo a negro y aspecto verrucoso cuyo estudio histopatológico nos muestra dilataciones vasculares localizadas en dermis papilar con hiperplasia epidérmica y marcada hiperqueratosis. Su clasificación clásica los divide en 5 tipos, AK de Mibelli, AK de Fordyce, AK corporis diffusum con o sin alteraciones metabólicas, AK circunscrito neviforme y angioqueratomas solitarios o múltiples que comienzan en la edad adulta. Pero este patrón lesional en la práctica clínica se asocia a malformaciones vasculares de diferente naturaleza a parte de las lesiones referidas y además es característico de una entidad que para muchos autores debe individualizarse, el hemangioma verrucoso. Por tanto, es posible clasificar estas lesiones en 3 grupos, donde además los hallazgos histopatológicos e inmunohistoquímicos pueden sernos de ayuda. Cuando los angiokeratomas son malformaciones capilares, verdaderos angioqueratomas, cumplen los criterios clásicos, son D2-40 - y GLUT-1 – y generalmente son lesiones de buen pronóstico. Cuando son una manifestación de malformaciones vasculares, lesiones tipo angioqueratomas, suelen ser lesiones más profundas, tienen marcada hiperqueratosis y sangrado ocasional, suelen ser D2-40 + y GLUT-1 y son marcador de mal pronóstico.Los hemangiomas verrucosos suelen ser lesiones profundas, con marcada hiperqueratosis, pero no siempre, localizadas en piernas pero no siempre, presentes desde el nacimiento, con un patrón de Inmunohistoquímica inconstante D2-40 – y GLUT-1 +.

[J Vasc Anom. 2011;1(1):8-18]

ADDRESS CORRESPONDENCE TO: Dr. Jesús del Pozo Servicio de Dermatología. Unidad de Anomalías Vasculares Pediátricas Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña E-mail: jesus.del.pozo.losada@sergas.es

nos muestra dilataciones vasculares localizadas en dermis papilar con hiperplasia epidérmica y marcada hiperqueratosis. El sufijo “oma” es de lesión tumoral, pero con el tiempo se ha demostrado que estas lesiones no son de origen tumoral, por tanto, el nombre es poco adecuado. Históricamente además, estas lesiones han tenido diferentes nomenclaturas (Tabla 1).

Estos hechos han contribuido a crear la enorme confusión que ha existido en la denominación, origen, diagnóstico y tratamiento de estas lesiones.El término angioqueratoma se ha aplicado de forma genérica a las manchas vasculares hiper-queratósicas, sin embargo, es preferible restringir la designación de angioqueratoma para las lesiones vasculares hiperqueratósicas adquiridas que resultan de la ectasia de vasos sanguíneos preexistentes en dermis papilar2. En la clasificación de las anomalías vasculares que realiza la ISSVA (Internacional Society for Study of

NOMENCLATURA HISTÓRICA DE LOS ANGIOQUERATOMAS

• 1889 Mibelli: 1ª descripción de las lesiones: simétricas en pies y manos en paciente con perniosis

• 1896 Fordyce: Angioqueratomas de escroto• 1898 Fabry “Púrpura hemorrágica nodularis” y Anderson mismo

año descripcción histológica• Grouven 1906: Naevus vascularis unius lateris• Bettmann 1908: Angioma keratosum• Kyrle 1911: Angiokeratoma• Guszman 1913: Angiokeratoma Mibelli• Fabry 1915: Angiokeratoma circumscriptum naeviformis• Parkes-Weber 1918: Congenital unilateral nevus of

angiokeratomatous structure• Fischkin 1921: Angiokeratoma• Fonss 1922: Nevus keratoangiomatosus• Tommasi 1923: Microtelangiectasiaea pregressiva hemilateralis• Abramowitz 1924: Nevus vascularis keratotic type• Wertheim 1924: Angioma verrucosum• Itoh 1925: Angiokeratoma corporis naeviforme• Betmann 1926: angiokeratoma naeviforme• Gutmann 1926: angiokeratoma diffusum naeviforme• Betmann 1928: angiokeratoma (Mibelli?). Keratotic angiomas?• Futami 1928: angiokatoma• Fuhs 1929: angiokeratoma naeviforme• Liebermann 1930: angiokeratoma• Urbach 1932: angiokeratoma permagnum Mibelli• Roffo: 1933: angiokeratoma diffusum• Halter 1937: hemangioma verrucosum• Hopf 1938: angiokeratoma corporis naeviforme (Mibelli)• Touraine, Duperrat and Baudoin 1938: radicular, cavernous and

verrucous angiomas• Iwama 1941: naevus angiokeratoticus• Schauer 1942: angiokeratoma corporis naeviformis• Bang 1947: angiokeratoma corporis circumscriptum• Holz and lobel 1948: nevus angiokeratoticus (angiokeratoma

corporis circumscriptum naeviforme)• Mestdag 1949: angiokeratoma circumscriptum of Fabry• Coile and Driver 1950: Angiokeratoma• Loria, Derbes and Krafchuk 1958: keratotic hemangioma• Kuske and Baumgartner 1962: angiokeratoma corporis naevifome• Dammert 1965: angiokeratosis naeviformis a form of naevus

telangiectaticus lateralis (nevus flammeus)• 1967 Imperial y Helwig: Angioqueratoma solitario o múltiple

Vascular Anomalies), los angioqueratomas se incluyen dentro de las malformaciones capilares, pero hay muchas lesiones que clínicamente pueden ser definidas como angioqueratomas y corresponden a otras anomalías y malformaciones vasculares de diferente naturaleza.La clasificación más aceptada de los angioqueratomas es la de Imperial y Helwig que en gran medida persiste en la actualidad3. Creemos que una forma lógica de clasificar estas lesiones de acuerdo a los conocimientos de los que disponemos en la actualidad se expone en la tabla 2. Además el estudio histopatológico con la ayuda de la inmunohistoquímica puede ayudarnos al diagnóstico clínico-patológico correcto de estas lesiones.

Comenzaremos en primer lugar con los verdaderos angioqueratomas clasificados por la ISSVA como malformaciones capilares. Estas lesiones se caracterizan histológicamente por: 1) Vasos dilatados cubiertos por endotelio en la

dermis papilar2) Delgada banda de colágeno que separa la

dermis papilar de la epidermis

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TIPO ANGIOQUERATOMA

1) Angioqueratomas clásicos (Verdaderos angioqueratomas,

malformaciones capilares)

• Angioqueratomas de Mibelli: Acrales asociados con frío

• Angioqueratomas de Fordyce: En el área genital

• Angioqueratoma corporis difussum (Enf. de Anderson-Fabry)

• Angioqueratoma circunscrito neviforme (edades tempranas)

• Angioqueratomas solitarios o múltiples (inicio en edad adulta)

2) Lesiones tipo angioqueratomas como manifestación de otras

malformaciones vasculares

• Malformaciones capilares-linfáticas

• Malformaciones venosas-linfáticas

• Malformaciones capilares-linfáticas-venosas (Sd de Klippel-

Trenaunay)

• Malformaciones linfáticas

• Malformaciones venosas

• (Las malformación cerebrales cavernosas causadas por mutaciones

en KRIT1 se asocian en un 12% de los casos con manchas

vasculares hiperqueratósicas que simulan un hemangioma

verrucoso

• Fistula arteriovenosa traumática

3) Hemangioma verrucoso

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3) Hiperqueratosis ortoqueratósica compacta y focal

4) Grado variable de elongación de las crestas epidérmicas que tienden a abrazar los vasos como cestas

5) El grado de acantosis e hiperqueratosis varía con la localización y la edad lesional

6) Las lesiones de manos y pies y las más inveteradas tienen un grado mayor de hiperqueratosis

7) La presencia de quistes sanguíneos intraepidérmicos es rara pero característica

8) Puede haber trombosis con o sin organización en los vasos ectásicos

9) Es también frecuente un cierto grado de inflamación

10) Desde en punto de vista inmunohistoquímico son negativas para GLUT-1 y para D2-40.

ANGIOQUERATOMAS DE MIBELLI

Los angioqueratomas de Mibelli son las primeras lesiones descritas en la literatura en el año 18894. Eran lesiones en una niña de 14 años con eritema pernio. Se consideran por tanto relacionados con la isquemia en zonas distales y de esta forma suelen aparecer en los dedos de las manos y los pies o en las nalgas (Figura 1), aunque se han descrito en otras localizaciones como las rodillas o los pabellones auriculares. Hay casos asociados a conectivopatías5 que tienen manifestaciones de perniosis. Es probable por tanto que la isquemia que induce neoangiogénesis pueda ser un factor favorecedor de esta forma de angioqueratomas. Deben de existir sin embargo otros factores necesarios para el desarrollo de estas lesiones que son poco frecuentes6.

Figura 1: Angioqueratomas de pequeño tamaño localizados en las nalgas de una mujer joven con perniosis, característicos de los angioqueratomas de Mibelli.

Esta forma de angioqueratomas o al menos la predisposición a padecerlos parece heredarse de forma autonómico dominante con una penetrancia variable.

ANGIOQUERATOMAS DE FORDYCE

Son lesiones que aparecen en el escroto en el varón o en genitales externos femeninos. Fue el segundo tipo de angioqueratomas descritos en 1896. Se relacionan con un aumento de la presión venosa de modo que hay casos descritos en pacientes con varicocele que involucionan tras la cirugía, tras cirugía de hernias o de traumatismos del sistema venoso. Hay otros casos sin embargo que no se relacionan con estos factores e incluso se acompañan con lesiones en otras localizaciones7.Clínicamente suelen ser lesiones de pequeño tamaño y no pasar de 3 o 4 mm y ser muy numerosas (Figura 2).

Figura 2: Lesiones numerosas y de pequeño tamaño localizadas en escroto características de los angioqueratomas de Fordyce.

El tratamiento de elección de estas lesiones es el láser y para ello se han utilizado diferentes fuentes de luz como láser de argón8, láser de vapor de cobre9, láser de CO2, láser de Nd:YAG de pulso largo, o fuentes de luz pulsada intensa, de todas maneras el índice de recidivas suele ser alto a no ser que se solucione el problema de hipertensión venosa de base que subyace en muchos de estos pacientes.

A N G I O Q U E R AT O M A C O R P O R I S DIFFUSUM

Este tipo de angioqueratomas difusos que afectan a gran parte de la superficie corporal (Figura 3), fue descrito inicialmente asociado a déficit de alga-galactosidasa A y se denomina enfermedad de Anderson-Fabry. Pero posteriormente se ha

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asociado a otros defectos enzimáticos que se exponen en la tabla 3. Hay que tener en cuenta que hay casos de formas difusas de angioqueratomas que no están asociados a ningún defecto enzimático y casos con enfermedad de Fabry en que las lesiones son tan paucisintomáticas que son prácticamente inaparentes o no se ven. En estos casos el diagnóstico suele hacerse por estudios genéticos realizados a pacientes con miocardiopatía hipertrófica, una de las manifestaciones cardiológicas cardinales de esta enfermedad.

Figura 3: Lesiones en rodillas de “angioqueratoma corporis diffusum” en un paciente con enfermedad de Fabry

Desde un punto de vista histológico las lesiones son similares a otros tipos de angioqueratoma (Figuras 4 y 5), pero cuando existen alteraciones caracte-rísticas en microscopía electrónica en los casos de enfermedad de Fabry.De este modo ante la presencia de lesiónes múltiples de angioqueratomas cuando existe sintomatología sistémica es necesario realizar el estudio genético pertinente. En la actualidad ya se dispone además del tratamiento sustitutivo para el déficit de alfa-galactosidasa. Calzavara-Pinton y cols10 en 1995 describen un grupo de pacientes con “angioqueratoma corporis difussum” y fistulas arteriovenosas en las extremidades inferiores con un patrón de herencia autosómico dominante, una expresividad variable y una penetrancia incompleta.Gil Mateo y cols11 describen un paciente con angioqueratomas extensos asociados a esclerosis tuberosa, aunque no se han descrito casos con posterioridad y puede tratarse por tanto de una asociación casual.

Figura 4: Aspecto histológico de las lesiones del paciente de la figura 3 con hematoxilina-eosina. Dilataciones vasculares algunas de ellas rellenas de hematíes en la dermis superficial, con una ligera acantosis e hiperqueratosis epidérmica reactiva.

Figura 5: La misma lesión de la figura 4 que muestra GLUT-1 (-)

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TABLA 3“ANGIOQUERATOMA CORPORIS DIFFUSUM”

1. Alfa galactosidasa A: Anderson Fabry

2. Sialidasa: Sialidosis tipo II

3. Beta galactosidasa y neuraminidasa: galactosialidosis

4. Alfa fucosidasa: Fucosidosis tipo II

5. Alfa-N-aspartilgalactosaminidasa: aspartilglicosa-

minuria o enfermedad de Kanzaki

6. Beta manosidasa: manosidosis

7. Gangliosidosis GM1

8. Forma familiar sin defectos enzimáticos

9. Forma esporádica sin defectos enzimáticos

10. Formas diseminadas sin defectos enzimáticos asociadas

a fistulas arteriovenosas y con transmisión autonómico

11. Asociado a esclerosis tuberosa

ANGIOQUERATOMA CIRCUNSCRITO NEVIFORME Esta variante de angioqueratomas fue descrita por Fabry en 1915, para designar una forma de angioqueratomas que aparecía de forma localizada y no se acompañaba de defectos enzimáticos.Ninguna otra forma de angioqueratomas ha creado tanta confusión en la literatura como esta entidad. Ha recibido muchos nombres a lo largo de la historia12, y algunos autores le han denominado enfermedad de Fabry de tipo II y lo consideran una forma segmentaria de la misma que puede presentarse también en mujeres.La localización característica de estas lesiones es en las nalgas, con una distribución unilateral y con forma lineal apareciendo en la primera o segunda décadas de la vida. Las lesiones se agrupan formando placas pero con elementos aislados de forma periférica13 (Figura 6).

Figura 6: Lesiones de angioqueratomas agrupadas en un brazo, características del angioqueratoma circunscrito neviforme.

Se han descrito asociados a hemihipertrofia14, “Caviar spots” en la lengua, síndrome de Cobb, síndrome de Klippel-Trenaunauy, nevus flammeus, malformaciones venosas y fístula arteriovenosa traumática. Es un ejemplo más de la confusión que existe con estas lesiones pues probablemente en todas estas asociaciones el diagnóstico de angioqueratoma circunscrito neviforme es incorrecto. Esta lesión debemos incluirla en las malformaciones capilares y por tanto estos casos entran de los casos clínicos de angioqueratoma que acompañan a malformaciones vasculares.Uno de los diagnósticos diferenciales que plantea mayor problema con el angioqueratoma circuns-crito neviforme es el hemangioma verrucoso15. Los principales datos de diagnóstico diferencial se exponen en la tabla 4. Esta confusión es hasta el punto de que trabajos recientes se hacen sinónimos ambos cuadros16.

ANGIOQUERATOMAS SOLITARIOS O MÚLTIPLES QUE COMIENZAN EN LA EDAD ADULTA

Hay lesiones solitarias que generalmente aparecen formando una placa (Figura 7) o lesiones múltiples adquiridas de pequeño tamaño que no se asocian a ningún defecto enzimático (Figura 8). Un grupo de estas lesiones múltiples adquiridas se han relacionado con traumatismos crónicos como puntos de inyección de etanercep17, en cicatrices de pacientes con epidermólisis ampollosas18 o en casos de liquen escleroso y atrófico19 (Figura 9).

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ANGIOQUERATOMA CIRCUNSCRITO NEVIFORME Y HEMANGIOMA VERRUCOSO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Angioqueratoma circunscrito Hemangioma verrucoso

Aparición lesión adquirida lesión congénitaAspecto verrucoso generalmente poco marcado muy marcadoSangrado poco frecuente frecuenteAfectación EEII poco frecuente la más frecuenteDilatacionesVasculares si en dermis superficial grandes en dermis sup y profundaProliferación vascular no siHiperqueratosis variable muy marcadaDermis profunda no suele estar afectada afectadaD2-40 negativo negativoGLUT-1 negativo muchos positivos

Figura 7: Angioqueratoma adquirido solitario formando una placa.

Figura 8: Angioqueratomas multiples de pequeño tamaño adquiridos.

Figura 9: lesiones de angioqueratomas en glande en un paciente con liquen escleroso y atrófico de pene

LESIONES TIPO ANGIOQUERATOMAS COMO MANIFESTACIÓN DE OTRAS MALFORMACIONES VASCULARESExisten muchos casos clínicamente de angioqueratomas que no corresponden a malformaciones capilares sino que forman parte o

se asocian a malformaciones vasculares de diferente naturaleza. En estos casos tanto las pruebas de imagen como el estudio histopatológico nos pueden ayudar a llegar a un diagnóstico correcto.Como vamos a ver en la mayoría de los casos en que aparecen lesiones de angioqueratoma asociadas a malformaciones vasculares están presentes las malformaciones linfáticas. Y esto hace que en el estudio histopatológico estas lesiones generalmente son D2-40 (+) y GLUT-1 (-).

Malformaciones capilares-linfáticasHay casos en los que en el seno de una malformación capilar que suele ser una mancha en vino de Oporto, aparecen algunas lesiones aisladas de pequeño tamaño, verrucosas y de tonalidad mucho más oscura que sobre la lesión que asientan (Figura 10). Cuando estas aparecen hay que realizar estudios de imagen para descartar afectación profunda, ya que los angioqueratomas suelen representar la parte superficial de una malformación linfática profunda.

Figura 10: Mancha en vino de Oporto en cara lateral del tronco salpicadas por pequeñas lesiones violáceas tipo anqueratomas que corresponden al componente linfático de la malformación. La RMN realizada demostró afectación hasta la capa muscular.

Malformaciones venosas-linfáticasEl componente mixto de muchas malformaciones vasculares es muy frecuente. Estas lesiones que tienen un componente venoso y linfático son frecuentes sobre todo en la lengua donde han recibido diferentes nombres como hemangiolinfangioma lingual, linfangioma circunscrito lingual, angioqueratoma circunscrito20 etc… (Figura 11). Estas lesiones tienen crecimiento progresivo y generalmente afectación profunda por lo que lo más adecuado suele ser realizar tratamientos paliativos para mejorar el aspecto lingual y que sean repetibles como el láser de CO2.

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Figura 11: lesión verrucosa lingual, de tipo angioqueratoma, de color violáceo que corresponde a una malformación linfático-venosa

Malformaciones capilares-linfáticas-venosas (Sd de Klippel-Trenaunay)Cuando un paciente presenta una malformación capilar, hemihipretrofia y una malformación linfática y/o venosa estamos ante el síndrome de Klippel-Trenaunay. En estos pacientes la presencia de malformaciones linfáticas suele manifestarse como lesiones de tipo angioqueratoma (Figura 12). Es muy importante valorar la presencia de lesiones linfáticas en los enfermos con este síndrome ya que de forma general suelen asociarse con un curso muy agresivo y peor pronóstico.

Figura 12: paciente con síndrome de Klippel-Trenaunay que presenta hemihipertrofia de la pierna derecha, una malformación capilar y pequeñas lesiones violáceas, tipo angioqueratoma, que corresponden a las malformaciones linfáticas. Está paciente tiene muy mal pronóstico, ha desarrollado gigantismo de los pies y vive encamada.

Malformaciones linfáticasDentro de la gran expresividad clínica de las malformaciones linfáticas nos encontramos con lesiones de tipo angioqueratoma. Estas generalmente se localizan en las áreas distales, y ocurren cuando las dilataciones linfáticas son superficiales e inducen la reacción epidérmica que acompaña a los angioqueratomas (Figura 13). Cuando las lesiones linfáticas son más profundas, las lesiones cutáneas que nos encontramos con más frecuencia son las linfangiectasias.

Figura 13: Malformación linfática que afecta al pie, en el área plantar con una gran extensión. En los dedos de los pies presenta lesiones tipo angioqueratoma que sangran con facilidad

En las Figuras 14 y 15 se muestran los aspectos histopatológicos e inmunohistoquímicos de estas lesiones.

Fiigura 14: La imagen histológica de la figura 13 nos muestra grandes dilataciones vasculares en dermis superficial, algunas de ellas rellenas de hematíes, con una importante reacción epidérmica

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Figura 15: La tinción D2-40 nos muestra la positividad de la mayoría de los vasos de la malformación linfática.

Malformaciones venosas Las malformaciones venosas puras suelen tener un aspecto clínico característico y monomorfo. Sólo en casos excepcionales desarrollan en su seno lesione tipo angioqueratoma. Malformaciones cerebrales cavernosasLas malformación cerebrales cavernosas causadas por mutaciones en KRIT1 se asocian en un 12% de los casos con manchas vasculares hiperqueratósicas que simulan un hemangioma verrucoso.En el año 1996 Ostlere y cols21 describen un paciente que presentaba hemangiomas cerebrales y cutáneos asociados con angioqueratomas eruptivos.El KRIT1 es un gen responsable de las malformaciones cavernosas cerebrales (MCC)22, una enfermedad cerebrovascular mayor caracterizada por lagos capilares anormalmente alargados que predisponen a convulsiones, déficits neurológicos focales y hemorragias intracerebrales. Posteriormente se describe la asociación de malformaciones capilares hiperqueratósicas en relación con MCC. Luego la asociación de MCC con malformaciones venosas23, y finalmente se realiza una revisión de todas las malformaciones vasculares asociadas a MMC24. En una serie de 417 pacientes con MMC, el 9% presentaban malformaciones vasculares cutáneas, 13% malformaciones capilares, 15% malformaciones capilares-venosas de aspecto hiperqueratósico, 8 % malformaciones venosas y 2% no clasificables.

Fistula arteriovenosa traumática25. Hay un caso de angioqueratomas que se presentó tras el desarrollo de una fístula arteriovenosa traumática. Es conocido además de las lesiones de tipo pseudo-kaposi que acompañan a casos de fístulas o malformaciones arteriovenosas tienen aspecto de angioqueratoma.

HEMANGIOMA VERRUCOSO

Esta entidad ha creado una gran confusión en la literatura, y probablemente no ha sido designada con el mejor nombre, pero por sus características peculiares tanto clínicas como histopatológicas debe estar individualizada26.Se trata de una anomalía vascular poco frecuente y congénita que se ha denominado de formas muy diferentes en la literatura, hemangioma unilateralis neviforme, unilateral verrucous hemangioma, angiokeratoma circumscriptum neviforme, nevus vascularis unius lateralis, keratotic hemangioma, nevus angiokeratoticus, nevus keratoangiomatosus, papulous angiokeratoma y malformación verrucosa linfovascular27. El término de hemangioma verrucoso con que se conoce en la actualidad fue descrito por Imperial y Helwig que definieron sus características clínico patológicas y lo separaron del resto de los angioqueratomas28. Normalmente estas lesiones aparecen al nacimiento o en los primeros años de vida y en un 95% de los casos afectan a las extremidades inferiores. Suelen ser unilaterales (aunque hay un caso descrito de lesiones bilaterales)29, bien delimitadas y con una tonalidad intensamente violácea (Figura 16). La masa verrucosa superficial se va haciendo mucho más marcada y es frecuente que presenten episodios de sangrado. Varían de tamaño desde pocos centímetros a lesiones lineales o serpiginosas que afectan toda una extremidad, y es típica la presencia de pequeñas lesiones satélites.

Figura 16: Lesiones hiperqiueratósicas lineales en extremidad inferior presentes desde el nacimiento que caracterizan al hemangioma verrucoso.

Desde un punto de vista histológico inicialmente presentan dilataciones vasculares localizadas en dermis e hipodermis. Con el tiempo el patrón

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verruciforme con hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis irregular se hace más evidente y la proliferación vascular, con capilares muy dilatados acompañados de espacios vasculares, alineados por endotelio de aspecto cavernoso repletos de sangre. Estos disecan fibras colágenas hasta la dermis reticular y la grasa subcutánea. Puede haber células inflamatorias, hemosiderina y fibrosis en dermis papilar y trombosis vasculares ocasionales. La parte profunda de la lesión puede estar conectada o separada de la parte superficial (Figura 17).

Figura 17: El estudio histopatológico de la figura anterior nos muestra una proliferación vascular que afecta todo el espesor de la biopsia

Desde un punto de vista inmunohistoquímico estas lesiones se caracterizan por ser D2-40 negativas pero en la mayoría de nuestros casos son GLUT-1 positivos de una forma muy marcada (Figura 18). Esto contrasta con los trabajos publicados en que refieren que es focalmente positivo30. El significado de esta peculiar característica tintorial está aún por definir, pero en 2/3 de los pacientes que han sido evaluados en nuestra unidad como hemangioma verrucoso son positivos31. Creemos por tanto que debe hacerse un estudio más amplio y probablemente sea un marcador que apoye el diagnóstico de la entidad.

Figura 18: Característicamente esta proliferación vascular es positiva para la tinción de GLUT-1

Esta presentación lineal que presentan estas lesiones en muchas ocasiones hace que algunos autores hayan relacionado el hemangioma verrucoso como una forma de mosaicismo genético.El tratamiento de estas lesiones de forma general se realiza de forma combinada con láser y cirugía15. En las lesiones de pequeño tamaño el tratamiento de elección es la cirugía pero en las lesiones grandes el tratamiento quirúrgico se acompaña de una importante morbilidad. En nuestra experiencia, en estas lesiones de gran tamaño la combinación de láser de CO2 y de Nd:YAG de pulso largo puede conseguir excelentes resultados con menor morbilidad.

RESUMEN:

1. Cuando los angiokeratomas son malformaciones capilares:

• Cumplen los criterios clásicos • Son D2-40 (-) y GLUT-1 (-)• Lesiones de buen pronóstico

2. Cuando son una manifestación de malformaciones linfáticas

• Suelen ser lesiones más profundas.• Marcada hiperqueratosis• Sangrado ocasional• Son D2-40 (+) y GLUT-1 (–)• Son marcador de mal pronóstico

3. Hemangioma verrucoso• Suelen ser lesiones profundas, con marcada

hiperqueratosis, pero no siempre• Localizadas en piernas pero no siempre• Presentes desde el nacimiento• Inmunohistoquímica inconstante• D2-40 (–) y GLUT-1 (+)• Precisan tratamiento en la infancia

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Angioqueratomas

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