Análisis de ecosonogramas para apoyar el diagnóstico...
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FACULTAD DE INGENIERÍA ESCUELA DE INGENIERÍA DE SISTEMAS
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal
María E. Mejía Fossi Alejandro J. Silva Avila
Tutor: José Font Caracas, julio 2001
Derecho de autor
Cedo a la Universidad Metropolitana el derecho de reproducir y difundir el presente trabajo, con las únicas limitaciones que establece la legislación vigente en materia de derecho de autor. En la ciudad de Caracas, a los 11 días del mes de julio del año 2001.
________________________ María E. Mejía Fossi
________________________ Alejandro J. Silva Avila
Aprobación
Considero que el Trabajo Final titulado
ANÁLISIS DE ECOSONOGRAMAS PARA APOYAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
Elaborado por los ciudadanos
MARÍA E. MEJÍA FOSSI ALEJANDRO J. SILVA AVILA
Para optar al título de
INGENIEROS DE SISTEMAS
reúne los requisitos exigidos por la Escuela de Ingeniería de Sistemas de la Universidad Metropolitana y tiene méritos suficientes como para ser sometido a la presentación y evaluación exhaustiva por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Caracas, a los 11 días del mes de julio del año 2001
________________________ Prof. José Font
Acta de veredicto
Nosotros, los abajo firmantes constituidos como jurado examinador y reunidos en Caracas, el día 11 de julio de 2001, con el propósito de evaluar el Trabajo Final titulado
ANÁLISIS DE ECOSONOGRAMAS PARA APOYAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL.
presentado por los ciudadanos
MARÍA E. MEJÍA FOSSI ALEJANDRO J. SILVA AVILA
para optar al título de
INGENIEROS DE SISTEMAS
emitimos el siguiente veredicto: Reprobado ___ Aprobado ___ Notable ___ Sobresaliente ___ Sobresaliente con Mención Honorífica ___ Observaciones:________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________ ____________________ __________________ Prof. Susana Romagni Prof.Yurayh Velásquez Prof. José Font
DEDICATORIA
A Dios,
A todas las madres y a las que quieren serlo...
Alejandro y María Eugenia
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Carlos Hernández, por su incondicional apoyo, su disposición a ayudarnos y
por sumergirnos en el maravilloso mundo de la Medicina...
Al Ing. Luis Estanislao, por dedicarnos la atención y el apoyo en todos
los momentos que lo necesitamos...
A la Dra. Lina Figueira, siempre dispuesta a compartir con nosotros...
Al Dr. Orlando Arcia, por sus sabios consejos...
A nuestro querido tutor, por todo su apoyo y dedicación...
A todos nuestros amigos, que estuvieron siempre dispuestos a
darnos una mano para seguir adelante...
A nuestras familias, que nos dieron unas bases sólidas para enfrentar los retos
que se nos presentan en la vida, y nos brindan todo el amor y
comprensión que necesitamos...
A todas las personas que, de una u otra manera, han hecho posible
que este proyecto se convierta en realidad...
A ustedes, amigos lectores, por permitirnos compartir con
Ustedes nuestro gran logro...
...Gracias!!!
“Carpe Diem” Quintus Horatius Flaccus Latin Lyric Poet (23 A.C)
ÍNDICE DE CONTENIDO
Lista de tablas y figuras................................................................................................iii
Resumen.......................................................................................................................iv
Introducción...................................................................................................................1
Capítulo I. MARCO TEÓRICO
- El Diagnóstico Prenatal basado en el uso de Equipos de Ultrasonido
I.1. Obstetricia y Ginecología...........................................................................6
I.2. Ultrasonido.................................................................................................7
I.3. Síndromes y anomalías...............................................................................9
I.4. Examen ecográfico obstétrico...................................................................17
I.5. Evaluación ecográfica del feto a partir del segundo trimestre..................19
I.5.1. Determinación ecográfica de la edad menstrual..........................19
I.5.2. Evaluación ecográfica del crecimiento fetal................................25
I.6. Sistemas expertos.....................................................................................28
Capítulo II. DESARROLLO
- ¿Cómo se desarrolla el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el
Diagnóstico Prenatal?
II.1. Planeación y Elaboración..........................................................................34
II.2. Análisis.....................................................................................................42
II.3. Diseño.......................................................................................................45
II.4. Construcción.............................................................................................56
II.5. Prueba.......................................................................................................80
Capítulo III. RESULTADOS
III.1. ¿Qué es el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico
Prenatal?....................................................................................................84
III.2. ¿Cómo hace el Sistema el Análisis de Ecosonogramas para
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal ii
Apoyar el Diagnóstico Prenatal? .............................................................84
III.3. Componentes principa les..........................................................................86
III.3.1 Módulo: Manejo de historias de los pacientes...............................89
III.3.2 Módulo: Embarazo........................................................................91
III.3.3 Módulo: Eco..................................................................................93
III.3.4 Módulo: Administrador de imágenes............................................97
III.3.5 Módulo: Síndromes.......................................................................99
III.3.6 Módulo: Reportes .......................................................................103
Conclusiones..............................................................................................................106
Recomendaciones......................................................................................................109
Glosario......................................................................................................................111
Bibliografía................................................................................................................114
Apéndice A: Modelo Conceptual..............................................................................122
Apéndice B: Caso de uso: “Tomar Medidas al Feto”................................................124
Apéndice C: Modelo de la Base de Batos.................................................................130
Apéndice D: Tablas de la Base de Datos...................................................................132
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal iii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Hallazgos ecográficos del síndrome de Down.............................................11
Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar nuevos síndromes y anomalías en
el Sistema.......................................................................................................66
Tabla 3. Controles definidos para navegar a los módulos del Sistema.......................87
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Semiejes de una elipse..................................................................................37
Figura 2. Esquema de captura de flujo de video..........................................................41
Figura 3. Modelo general de casos de uso...................................................................46
Figura 4. Modelo detallado de Tomar Medidas al Feto...............................................47
Figura 5. Diagrama de secuencia: Tomar Medidas al Feto.........................................48
Figura 6. Diagramas de clases.....................................................................................51
Figura 7. Arquitectura del Sistema..............................................................................56
Figura 8. Regiones de la elipse....................................................................................58
Figura 9. Árbol de Medidas.........................................................................................64
Figura 10. Cálculo de la edad gestacional...................................................................69
Figura 11. Síndromes y anomalías asociadas al comportamiento de las medidas.......70
Figura 12. Pantalla principal del Sistema....................................................................86
Figura 13. Pantalla de búsque da inteligente................................................................87
Figura 14. Manejo de los colores de las etiquetas de los datos...................................88
Figura 15. Consulta de los datos representados por íconos.........................................88
Figura 16. Módulo de Historia.....................................................................................90
Figura 17. Módulo de Embarazo.................................................................................92
Figura 18. Módulo de Ecosonogramas........................................................................94
Figura 19. Administrador de Imágenes.......................................................................98
Figura 20. Módulo de Síndromes..............................................................................100
Figura 21. Módulo de Reportes.................................................................................104
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal iv
RESUMEN
ANÁLISIS DE ECOSONOGRAMAS PARA APOYAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
Autor(es): María E. Mejía Fossi Alejandro J. Silva Avila Tutor: José Font Caracas, julio de 2001 El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal se fundamenta en los diversos avances que ha tenido la medicina en los últimos años, especialmente la ginecología, gracias a los cuales ahora los padres tienen la posibilidad de conocer información acerca del embarazo que anteriormente sólo podía observarse después del nacimiento. Los médicos ahora son capaces de reconocer posibles inconvenientes y tomar acción durante el embarazo. La profundización de estudios acerca del desarrollo embrionario ha hecho posible la formulación de diversas teorías y le ha dado vida a un nuevo tipo de medicina que busca solucionar enfermedades fetales antes del nacimiento. El diagnóstico ecográfico está basado en distintos modelos matemáticos, que permiten adaptar formas humanas a figuras geométricas, y en la utilización de tablas que describen la evolución esperada de un feto desde su concepción hasta su nacimiento. El conocimiento de medidas básicas como el DBP (Diámetro Biparietal), CC (Circunferencia Cefálica), CA (Circunferencia Abdominal) y F (Fémur) ha permitido estandarizar la manera de realizar análisis ecográficos, ya que son variables sobre las cuales se puede obtener un diagnóstico básico sobre la condición del feto en un momento dado. Para diagnósticos más complejos, es necesario establecer variables como antecedentes personales, antecedentes familiares, medidas biométricas fetales adicionales, entre otros. El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal es un Sistema Experto que utiliza una señal de televisión para obtener y capturar, mediante imágenes, los ecosonogramas provenientes de la máquina de ultrasonido. Luego, hace posible tomar las medidas de las estructuras que se observan en los ecosonogramas capturados. Esto proporciona un conjunto de variables que indican el desarrollo del feto, y que permiten establecer un diagnóstico preliminar sobre posibles anomalías o síndromes. Si es necesario, permite consultar otros factores que deben ser considerados para lograr un diagnóstico más preciso sobre algún problema que pueda estar sufriendo el feto. El Sistema almacena todas estas variables para consultas o análisis posteriores, y posee una interfaz amigable que facilita el aprendizaje y uso del mismo. Adicionalmente, proporciona la posibilidad de realizar gráficas sobre los datos que se obtienen, para proveer una visualización del crecimiento del feto en un momento dado y comparar el desarrollo de distintos embarazos.
INTRODUCCIÓN
El avance de la tecnología ha estimulado el desarrollo de herramientas poderosas que
han servido para enriquecer todas las áreas de interés humano. Una de las áreas que
se ha visto beneficiada es la medicina, particularmente la rama de Ginecología y
Obstetricia, donde se utilizan dispositivos de ultrasonido que son capaces de
reconstruir imágenes que han permitido conocer y analizar el desarrollo del feto
durante el embarazo.
Los equipos de ultrasonido hicieron posible el diagnóstico de deficiencias en el feto
antes del parto, permitiendo así tomar las medidas o acciones para cada caso.
Actualmente, se conocen innumerables defectos (síndromes o anomalías) que pueden
presentarse durante el desarrollo del feto. La detección de cada uno de ellos requiere
de evaluaciones continuas de gran cantidad de parámetros. Sin embargo, conocer los
parámetros que deben ser evaluados y el comportamiento esperado de los mismos
requiere de cierto grado de experticia.
La evolución acelerada de la medicina ha provisto tanta cantidad de información que
se ha vuelto prácticamente imposible que los profesionales de esa área sean capaces
de recordarla y manejarla. Para proveer un diagnóstico prenatal, lo más ajustado
posible a la realidad, sería de gran utilidad contar con una herramienta capaz de
ayudar a realizar el análisis necesario.
Este proyecto tiene como objetivo desarrollar un sistema experto que sea capaz de
proponer un diagnóstico prenatal, basado en las correspondencias de las medidas
presentadas por el feto en un momento determinado de su desarrollo y las tablas de
normalidad.
Dado que existe una gran cantidad de defectos presentados por el feto, se determinan
las anomalías que serán consideradas, así como los parámetros que deben evaluarse
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 2
para detectar o descartar la presencia de las mismas. Adicionalmente, el análisis
requiere de tablas de normalidad que contengan los percentiles para cada una de las
medidas y las proporciones corporales, en cada momento de desarrollo del feto.
Para obtener las medidas del feto, se define una interfaz que permita la comunicación
entre la máquina de ultrasonido y el computador. La interfaz utilizada permite que la
herramienta obtenga un video del ecosonograma, desde el cual se capturan las
imágenes necesarias para tomar las medidas del feto. El análisis de los valores
obtenidos para cada una de las medidas determina si el feto se desarrolla acorde con
los estándares. Luego, el Sistema, basándose en el conocimiento y esquema de
razonamiento de un experto del área, analiza los parámetros adicionales relacionados
con el síndrome o anomalía se está evaluando.
El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal
mantiene una historia médica completa de las madres y sus hijos, que sirven como
datos adicionales para realizar los diagnósticos. Igualmente, se manejan reportes
comparativos del desarrollo de embarazos, que facilitan y enriquecen el diagnóstico
prenatal.
Para el desarrollo de este trabajo se utiliza la metodología de Proceso Unificado,
planteada por Larman (1999), que propone un desarrollo iterativo del sistema y está
compuesta por cinco fases principales: planeación y elaboración, análisis, diseño,
construcción y pruebas.
El informe se ha estructurado de la siguiente manera: el capítulo I contiene los
conceptos y fundamentos teóricos relacionados con el contexto de la herramienta. Se
exponen conceptos como Ginecología y Obstetricia, Ultrasonido y Sistemas
Expertos. Igualmente, se describen las anomalías y síndromes seleccionados para ser
detectados por medio de la herramienta. Además, se describen las consideraciones
teóricas necesarias para estimar la edad gestacional y evaluar las medidas biométricas
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 3
del feto, así como la relación de estos parámetros con las anomalías y síndromes
seleccionados. En el capítulo II, se describe el proceso de desarrollo, diseño e
implementación de la herramienta, utilizando la metodología de Proceso Unificado.
El capítulo III presenta los resultados obtenidos, es decir, el Sistema para el Análisis
de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal; la descripción de los
módulos principales del sistema y sus funciones. Finalmente, se presentan las
conclusiones y recomendaciones que se derivan del estudio.
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
El Diagnóstico Prenatal basado en el uso de Equipos de Ultrasonido
Hoy en día, los equipos de ultrasonido se han convertido en una herramienta
fundamental para el diagnóstico prenatal. El Sistema para el Análisis de
Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal hace uso de esta tecnología para
analizar el desarrollo del feto dentro del útero y, de esta manera, apoyar el
diagnóstico prenatal.
Hace más de dos décadas que se usó por primera vez la ecografía para evaluar a
pacientes obstétricas. Según Callen (1995, p.1), la ecografía buscaba responder
interrogantes básicas, tales como si existía o no un embarazo, si el feto estaba vivo, si
el embarazo era único o gemelar, cuál era la localización de la placenta, cuál era la
edad gestacional, entre otras. Pocas personas imaginaban que llegaría un momento en
el cual la ecografía sería utilizada para investigar la existencia de defectos anatómicos
sutiles en el feto. Callen (1995, p.1) asegura que, aún cuando en un principio fue
difícil convencer a los clínicos sobre la utilidad de esta nueva modalidad diagnóstica,
actualmente es poco frecuente que no se solicite al menos una ecografía durante el
embarazo.
“Poco después del comienzo de la evaluación ecográfica surgieron interrogantes
acerca de la seguridad de esa nueva modalidad” (Callen, 1995, p.1). Sin embargo, el
mismo autor cita estudios realizados por Merrit (1989, p.p.173-304) que demuestran
que existe poca evidencia que acuse a la ecografía de provocar anormalidades en el
feto humano. De hecho, Callen (1995, p.p.1-2) expone diferentes estudios que han
confirmado que no hay efectos biológicos, sobre las pacientes ni sobre sus fetos, que
hayan sido causados por la práctica de ecografía y que los beneficios que arroja el uso
prudente de la ecografía superan los riesgos.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 5
Para realizar un diagnóstico prenatal, es crítico recabar antecedentes familiares
completos, pues las parejas con un trastorno genético familiar presentan, con
frecuencia, otros factores de riesgo. De igual forma, se debe conocer el patrón de
herencia de cualquier trastorno en evaluación para suministrar cifras exactas, pues
algunos trastornos tienen patrones de herencia distintos en familias distintas.
Asimismo, deben verificarse los antecedentes étnicos de la pareja, dado que éstos
influyen en la incidencia de ciertos trastornos (Callen, 1995, p.p.18-19).
El ultrasonido no es la única técnica utilizada para el diagnóstico prenatal. De hecho,
existen distintas técnicas, entre las cuales Callen (1995, p.p.19-25) destaca la
amniocentesis transabdominal, la biopsia coriónica , la sensibilización Rhesus, el
muestreo de sangre fetal, el muestreo de tejido fetal y la metodología de ADN.
Tanto Goldberg (1995, p.25) como Callen (1995, p.15) afirman que la evaluación
ecográfica ha desempeñado, y continuará desempeñando, un papel central en el
desarrollo de los diversos enfoques de diagnóstico prenatal.
Filly et al. (1995, p.p.33-37) consideran que, para realizar cualquier diagnóstico, se
debe efectuar un examen obstétrico general que comprenda documentación de los
datos biométricos, incluyendo diámetro biparietal, circunferencia cefálica,
circunferencia abdominal y longitud del fémur, ya que estos parámetros pueden ser
utilizados para calcular la edad ecográfica compuesta y relaciones de
proporcionalidad corporales. En consecuencia, el Sistema para el Análisis de
Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal toma en consideración estos
cuatro datos biométricos al momento de realizar el análisis del desarrollo del feto.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 6
I.1.- Ginecología y Obstetricia
El desarrollo del Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el
Diagnóstico Prenatal almacena el conocimiento de especialistas del área de
Ginecología y Obstetricia, y lo utiliza para apoyar el diagnóstico del feto en
evaluación. Según la Enciclopedia Británica (2001), la Ginecología y la Obstetricia
son especialidades médico/quirúrgicas relacionadas con el cuidado de la mujer, desde
la fecundación hasta después del parto, así como con el diagnóstico y tratamiento de
desórdenes del aparato reproductivo femenino. La Obstetricia se dedica al cuidado
médico de mujeres embarazadas, mientras que la Ginecología se dedica al cuidado
médico del aparato reproductivo femenino.
Desde que los médicos europeos comenzaron a atender los partos de las familias
reales en el siglo XVII, la práctica de estas especialidades creció y se extendió a la
clase media. La invención del fórceps, la anestesia y la introducción de métodos
antisépticos en la sala de parto fueron grandes avances para la Obstetricia. A
comienzos del siglo XIX, la Obstetricia fue establecida como una disciplina médica
reconocida en Europa y Estados Unidos (Enciclopedia Británica, 2001).
En el siglo XX, la Obstetricia se desarrolló significativamente en las áreas de control
de fertilidad y la promoción de nacimientos sanos. Se comenzó a tomar en cuenta el
cuidado prenatal y la instrucción de mujeres embarazadas para reducir defectos de
nacimiento y embarazos problemáticos. Con el desarrollo de la amniocentesis, el
ultrasonido y otros métodos para el diagnóstico prenatal de defectos de nacimiento,
los gineco-obstetras han sido capaces de practicar abortos de fetos defectuosos y
embarazos no deseados. Al mismo tiempo, nuevos métodos de fertilización artificial
le han permitido a los gineco-obstetras ayudar a parejas infértiles a tener hijos
(Enciclopedia Británica, 2001).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 7
Las funciones principales del obstetra son: diagnosticar embarazos, asistir a las
mujeres durante el embarazo, atender partos y prestar servicio postnatal para las
madres; mientras que el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad requiere esfuerzos
combinados de Obstetricia y Ginecolgía (Enciclopedia Británica, 2001).
Tanto la Ginecología como la Obstetricia se han visto ampliamente beneficiadas por
el uso de técnicas de ultrasonido, ya que los equipos de ultrasonido han permitido
obtener grandes avances en la obtención de la información básica necesaria para el
diagnóstico prenatal y la evaluación del aparato reproductivo femenino.
I.2.- Ultrasonido
De acuerdo con la Enciclopedia Británica (2001), el ultrasonido (también llamado
ultrasonografía) es el uso de ondas de sonido de alta frecuencia para producir
imágenes de estructuras del cuerpo humano. Las ondas ultrasonoras son ondas de
sonido que están por encima del rango de sonidos que los humanos pueden escuchar.
Estas ondas son producidas mediante la estimulación eléctrica de un cristal
piezoeléctrico y pueden ser dirigidas a un área del cuerpo específica. Cuando las
ondas sonoras viajan a través de los tejidos del cuerpo humano, son reflejadas en
cualquier punto donde haya un cambio de la densidad del tejido. Los ecos reflejados
son recibidos por un aparato electrónico que determina el nivel de intensidad de los
ecos y la posición del tejido que los genera. Las imágenes que se forman pueden
mostrarse de forma estática o con movimiento.
De acuerdo al Dr. Willocks (1996), la ultrasonografía se inicia a finales de los años
50 en The University Department of Midwifery (Glasgow, Scotland) por el Profesor
Ian Donald. Desde entonces, se han conseguido grandes avances. Woo (2000) indica
que los equipos que se utilizan actualmente son conocidos como equipos de tiempo
real, con los cuales se obtiene una imagen continua de los movimientos del feto en
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 8
una pantalla. Para lograrlo, se utilizan ondas sonoras de alta frecuencia, entre 3.5 y
7.0 megahertz. Estas ondas se emiten desde un transductor que se pone en contacto
con el abdomen de la madre y se mueve para ver cualquier contenido particular del
útero. Me diante el uso de ultrasonografía, se pueden tomar medidas precisas en las
imágenes presentadas por pantalla, además de valorar movimientos como el latido del
corazón fetal y detectar malformaciones en el feto.
El ultrasonido es comúnmente utilizado para examinar los fetos en el útero,
permitiendo así definir la talla, posición o anormalidades que éstos puedan presentar.
Sin embargo, también es utilizado para obtener imágenes del corazón, hígado,
riñones, vejiga, pecho, ojos y vasos sanguíneos principales (Enciclopedia Británica,
2001).
Según Joseph Woo (2000), las áreas en las que más se utiliza la ultrasonografía son
las siguientes:
?? Diagnóstico y valoración del embarazo
?? Amenazas de aborto
?? Determinación de la edad gestacional y valoración de la talla fetal
?? Localización de la placenta
?? Embarazo múltiple
?? Polihidramnios y Oligohidramnios (volumen del líquido amniótico
anormalmente alto y bajo, respectivamente)
?? Malformaciones fetales
Asimismo, Joseph Woo (2000) considera que la ultrasonografía tiene gran valor para
realizar tareas como confirmación de muerte fetal, confirmación de presencia fetal en
casos inciertos, evaluación de movimientos fetales y diagnóstico de anomalías en el
útero o en la pelvis durante el embarazo. El uso de esta técnica tiene gran valor en la
evaluación del desarrollo del feto y, por ende, es utilizada por el Sistema para el
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 9
Durante un embarazo se pueden presentar gran número de inconvenientes.
Dependiendo de los defectos que presente el feto se puede detectar la presencia de
numerosos síndromes o anomalías.
I.3.- Síndromes y Anomalías
Callen (1995, p.7) expone: “Si bien la detección precoz de una anormalidad es útil, la
detección confiable inequívoca de una anormalidad es aún más importante. A menos
que se esté en extremo confiado respecto de la existencia de una anormalidad durante
el primer trimestre, es necesario llevar a cabo un examen de seguimiento.”
Según Callen (1995, p.13), la detección de anomalías debe hacerse mediante un
examen dirigido, pues existe un gran número de estructuras anatómicas que pueden
ser evaluadas por estudios ecográficos. Así como el feto, las malformaciones
anatómicas crecen durante el embarazo, por lo cual un defecto observado en el
nacimiento puede haber sido demasiado pequeño para ser detectado en etapas
gestacionales más tempranas. Por ende, cuando se sospecha de una malformación y
se tiene poca experiencia con la anormalidad relacionada, debe consultarse a un
profesional más experimentado para definir un diagnóstico.
De acuerdo a Goldberg (1995, p.17), todo embarazo tiene un riesgo de 3% a 4% de
presentar un defecto de nacimiento para las anomalías congénitas mayores. Goldberg
considera que las causas que originan estos defectos de nacimiento se dividen en
cuatro categorías principales:
?? Trastornos cromosómicos (0,5%)
?? Trastornos de un solo gen o mendelianos (1%)
?? Trastornos poligenéticos o multifactoriales (1%)
?? Efectos teratogénicos o ambientales (menos del 1%)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 10
Crane (1995, p. 40) expone que “las anormalidades citogenéticas afectan a uno de
cada 200 niños, y que la aneuploidía autosómica , las anormalidades de cromosomas
sexuales y las redisposiciones estructurales se observan aproximadamente con la
misma frecuencia”. De igual forma, Crane (1995, p.40) afirma que numerosas
anormalidades citogenéticas están asociadas con defectos congénitos estructurales
que pueden ser diagnosticados por medio de evaluación ecográfica durante el
segundo trimestre.
Hook et al. (1983, p.249) concluyeron que las ma dres de 35 años, o más, y los bajos
niveles de ? -fetoproteína (SM-AFP) son indicaciones ampliamente aceptadas de
amniocentesis genética.
Síndrome de Down
“El síndrome de Down (también conocido como Trisomía 21) es la anormalidad
citogenética aislada más común entre los recién nacidos vivos y se observa en uno de
cada 710 nacimientos” (Crane, 1995, p.43).
Según Crane (1995, p.p.40-44), existen características, como talla baja y pliegues
cutáneos, que suelen presentarse en los individuos con síndrome de Down y pueden
ser detectadas por ecografía durante el segundo trimestre de embarazo (véase la
Tabla 1).
De hecho, Hall (1966, p.p.4-5), citado por Crane (1995, p.40), expone que “el 80% de
los recién nacidos con síndrome de Down presentan pliegues cutáneos en la nuca”.
El espesor del pliegue cutáneo de la nuca se determina entre las 15 y las 21 semanas.
Los estudios de Benacerraf et al.(1987, p.p.317-330) y Crane y Gray (1991, p.p.77-
103) demostraron que el espesor del pliegue cutáneo tiene mayor valor predictivo que
la edad materna avanzada y el bajo nivel de SM-APF. Por ende, consideran que debe
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 11
proponerse una amniocentesis genética cuando se observa un pliegue cutáneo igual o
mayor a 6 mm.
La longitud del fémur es un parámetro indirecto de la talla. Los fetos con síndrome de
Down presentan fémures más cortos que los fetos normales. La longitud del fémur
puede ser evaluada entre las 15 y 23 semanas de edad menstrual, por medio de la
relación DBP/F (diámetro biparietal/fémur). Se considera que todo feto con una
relación DBP/F superior a 1,5 desviaciones estándar (DE) para la edad menstrual
tiene una prueba de “screening” (o indicador) positivo (Benacerraf, 1987, p.p.330-
345).
Tabla 1. Hallazgos ecográficos del síndrome de Down
Engrosamiento del pliegue cutáneo Higroma quístico Ligera dilatación de los ventrículos cerebrales Cardiopatía congénita (40%) Comunicaciones interventricular e interauricular Canal auriculoventricular Atresia esofágica Atresia duodenal (8%) Hernia diafragmática Hidrops no inmune Pieloectasia renal (17% a 25%) Fémur y húmero cortos Clinodactilia del quinto dedo Primero y segundo dedos del pie ampliamente espaciados
Fuente: Callen, 1995.
De igual forma, Fitzsimmons et al. (1989, p.p.161-170) afirman que la longitud del
húmero es menor que la esperada en los fetos que padecen Trisonomía 21. Sin
embargo, Benacerraf et al. (1991, p.p.77-92) encontraron resultados contradictorios
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 12
con respecto a la utilidad de la longitud del húmero como factor predictivo del
síndrome de Down.
De acuerdo a Crane (1995, p.p.43-44), el 8% de los fetos con síndrome de Down
presenta atresia duodenal. A menudo, hay polihidramnios debido a la alteración de la
reabsorción intestinal de líquido amniótico. Normalmente, la detección de atresia
duodenal no es posible hasta después de 22 ó 24 semanas de edad menstrual y tiene
un riesgo de síndrome de Down asociado del 30%.
Por otro lado, Crane (1995, p.44) expone que, “en términos generales, del 14% al
18% de los fetos hidrópicos presentarán un trastorno citogenético de base. Por lo
tanto, el cariotipo fetal debe formar parte de la evaluación diagnóstica de esta
complicación gestacional”.
Adicionalmente, Benacerraf et al. (1990, p.p.58-76) notificaron una asociación entre
la dilatación ligera de la pelvis renal y el síndrome de Down. Asimismo, Corteville et
al. (1992, p.p.79-90) confirmaron una mayor frecuencia de Trisonomía 21 en fetos
con pieloectasia. Sin embargo, la pieloectasia aislada no parece justificar la
investigación invasiva.
Craneosinostosis
López et al. (1985, p.p.32-35) definen la craneosinostosis como “una entidad que se
caracteriza por el cierre precoz de una o más suturas craneales, lo que produce un
crecimiento y desarrollo anormal del cráneo”.
Kee et al. (1985, p.p.1-2) indican que la sutura “es una delgada capa de tejido
intermedio que se origina entre los huesos y en el cráneo existen dos tipos:
sindermosis, que ocurre en la bóveda y sincondrosis, en la base”.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 13
Displasias musculoesqueléticas
Según Carreras (1995, p. 427), “las displasias esqueléticas constituyen un grupo de
alteraciones de crecimiento óseo que se manifiestan como una forma y tamaño
anómalos del esqueleto”. De hecho, Mahony (1995, p.281) indica que “el
acortamiento anormal de la longitud ósea implica la presencia de una displasia
esquelética”. El mismo autor señala que muchos síndromes de enanismo causan un
acortamiento significativo de los huesos entre las 12 y 22 semanas de gestación,
haciendo posible identificarlos durante el segundo trimestre de embarazo. Sin
embargo, aclara que puede que no sea posible identificar el acortamiento de los
huesos en las primeras etapas del desarrollo fetal.
Las cuatro displasias más frecuentes son: la displasia tanatofórica, la acondroplasia ,
la ostogénesis imperfecta y la acondrogénesis. Cada una de ellas presenta una serie
de características específicas que las diferencian entre sí. Por lo tanto, Carreras (1995,
p.428) considera que todos los huesos deben ser revisados al momento de hacer una
exploración ecográfica para realizar un diagnóstico correcto.
Gastrosquisis
Goncalves y Jeanty (1995, p.405) definen la gastrosquisis como “un defecto
paraumbilical derecho que compromete todas las capas de la pared abdominal, y mide
por lo regular de 2 a 4 cm. El intestino delgado siempre se enviscera a través del
defecto y, por definición, no está rotado y carece de fijación secundaria a la pared
abdominal posterior. Rara vez, hay piel interpuesta entre el defecto y el cordón
umbilical ”.
Las asas intestinales no están cubiertas por ninguna membrana, por lo cual se
encuentran en contacto directo con el líquido amniótico. Esto trae como consecuencia
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 14
un aumento significativo de los niveles de ? -fetoproteína (Ramos et al.,1995,
p.p.218-223).
Según Ramos et al. (1995, p.220), los órganos herniados en caso de gastrosquisis,
ordenados de mayor a menor frecuencia, son: intestino delgado, intestino grueso,
estómago, sistema genitourinario y porciones del hígado (en muy pocos casos).
Hidrocefalia
“La hidrocefalia es un proceso dinámico que provoca un aumento progresivo del
volumen ventricular debido a una obstrucción relativa o completa entre los sitios de
producción y absorción del LCR (líquido cefalorraquídeo) o, con mucha menos
frecuencia, a sobreproducción” (Filly, 1995, p.227).
Si se observa agrandamiento del ventrículo, es necesario determinar si existe una
hidrocefalia aislada o si se asocia con otras anomalías del desarrollo del Sistema
Nervioso Central (SNC) o extra-SNC (Filly, 1995, p.p.227-230).
Según el mismo autor, no es correcto diagnosticar hidrocefalia a menos que el feto
presente una cabeza agrandada o se tengan exámenes ecográficos seriados en los
cuales los valores del tamaño ventricular y cefálico se encuentren aumentados.
Ramos et al. (1995, p.251) indica que el tamaño ventricular se evalúa a través del
diámetro transversal a nivel del atrio. Este diámetro se mantiene constante
independientemente de la edad gestacional. El diámetro medio del atrio ventricular es
de 6,5 mm, con una desviación estándar de 1,3 mm. El tamaño definido como límite
máximo de normalidad es 10 mm.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 15
Macrocefalia
La macrocefalia es una anomalía representada por un “aumento de tamaño excesivo
del cerebro” (www.epilepsia.org). Ramos et al. (1995, p.286) la definen como “la
presencia de un PC (circunferencia cefálica) por encima de tres DE (desviaciones
estándares) respecto de la media”.
Macrosomía
Hadlock (1995, p.155) define la macrosomía como “una entidad en la que el
crecimiento fetal intrauterino acelerado determina un lactante grande para la edad
gestacional en el momento del nacimiento”.
El mismo autor indica que todo feto con un peso estimado superior al percentil 90
para su edad gestacional presenta macrosomía in útero. La indicación clínica más
común para la detección de esta anomalía es la diabetes materna.
Los factores de riesgo más significativos para el parto de un feto macrosoma son:
multiparidad, edad materna mayor de 35 años, talla materna superior a 169 cm, peso
preembarazo superior a 70 kg. y parto siete días o más después del término (Hadlock,
1995, p.155).
En los fetos macrosomas todos los parámetros de crecimiento se encuentran
aumentados. Sin embargo, la circunferencia abdominal es la medida más sensible de
todas, y el límite entre lo normal y lo anormal lo marca el percentil 90 de la edad
gestacional del feto (Hadlock, 1995, p.p.156-157).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 16
Microcefalia
Según Ramos et al., (195, p.286) la microcefalia “se define, ecográficamente, como
la existencia de un perímetro cefálico por debajo de 3 DE (desviaciones estándares)
con respecto de la media”. El mismo autor indica que, desde el punto de vista
fisiopatológico , la microcefalia “representa una marcada reducción de la masa
cerebral, lo que implica una reducción del número de neuronas”. Clínicamente, el
retraso mental es la consecuencia más importante.
Filly (1995, p.242) indica que cuando hay microcefalia es posible identificar la
bóveda craneana y tejido cortical cerebral. Cuando la microcefalia es muy severa, se
debe realizar un diagnóstico diferencial para descartar la presencia de anancefalia.
Este diagnóstico consiste en la identificación de la bóveda craneana.
Onfalocele
Goncalves y Jeanty (1995, p.409) indican que el onfalocele “consiste en un defecto de
la pared abdominal anterior en el que hay extrusión del contenido abdominal hacia la
base del cordón umbilical”.
Por otro lado, Ramos et al. (1995, p.224) afirman que “el onfalocele representa un
defecto central de todas las capas de la pared abdominal, en el cual las vísceras que se
encuentran fuera de ella se hallan cubiertas por una membrana”. Esta es una de las
diferencias más significativas entre la onfalocele y la gastrosquisis.
Ramos et al. (1995, p.225) indican que la insuficiencia de la cavidad abdominal se
considera responsable del defecto presentado por los fetos que presentan onfalocele.
Adicionalmente, Goncalves y Jeanty indican que la magnitud del defecto depende de
la cantidad y el tipo de vísceras herniadas en el saco amniótico.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 17
I.4.- Examen Ecográfico Obstétrico
A principios de la década de los 80, se hizo evidente que los estudios ecográficos
obstétricos estaban siendo efectuados por una variedad de personas con distinto nivel
de entrenamiento, generando entonces resultados diferentes entre los distintos
profesionales. Mientras el número de exámenes aumentaba, la calidad de los mismos
disminuía. Por lo tanto, se volvió necesario definir una serie de normas que sirvieran
de estándar para la práctica de dicho examen (Leopold, 1989, p.p153-155).
Filly (1995, p.p.161-163) definen la ecografía como una técnica tomográfica, por lo
cual es conveniente que el feto tenga una posición adecuada para poder conseguir el
mejor plano posible. De igual forma, la posición del feto juega un papel muy
importante para poder visualizar un órgano por medio de ecografía, ya que la
posición de cualquier estructura suele incidir en la interpretación del especialista.
Según Callen (1995, p.p.3-5), existen dos tipos de exámenes ecográficos: el estándar
(nivel 1) y el dirigido (nivel 2). El estándar se practica en cualquier mujer
embarazada, mientras que el dirigido se practica en busca de anormalidades, bien sea
porque la paciente es de riesgo o porque se hayan tenido indicios de la presencia de
alguna anormalidad en exámenes anteriores.
Filly et al. (1995, p.32) expone que, según el American Institute of Ultrasound in
Medicine (1986) y el American College of Radiology (1991), una ecografía nivel 1 es
una ecografía obstétrica estándar, que tiene como objetivo la determinación del
número de fetos, la reunión de datos biométricos fetales, la estimación del volumen
de líquido amniótico, la localización de la placenta y la detección de masas uterinas y
anexas. Los mismos autores consideran que toda paciente debe ser sometida a un
examen de este tipo en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 18
Por otro lado, de acuerdo con Filly et al. (1995, p.p.33-37), una ecografía nivel 2 está
dirigida a responder interrogantes específicos, normalmente relacionados con el
padecimiento de alguna anormalidad morfológica por parte del feto. Esta ecografía se
le practica a aquellas pacientes cuya amniocentesis refleja un nivel elevado de AFP,
con la intención de detectar alguna anomalía que explique la elevación observada.
Existe gran variedad de equipos de ecografía. Callen (1995, p.5) considera que “la
mayoría de los ecógrafos utilizan la tecnología de activación fásica (phased-array) y
de tiempo real. Esta tecnología permite obtener imágenes más regulares y en menor
tiempo debido a la ausencia de partes móviles en los transductores”.
Los transductores más comunes son el transductor de activación lineal (lineal array),
el sensorial (3-5 MHz) y la sonda endovaginal (5-10 MHz). Los transductores de alta
frecuencia son utilizados para obtener estudios de alta resolución, mientras que los
de frecuencia más baja son utilizados cuando se requiere mayor penetración del haz
de ultrasonido (Callen, 1995. p.5).
Según Callen (1995, p.p.5-6), se han desarrollado nuevas tecnologías orientadas al
diagnóstico prenatal que aún no forman parte del examen ecográfico estándar, como
lo son la tecnología Doppler y el estudio por imágenes del flujo Doppler color.
Existen dos áreas de la ecografía obstétrica en las que la terminología suele ser mal
aplicada o mal entendida: la viabilidad y la edad fetal. Callen (1995, p. 6) define
viabilidad como “la capacidad para sobrevivir en el medio extrauterino” y expone
que, incluso en caso de exámenes al final del tercer trimestre, no es posible afirmar
con 100% de certeza que un feto es viable. Igualmente, indica que la edad
gestacional, tomada literalmente, se refiere a la edad real del feto desde la concepción
hasta el presente. Por otro lado, la edad menstrual se refiere al período calculado
desde el primer día de la última menstruación normal hasta el momento en que se está
evaluando la gestación.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 19
Callen (1995, p.6) indica que “la verdadera edad del embrión o el feto, edad fetal, rara
vez se conoce con precisión, a menos que la paciente haya sido sometida a
fertilización asistida o tenga períodos menstruales sumamente regulares y conozca el
día de la concepción”.
La mayoría de los hallazgos ecográficos pueden ser observados a partir del segundo
trimestre del embarazo. Por consiguiente, el diagnóstico prenatal mediante el uso de
ecografía adquiere mayor importancia una vez que se ha culminado el primer
trimestre de embarazo. En consecuencia, el Sistema para el Análisis de
Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal está orientado a la evaluación
del crecimiento del feto a partir de l segundo trimestre del embarazo.
I.5.- Evaluación Ecográfica del feto a partir del segundo trimestre
La evaluación ecográfica del feto durante el segundo trimestre permite, además de
realizar el cálculo de la edad gestacionaria, evaluar la morfología fetal en un feto más
grande y formado, proporcionando mayores beneficios que las evaluaciones más
tempranas.
I.5.1.- Determinación Ecográfica de la Edad Menstrual
La edad gestacional puede ser estimada por varios métodos, dependiendo del
trimestre del embarazo. Durante el primer trimestre, los métodos más utilizados son
el diámetro medio del saco gestacional y la longitud coronilla -nalgas. Ambos
métodos tienen una precisión de ± 3 días (Callen, 1995, p.7). Durante el segundo
trimestre, se pueden utilizar métodos con una precisión similar, tales como la
circunferencia cefálica y la longitud del fémur. Por ende, Callen (1995, p.7) considera
que “el examen ecográfico del primer trimestre no se debe practicar con el único
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 20
propósito de obtener determinaciones más precisas si no existe una razón clínica por
la que no se pueda efectuar durante el segundo trimestre”.
Hadlock (1995, p.96) considera que, “si se conoce la edad de concepción, se debe
estandarizar la edad menstrual para que refleje la edad desde la concepción,
asumiendo que la ovulación se produce en la mitad del ciclo”. Adicionalmente,
Callen (1995, p.6) indica que “algunos examinadores restan 2 semanas de la edad
menstrual para calcular la edad fetal”.
El conocimiento de la edad menstrual es importante para el obstetra porque repercute
sobre el manejo clínico. Durante el primer trimestre del embarazo, es utilizada para
programar los procedimientos invasivos e interpretar pruebas bioquímicas. Por otro
lado, permite al obstetra anticipar un parto espontáneo normal o planificar un parto
programado, dentro del marco temporal de un embarazo de término (38 a 42
semanas). De igual manera, el conocimiento de la edad menstrual es importante para
evaluar el crecimiento fetal, pues el rango del tamaño normal de cualquier parámetro
se ve modificado conforme pasa el tiempo (Hadlock, 1995, p.96).
Sin embargo, Hadlock (1995, p.96) advierte que, para basar decisiones clínicas
importantes en el conocimiento de la edad menstrual, es ideal establecer o corroborar
la edad menstrual en etapas gestacionales tempranas.
Según Beazley y Underhill (1970, p.4), cuando no se disponía de evaluación
ecográfica, la edad menstrual se determinaba durante el período prenatal por los
antecedentes menstruales, se corroboraba durante el embarazo por medio de la altura
uterina y se confirmaba en el período postnatal mediante el examen físico del recién
nacido. Tanto Campbell et al. (1985, p.65) como Waldenström et al. (1990, p.76)
encontraron que, incluso en pacientes con antecedentes menstruales óptimos, una sola
determinación del DBP (Diámetro Biparietal) durante el segundo trimestre permitía
calcular una fecha probable más acertada que los parámetros anteriormente utilizados.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 21
Los estudios ecográficos destinados a evaluar la duración del embarazo se basan en
mediciones del feto, usando el tamaño como un indicador indirecto de la edad
menstrual. Por lo tanto, Hadlock (1995, p.p.96-98) considera de suma importancia
recordar que lo que se realiza es una estimación de la edad a partir del tama ño del feto
y, por ende, hay una variabilidad asociada a dicha estimación.
De acuerdo a Hadlock (1990, p.p.28-39), las mediciones fetales básicas utilizadas
para estimar la edad durante el segundo y tercer trimestre de embarazo son el
Diámetro Biparietal (DBP), Circunferencia Cefálica (CC), Circunferencia Abdominal
(CA) y Longitud del Fémur (F). Estas son las cuatro mediciones que son consideradas
en el Sistema para el Análisis para Apoyar el Diagnóstico Prenatal. A continuación se
presenta una descripción del comportamiento y valor predictivo de cada una de estas
medidas.
Diámetro Biparietal
El DBP ha recibido la máxima atención como medio para establecer la edad
menstrual. Se han realizado numerosos estudios que demuestran que el DBP es un
factor predictivo de la edad menstrual bastante preciso cuando es evaluado antes de
las 20 semanas de embarazo. Como producto de estos estudios, Hadlock (1992,
p.p.10-19) demostró que la variabilidad era de ± 1 semana. Adicionalmente,
Campbell et al. (1985, p.p.66-73) y Waldenström et al. (1990, p.p.76-93)
demostraron que el DBP es un mejor factor predictivo que los antecedentes
menstruales óptimos cuando es evaluado entre las 14 y las 20 semanas.
Aunque existen diferentes opiniones entre distintos autores, Hadlock (1995, p.p.101-
104) indica que la variabilidad de la predicción aumenta aproximadamente a ± 3 ½
semanas, después de las 20 semanas de embarazo.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 22
El mismo autor señala que, para reconocer los cambios en la forma de la cabeza, debe
determinarse el índice cefálico a partir del DBP y el DFO (diámetro frontooccipital)
mediante la siguiente fórmula:
IC = DBP/DFO * 100
Circunferencia Cefálica
Hadlock (1995, p.p.104-105) considera que la CC es un parámetro importante del
crecimiento de la cabeza del recién nacido, pues es más independiente de la forma
que el DBP. La manera ideal de calcularla es mediante la fórmula de una elipse, pero
en su defecto puede ser calculada por medio de la siguiente fórmula:
CC = [(DBP + DFO) * 1.57]
Hadlock et al. (1982, p.p.138-150) y Law y MacRae (1982, p.p.1-28) demostraron
que la CC es uno de los parámetros más confiables para estimar la edad menstrual
cuando se utiliza aislado. Sin embargo, al igual que con el DBP, la variabilidad
aumenta a medida que avanza la edad menstrual. Hadlock (1992, p.p.20-25) indica
que, si es calculada antes de las 20 semanas de gestación, presenta una variación de ±
1 semana. Por otra parte, Benson y Doubilet (1991, p.p.157-175) demostraron que
puede alcanzar una variabilidad de hasta ±3,8 semanas cua ndo se calcula a finales del
tercer trimestre.
Circunferencia Abdominal
Hadlock et al. (1987, p.p.156-160), Benson y Doubilet (1991, p.p.175-183) y Hill et
al. (1992, p.p.151-166) consideran que, de los cuatro parámetros ecográficos básicos,
la circunferencia abdominal es la que presenta la mayor variabilidad en el cálculo de
la edad menstrual, ya es el parámetro más afectado por alteraciones de crecimiento.
Sin embargo, Hadlock (1995, p.p.105-107) afirma que la variación que ha observado
en la CA es sólo ligeramente mayor a la del resto, lo cual atribuye a la rigurosa
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 23
atención en su técnica de medición y a la exclusión de fetos que presentan riesgo de
anormalidades de crecimiento. Por otro lado, Hill et al. (1992, p.p.151-166)
demostraron que las variabilidades de las estimaciones de la edad menstrual por
medio del DBP y por medio de la CA son similares y varían a medida que avanza la
edad menstrual.
La CA se calcula utilizando los diámetros anteroposterior y transverso del abdomen
fetal en la fórmula de la elipse o, en su defecto, mediante la siguiente fórmula:
CA = [(D1 + D2) * 1.57]
Hadlock (1995, p.105) considera que se debe tener mucho cuidado al obtener esta
medida, pues debe ser lo más redonda posible y la presión excesiva del transductor
puede distorsionar la imagen del abdomen.
Longitud del Fémur
Según Hadlock (1995, p.107), el fémur es un factor predictivo preciso de la edad
menstrual durante las primeras etapas del segundo trimestre, presentando una
variabilidad de ±1 semana. Sin embargo, la variabilidad durante el resto del embarazo
no es uniforme entre los distintos autores.
Por otro lado, Benson y Doubilet (1991, p.p.257-270) han observado que este
parámetro tiene una exactitud equivalente a los otros para estimar la edad menstrual,
alcanzando una variabilidad máxima de ±3,5 semanas al final del tercer trimestre.
Hadlock (1995, p.107) considera que el fémur suele preferirse sobre otros huesos
largos para predecir la edad menstrual debido a su tamaño y facilidad de medición.
De acuerdo a Hadlock (1995, p.109), las estimaciones de la edad a partir de
parámetros individuales alcanzan una variabilidad máxima de ± 4 semanas al final del
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 24
tercer trimestre de embarazo. Por lo tanto, considera que se debe establecer la edad lo
antes posible. Hadlock et al. (1984d, p.152), consideran que debe evitarse la
tendencia a enfatizar de manera excesiva cualquier medición, pues demostraron que,
en un caso dado, cualquiera de estas mediciones puede aportar la mejor estimación de
edad. De hecho, Hadlock et al. (1987, p.900) postularon que debe utilizarse una
combinación de las mediciones fetales para obtener una estimación de edad
compuesta.
El enfoque inicial de Hadlock et al. (1984d, p.p.400-407) consistía en utilizar una
técnica de promedio, en la cual se suman las distintas mediciones y el resultado se
divide entre el número de mediciones consideradas. Luego, se desarrollaron
ecuaciones de regresión para predecir la edad a partir de mediciones aisladas o
combinaciones de ellas, demostrando que la técnica de promedio y las regresiones
arrojan resultados equivalentes.
Los estudios de Hadlock et al. (1984d, p.p.407-419) corroboraron que el uso de las
cuatro mediciones básicas determina la mayor exactitud, la mayor precisión y el más
pequeño de los errores máximos observados. Según Hadlock (1995, p.110), la
estimación mediante los cuatro parámetros tiene una variabilidad de ± 7%.
Adicionalmente, Hill et al. (1992, p.p.151-166) demostraron que considerar un
parámetro adicional no mejora la exactitud.
Por otro lado, Hadlock (1995, p.110) advierte que, cuando se utiliza la técnica de
múltiples parámetros, se pueden presentar situaciones en las que la estimación entre
parámetros individuales es muy distinta. Para resolver ese problema, Hadlock
propone que se util icen sólo aquellos datos de relación corporal normales.
Hadlock et al. (1984b, p.p.83-84) y Doubilet et al. (1984, p.p.142-147) consideran
que, cuando se utiliza el DBP en la estimación de la edad, debe examinarse el índice
cefálico. Si se obtiene una cabeza de forma anormal, entonces se debe eliminar el
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 25
DBP y utilizar la circunferencia cefálica. Luego, se evalúa la relación entre la
longitud del fémur y la circunferencia cefálica. Si ésta es normal, se utilizan ambas
mediciones. Si la relación es alta, debe desecharse la medida de la cabeza debido a
posible microcefalia, mientras que si la relación es baja, debe suprimirse la longitud
del fémur por posible enanismo. Para incluir la circunferencia abdominal, debe
calcularse la relación entre ésta y la longitud del fémur. Si la relación es baja, se
desecha la CA debido a posible macrosomía; mientras que si es alta, se debe evitar la
CA por posible retardo de crecimiento intrauterino (Hadlock et al, 1984c, p.p.3-49).
Sin embargo, Hadlock et al. (1992, p.p.10-55) no han podido demostrar una mejora
estadísticamente significativa del procedimiento de estimación de edad agregando
parámetros adicionales a la combinación de CC y F (8%).
I.5.2.- Evaluación Ecográfica del Crecimiento Fetal
Hadlock (1995, p.143) describe al crecimiento del feto humano como “un proceso
complejo que determina un aumento de tamaño a lo largo del tiempo”, que ha sido
tema de un extenso estudio.
Antes de que existiera la evaluación ecográfica, los médicos sólo podían observar al
recién nacido en el momento en el que naciera e inferir acerca de todo lo que había
sucedido mientras estaba en el útero. Actualmente, el uso de la evaluación ecográfica
en obstetricia permite mejorar la atención prenatal, pues se pueden detectar
anormalidades de fecha y tamaño en el útero (Hadlock, 1995, p.143).
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Tanto Hill et al. (1984, p.73) como Patterson et al. (1986, p.p.157) consideran que
definir un Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) es difícil, dado el
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 26
desconocimiento del potencial del feto para crecer. Sin embargo, Hadlock (1995,
p.143) indica que los fetos cuyo peso se encuentra por debajo del percentil 10 para su
edad son muy sospechosos de anormalidad de crecimiento, mientras que si se
encuentra por debajo del percentil 3 son considerados como evidencia inequívoca de
anormalidad de crecimiento.
Según Hadlock (1995, p.143), la incidencia de RCIU en una población general de
bajo riesgo es de sólo el 5%, mientras que en pacientes en riesgo se incrementa a un
10% aproximadamente.
Hadlock (1995, p.144) considera que los factores maternos más significativos de
RCIU son:
?? Antecedentes de un feto previo con RCIU
?? Hipertensión materna significativa y/o tabaquismo
?? Anomalía uterina
?? Hemorragia placentaria significativa
De acuerdo con Hadlock (1995, p.p.144-145), el RCIU puede ser clasificado en
simétrico y asimétrico. El RCIU simétrico es el resultado de alguna anormalidad
cromosómica o infección durante el primer trimestre, que trae como consecuencia
que el feto sea proporcionalmente pequeño durante todo el embarazo. Por el
contrario, el RCIU asimétrico comienza en las últimas etapas del segundo trimestre o
a principios del tercero debido a una insuficiencia placentaria. Dado que el flujo
sanguíneo le da preferencia al cerebro fetal, el tamaño del abdomen, las partes
blandas y, por ende, la longitud fetal, se ven afectadas para mantener el tamaño de la
cabeza.
El perfil de evaluación adoptado por Hadlock et al. (1984a, p.p.127-134) para la
detección de RCIU toma en consideración el tamaño de la cabeza, el tamaño del
tronco, la masa de partes blandas, el peso, la longitud y la proporcionalidad corporal.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 27
Tamaño de la cabeza
“La circunferencia cefálica (CC) es la medida de elección para evaluar el crecimiento
cefálico in útero” (Hadlock, 1995, p.146). En caso de RCIU simétrico, el tamaño de
la cabeza fetal se verá comprometido con frecuencia en etapas gestacionales
tempranas. Esto podría deberse a una microcefalia o un retardo de crecimiento más
generalizado, en cuyo caso estarían involucrados otros parámetros. En el RCIU
asimétrico, el crecimiento de la cabeza fetal es normal hasta etapas muy tardías del
embarazo, por lo que se hace difícil diagnosticarlo (Battaglia y Lubcheno, 1967,
p.p.71-79).
Tamaño del Tronco
Hadlock (1995, p.p.148-150) considera que la circunferencia abdominal (CA) es la
mejor medida para analizar el tamaño del tronco y la masa de partes blandas de fetos,
ya que, cuando se presentan problemas en el crecimiento fetal, se ve muy afectada
por la reducción del tejido adiposo y la depleciación de los depósitos hepáticos de
glucógen. Por lo tanto, la CA es el indicador aislado más sensible de retardo de
crecimiento para ambos tipos de RCIU.
Según Hadlock (1995, p.150), cuando no se conocen las fechas exactas es difícil
diagnosticar un RCIU mediante este indicador. De ser así, se deben realizar múltiples
exámenes seriados cada dos semanas para evaluar el crecimiento, ya que Divone et
al. (1986, p.p.155-197) demostraron que un crecimiento menor de 1cm en 14 días
indica un RCIU.
Peso fetal
Hadlock et al. (1985, p.p.151-163), consideran que un modelo que toma en cuenta el
tamaño de la cabeza, el tamaño abdominal y la longitud del fémur es notoriamente
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 28
exacto en todo el rango de pesos y edades, presentando una varianza de ±7,5%.
Además, Hadlock et al. (1983, p.141) indican el 87% de los fetos que padecen RCIU
presentan pesos fetales estimados por debajo del percentil 10.
Proporcionalidad Corporal
Campbell y Thoms (1977, p.p.84-85) exponen que la relación CC/CA es utilizada
para evaluar los fetos con RCIU asimétrico. Sin embargo, esta relación presenta dos
limitaciones: la necesidad de conocer la edad menstrual y el alto número de falsos
positivos que arroja.
Según estudios de Hadlock et al. (1983, p.p.145-149), la relación CA/F es bastante
constante después de las 20 semanas, por lo cual puede ser utilizada como un
indicador de RCIU independiente de la edad. Hadlock (1995, p.p.151-152) indica que
esta relación se presenta aumentada, en dos tercios de los fetos con RCIU.
Hill et al. (1989, p.p.73-91) definieron un método para asignarle una probabilidad de
RCIU a un embarazo. El método toma en consideración los antecedentes maternos y
mediciones fetales. Los autores observaron que existía una relación directa entre el
percentil del peso fetal estimado y la probabilidad de que el feto presente RCIU. De
igual forma, existe una relación inversa entre la longitud del fémur y la probabilidad
de padecer RCIU.
I.6.- Sistemas Expertos
El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal
realiza el análisis del estado del feto mediante un motor de inferencia capaz de
manipular e interpretar la “data” almacenada en el sistema y definir un diagnóstico
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 29
prenatal basado en dicha información. Estas capacidades se corresponden con las
características de los sistemas expertos.
Según Zwass (2001), un sistema experto es un programa de computadora que utiliza
Inteligencia Artificial para resolver problemas de un dominio especial que
normalmente requieren de experticia humana. Los sistemas expertos se originaron en
1960 (Encarta, 2001) y el primero fue desarrollado por Edward Feigenbaum y Joshua
Lederberg en 1965 (Zwass, 2001) .
De acuerdo con la Enciclopedia Británica (2001), los sistemas expertos tienen tres
componentes: una interfaz, una base de datos (llamada base de conocimiento) y un
programa de computadora (llamado motor de inferencia).
La interfaz le permite al usuario interactuar con el sistema (Allison, 1994). Hace
posible que los usuarios formulen consultas, que el sistema experto solicite más
información al usuario en caso de ser necesario y que el sistema explique el
razonamiento empleado para llegar a su respuesta o conclusión (Slamecka, 2001).
La base de conocimiento es una estructura de reglas conectadas que el humano
experto aplica, muchas veces de manera intuitiva, para resolver los problemas. Es un
conjunto de axiomas y reglas para hacer inferencias a partir de hechos específicos.
Este conocimiento es adquirido mediante un análisis func ional del medio ambiente,
de los usuarios y las tareas que hace el experto. Igualmente, es necesario identificar
los conceptos del dominio de experticia y clasificarlos de acuerdo a varias relaciones.
Por último, se deben realizar entrevistas a expertos relacionados con el área. Los
resultados obtenidos son traducidos a reglas condicionales (de la forma “Si la
condición X existe, entonces la acción Y se ejecuta”) que se almacenan en la base de
conocimiento. La base de conocimiento está formada por cadenas de reglas
condicionales que le permiten al sistema experto hacer deducciones de manera
automática y explicar sus acciones a los usuarios. (Slamecka, 2001)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 30
Zwass (2001) indica que, comúnmente, toda regla condicional genera una conclusión
con un factor de probabilidad asociado, porque la conclusión puede no ser una
certeza.
El motor de inferencia interpreta y evalúa los hechos de la base de conocimiento para
proveer una respuesta (Zwass, 2001), siendo entonces el encargado de ejecutar el
proceso de inferencia (Slamecka, 2001). El motor de inferencia provee la capacidad
de razonamiento que le permite al sistema experto sacar conclusiones (Encarta,
2000).
Según la Knowledge Base de Indiana University (1998), una fortaleza de los sistemas
expertos es que pueden presentar un reporte de su cadena de inferencia, permitiéndole
al usuario conocer y evaluar el razonamiento del sistema. Adicionalmente, Zwass
(2001) resalta que esta capacidad hace que los sistemas expertos sean útiles como
herramientas de aprendizaje para estudiantes.
Zwass (2001) considera que las tareas típicas para sistemas expertos incluyen
clasificación, diagnóstico, monitoreo, diseño y planificación.
La Slamecka (2001) expone que los sistemas expertos pretenden replicar el escaso,
no-estructurado y pobremente documentado conocimiento empírico de los
especialistas para que pueda ser utilizado por otras personas.
Los humanos expertos, además de reglas condicionales, frecuentemente emplean
reglas heurísticas. Según Zwass (2001), aún cuando los sistemas expertos pueden
manejar reglas heurísticas, no actúan como un reemplazo de los humanos expertos
sino como un suplemento de los mismos. Sin embargo, la Enciclopedia Británica
(2001) considera que los Sistemas Expertos tienen la intención de reemplazar a un
humano experto por una máquina.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 31
El conocimiento de los sistemas expertos es poco estructurado y es explícitamente
declarado en relaciones o inferido encadenando proposiciones. Para que una
condición pueda ser encontrada tiene que ser descrita por una regla. En consecuencia,
los sistemas expertos basados en reglas no pueden manejar eventos no anticipados y
permanecen limitados a dominios de problemas estrechos y bien definidos
(Slamecka, 2001).
Según Alison (1994), una de las dificultades que se presenta al momento de
desarrollar un sistema experto es la adquisición del conocimiento necesario para
desarrollarlo. Generalmente, el experto encuentra difícil expresar exactamente su
conocimiento y las reglas que utiliza para resolver un problema. La mayor parte de
sus acciones las realiza de manera subconsciente, o le parecen tan obvias que no se
preocupa por mencionarlas. Por lo tanto, Alison considera importante desarrollar un
prototipo inicial basado en información extraída entrevistando al experto, para luego
refinarlo iterativamente según la retroalimentación del experto y del usuario potencial
del sistema experto.
Por otro lado, PC AI (2001) indica que, aún cuando los libros y manuales contienen
una gran cantidad de conocimiento, un humano tiene que leer e interpretar el
conocimiento para poder utilizarlo. Por ende, es de gran utilidad contar con sistemas
expertos que puedan concentrar todo el conocimiento de un área específica y ponerlo
a disposición de los seres humanos.
Entre las ventajas más significativas de los sistemas expertos (SE) se encuentran
(Rodríguez, 2000):
?? Permanencia : los SE no olvidan, mientras que los humanos expertos sí.
?? Reproducibilidad : los SE pueden ser reproducidos muchas veces, mientras
entrenar nuevos expertos consume tiempo y es costoso.
?? Consistencia : los SE tratan problemas similares de una misma manera,
mientras que los humanos son influenciados por efectos recientes o primarios.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 32
?? Totalidad: los SE son capaces de ver un problema desde todos los puntos de
vista y considerar todas las variables, mientras que los humanos no.
?? Amplitud: el conocimiento de varios humanos expertos puede ser combinado
para crear un SE con un nivel más amplio del que una sola persona es capaz
de alcanzar.
Entre las desventajas más significativas de los SE se encuentran (Rodríguez, 2000):
?? Sentido Común: aún cuando los SE pueden manejar gran cantidad de
conocimiento técnico, los humanos expertos cuentan con sentido común.
?? Creatividad : los humanos expertos pueden responder creativamente a
situaciones inusuales, mientras que los SE no.
?? Aprendizaje: los SE deben ser actualizados explícitamente para adaptarse a los
cambios del entorno, mientras que los expertos humanos lo hacen
automáticamente.
?? Degradación: los SE no son capaces de solucionar problemas que no tienen
respuesta o que se encuentran fuera de su área de experticia.
CAPÍTULO II
DESARROLLO
¿Cómo se lleva a cabo el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal?
El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal se
desarrolla utilizando la metodología de Proceso Unificado de Larman (1999) y
Jacobson et al. (1999). El Proceso Unificado es una metodología para sistemas
orientados a objetos que está fundamentada en un enfoque iterativo e incremental de
los casos de uso. Los ciclos de vida iterativos se basan en el perfeccionamiento
secuencial del sistema a través de cada ciclo de desarrollo. Los sistemas expertos
deben ser desarrollados mediante procesos iterativos que permitan adecuarlos al
conocimiento y patrón de conducta de los expertos en el área, por lo cual esta
metodología es conveniente para el desarrollo de este tipo de sistemas. El desarrollo
del Sistema se hace mediante Programación Orientada a Objetos (POO) para
adecuarlo a la metodología seleccionada.
La metodología de Larman está compuesta por cinco fases:
?? Planeación y Elaboración: donde se comprende y conceptualiza el problema a
tratar, investigando las posibles soluciones del problema y especificando los
requerimientos del Sistema.
?? Análisis: se centra en la investigación del problema, no en la manera de
definir una solución. Se procura identificar y describir los objetos (o
conceptos) dentro del dominio del problema.
?? Diseño : se propone una solución lógica del problema. Se producen
descripciones detalladas y de alto nivel de la solución lógica que indique
cómo satisface los requerimientos y las restricciones del sistema.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 34
?? Construcción: se implementan los componentes de diseño mediante un
lenguaje que soporte programación orientada a objetos.
?? Prueba : se realizan las pruebas necesarias para detectar las fallas de diseño
del sistema y garantizar la funcionalidad del mismo.
A continuación se explican las actividades llevadas a cabo en cada una de las fases,
así como los productos obtenidos y los objetivos alcanzados en cada una de ellas.
II.1.- Planeación y Elaboración
Esta fase tiene como objetivo principal la especificación de los requerimientos del
sistema y la definición de un modelo conceptual preliminar. Para llevar a cabo cada
una de las actividades programadas, se realizan reuniones con expertos de las áreas
relacionadas con los objetivos del proyecto propuesto. Adicionalmente, se consulta
bibliografía relacionada con el Diagnóstico Prenatal mediante el uso de equipos de
ultrasonido, para conocer las variables involucradas en el proceso de evaluación del
desarrollo del feto.
Las reuniones con expertos permiten llevar a cabo el levantamiento de información
que sirve como base para establecer los alcances, las necesidades de información y
las bases teóricas sobre las cuales se desarrolla la aplicación.
Los expertos consultados pertenecen a las áreas de Ginecología y Obstetricia de
Medicina, así como Ingeniería Eléctrica enfocada a equipos de obstetricia. Para el
levantamiento de información relacionada con Ginecología y Obstetricia, se
entrevista al Dr. Carlos Hernandez, gineco-obstetra especializado en evaluación de
embarazos de alto riesgo. Del área de ingeniería, se consulta al Ing. Luis Estanislao,
ingeniero eléctrico especializado en equipos de ultrasonido. Adicionalmente, para
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 35
definir y caracterizar los síndromes y anomalías presentados por el feto, se consulta
con un genetista experto, el Dr. Orlando Arcia.
Después de realizar el levantamiento de la información, se define el modelo
conceptual. Según Larman (1999, p.87), el modelo conceptual es una representación
de los conceptos u objetos del dominio del problema, que tiene como objetivo lograr
un conocimiento básico de los conceptos que se incluyen en los requerimientos
(véase el Apéndice A).
Hadlock (1990, p.p.28-39) y Filly et al. (1995, p.p.33-37) consideran que las
mediciones fetales básicas que deben ser consideradas en un ecosonograma durante el
segundo y tercer trimestre de embarazo son:
?? DBP: Diámetro Biparietal
?? CC: Circunferencia Cefálica
?? CA: Circunferencia Abdominal
?? F: Longitud del Fémur
De hecho, los autores indican que, para realizar cualquier diagnóstico, debe
efectuarse un examen obstétrico general que comprenda documentación de los datos
biométricos básicos. Estas medidas son utilizadas para calcular la edad ecográfica
compuesta y relaciones de proporcionalidad corporales. En consecuencia, el Sistema
para el Análisis para Apoyar el Diagnóstico Prenatal está basado en el
comportamiento de estas cuatro medidas biométricas.
Los autores consultados enfocan sus estudios al comportamiento de los parámetros
biométricos del feto, para determinar su relación con el desarrollo del feto. De igual
forma, se ha logrado establecer una conexión entre los síndromes y anomalías
presentadas por los fetos y el comportamiento de esos parámetros.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 36
El diámetro biparietal es obtenido de la elipse que representa la circunferencia
cefálica. Por lo tanto, se puede observar que una misma figura, en este caso una
elipse, permite obtener más de una medida. Hay medidas que se refieren al perímetro
de la elipse, como lo son la CC y la CA, mientras que otras se refieren a diámetros de
una elipse, como el DBP o DFO (diámetro frontoccipital). De igual forma, se tienen
medidas como la F que se corresponden con la distancia entre dos puntos, es decir,
con una línea.
Por lo tanto, el Sistema maneja diferentes formas (o shapes ) que permiten representar
sobre la imagen las medidas que son tomadas. Los valores de las medidas son
calculados por medio de la fórmulas matemáticas de la elipse o la distancia entre dos
puntos, según sea necesario.
Según Hearn y Baker (1997, p.p.102-109), una elipse es un conjunto de puntos tales
que la suma de las distancias entre dos posiciones específicas (focos) es la misma
para todos los puntos. Si la distancia a cada uno de los dos focos de la elipse desde
cualquier punto P=(x,y) en la elipse es definida como d1 y d2, entonces la ecuación
general de una elipse puede ser declarada como:
d1 + d2 = constante
Expresando las distancias d1 y d2 en términos de las coordenadas de los focos F1 =
(x1,y1) y F2 = (x2,y2) y sustituyendo (1), se tiene que:
21
21 )()( yyxx ??? + 2
22
2 )()( yyxx ??? = constante
El eje mayor es la línea que se extiende de un lado de la elipse al otro a través de los
focos. El eje menor se extiende sobre la dimensión más pequeña de la elipse,
interceptando al eje mayor en el centro de la elipse, entre los dos focos. Si se define a
como la mitad de la longitud del eje mayor y b como la mitad de la longitud del eje
menor (véase la Figura 1), la ecuación de la elipse puede ser escrita en términos de
(1)
(2)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 37
las coordenadas del centro de la elipse Pc = (xc,yc) y los parámetros a y b de la
siguiente manera:
22
????
?? ?
?????
?? ?
byy
axx cc = 1
Figura 1. Semiejes de una elipse
Fuente: Elaboración propia
Asumiendo que el centro de la elipse se encuentra en el punto Pc = (0,0), sustituyendo
en (3) se obtiene la ecuación:
2
2
2
2
by
ax ? = 1
Según Albert et al. (2000), el perímetro de la elipse se calcula utilizando la siguiente
fórmula:
22
22 baPerímetro
?? ?
Analizando la fórmula (5), se puede observar que ésta se corresponde con la fórmula
para calcular el perímetro de un círculo. Dado que en un círculo sólo existe un foco
(el centro), los valores de a y b son iguales, presentándose la siguiente situación:
Si a = b = r rrrrrPerímetro ???? 222
222
2 2222
??????
Los mismos autores indican que el área de la elipse se calcula mediante la fórmula:
abÁrea ??
(4)
(5)
(6)
(7)
(3)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 38
Nuevamente, si se considera que los valores de a y b son iguales, (7) se transforma en
la fórmula conocida para calcular el área de un círculo:
Si a = b = r 222 rrrÁrea ?? ???
Entonces, el cálculo de la CA y la CC se realiza utilizando la fórmula del perímetro
de la elipse (5), mientras que el DBP se corresponde con el valor del eje menor, es
decir, 2 a ó 2 b , según sea el caso.
Por otra parte, la medida correspondiente a la longitud del fémur se calcula mediante
la distancia entre dos puntos. Según Hearn y Baker (1997, p.p.605-606), un punto es
una posición especificada con valores de coordenadas en un marco de referencia, de
manera que la distancia del origen depende del marco de referencia. Por otro lado, un
vector se define como la diferencia entre dos puntos o posiciones. Entonces, para un
vector de dos dimensiones, se tiene que:
V = P2 – P1 = (x2- x1,y2 – y1) = (Vx,Vy )
donde los componentes Cartesianos (o elementos Cartesianos) Vx y Vy son las
proyecciones de V en el eje x y en el eje y. Dadas dos posiciones, se pueden obtener
los componentes de la misma manera para cualquier marco de referencia.
Un vector puede ser descrito como un segmento de línea dirigido que tiene dos
propiedades fundamentales: magnitud y dirección. La magnitud de un vector
bidimensional se calcula utilizando el teorema de Pitágoras:
22yx VVV ??
Sustituyendo los valores de Vx y Vy en (10) obtenemos la fórmula de la distancia
entre dos puntos P1 y P2 :
212
21221 )()(),( yyxxPPd ????
(8)
(9)
(10)
(11)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 39
Entonces, el cálculo de la longitud del fémur se realiza utilizando la fórmula de la
distancia entre dos puntos (11).
La selección de las medidas manejadas por el Sistema permite determinar las tablas
de valores normales que son consideradas al momento de evaluar el comportamiento
de las medidas. Existe una gran cantidad de tablas que han sido elaboradas por
distintos autores. Sin embargo, cada una de ellas está basada en estudios realizados en
una población determinada y, por ende, sus valores están acordes con dicha
población. En consecuencia, las tablas utilizadas por el Sistema pertenecen a los
estudios realizados por Ramos (1990) y Hadlock (1982), que son las que utilizan los
equipos de ultrasonido y se corresponden con el comportamiento de la población
venezolana. Estas tablas contienen los valores del percentil 10, 50 y 90 de cada una
de las medidas, a partir del segundo trimestre del embarazo.
Además de las medidas biométricas, la información relacionada con los pacientes
juega un papel importante en el diagnóstico prenatal. De hecho, Callen (1995, p.p.18-
19) expone que es crítico recabar antecedentes familiares completos para realizar un
diagnóstico prenatal. Por lo tanto, la información almacenada y manejada por el
Sistema se define con especial atención, considerando las necesidades de los usuarios
y del motor de inferencia.
Todas las medidas seleccionadas son tomadas gracias a la imagen que provee la
máquina de ecosonogramas, que cuenta con los transductores necesarios para emitir
las ondas de ultrasonido e interpretar los reflejos causados por las mismas para
presentarlos por pantalla. Por lo tanto, se desarrolla una interfaz que permita la
comunicación entre la máquina de los ecosonogramas y el computador, logrando así
capturar el ecosonograma.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 40
La capacidad de capturar el ecosonograma dentro del computador represe nta un
problema a nivel de hardware y software. Para definir la interfaz utilizada se evalúan
las diferentes alternativas encontradas para solucionar ambos inconvenientes.
Según el Ing. Luis Estanislao, los diversos protocolos y técnicas mediante las cuales
es posible capturar la información que maneja una máquina de ultrasonido son:
?? El uso del protocolo de red llamado DICOM para la interconexión de la
máquina de ultrasonido con el computador. Esta protocolo se encuentra
disponible sólo en los últimos modelos de máquinas de ultrasonido que han
salido al mercado, por lo cual su implementación trae como consecuencia que
la aplicación sólo funcione cuando sea utilizada en conjunto con dispositivos
que soporten el protocolo y posean los conectores necesarios para lograr la
comunicación.
?? La utilización de puertos seriales (o paralelos) que permiten grabar imágenes
que pueden ser leídas para que la aplicación las utilice. Sin embargo, estos
puertos de comunicación sólo se encuentran disponibles en algunos modelos
de las máquinas de ultrasonido, y requieren que la forma y estructura en la que
son enviados los datos sean procesadas. Además, la forma y la estructura de
los datos enviados varía dependiendo del fabricante de la máquina.
?? La utilización del puerto de video existente en todos los modelos de máquinas
de ultrasonido, debido a su utilidad para que los pacientes puedan observar lo
que el médico evalúa en las consultas que le realizan. Este puerto de
comunicación permite recibir la misma información que es observada en la
máquina en tiempo real y, debido al auge de las tecnologías, permite la
manipulación del flujo de video dentro de un computador.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 41
Por lo tanto, se selecciona el método que utiliza el puerto de video, pues proporciona
compatibilidad directa con cualquier equipo de ecosonogramas, sin importar el
modelo que sea. Todas las máquinas tienen un conector VNC para la salida de video
que, por medio de un cable coaxial, puede ser conectado a un computador que
contenga una tarjeta de video con un conector de cable coaxial (véase la Figura 2).
Figura 2. Esquema de captura de flujo de video
Fuente: Elaboración propia
Sin embargo, la interconexión entre los equipos no es suficiente para resolver el
problema de la interfaz, pues es necesario realizar la lectura, mediante software, de
los datos que se encuentran en la memoria de la tarjeta de video. Las posibles
alternativas evaluadas para solucionar este problema son:
?? El uso de alguna de las librerías del sistema operativo Windows que permiten
el acceso a los datos de video. Entre ellas se encuentra la Librería
DirectShow®, que proporciona la posibilidad de obtener el flujo de video que
recibe la tarjeta de video en tiempo real. Esta librería permite realizar una
copia del video en un momento específico y enviarla al Clipboard (un área de
memoria reservada para datos que son ‘copiados’ y ‘pegados’), de donde
luego puede ser leída por cualquier aplicación. Sin embargo, la copia realizada
por esta librería continúa en movimiento, es decir, la librería no obtiene la
copia de una imagen estática (o frame) sobre el cual sea posible tomar las
medidas del feto. Por ende, esta opción se descartó.
Máquina de
Ecosonogramas Tarjeta de video (con conector de
cable coaxial)
Microsoft Visual Basic®
Cable coaxial
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 42
?? El uso del programa que trae la tarjeta de video para controlar el flujo del
mismo. Aún cuando esta alternativa permite obtener una imagen estática, es
necesario tener dos programas abiertos (el de la tarjeta y el Sistema) para
capturar la imagen, dado que es imposible comunicarlos entre sí. Por lo tanto,
esta alternativa también fue descartada.
?? El uso de un control de Visual Basic® 6.0 desarrollado por Ray Mercer que,
en conjunto con la librería VFW (Video for Windows), funciones API
(Aplication Programming Interface) de Windows y WDM (Windows Driver
Model), permite capturar una imagen estática de un flujo de video en un
momento determinado. En consecuencia, esta alterativa se seleccionó para
solucionar el problema de comunicación a nivel de software entre la máquina
de ecosonogramas y el computador.
II.2.- Análisis
La información obtenida en la fase anterior sirve como base para realizar los casos
esenciales de uso. En esta fase se realiza el análisis de dicha información, para
identificar y describir los conceptos relacionados con el dominio del Sistema.
La definición de los casos de uso juega un papel fundamental en el desarrollo del
Sistema, pues la Metodología de Proceso Unificado está fundamentada en ellos.
Según Larman (1999, p.47-49), “un caso de uso es un documento narrativo que
describe la secuencia de eventos de un actor (agente externo) que utiliza un sistema
para completar un proceso”. Los casos de uso ejemplifican los casos en los que el
sistema puede ser utilizado, y no necesariamente son los requerimientos ni las
especificaciones funcionales del mismo.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 43
Es importante definir unos casos de uso de calidad, que permitan ilustrar la
funcionalidad del sistema y que satisfagan los requerimientos del usuario. Para
realizarlos, es necesario analizar las necesidades de los usuarios definidas en la fase
anterior y conocer la funcionalidad esperada del sistema.
El modelo de los casos de uso está formado por tres componentes: actores, casos de
uso y roles.
Según Larman (1999, p.52-53), un actor es una entidad externa del sistema que, de
alguna manera, participa en el caso de uso. Generalmente, estimula al sistema de
alguna manera o recibe algo de él. Los actores definidos para el Sistema son los
siguientes:
?? Médico : es la persona que está en contacto directo con el Sistema, que indica
la ubicación de las estructuras del feto que desea medir en la imagen del
ecosonograma, manipula las historias de los pacientes y solicita al Sistema
apoyo para el diagnóstico prenatal.
?? Equipo de Ecosonogramas: es la máquina que, por medio de una conexión de
hardware, le proporciona al Sistema el ecosonograma del feto.
Los principales casos de uso del Sistema son los siguientes:
?? Mantener Historia: representa todas las funciones relacionadas con las
historias de los pacientes. El médico puede realizar cualquiera de las
siguientes acciones: consultar, crear, actualizar y eliminar una historia.
?? Capturar Ecosonograma: el equipo de ecosonogramas genera un video del
ecosonograma y el Sistema lo recibe por medio de la conexión de hardware.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 44
El Sistema le permite al médico manipular el video y obtener la imagen (o
frame) deseada para realizar las medidas del feto.
?? Administrar Imagen: permite al médico enviar o eliminar una imagen de un
ecosonograma del administrador de imágenes del Sistema. Una vez que se
envía la imagen al administrador, el médico puede almacenarla para luego
manipularla más fácilmente.
?? Tomar medidas al feto : permite que el médico tome las medidas del feto en la
imagen del ecosonograma capturada. El médico indica la medida que será
tomada, dónde se encuentra ubicada en la imagen del ecosonograma y el
Sistema presenta el valor obtenido para la misma.
?? Analizar Síndrome/Anomalía : realiza el análisis necesario para detectar la
presencia de alguna anomalía o síndrome. Cuando el médico solicita el
diagnóstico, el Sistema realiza un análisis de las medidas del feto obtenidas y
evalúa el comportamiento de patrones adicionales para diagnosticar la
presencia de los síndromes o anomalías.
?? Comparar Fetos : presenta reportes de las medidas de un feto, así como la
comparación con fetos hermanos o cualquier otro feto registrado en el
Sistema. El médico selecciona los embarazos que desea consultar y el Sistema
grafica los resultados obtenidos, de manera que el médico realice
comparaciones fácilmente y defina un diagnóstico más acertado.
Dada la necesidad de permitir que el Sistema crezca, es necesario replantear la
situación y modificar el modelo propuesto. Las modificaciones realizadas agregan los
siguientes casos de uso:
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 45
?? Mantener Medidas: permite ingresar nuevas medidas al Sistema, además de
consultar, eliminar y modificar los datos de las medidas que ya existen. El
médico puede definir nuevas medidas y relacionarlas con las medidas
existentes.
?? Mantener Adicionales: permite ingresar, consultar, modificar y eliminar los
datos adicionales del sistema. De esta manera, el médico puede definir nuevas
consideraciones que deben tomarse al momento de evaluar el desarrollo fetal.
?? Mantener Síndromes/Anomalías: representa todas las funciones que se
pueden realizar con los síndromes/anomalías para que el sistema sea capaz de
detectar o descartar la presencia de los mismos. Las funciones incluyen crear,
modificar, consultar y eliminar síndromes/anomalías. El médico debe ingresar
el comportamiento esperado de los parámetros que son evaluados al momento
de detectar o descartar la presenc ia del síndrome o anomalía.
La definición de los actores y los casos de uso relacionados con el Sistema es
utilizada como base para definir el diseño conceptual de la herramienta
II.3.- Diseño
Durante esta fase se definen los casos de uso expandidos , tomando como base los
casos esenciales de uso definidos en la fase anterior. Cada uno de ellos es analizado
detenidamente, describiendo cada una de las actividades que deben llevarse a cabo
para realizarlo satisfactoriamente. Igualmente, se consideran los flujos alternos de los
mismos.
Existen dos tipos de modelos que representan los casos de uso de un sistema: el
modelo general y el modelo detallado. En el modelo general se presentan todos los
casos de uso y sus relaciones con los diferentes actores del sistema (véase la figura
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 46
3); mientras que en el modelo detallado se indican las secciones que componen un
caso de uso, los actores que participan en él y sus relaciones con otros casos de uso
del sistema. Todo sistema tiene un modelo general y tantos modelos detallados como
casos de uso.
Mantener Historia
Analizar Sindrome/Anomalía
Administrar Imagen
Mantener Medidas
Mantener Síndromes/Anomalías
Mantener Adicionales
Tomar Medidas al Feto
Comparar Feto
Maquina Eco
Capturar Ecosonograma
Medico
Figura 3. Modelo general de casos de uso
Fuente: Elaboración propia
La Figura 4 presenta el modelo detallado del caso de uso Tomar Medidas al Feto.
Este modelo permite identificar las cuatro secciones que componen el caso de uso y
la relación entre ellas. A su vez, la sección Tomar Medida Nueva está formada por
dos secciones.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 47
Actualizar Cita
Maquina Eco
Tomar Medidas al Feto
Capturar Ecosonograma
Medico
Mantener Historia
<<Uses>>
Tomar Medida Nueva
Borrar Medida
Borrar Todas
Modificar Medida Tomada
<<Extend>>
<<Extend>>
<<Extend>>
<<Extend>>
Medida Lineal
Medida Elipsoidal<<Uses>>
<<Extend>>
<<Extend>>
<<Uses>>
<<Uses>>
Figura 4. Modelo detallado de Tomar Medidas al Feto
Fuente: Elaboración propia
Adicionalmente, cada uno de los casos de uso es descrito como un conjunto de
acciones, realizadas por los actores y el sistema, que representan el curso normal y los
cursos alternos que se pueden presentar (véase el Apéndice B).
Los casos de uso se utilizan como base para la realización de los diagramas de
secuencia y de contratos. Según Larman (1999, p.135 y p.145), los diagramas de
secuencia representan la interacción del actor con el sistema, mientras que los de
contratos representan la respuesta del sistema a dichas acciones. Sin embargo, autores
como Jacobson et al. (1999), creadores de UML, representan ambas relaciones en un
solo diagrama que denominan diagrama de secuencia. Los diagramas de secuencia
realizados presentan, entonces, tanto la interacción del usuario con el Sistema como
la del Sistema con el usuario (véase la Figura 5).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 48
: MedicoInterfaz de
UsuarioManejador de la Base de Datos
: Eco : Medida : Coordenada : Tabla : CitaAdministrador de Imágenes
Imagen a Consultar
Reporte de Resultados
Datos por pantalla
Reporte()
Reporte Completo de Cita
Chequear_Valor_Normal( )
Chequear_Valor_Inversa( )
Edad_Gestacional( )
Edad_Gestacional_Cita( )
Edad G, Edad G Cita
Edad GValores Normales, Valor Cita
Obtener Imagen
Buscar( )
Imagen
Imagen Seleccionada
Seleccionar Medida
Medida Marcada
Dibujar MedidaActualizar( )
Coordenada Insertada en la BD
Medida(s) Insertada en la Imagen
Buscar( )
Medida
Dibujar( )
Medida Dibujada
Figura 5. Diagrama de secuencia: Tomar Medidas al Feto
Fuente: Elaboración propia
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 49
Dada la naturaleza del sistema, se requiere una interfaz de usuario que sea cómoda e
interactiva, permitiendo una rápida navegación entre las pantallas. De hecho, según el
Dr. Hernández, es de gran utilidad contar con una interfaz interactiva que maneje los
datos de la paciente y que permita tener acceso a toda la información sin tener que
navegar en exceso entre las pantallas. Tomando en cuenta estas consideraciones, la
interfaz del Sistema es desarrollada de manera tal que presenta a sus usuarios gran
cantidad de información fácilmente accesible. La interfaz no presenta una estructura
jerárquica rígida que requiera que el usuario navegue más de lo necesario, sino una
estructura plana que le permite al usuario tener un acceso rápido a la información.
El Sistema cuenta con un menú principal para el acceso a los módulos. Todas las
pantallas contienen una barra en la parte izquierda para navegar al resto de los
módulos. El usuario sólo tiene que hacer “click” en la etiqueta correspondiente al
módulo que desee utilizar. Igualmente, las diferentes pantallas pueden ser
“accesadas” por medio del teclado, sin necesidad de utilizar el ratón o mouse,
mediante los controles definidos en el menú principal.
Debido a que el espacio en las pantallas es muy valioso y limitado, se utilizan íconos
ilustrativos que permiten visualizar información adicional. De esta manera, se
dispone de más espacio para información relevante.
Una vez que el modelo conceptual inicial es perfeccionado, se realiza el diseño de
clases, que contiene todas las clases que participan en el sistema y sus relaciones
(véase la Figura 6). Las clases utilizadas por el Sistema son:
?? Adicional: contiene datos relacionados con el paciente que han sido
solicitados durante un diagnóstico, así como el fundamento teórico de la
evaluación de una anomalía en el feto.
?? Cita : datos de una cita correspondiente a un paciente en una fecha específica.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 50
?? Coordenada : valor de los puntos requeridos para indicar la posición de una
medida tomada al feto de un paciente en una cita determinada.
?? DescarteDetección: comportamiento de un parámetro (medida o adicional)
que permite detectar o descartar la presencia de un síndrome.
?? Eco: contiene la información necesaria para recuperar el archivo donde está
almacenada la imagen de un ecosonograma, así como la escala y el equipo
con el que fue tomado.
?? Feto : datos correspondientes a un embarazo de una paciente.
?? Hijo: datos del niño al momento del parto, así como cualquier acontecimiento
durante su desarrollo.
?? Medida : datos asociados a las medidas que son manejadas por el Sistema.
?? Paciente: datos personales, datos médicos y antecedentes personales,
quirúrgicos y familiares, del paciente.
?? Padre: datos del padre del feto (embarazo).
?? Síndrome_Anomalía: contiene el síndrome que está siendo evaluado por el
sistema.
?? Tabla: valores esperados para una medida en una etapa de desarrollo del feto
dada.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 51
HijoID : longFeto : FetoNombre : stringPesoNacimiento : doubleFechaNaciemiento : dateAlturaNacimiento : doubleAcontecimientos : stringSexo : string
Actualizar()Eliminar()Buscar()Edad()
Paciente
Nombre : stringApellido : stringCI : stringDireccion : stringFechaNacimiento : dateLugarNacimiento : stringOcupacion : stringTelefono : stringAntPersonales : stringAntFamiliares : stringAntQuirurgicos : stringAntOtros : stringMenarquia : stringRitmo : stringGestas : integerParas : integerCesareas : integerAbortos : integerPesoMaxFetal : doubleFechaUltimaRegla : dateTipoSangre : LongTalla : Long
Actualizar()Eliminar_Historia()Actualizar_Telf()Eliminar_Telf()Buscar()Edad()
Padre
Feto : FetoNombre : stringApellido : stringFechaNacimiento : dateTipoSangre : stringAntecedentes : stringTelefono : string
Actualizar()Eliminar()Buscar()Edad()
Feto
ID : LongPaciente : PacienteFechaConcepcion : dateFechaNacimiento : dateStatus : stringObservaciones : string
Actualizar()Buscar()
+ 1
+ 1
se convierte en +1
+ N
Tiene+ 1
+ 1
esta_relacionado_a
Cita
ID : LongFeto : FetoPaciente : PacienteFecha : dateHora : timePeso : doubleTension : doubleObservaciones : string
Actualizar()Buscar()Edad_Gestacional()Edad_Gestacional_Cita()Peso_Fetal()
+ N
+ 1
tiene
Eco
ID : LongNombreArchivo : stringCita : CitaEscala : DoubleEscalaTipo : Long
Actualizar()Eliminar()Buscar()
+ 1+ N es realizado en
TablaMedida : MedidaBase : integerMedia : doubleLimiteInferior : doubleLimiteSuperior : double
Actualizar_Normal()Actualizar_Inversa()Eliminar_Normal()Eliminar_Inversa()Chequear_Valor_Normal()Chequear_Valor_Inversa()Buscar_Normal()Buscar_Inversa()
Coordenada
Eco : EcoMedida : MedidaX1 : doubleY1 : doubleX2 : doubleY2 : doubleX3 : doubleY3 : doubleX4 : doubleY4 : double
Actualizar()Buscar()Dibujar()Eliminar()
+ 1
+ N
t iene
Medida
ID : LongNombre : stringAbreviatura : stringTipo : stringRaiz : LongHoja : Long
Actualizar()Eliminar()Buscar()Buscar_Arbol()Eliminar_Arbol()Actualizar_Arbol()Medir()Valor_Cita()
+ 1
+N
tiene
+ 1
+N
tiene
Sindrome_Anomalia
ID : LongNombre : string
Actualizar()Eliminar()Buscar()Detectar()
Descarte_Deteccion
Sindrome : Sindrome_AnomaliaAdicional : AdicionalMedida : MedidaComparacion : IntegerY : doubleZ : doubleDatoY : stringDatoZ : string
Buscar_Descarte()Buscar_Deteccion()Actualizar_Descarte()Actualizar_Deteccion()Eliminar_Descarte()Eliminar_Deteccion()Checkear_Patron()
+ N
+1
tiene
+1
+N
pretenece_a
AdicionalID : LongNombre : stringPregunta : stringClase : IntegerTipo : IntegerDato : BooleanDatoMember : stringDatoSource : stringSemana : LongLimInf : DoubleLimSup : Double
Actualizar()Eliminar()Buscar()Establecer_Valor()Auto_Actualizar()Borrar_Valor()Actualizar_Valor_Normal()Eliminar_Valor_Normal()Checkear_Valor_Normal()Valor_Cita()
+ N+1
tiene
Figura 6. Diagrama de clases
Fuente: Elaboración propia
Para llevar a cabo el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal
se requiere almacenar gran cantidad de información relacionada con el paciente y con
el comportamiento esperado de un embarazo normal. Por lo tanto, la Base de Datos
juega un papel muy importante en el desarrollo del mismo y su diseño permite
conocer mucho mejor la información que va a estar disponible en el Sistema. Cabe
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 52
destacar que, dado que el diseño inicial es conceptual, la Base de Datos física es
alterada para mejorar los tiempos de respuesta del Sistema (véase el Apéndice C).
La Base de Datos definitiva utilizada para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar
el Diagnóstico Prenatal está formada por las siguientes tablas:
?? Adicionales: esta tabla le permite al sistema crecer. Contiene los datos
adicionales que el sistema necesita conocer para descartar la presencia de las
anomalías y proponer un diagnóstico.
?? Adicionales Evolución: describe el comportamiento esperado de los
adicionales que tienen tablas registradas en el sistema, indicando los valores
de los percentiles correspondientes a cada edad gestacional.
?? Cita : contiene el diagnóstico obtenido para un embarazo de un paciente en
una fecha específica, así como el resultado de la evaluación de rutina de la
paciente.
?? Cónyuge: corresponde a los datos personales del cónyuge, así como sus
antecedentes.
?? Feto : contiene los datos de un embarazo de una paciente y las fechas
relevantes del mismo.
?? Hijo: donde se almacenan los datos del nacimiento del feto de alguna paciente
y los acontecimientos que se presenten durante su desarrollo.
?? Imagen_Ecosonograma: contiene el nombre del archivo en el que está
almacenado la imagen de un ecosonograma del embarazo de alguna paciente
del Sistema, así como datos relacionados con la escala y el equipo utilizados.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 53
?? Medida : almacena las medidas del feto que pueden ser tomadas en alguna
imagen de un ecosonograma y que son manejadas por el sistema.
?? Paciente: contiene los datos personales de la paciente, así como sus
antecedentes y sus datos médicos.
?? Tabla Normal: es utilizada para predecir la edad gestacional del feto a partir
del resultado obtenido para una medida específica. Almacena el percentil 10,
50 y 90 de la edad gestacional correspondiente a un valor específico de una
medida.
?? Tabla Normal2: es utilizada para predecir el valor de una medida específica
para una edad gestacional conocida. Almacena el percentil 10, 50 y 90 del
valor de la medida para una edad gestacional específica.
Las tablas de la Base de Datos correspondientes a las relaciones N-N entre los
diferentes objetos son:
?? Cita Adicionales: representa a la relación entre Adicionales y Cita,
almacenando el valor o comportamiento que tiene uno de los datos adicionales
variables de la tabla al momento de ser solicitado por el Sistema en una cita
específica.
?? Coordenada : corresponde a la relación existente entre Imagen_Ecosonograma
y Medida. Contiene las coordenadas de los puntos utilizados para indicar la
ubicación de una estructura fetal y tomar la medida en un ecosonograma de un
embarazo determinado.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 54
?? Feto Adicionales : almacena los valores de los adicionales fijos, es decir, que
no varían durante un embarazo, que han sido evaluados en un feto (o
embarazo).
?? Medida_Arbol: almacena la relación existente entre las diferentes medidas que
se encuentran en la tabla Medida. Esta tabla es utilizada para permitir que
nuevas medidas sean ingresadas al sistema y relacionadas con las ya
existentes. De esta manera, si varias medidas pueden ser tomadas en una
misma figura, sólo hace falta indicar la ubicación de la figura una vez y todas
las medidas asociadas a ella son calculadas automáticamente.
?? Paciente_Teléfono: dado que el teléfono es un valor multivaluado de Paciente,
esta tabla permite almacenar todos los teléfonos del paciente que sean
necesarios.
?? Síndrome Descarte: contiene la información necesaria para descartar el
padecimiento de un síndrome, evaluando el comportamiento de los
parámetros (medidas y/o adicionales) relacionados con el mismo.
?? Síndrome Detección: contiene la información necesaria para detectar el
padecimiento de un síndrome, evaluando el comportamiento de los
parámetros (medidas y/o adicionales) relacionados con el mismo.
Según Jacobson (1995, p.p.4-6), el desarrollo de un sistema, utilizando la
metodología de UML, está íntimamente relacionado con los casos de uso pero, de
igual forma, no pueden dejarse a un lado las consideraciones tecnológicas y
arquitectónicas en las cuales estará basado el proyecto. En consecuencia, el desarrollo
de los casos de uso y la arquitectura del sistema deben realizarse paralelamente. Por
un lado, los casos de uso deben poder desarrollarse en la arquitectura del sistema. Por
el otro, la arquitectura debe permitir que se cumplan todos los requerimientos de los
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 55
casos de uso. Para definir la arquitectura del Sistema se consideran las funciones
claves del mismo, es decir, los casos de uso más importantes. Dicha arquitectura está
representada por subsistemas, dependencias, interfaces y clases activas.
La arquitectura del Sistema está basada primordialmente en el equipo, accesorios y
software necesarios para conectar la máquina de los ecosonogramas y el computador.
La opción seleccionada para comunicar ambos equipos requiere de un cable coaxial,
conectado desde la salida de video hasta la entrada BNC (Bayonet Neil-Concelman o
British Naval Connector) de la tarjeta de video del computador. De igual forma, la
manipulación del flujo de video y la programación del Sistema se lleva a cabo
mediante Microsoft Visual Basic 6.0®. El Manejador de Base de Datos utilizado para
almacenar la información es Microsoft Access 2000®.
Los componentes principales del sistema son: el administrador de imágenes, el motor
de inferencia y manejo de la Base de Datos, el motor de anomalías y síndromes y el
constructor de reportes (véase la Figura 7).
Jacobson (1999) afirma que, además de la arquitectura funcional que se enfoca en los
objetivos, como lo son el hecho de que el sistema sea entendible, reutilizable y
aceptable a cambios futuros, existe una arquitectura no funcional que tiene que ver
con el desempeño, tiempo de respuesta, disponibilidad, exactitud, seguridad, tiempo
de recuperación, portabilidad, entre otros. Las consideraciones de diseño no
funcionales del Sistema son tomadas en cuenta, aunque no representan una exigencia
del usuario.
El desarrollo del proyecto en Visual Basic 6.0® y Microsoft Access 2000® permite
crear un archivo ejecutable de la aplicación, de manera que pueda ser instalada en
cualquier computador cuyo sistema operativ o sea Windows. De hecho, la arquitectura
seleccionada para comunicar las máquinas toma en consideración la disponibilidad
del medio de conexión en la mayoría de los equipos disponibles en el mercado. Los
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 56
tiempos de respuesta del sistema son cortos, aunque no representan un aspecto crítico
para el tipo de aplicación desarrollada.
Cable Co-Axial oCable S-Video
Cable Co-axial conconector BNC o
Conector S-Video
Tarjeta de Videocon entrada Co-
Axial o con entradaS-Video
Cable Co-axial oConector S-Video
Fuentes Externas deInformación
Computador Personal
Hardware
Software
Control de Videomediante las
librerías VFW yWDM
Administrador deImágenes Manejador
BD
Motor deAnomalías
y de Síndromes
MáquinaEcosonograma Microsoft Visual Basic 6.0
Motor de Inferenciay Manejo de laBase de Datos
Constructor deReportes
Figura 7. Arquitectura del Sistema
Fuente: Elaboración propia
II.4.- Construcción
Para tomar las medidas del feto se utilizan figuras geométricas (rectas y elipses) que
indican la ubicación de las estructuras. Dado que la posición del feto es variable, las
figuras no siempre se encuentra orientadas con los ejes cartesianos. Para implementar
este módulo del Sistema se utilizan fórmulas matemáticas que permiten crear estas
figuras y rotarlas para adecuarlas a la forma de las estructuras del feto que se desean
medir.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 57
Las medidas representadas por medio de líneas rectas son implementadas utilizando
el control shape disponible en Visual Basic 6.0®, mientras que las representadas por
elipses son generadas por medio de funciones matemáticas. Esto se debe a que los
controles disponibles en el lenguaje utilizado generan figuras paralelas a los ejes x y y
del plano cartesiano únicamente, haciéndose imposible ajustarlas a las estructuras del
feto.
Según Hearn y Baker (1997, p.p.102-110), para generar los puntos que forman una
elipse es necesario conocer las coordenadas del punto medio de la elipse (xc,yc), el
semieje mayor (ry) y el semieje menor (rx). Inicialmente, los puntos generados están
centrados en el origen y alineados con los ejes x y y. Los puntos de la elipse que son
generados por medio del algoritmo corresponden al primer cuadrante y, luego, son
reflejados en el resto de los cuadrantes para obtener la figura completa. De igual
forma, una vez que todos los puntos han sido generados centrados en el origen, son
trasladados al centro de la elipse.
Las coordenadas del primer punto generado son (0, ry) y el resto de los puntos del
primer cuadrante es generado en el sentido de las manecillas del reloj. El valor de la
coordenada x es incrementado en una unidad hasta que la pendiente (m) sea menor
que -1. Luego, la coordenada y es alterada en una unidad.
Si se define la función de la elipse con (xc, yc) = (0,0) como 222222),( yxxyelipse rryrxryxf ???
con las siguientes propiedades
??
??
?
?
??
0
00
),( yxf elipse
Esta función puede ser utilizada como parámetro de decisión al momento de generar
los puntos del borde de la elipse.
si (x,y) está dentro del borde de la elipse si (x,y) está en el borde de la elipse si (x,y) está fuera del borde de la elipse
(1)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 58
Al alterar la coordenada x o y, la pendiente de la curva es evaluada mediante la
fórmula obtenida al derivar la función
yr
xr
dxdy
x
y
2
2
2
2??
Si la sección de la elipse contenida en el primer cuadrante se divide en dos regiones
(véase la Figura 8), en el límite entre la región 1 y la región 2 se cumple que
1??dxdy
y yrxr xy22 22 ?
Figura 8.- Regiones de la elipse
Fuente: Elaboración propia
Entonces, los puntos pertenecen a la región 2 cuando se cumple que
yrxr xy22 22 ?
Suponiendo que el punto (xk,yk) pertenece al borde de la elipse, el próximo punto se
obtiene evaluando la función de la elipse en el punto (xk + 1, yk - ½)
? ? 222
222
211
21,11 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ??
??
??? ?????
??
??? ???
(2)
(3)
(5)
1
2
y
x
ry
rx
pendiente = -1
(4)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 59
Si p1k < 0, el punto se encuentra dentro de la elipse y su coordenada y es igual a yk.
En caso contrario, el punto se encuentra fuera de la elipse o en el borde de la misma y
su coordenada y es igual a yk – 1.
Para calcular el siguiente punto (xk+1 + 1 = xk + 2), la función de la elipse es evaluada
en el punto (xk+1 + 1, yk+1 - ½)
? ?? ? 222
1222
111 21
1121
,11 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ????
??? ??????
??
??? ??? ????
es decir,
? ????
?
???
????
??? ???
??
??? ?????? ??
22
1222
1 21
211211 kkxykykk yyrrxrpp
donde yk+1 puede ser yk o (yk - 1), dependiendo del signo de p1k.
Los parámetros de decisión son incrementados de la siguiente manera:
??
???
??
??
??
?
122
12
21
2
22
2
kxyky
yky
yrrxr
rxrincremento
En la posición inicial (0,ry), los dos parámetros son:
yxx
y
rryr
xr22
2
22
02
?
?
A medida que x e y varían, se obtienen valores actualizados de los parámetros
sumándole 22 yr a (8) y restándole 22 xr a (9). Estos parámetros son comparados cada
vez que se genera un número nuevo y los puntos de la región 2 se comienzan a
generar una vez que se cumple la condición (4).
En la región 1, el valor inicial del parámetro de decisión se obtiene al evaluar la
función de la elipse en el punto inicial (x0,y0) = (0,ry):
(6)
(7)
(8) (9)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 60
222
22
21
21
,11 yxyxyyelipseo rrrrrrfp ????
??? ????
??
??? ??
es decir,
2220 4
11 xyxy rrrrp ???
En la región 2, se resta una unidad a la coordenada y para generar los puntos del
borde de la elipse. Por ello, la función es evaluada de la siguiente manera
? ? 22222
2 121
1,21
2 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ??????
??? ???
??
??? ???
Si p2k > 0, el punto se encuentra fuera de la elipse y se selecciona el valor xk para la
coordenada x. Si p2k = 0, el punto se encuentra dentro de la elipse o en el borde de la
misma, y se selecciona el valor xk+1 para la coordenada x.
Para determinar la relación entre los sucesivos parámetros de decisión en la región 2,
se evalúa la función de la elipse para yk+1 - 1 = yk – 2
? ?? ? 22222
12
111 1121
1,21
2 yxkxkykkelipsek rryrxryxfp ???????
??? ???
??
??? ??? ????
es decir,
? ????
?
???
????
??? ???
??
??? ?????? ??
22
1222
1 21
21
1222 kkyxkxkk xxrryrpp
donde xk+1 es igual a xk o (xk+1), dependiendo del signo de p2k.
El punto inicial de la región 2 (x0,y0) es igual al último punto calculado en la región 1,
y la función es evaluada en el punto (xo + ½,yo – 1)
? ? 2220
22
02
000 121
1,21
2 yxxyelipse rryrxryxfp ??????
??? ???
??
??? ???
(10)
(11)
(12)
(13)
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 61
Una vez que todos los puntos de la elipse son generados y trasladados al centro de la
misma, se calcula el ángulo de rotación de la figura para adecuarla a los puntos
señalados por el usuario. El ángulo se calcula con la función arcoseno, utilizando
como parámetro el resultado de la división de la coordenada x de uno de los puntos
señalados entre rx o ry , según sea el caso.
Los puntos son rotados con respecto al centro de la elipse (xc,yc) y no con respecto al
origen (0,0). Según Hearn y Baker (1997, p.p.186-187), la rotación de un punto con
respecto a otro, distinto del origen, se calcula mediante las fórmulas
? ? ? ?? ? ? ? ??
??cossin'sincos'
rrr
rrr
yyxxyyyyxxxx
??????????
donde
x’, y’ = coordenadas x,y del punto rotado
x, y = coordenadas x,y del punto antes de rotarlo
xr, yr = xc ,yc; coordenadas x,y del centro de la elipse
De esta manera el Sistema permite que el usuario genere figuras que se ajusten, lo
mejor posible, a las estructuras del feto. Sin embargo, para calcular el tamaño de las
estructuras señaladas en la imagen del ecosonograma se requieren cálculos
adicionales, que permiten ajustar los resultados obtenidos por medio de ecuaciones
matemáticas a las proporciones reales del feto y a la escala utilizada en la máquina de
ecosonogramas al momento de obtener la imagen.
Según el Ing. Luis Estanislao, “el equipo de ultrasonido no sabe realmente el tamaño
de las estructuras, pero sí tiene una correspondencia entre el tamaño de las mismas en
la imagen en pantalla y una regla que la acompaña. Cuando el operador activa los
cálipers para medir, se mueve en una matriz milimetrada invisible que le permite al
equipo saber el tamaño de las estructuras que se marcan con los cálipers. Si la imagen
se amplía o magnifica, la regla se expande para mantener la correspondencia”.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 62
Sánchez et al. (1999, p.p.70-71) afirman que, desde que se utilizan los computadores
para conseguir imágenes por medio de técnicas de ultrasonografía, la imagen
obtenida por los equipos de ultrasonido es convertida en una imagen digital. Para
lograrlo, se define una matriz que divide la imagen en pequeños cuadrados y, a cada
uno de ellos, se le asigna un valor, que representa el nivel medio de gris que tiene la
zona contenida en el cuadrado (o píxel). Entonces, la información contenida en cada
píxel viene dada por su ubicación en el eje x , su ubicación en el eje y y el nivel de gris
que le corresponde.
De acuerdo con el Ing. Luis Estanislao, “la señal de video que sale de los equipos de
ultrasonido es conocida como Video Compuesto o video base estándar del sistema
NTSC (National Television Standards Committee), lo que garantiza su
compatibilidad con cualquier equipo de video como un monitor, un VHS o un
impresor de video comercial”.
La tarjeta de video utilizada para comunicar el equipo de ultrasonido con el
computador recibe una señal de televisión con una resolución de 640x480 pixeles;
también llamada formato 4/3, pues la pantalla tiene una relación de 4 en horizontal
contra 3 en vertical. Según el Ing. Estanislao, “la resolución cumple con esa relación
para que haya la misma nitidez en ambas dimensiones”.
El Ing. Estanislao señala que “un equipo ultrasonido conoce perfectamente la relación
entre la realidad y lo que se presenta en pantalla”. De hecho, eso forma parte de las
funciones intrínsecas del equipo. Por ende, existe una regla milimetrada a un lado de
la imagen que indica la escala que está siendo utilizada. Si la escala utilizada es 1:1,
se tiene que 1 cm. en la pantalla equivale a 1 cm. real. Pero, si la imagen se magnifica
(1,5:1 ó 2:1), la regla se expande para mantener la relación.
Por lo tanto, el Sistema ajusta la relación entre las medidas reales y las medidas
obtenidas de acuerdo a la proporción indicada por la regla de la imagen utilizada.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 63
Para permitir que el Sistema crezca fácilmente en un futuro, se toma en consideración
la posibilidad de agregar medidas, adicionales y síndromes/anomalías al Sistema.
Para lograrlo, se eva lúan las contradicciones que pueden generarse y ocasionar
inconsistencia en el funcionamiento del Sistema.
Para permitir que el usuario ingrese nuevas medidas al Sistema es necesario
considerar que algunas de las medidas que se le realizan al feto se obtienen de una
misma figura. Por lo tanto, cuando las medidas son ingresadas al Sistema se genera
un árbol que controla la relación existente entre las mismas.
Por ejemplo, el DBP (diámetro biparietal), el DFO (diámetro frontoccipital) y la CC
(circunferencia cefélica) son medidas que se obtienen de una misma figura: la elipse
que describe la circunferencia cefálica. Por lo tanto, esas medidas deben ser
relacionadas, tomando cualquiera de ellas como raíz del árbol. Cualquier nueva
medida que sea ingresada al sistema, y que se obtenga de la misma figura, será
relacionada con la raíz que haya sido asignada para esa relación. De esta manera,
todas esas medidas estarán relacionadas y el usuario sólo tendrá que indicar dónde se
encuentran mediante una figura. En caso de que una de estas medidas sea eliminada
del Sistema, el árbol es reajustado, asignándose una nueva raíz cuando sea necesario
(véase la Figura 9).
Adicionalmente, cada una de las medidas se clasifica en un tipo: lineal o elipsoidal.
Todas las medidas relacionadas entre sí pertenecen a un mismo tipo. Si la medida es
elipsoidal, se debe indicar qué tipo de dato geométrico le corresponde. Los diferentes
tipos considerados son: área, diámetro mayor, diámetro menor y perímetro.
Para permitirle al usuario ingresar nuevos adicionales, es necesario almacenar ciertos
datos que permiten que el Sistema pueda manejarlos. Los adicionales pueden ser de
tipo si/no , numérico o un dato interno. Los adicionales si/no esperan que el usuario
ingrese un valor cierto/falso al contestar la pregunta; los numéricos esperan que el
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 64
usuario ingrese una cantidad, entera o real, y los datos internos pueden ser calculados
por el sistema.
Figura 9. Arbol de Medidas
Fuente: Elaboración propia
Por otro lado, los adicionales pueden o no variar sus valores durante un embarazo.
Entonces, deben ser clasificados en una de las dos siguientes clases: variables o fijos.
Los adicionales variables son preguntados por el Sistema tantas veces como sean
requeridos, mientras que los fijos sólo se preguntan una vez durante el embarazo.
Eliminar CC
MMeeddiiddaass
FF
CC AA
MMeeddiiddaass
FF
CCAA
CCCC
MMeeddiiddaass
FF CCAA
CCCC
DDBBPP
MMeeddiiddaass
FF CC AA
CCCC
DDBBPP DDFFOO
MMeeddiiddaass
FF CC AA
DDBBPP
DDFFOO
MMeeddiiddaass
FF CC AA
CCCC
DDFFOO
Ingresar CC Ingresar
DBP
Eliminar DBP
Ingresar DFO
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 65
De igual forma, el ingreso de nuevos síndromes o anomalías al Sistema es controlado.
El Sistema maneja objetos de detección/descarte de un síndrome, que contienen el
comportamiento esperado de una medida o un dato adicional para detectar (o
descartar) la presencia de un síndrome o anomalía en el feto. Por lo tanto, al ingresar
un nuevo síndrome/anomalía al Sistema, el usuario debe indicar cuál es el
comportamiento esperado de las medidas y los datos adicionales que se evalúan para
detectar (o descartar) la presencia del mismo.
Para definir el comportamiento del parámetro a evaluar, el Sistema maneja diferentes
condiciones, que indican cómo se debe comportar el parámetro en el feto para
detectar (o descartar) el síndrome o anomalía asociada a ese parámetro. Las diferentes
condiciones manejadas por el Sistema son: igual a, menor que, mayor que, distinto
que, mayor que y1 y menor que y2 (y1 ? y2).
Suponiendo que y es el valor obtenido al evaluar un parámetro x en el feto, y1 es el
valor almacenado en el objeto detectar y la condición a evaluar es igual a; si se
cumple que y es igual a y1, entonces se detecta una de las condiciones del síndrome
asociado a dicho parámetro.
Por otro lado, suponiendo que y es el valor obtenido al evaluar un parámetro x en el
feto, y1 es el valor almacenado en el objeto descartar y la condición a evaluar es
igual a; si y es igual a y1, entonces se cumple la condición asociada con el parámetro
y del síndrome/anomalía, que permite descartar la presencia del mismo.
Las definiciones de los comportamientos esperados para un mismo parámetro en
descartar y detectar no pueden ser contradictorias; es decir, si para descartar un
síndrome x se tiene que cumplir que ‘y sea igual a y1’, entonces, para detectar ese
mismo síndrome, no puede establecerse la condición de que ‘y sea igual a y1’ porque
se generaría una inconsistencia. Por lo tanto, se definen los casos que no generan
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 66
contradicción para que el Sistema permita que únicamente esos casos puedan ser
ingresados por el usuario.
Se tienen dos casos distintos para un mismo síndrome: detección y descarte. En
ambos casos se evalúa el comportamiento de un parámetro x. Asumiendo que y1 y y2
son los valores asignados a cada uno de los dos casos (sin importar el orden), es
posible estudiar el comportamiento de las condiciones de ambos parámetros para
determinar cuáles combinaciones generan contradicciones (véase la Tabla 2 ).
Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar nuevos
síndromes y anomalías al Sistema
Caso 1 Caso 2 Representación
gráfica Sólo si....
Menor que y2
y1 > y2
Mayor que y2
y1 < y2
Distinto que y2
y1 = y2
Igual a y2
y1 <> y2
Igual a y1
mayor que y2
y menor que y3
y2<y3 ? y1 ? [y2,y3]
y2>y3 ? y1 ? [y3,y2]
Menor que y2
Contradicción Menor que y1
Mayor que y2
y1 < y2
y1 y2
y2 y1
y3 y2 y1
y2 y3 y1
y1= y2
y1 y2
y2 y1
y2 y1
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 67
Distinto que y2
Contradicción
mayor que y2
y menor que y3
y2 < y3 ? y1 < y2
y2>y3,contradicción
Mayor que y2
Contradicción
distinto que y2
Contradicción
Mayor que y1
mayor que y2
y menor que y3
y2 < y3 ? y1 > y3
y2>y3,contradicción
distinto que y2
Contradicción
Distinto que y1
mayor que y2
y menor que y3
y2 < y3 ,
contradicción
y2 > y3 ,
contradicción
Mayor que y
y menor que y1 si
y < y1
mayor que y2
y menor que y3
y2<y3<y ? y1<y2 <y3
y2>y3 ? y2>y1 ?y3<y
Mayor que y
y menor que y1 si
y > y1
mayor que y2
y menor que y3
y1<y2<y3<y
y2>y3,contradicción
Fuente: Elaboración propia
y2 y3 y1 y
y2 y3 y1 y
y y1 y3 y2
y y1 y3 y2
y2 y1
y1 y2 y3
y1 y3 y2
y2 y1
y3 y1 y2
y2 y3 y1
y2 y1
y2 y3 y1
y3 y1 y2
y2 y1
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 68
Cuando el usuario intenta ingresar nuevas condiciones para detectar y/o descartar un
síndrome/anomalía, el Sistema evalúa si los datos ingresados generan alguna
contradicción. Si existe alguna, los datos no son ingresados en el Sistema. En caso
contrario, los datos son almacenados para futuros análisis.
El módulo de resultados presenta los valores obtenidos para cada una de las medidas
realizadas en una cita, además de advertir sobre el posible padecimiento de alguno de
los síndromes manejados por el Sistema. A partir de los resultados obtenidos en las
medidas se presenta una estimación de la edad gestacional del feto, y a partir de la
edad gestacional se obtiene un rango de valores esperados para la medida. Cada
medida tendrá su propia estimación.
Luego de conocer la edad gestacional estimada por cada uno de los parámetros, se
calcula una edad gestacional estimada promediando las estimaciones obtenidas en
cada una de las medidas que presentan valores normales.
Para determinar cuáles de las medidas presentan valores normales, se calculan índices
que indican la proporcionalidad de las mismas. Los índices considerados son: el
índice cefálico (IC), la relación F/CC y la relación F/CA (véase la Figura 10).
Según Ramos et al. (1995, p.p.143-150), el IC tiene como objetivo la infravaloración
o supravaloración del Diámetro Biparietal (DBP). Si el valor de IC se encuentra fuera
del rango esperado el feto presenta una cabeza anormal. El resto de las relaciones
permiten evaluar la proporción de las estructuras para detectar anomalías en el feto.
Si la fecha de concepción del feto es desconocida, el Sistema la define a partir de la
primera edad gestacional que se calcula durante el embarazo, ya que los autores
consultados indican que la estimación de la edad gestacional por medio de cualquier
parámetro suele perder precisión a medida que avanza el embarazo.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 69
Figura 10. Cálculo de la edad gestacional
Fuente: Callen, 1995.
El peso fetal es estimado por medio de fórmulas que utilizan los valores de los
parámetros evaluados. Nuevamente, las medidas utilizadas no pueden presentar
valores anormales. Dependiendo de las medidas que se seleccionen las fórmulas
utilizadas son:
?? Utilizando las cuatro medidas (Hadlock, 1985):
)(174,0)(0424,0)(00061,0)(0064,0)(00386,03596,1 FCACADBPCCFCAPE ????????
?? Utilizando CA, F y DBP (Hadlock, 1984):
)(00049,0)(0028,0)(04,0)(05,0)(16,014,1 FCACADBPFCADBPPE ????????
?? Utilizando CA y F (Hadlock, 1984):
)(0037,0)(1844,0)(051,03598,1 FCAFCAPE ?????
?? Utilizando CA y CC (Hadlock, 1984):
)(002184,0)(00063,0)(07057,0)(0273,0182,1 2 CACCCACACCPE ??????
IICC FFoorrmmaa aannoorrmmaall
FFoorrmmaa nnoorrmmaall SSee uuttii lliizzaa eell DDBBPP
NNoo ssee uuttii ll iizzaa eell DDBBPP
FF//CCCC aalltt aa nnoorrmmaall bbaajj aa NNoo ssee uuttii ll iizzaa FF
AAmmbbaass ssee uutt iill iizzaann NNoo ssee uuttii ll iizzaa eell CCCC
FF//CCAA bbaajj aa nnoorrmmaall aalltt aa
NNoo ssee uuttii ll iizzaa CCAA SSee uuttii lliizzaa eell CCAA NNoo ssee uuttii ll iizzaa CCAA
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 70
?? Utilizando CA y DBP (Hadlock, 1984):
)(000595,0)(000604,0)(05845,0)(007365,0)(1694,01134,1 22 CADBPCACADBPDBPPE ???????
Para calcular el peso fetal estimado, se sustituye la fórmula seleccionada (PE) en la
siguiente fórmula:
PEdoPesoEstima 10?
Una vez que la edad gestacional y el peso fetal son estimados, el Sistema hace la
evaluación de cada uno de los síndromes y anomalías. La evaluación inicial está
relacionada con los valores obtenidos para cada una de las medidas biométricas
(véase la Figura 11).
Figura 11. Síndromes y anomalías asociadas al comportamiento de las medidas
Fuente: Elaboración propia.
DDBBPP ?? CCCC
AAuummeennttaaddoo
DDiissmmiinnuuiiddoo MMiiccrroocceeff aall iiaa CCrraanneeoo ssiinnoo ssttoossiiss RRCC IIUU ssiimmééttrr iiccoo yy aassiimmééttrr iiccoo
HHiiddrroocceeff aall iiaa MMaaccrroocceeff aalliiaa
CCAA
AAuummeennttaaddaa
DDiissmmiinnuuiiddaa GGaassttrroo ssqquuiissiiss OOnnff aalloocceellee RRCC IIUU ssiimmééttrr iiccoo yy aassiimmééttrr iiccoo
MMaaccrroossoo mmííaa ffeettaall
FF
AAuummeennttaaddoo
DDiissmmiinnuuiiddoo DDiissppllaassiiaass mmuussccuullooeessqquueelléétt iiccaass
RRCC IIUU ssiimmééttrr iiccoo yy aassiimmééttrr iiccoo
SSíínnddrroommee ddee DDoowwnn
MMaaccrroossoo mmííaa ffeettaall
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 71
Luego, cada uno de los síndromes o anomalías tiene un grupo de parámetros
asociados, los que a su vez tienen un comportamiento esperado. El Sistema evalúa
todos los parámetros relacionados e indica cuáles de ellos se cumplen, cuáles no se
cumplen y cuáles son desconocidos.
Para diagnosticar la presencia de microcefalia se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentran disminuidos para la edad gestacional
(Dr. Carlos Hernández).
??Se pregunta si es posible identificar la bóveda craneana, pues en caso de
microcefalia siempre es posible hacerlo (Filly, 1995, p.242).
??Se pregunta si es posible identificar tejido cortical cerebral, pues en caso de
microcefalia es frecuente que se identifique (Filly, 1995, p.242).
??Se evalúa la relación CC/CA, pues si ésta presenta un valor menor al percentil 10
de la edad gestacional es necesario valorar la presencia de microcefalia (Ramos y
Ferrer, 1995, p.286).
Para descartar la presencia de microcefalia se evalúan las siguientes condiciones:
??Si los valores de CC y el de DBP son mayores que el percentil 90 se descarta la
presencia de microcefalia (Dr. Carlos Hernández).
??Se evalúa la relación F/DBP, pues si se encuentra entre sus valores normales sirve
para descartar la presencia de microcefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.286).
??Si no es posible identificar la bóveda craneana, entonces se descarta la presencia
de microcefalia (Filly, 1995, p.242).
??Si no es posible identificar tejido cortical cerebral, entonces se descarta la
presencia de microcefalia , pues se estaría tratando de un caso de anancefalia
(Filly, 1995, p.242).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 72
Para diagnosticar la presencia de craneosinostosis se evalúan los siguientes
parámetros:
??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentra por debajo del percentil 10
correspondiente a la edad gestacional del feto (Dr. Carlos Hernández).
??Se evalúa si el índice cefálico (IC) se encuentra por debajo del percentil 10 o por
encima del percentil 90 (Dr. Carlos Hernández).
Para descartar la presencia de craneosinostosis se evalúan las siguientes condiciones:
??Si los valores de CC y el de DBP son mayores que el percentil 10 (Dr. Carlos
Hernández).
Para diagnosticar la presencia de hidrocefalia se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentran aumentados para la edad gestacional
(Dr. Carlos Hernández).
??Se pregunta si es posible observar plexo coroideo en la dimensión transversal del
cuerpo del ventrículo lateral, pues si no es posible observarlo hay
hidrocefalia (Filly, 1995, p.231).
??Se solicita la medida del atrium ventricular. Este parámetro se evalúa mediante el
diámetro transversal a nivel del atrio. Ese diámetro se mantiene constante
independientemente de la edad gestacional, presentando un valor medio de 6,5
mm, con una desviación estándar de 1,3 mm. Cuando se obtiene un valor mayor
que 10 mm se diagnostica hidrocefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.251-253).
??Se evalúa la relación CT/CC, pues ésta se presenta disminuida en caso de
hidrocefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.249)
Para descartar la presencia de hidrocefalia se evalúan las siguientes condiciones:
??Si los valores de CC y el de DBP son menores que el percentil 90 se descarta la
presencia de hidrocefalia (Dr. Carlos Hernández).
??Si es posible observar plexo coroideo, entonces no hay hidrocefalia (Filly, 1995,
p.231).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 73
??Si se obtiene una valor menor que 10mm para el atrium ventricular, entonces se
descarta la presencia de hidrocefalia (Ramos y Ferrer, 1995, p.251-253).
Para diagnosticar la presencia de macrocefalia se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si el CC y el DBP se encuentran aumentados para la edad gestacional
(Dr. Carlos Hernández).
??Se evalúa la relación CC/CA, pues en caso de macrocefalia esta relación se
encuentra aumentada (Ramos y Ferrer, 1995, p.286-87).
??Se evalúa la relación F/CC, pues en caso de macrocefalia se encuentra disminuida
(Ramos y Ferrer, 1995, p.286).
Para descartar la presencia de macrocefalia se evalúan las siguientes condiciones:
??Si los valores de CC y el de DBP son menores que el percentil 90 se descarta la
presencia de macrocefalia (Dr. Carlos Hernández).
Para diagnosticar la presencia de gastrosquisis se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si la CA se encuentra disminuida para la edad gestacional (Dr. Carlos
Hernández).
??Se pregunta si es posible observar múltiples asas intestinales flotando libremente
en el líquido amniótico, pues cuando el feto presenta gastrosquisis cumple con
esta condición (Goncalves y Jeanty, 1995, p.405 y Ramos et al., 1995, p.221).
??Se evalúa si los niveles de ? -fetoproteína se encuentran aumentados, pues cuando
hay presencia de gastrosquisis los niveles de ? -fetoproteína presentan un notorio
aumento (Goncalves y Jeanty, 1995, p.405 y Ramos et al., 1995, p.223).
??Se pregunta si el defecto se localiza a la derecha del cordón umbilical, pues esta
condición se cumple en la mayoría de los casos de gastrosquisis (Goncalves y
Jeanty, 1995, p.407).
??Se pregunta si el cordón umbilical se inserta en la pared abdominal, pues esta
condición se cumple en caso de gastrosquisis (Goncalves y Jeanty, 1995, p.409).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 74
Para descartar la presencia de gastrosquisis se evalúan las siguientes condiciones:
??Si el valor de CA es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de
gastrosquisis (Dr. Carlos Hernández).
??Si no es posible observar las asas intestinales en contacto directo con el líquido
amniótico entonces se descarta la presencia de gastrosquisis (Goncalves y Jeanty,
1995, p.405 y Ramos et al., 1995, p.221).
??Se pregunta si es posible observar ascitis en la cavidad abdominal. Si la respuesta
es afirmativa entonces se descarta la presencia de gastrosquisis (Goncalves y
Jeanty, 1995, p.407).
Para diagnosticar la presencia de onfalocele se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si la CA se encuentra disminuida para la edad gestacional (Dr. Carlos
Hernández).
??Se pregunta si es posible observar las asas intestinales flotando libremente en el
líquido amniótico, pues en onfalocele el defecto está cubierto por una membrana,
es decir, no se cumple esta condición (Goncalves y Jeanty, 1995, p.409 y Ramos
et al., 1995, p.229).
??Se pregunta si el cordón umbilical se inserta en el saco, pues en caso de
onfalocele se debe cumplir esta condición (Goncalves y Jeanty, 1995, p.409).
??Se evalúa si los niveles de ? -fetoproteína se encuentran aumentados, pues cuando
hay presencia de onfalocele los niveles de ? -fetoproteína están aumentados
(Goncalves y Jeanty, 1995, p.410).
??Se pregunta si es posible observar ascitis en la cavidad abdominal. Si la respuesta
es afirmativa entonces se detecta la presencia de gastrosquisis (Goncalves y
Jeanty, 1995, p.410).
Para descartar la presencia de onfalocele se evalúan las siguientes condiciones:
??Si el valor de CA es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de
onfalocele (Dr. Carlos Hernández).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 75
??Si es posible observar las asas intestinales en contacto directo con el líquido
amniótico se descarta la presencia de onfalocele, pues se trataría de una
gastrosquisis (Goncalves y Jeanty, 1995, p.411 y Ramos et al., 1995, p.229).
Para diagnosticar la presencia de macrosomía se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si la CA se encuentra aumentada para la edad gestacional (Dr. Carlos
Hernández).
??Se evalúa si el F se encuentra aumentado para la edad gestacional (Dr. Carlos
Hernández).
??Se evalúa si el peso fetal está por encima del percentil 90 para la edad gestacional,
ya que según Hadlock (1995, p.155) “todo feto cuyo peso estimado supera el
percentilo 90 para la edad en cualquier momento del embarazo presenta
macrosomía in utero”.
??Se pregunta si la madre es diabética, pues ésta es la indicación clínica con
macrosomía más común (Hadlock, 1995, p.155).
??Se evalúa una serie de riesgos significativos (Hadlock, 1995, p.155), como lo son:
o Si la madre es multípara
o Si la edad de la madre es mayor que 35 años
o Si la talla de la madre es mayor que 1,69 m
o Se pregunta si el peso pre-embarazo era mayor que 70 kg.
??Se evalúa la relación F/CA, pues en caso de macrosomía se encuentra disminuida
(Hadlock, 1995, p.156).
??Se evalúa la relación CC/CA, pues en caso de macrosomía se encuentra
disminuida (Hadlock, 1995, p.156).
Para descartar la presencia de macrosomía se evalúan las siguientes condiciones:
??Si el valor de CA es menor que el percentil 90 se descarta la presencia de
macrosomía (Dr. Carlos Hernández).
??Si el valor de F es menor que el precentil 90 se descarta la presencia de
macrosomía (Dr. Carlos Hernández).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 76
Para diagnosticar la presencia de displasias musculoesqueléticas se evalúan los
siguientes parámetros:
??Se evalúa si el F se encuentra disminuido para la edad gestacional (Dr. Carlos
Hernández).
??Se pregunta si existe algún familiar que presente displasias musculoesqueléticas
(Dr. Carlos Hernández).
??Se pregunta si el feto presenta extremidades deformes (Mahony, 1995, p.282 y
Carreras, 1995, p.447).
??Se pregunta si el feto presenta anomalías en el cráneo (Mahony, 1995, p.282 y
Carreras, 1995, p.447).
??Se pregunta si el feto presenta anomalías en la columna vertebral (Mahony, 1995,
p.283).
??Se pregunta si el feto presenta fracturas en los huesos (Mahony., 1995, p.282 y
Carreras, 1995, p.447).
??Se evalúa la relación F/DBP, pues en caso de displasias se encuentra disminuida
(Ramos y Ferrer, 1995, p.149).
??Se solicita la medida de la circunferencia toráxica (CT). Según Mahony (1995,
p.282), los fetos que sufren de displasias presentan un tórax anormalmente
pequeño.
Para descartar la presencia de displasias musculoesqueléticas se evalúan las
siguientes condiciones:
??Si el valor de F es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de displasias
musculoesqueléticas (Dr. Carlos Hernández).
??Si el valor de la CT es mayor que el percentil 10 se descarta la presencia de
displasias musculoesqueléticas (Mahony, 1995, p.282).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 77
Para diagnosticar la presencia de Retardo de Crecimiento Intrauterino simétrico
(RCIUs) se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si los valores del DBP, CC, CA y F se encuentran disminuidos para la
edad gestacional (Dr. Carlos Hernández).
??Se evalúa la relación F/CA, pues esta relación se encuentra aumentada (Cabeza y
Pérez, 1995, p.469).
??Se evalúa si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para
la edad fetal correspondiente, pues la mayoría de los fetos con RCIUs cumplen
con esta condición (Hadlock, 1995, p.151).
??Se pregunta si el doppler aórtico se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez, 1995,
p.469).
??Se pregunta si el doppler umbilical se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez,
1995, p.469).
??Se pregunta si el doppler carotídeo se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez,
1995, p.469).
??Se evalúa el índice del líquido amniótico. Si se encuentra aumentado o
disminuido sirve como indicador de RCIUs (Hadlock, 1995, p.152 y Doubilet y
Benson, 1995, p.525).
??Se evalúa la edad gestacional del feto, pues el RCIUs se presenta antes de las 28
semanas de embarazo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).
??Se pregunta si la madre sufre de tabaquismo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469 y
Hadlock, 1995, p.p.153-154).
??Se pregunta si la madre es hipertensa (Hadlock, 1995, p.p.153-154).
??Se pregunta si la madre ha tenido un feto previo con RCIU (Hadlock, 1995,
p.144).
Para descartar la presencia de RCIUs se evalúan las siguientes condiciones:
??Si los valores del DBP, CC, CA y F son mayores que el percentil 10 se descarta la
presencia de RCIUs (Dr. Carlos Hernández).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 78
??Se evalúa la relación CC/CA, pues debe presentar un valor normal, es decir, entre
el percentil 10 y el percentil 90 (Cabeza y Pérez, 1995, p.469). Si presenta un
valor fuera de lo normal, entonces el feto no presenta RCIUs.
Para diagnosticar la presencia de Retardo de Crecimiento Intrauterino asimétrico
(RCIUa) se evalúan los siguientes parámetros:
??Se evalúa si los valores del DBP, CC y CA se encuentran disminuidos para la
edad gestacional (Dr. Carlos Hernández).
??Se evalúa la relación F/CA, pues esta relación se encuentra aumentada (Cabeza y
Pérez, 1995, p.469).
??Se evalúa la relación CC/CA, pues debe presentar un valor aumentado, es decir,
mayor al percentil 90 (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).
??Se evalúa el crecimiento placentario, que se encuentra disminuido (Cabeza y
Pérez, 1995, p.469). El valor normal de crecimiento placentario es 2-3 cm.
Cuando el feto padece RCIUa el crecimiento placentario es menor que 1,5 cm
(Dr. Carlos Hernández).
??Se evalúa si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para
la edad fetal correspondiente, pues la mayoría de los fetos con RCIUs cumplen
con esta condición (Hadlock, 1995, p.151).
??Se pregunta si el doppler aórtico se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez, 1995,
p.469).
??Se pregunta si el doppler umbilical se encuentra aumentado (Cabeza y Pérez,
1995, p.469).
??Se pregunta si el doppler carotídeo se encuentra disminuido (Cabeza y Pérez,
1995, p.469).
??Se evalúa el índice del líquido amniótico. Si se encuentra aumentado o
disminuido sirve como indicador de RCIUa (Hadlock, 1995, p.152 y Doubilet y
Benson, 1995, p.525).
??Se evalúa la edad gestacional del feto, pues el RCIUa se presenta después de las
28 semanas de embarazo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 79
??Se pregunta si la madre sufre de tabaquismo (Cabeza y Pérez, 1995, p.469).
??Se pregunta si la madre es hipertensa (Hadlock, 1995, p.p.153-154).
??Se pregunta si la madre ha tenido un feto previo con RCIU (Hadlock, 1995,
p.144).
Para descartar la presencia de RCIUa se evalúan las siguientes condiciones:
??Si los valores del DBP, CC y CA son mayores que el percentil 10 se descarta la
presencia de RCIUa (Dr. Carlos Hernández).
Para diagnosticar la presencia de síndrome de Down se evalúan los siguientes
parámetros:
??Se evalúa si el valor del F se encuentra disminuido para la edad gestacional
(Crane, 1995, p.p.40-41 y Borrell, 1995, p.416).
??Se evalúa si el valor del H se encuentra disminuido para la edad gestacional
(Crane, 1995, p.42 y Borrell, 1995, p.416).
??Se evalúa si la relación F/DBP se encuentra disminuida, pues los fetos con
síndrome de Down cumplen con esta condición (Crane, 1995, p.41 y Borrell,
1995, p.416).
??Se evalúa el pliegue cutáneo de la nuca. Según Crane (1995, p.p.40-41), “los
individuos con síndrome de Down suelen tener talla baja y pliegues cutáneos
redundantes en la nuca”. Los valores superiores a 6mm se consideran anormales.
??Se pregunta si es posible observar hipoplasia de la segunda falange del quinto
dedo, pues Borrell (1995, p.416) y Crane (1995, p.46) indican que los fetos con
síndrome de Down suelen presentar este signo.
??Se evalúan si los niveles de ? -fetoproteína son bajos (Crane, 1995, p.40).
??Se evalúa si la edad de la madre es mayor que 35 años (Crane, 1995, p.40).
??Se pregunta si existe algún familiar que presente el síndrome de Down (Dr. Carlos
Hernández).
??Se pregunta si el feto presenta algún higroma quístico (Crane, 1995, p.46).
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 80
??Se evalúa si el atrium ventricular presenta un valor mayor que el percentil 90
(7,8mm), pues los fetos con síndrome de Down presentan una ligera dilatación
ventricular (Crane, 1995, p.46).
??Se pregunta si hay cardiopatía congénita (Crane 1995, p.46).
??Se pregunta si el feto presenta atresia duodenal (Crane 1995, p.46).
??Se evalúa el índice del líquido amniótico, ya que según Crane (1995, p.p.43-44),
frecuentemente se encuentra elevado(polihidramnios).
??Se pregunta si el feto presenta atresia esofágica(Crane 1995, p.46).
??Se pregunta si es posible observar dilatación de la pelvis renal o pieloectasia
(Crane 1995, p.46).
Para descartar la presencia de síndrome de Down se evalúan los siguientes
parámetros:
??Se evalúa si el valor del F es mayor que el percentil 10 correspondiente a la edad
gestacional (Crane, 1995, p.p.40-41 y Borrell, 1995, p.416).
??Se evalúa si el valor del H es mayor que el percentil 10 correspondiente a la edad
gestacional (Crane, 1995, p.42 y Borrell, 1995, p.416).
??Si el pliegue cutáneo de la nuca no presenta un valor elevado se descarta la
presencia del síndrome (Crane, 1995, p.p.40-41).
II.5.- Prueba
Según Jacobson et al. (2000, p. 282), el objetivo de esta fase es verificar el resultado
de la implementación mediante la realización de pruebas a cada construcción del
sistema. Los resultados obtenidos en cada prueba pueden ser manejados a
conveniencia, es decir, aquellas áreas que presenten defectos durante la prueba
pueden devolverse a fases anteriores para adecuarlas al funcionamiento esperado.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 81
Las pruebas iniciales buscan evaluar el funcionamiento del módulo de Historias
Médicas. La inserción, modificación y eliminación de los datos son las principales
funciones a evaluar, incluyendo el correcto almacenamiento y recuperación de los
datos.
El proceso implementado para la búsqueda de la historia de un paciente es inteligente,
pues el usuario no tiene que indicar el tipo de dato por medio del cual está realizando
la búsqueda. Este proceso realiza la búsqueda en todos los datos y presenta por
pantalla sólo aquellos pacientes que, en cualquiera de sus campos, coinciden con toda
la información ingresada por el usuario. Este proceso es utilizado por todos los
módulos y su funcionamiento es vital para la recuperación de la información del
paciente.
Para ingresar la información presentada por medio de íconos se habilitan ventanas
adicionales. Estas ventanas son probadas para asegurar el correcto almacenamiento de
los datos, así como la correcta recuperación de los mismos.
El Sistema controla el ingreso de los datos por medio de colores que indican si los
datos ingresados se corresponden con el tipo de dato esperado por la Base de Datos y
cuáles de ellos son necesarios. Este proceso es igualmente probado para asegurar su
correcto funcionamiento.
La interfaz que comunica al equipo de ultrasonido con el computador es de gran
importancia para el funcionamiento del Sistema. Se realizan pruebas a la conexión,
que evalúan el envío y la captura del flujo de video por medio del computador. De
igual forma, se prueba el almacenamiento, la recuperación y la presentación de las
imágenes.
Las imágenes de ecosonogramas almacenadas en el Sistema pueden ser recuperadas
por medio del administrador de imágenes. El proceso de recuperación del
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 82
administrador permite combinar diferentes condiciones de búsqueda. Por lo tanto, las
pruebas realizadas en este módulo tienen como objetivo garantizar el correcto
funcionamiento del proceso de búsqueda, asegurando que el resultado obtenido se
adecue a la solicitud del usuario, y que la navegación al módulo donde se toman las
medidas presente la imagen seleccionada correctamente.
El módulo donde se toman las medidas del feto es muy importante para el Sistema,
pues las medidas son la base del diagnóstico prenatal. Por lo tanto, las pruebas
realizadas permitieron descartar el uso de shapes para las medidas elipsoidales, ya
que la figura no podía adecuarse a la forma del feto. Una vez que la elipse fue
generada y rotada por el Sistema, la figura se pudo adaptar correctamente a las
estructuras del feto. Sin embargo, las medidas reportadas por el sistema no se
adecuaban a la realidad. Para resolver este problema se utilizó la regla de los equipos
de ultrasonido que permiten ajustar las medidas de la imagen a los valores reales de
las estructuras. El usuario debe indicar la marca del equipo que está utilizando para
que el Sistema ajuste sus cálculos a la escala correspondiente y presente los
resultados adecuados. Las pequeñas variaciones que se puedan presentan son
producto de la forma en que el usuario indique la ubicación de la figura y la precisión
del computador. Por lo tanto, los usuarios deben ser capaces de identificar las
estructuras en el ecosonograma y conocer cómo medir cada una de ellas.
El Sistema maneja un árbol de medidas para identificar las medidas que provienen de
una misma figura. El funcionamiento del árbol se evalúa para asegurar que el Sistema
relaciona las medidas correctamente.
El resultado obtenido para cada una de las medidas es utilizado para aproximar la
edad gestacional y el peso fetal. Sin embargo, sólo las medidas que presentan valores
normales son consideradas para el cálculo de estos parámetros. El Sistema descarta
aquellas medidas que se encuentran alteradas para proporcionar una estimación más
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 83
acertada. Para ello, se utilizan fórmulas definidas por los autores consultados y se
realizan pruebas que aseguren que se utilicen las fórmulas adecuadas para cada caso.
Una vez que se conocen las medidas, la edad estacional y el peso fetal estimados, se
evalúan los valores obtenidos. El Sistema evalúa el comportamiento de los
parámetros asociados a cada uno de los síndromes, indicando si existen sospechas de
que el feto padezca alguno de los síndromes manejados por el sistema. La correcta
definición de los síndromes garantiza el correcto funcionamiento del Sistema. Por lo
tanto, el comportamiento de los parámetros relacionados con los síndromes
ingresados al Sistema es definido con la ayuda de especialistas de Obstetricia. El
Sistema se somete a pruebas que evalúan los pasos que se siguen al momento de
realizar el diagnóstico preliminar. De igual forma, se evalúa si el Sistema es capaz de
presentarle al usuario los valores obtenidos en cada una de las condiciones evaluadas.
CAPÍTULO III
RESULTADOS
III.1. ¿Qué es el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico
Prenatal?
El Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal es un sistema
experto que presenta un diagnóstico prenatal preliminar. El análisis que define el
diagnóstico se fundamenta en el comportamiento de las medidas biométricas del feto
y parámetros adicionales relacionados con los síndromes o anomalías evaluadas.
El análisis está basado en los síndromes y anomalías manejados por el Sistema. Cada
síndrome o anomalía tiene parámetros relacionados que permiten detectar o descartar
la presencia de los mismos en un feto con unas características específicas. El Sistema
puede crecer, pues permite que el usuario ingrese nuevos síndromes o anomalías, e
indique el comportamiento esperado para los parámetros que permiten detectar o
descartar la presencia de los mismos.
Adicionalmente, el Sistema permite manejar historias médicas de los pacientes y sus
embarazos; obtener, almacenar y manipular imágenes de ecosonogramas; tomar
medidas del feto y consultar reportes que presentan el desarrollo de los embarazos.
III.2. ¿Cómo hace el Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el
Diagnóstico Prenatal?
El Sistema maneja las historias de las pacientes. Cada paciente tiene sus embarazos y
cada embarazo tiene sus citas respectivas. Durante la cita, el usuario obtiene el flujo
de video del equipo de ecosonogramas y captura las imágenes que requiere para
tomarle medidas biométricas al feto. Las imágenes capturadas son recuperadas por
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 85
medio del administrador de imágenes, para que el usuario indique la ubicación de
cada una de las estructuras que desea medir.
Los resultados obtenidos para cada una de las medidas se presentan en una tabla. De
acuerdo con las tablas de normalidad manejadas por el Sistema, se indica la edad
gestacional estimada para cada medida y el valor esperado de la medida para la edad
gestacional real del feto.
Para estimar la edad gestacional y el peso fetal, el Sistema evalúa la proporcionalidad
del feto y descarta las medidas que se encuentran fuera del rango esperado. Luego, se
evalúan los valores obtenidos en las medidas y los parámetros adicionales (del
paciente, cónyuge o feto). Si el comportamiento de alguno de ellos coincide con el
comportamiento definido para detectar o descartar un síndrome o una anomalía, el
Sistema marca el síndrome/anomalía respectivo para advertir la posible presencia del
mismo.
Si se requieren parámetros adicionales para completar el análisis, el Sistema solicita
la información requerida. Al finalizar el análisis, se presenta el número de
condiciones que se cumplen de la lista de descarte y la lista de detección de cada uno
de los síndromes/anomalías. El usuario puede consultar las condiciones que son
manejadas por el Sistema y cuáles de ellas se cumplen. Esto permite que el usuario
realice su diagnóstico apoyándose en el diagnóstico realizado por el Sistema.
Adicionalmente, y como parte del apoyo que brinda el Sistema, el usuario puede
consultar reportes gráficos que le permiten observar cómo ha sido la evolución del
feto, cómo se encuentra con respecto a los percentiles (10, 50 y 90) y en relación con
otros fetos. Estos reportes tienen una influencia significativa en el diagnóstico
definitivo, pues permiten que el usuario analice la información como un todo y no de
manera aislada.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 86
III.3. Componentes principales
El Sistema cumple con ciertos estándares que permiten que el usuario se familiarice
más rápidamente con el funcionamiento del mismo. Existen distintas maneras de
accesar cada uno de los módulos. En la pantalla principal se presentan tres opciones
principales: Historia , Ecosonograma y Reportes. La etiqueta Historia permite buscar,
crear, actualizar y eliminar historias, así como consultar las citas de una paciente;
Ecosonograma permite capturar un ecosonograma o ver las imágenes que se tienen
almacenadas en el administrador de imágenes, y en Reportes se crean nuevos reportes
(véase la Figura 12).
Figura 12. Pantalla Principal del Sistema
Fuente: Elaboración Propia
El menú que se encuentra en a barra superior de la pantalla principal presenta las
opciones Archivo e Ir a. Al seleccionar Archivo, el usuario podrá seleccionar la
opción de Salir del Sistema (Ctrl. + Q) o ir a la pantalla del Menú Principal.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 87
La opción Ir a permite accesar los módulos del Sistema, presentando las mismas
opciones de la pantalla principal. Igualmente, el usuario tiene acceso a los módulos
por medio del teclado, presionando ‘Ctrl + letra de identificación’ (véase la Tabla 4).
Tabla 3. Controles definidos para navegar a los módulos del Sistema
Pantalla Control + letra asignada Historia Ctrl. + H
Cita Ctrl. + N Ecosonogramas Ctrl. + E
Administrador de imágenes Ctrl. + I Reportes Ctrl. + R
Fuente: Elaboración Propia
Al intentar entrar a cualquier módulo, el Sistema presenta la pantalla de búsqueda
inteligente para que el usuario indique con qué paciente desea trabajar (véase la
Figura 13 ).
Figura 13. Pantalla de Búsqueda “inteligente”
Fuente: Elaboración Propia
Para controlar los datos que son ingresados al Sistema, se utilizan etiquetas de colores
que indican si los datos son requeridos o no. La etiquetas de los datos requeridos son
de color rojo, mientras que las de los datos no requeridos son de color azul. Cuando el
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 88
usuario ingresa un dato requerido, y el tipo de dato ingresado es igual al tipo de dato
esperado, su etiqueta cambia a color azul (véase la figura 14).
Antes Después
Figura 14. Manejo de los colores de las etiquetas de los datos
Fuente: Elaboración Propia
Para el diseño de las pantallas del Sistema se utilizaron íconos ilustrativos que
permitieran una mayor comprensión del Sistema por parte del usuario, así como una
óptima utilización del espacio de las pantallas. Para consultar los datos que se
presentan en los íconos, el usuario debe colocar el ratón o mouse encima de los
mismos. De lo contrario, sólo se presenta el ícono sin información (véase la figura
15).
Antes Después
Figura 15. Consulta de los datos representados por íconos
Fuente: Elaboración Propia
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 89
Adicionalmente, el Sistema maneja estados en cada una de sus pantallas. Esto
permite controlar las actividades que pueden realizar los usuarios en un momento
dado. Los campos y botones que se encuentran inhabilitados en un estado específico
se presentan en color gris, para respetar los estándares utilizados en Windows.
Las pantallas que permiten ingresar, modificar y eliminar datos presentan las
siguientes opciones:
Aceptar, para almacenar los cambios realizados.
Cancelar, para cancelar la operación que se está realizando.
Volver, para volver a la pantalla principal.
El Sistema está formado por seis módulos principales. A continuación se presenta una
descripción de cada uno de ellos, explicando cuáles son sus funciones y cómo
pueden ser utilizados.
III.3.1 Módulo: Manejo de historias de los pacientes
El módulo de Historia presenta todos los datos relacionados con el paciente. Las
historias manejan datos personales y médicos del paciente, datos del cónyuge y las
citas médicas (véase la Figura 16).
Para realizar cualquier modificación en las historias, el usuario utiliza los botones que
se encuentran en la parte superior derecha de la pantalla. Entre las posibles acciones
que el usuario puede realizar se encuentran:
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 90
Crear una nueva historia:
El usuario debe ingresar todos los datos requeridos del paciente. Los datos que se
presentan por medio de íconos ilustrativos pueden ser ingresados en las pantallas que
se presentan al presionar los “links” que se encuentran disponibles. Por ejemplo, para
ingresar los datos del cónyuge, se hace click en Ingresar datos del cónyuge... y
aparece una pantalla solicitando los datos correspondientes. Una vez ingresados los
datos requeridos, puede volver a la pantalla de historia presionando Volver. Para
finalizar la operación puede presionar el botón correspondiente a Aceptar (si desea
que los datos sean almacenados) o presionar Cancelar (si desea cancelar la
operación).
Figura 16. Módulo de Historia
Fuente: Elaboración Propia
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 91
Para consultar, modificar o ingresar los datos del cónyuge es necesario seleccionar un
embarazo, dado que un paciente puede tener embarazos con padres diferentes. Una
vez que el embarazo es seleccionado, los datos del cónyuge pueden ser manipulados.
Modificar una historia:
Permite modificar todos los datos del paciente seleccionado. El usuario puede
modificar los datos deseados y presionar Aceptar para que sean almacenados. Para
modificar los datos de un cónyuge, es necesario seleccionar el embarazo
correspondiente. La operación puede ser cancelada oprimiendo el botón Cancelar.
Eliminar una historia:
Elimina la historia del paciente que se encuentra seleccionado en el momento en el
que se presiona el botón. El usuario puede cancelar la operación presionando
Cancelar o eliminar el registro permanentemente oprimiendo Aceptar.
Buscar una historia:
Presenta la pantalla de búsqueda inteligente para que el usuario seleccione un nuevo
paciente de la lista o realice la búsqueda que desee.
El usuario puede navegar a cualquiera de los módulos del Sistema mediante la barra
izquierda de la pantalla, haciendo click en la etiqueta corresponde al módulo deseado.
III.3.2 Módulo: Embarazo
El módulo de Embarazo permite ingresar, modificar o consultar algún embarazo de
un paciente. Igualmente, se presentan las citas realizadas durante cada uno de los
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 92
embarazos, los resultados obtenidos en cada una de ellas y los datos del hijo (véase la
Figura 17 ).
Figura 17. Módulo de Embarazo
Fuente: Elaboración Propia
Para consultar las citas de un embarazo, se debe seleccionar el embarazo deseado.
Todas las citas realizadas durante el embarazo seleccionado serán presentadas en
Citas.
Para consultar los resultados obtenidos en una cita específica, el usuario debe
seleccionar la cita deseada de la lista de Citas. El Sistema presentará los valores de
cada una de las medidas tomadas, los adicionales y el diagnóstico realizado por el
doctor.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 93
Crear una nueva cita o un nuevo embarazo:
Al presionar el botón, el usuario debe seleccionar una de las dos opciones
presentadas: cita o embarazo , dependiendo de la operación que desee realizar. Los
datos requeridos deben ser ingresados y, si es un nuevo embarazo, la hora puede ser
ingresada haciendo click en Ingresar hora.... Para finalizar, el usuario puede presionar
Aceptar si desea que se ingrese la nueva cita/embarazo o Cancelar en caso contrario.
Modificar una cita o embarazo :
Al presionar el botón, el usuario debe indicar si desea modificar una cita o un
embarazo. En ambos casos es necesario que el usuario tenga una cita o un embarazo
seleccionado, según sea el caso. Al modificar un embarazo in utero, la FUR (fecha de
última regla) del paciente será eliminada para asegurar que no se haga un cálculo
equivocado de le edad gestacional del feto. El usuario puede modificar todos los
datos que desee y presionar Aceptar una vez que haya finalizado. De igual forma, el
usuario puede cancelar la operación presionando Cancelar.
Buscar un paciente:
Presenta la pantalla de búsqueda inteligente para que el usuario seleccione un nuevo
paciente de la lista o realice la búsqueda que desee.
III.3.3 Módulo: Eco
El módulo Ecosonograma puede ser accesado por medio de la etiqueta Eco de la
barra izquierda de todas las pantallas del programa, además de los métodos
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 94
explicados en la pantalla principal. En este módulo se capturan las imágenes de
ecosonogramas deseadas y se toman las medidas del feto (véase la figura 18).
Figura 18. Módulo de Ecosonogramas
Fuente: Elaboración Propia
Captura de la imagen de un ecosonograma:
El usuario debe indicar la escala que utilizará para captar la imagen del
ecosonograma, además de indicar la marca del equipo de ultrasonido que está
utilizando. Para ello, hace click en Establecer Escala..., ingresa los datos solicitados y
vuelve a la pantalla con Volver.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 95
La imagen del ecosonograma puede obtenerse del equipo de ultrasonido, de un
archivo o del administrador de imágenes, así como puede ser copiada y pegada. La
etiqueta Obtener Imagen... presenta tres posibles opciones:
?? Pegar, para pegar la imagen en el área destinada para ella si la imagen fue
previamente copiada.
?? Desde archivo..., para obtener la imagen desde un archivo en el que se
encuentra almacenada.
?? Desde el Administrador..., para ir al administrador a buscar una imagen
que se encuentra almacenada en el Sistema.
Si la imagen se encuentra en un documento externo, puede ser copiada por el método
tradicional utilizado en Windows. Windows la almacena la imagen copiada en el
clipboard y, cuando el usuario selecciona la opción Pegar, el Sistema recupera la
imagen y la presenta en la pantalla de Eco.
Si la imagen proviene de un archivo, el usuario selecciona la opción Desde Archivo...
y el Sistema presenta el navegador de Windows que permite obtener archivos desde
cualquiera de las unidades del computador.
Si la imagen se obtiene del equipo de ultrasonido, el usuario debe presionar Resumir
Video... para que el Sistema despliegue la pantalla de video. La pantalla de video
presenta el flujo de video que se obtiene de la máquina de ultrasonido. El usuario
debe capturar la imagen deseada para poder manipularla dentro del Sistema.
Capturar Imagen:
El Sistema presentará el video que obtiene del equipo de ultrasonido y el usuario
podrá almacenar cualquier imagen que desee utilizando el botón para capturar
imagen. Al presionar el botón, el Sistema obtiene un frame del flujo de video. Una
vez que la imagen es capturada, el Sistema vuelve a la pantalla de Eco. El usuario
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 96
puede almacenar la imagen capturada oprimiendo Aceptar o volver al video sin
almacenarla, presionando Cancelar o solicitando nuevamente el resumen del video.
Tomar medidas al feto :
Para tomar alguna medida del feto es necesario que se encuentre una imagen activa.
El usuario selecciona la medida que desea tomar haciendo click en su etiqueta. Si la
medida es lineal, el usuario debe indicar donde se encuentran los extremos de la línea.
Si es elipsoidal, el usuario indica los extremos de uno de los ejes de la elipse. Los
puntos señalados serán presentados en color azul y el Sistema genera dos puntos rojos
correspondientes al otro eje de la elipse. El usuario puede ajustar los puntos rojos por
medio del ratón para indicar la ubicación de la estructura que se desea medir. Una vez
que los cuatro puntos han sido señalados, el Sistema genera la elipse correspondiente.
Los valores obtenidos para la medida son presentados en el momento en el que se
dibuja la figura.
El Sistema le indica al usuario la medida que tiene seleccionada colocando el símbolo
al lado de su etiqueta. La imagen presenta todas las figuras de las medidas que han
sido tomadas en color azul. Si el usuario selecciona una medida que ya ha sido
tomada el Sistema la coloca en color verde. Si el usuario desea tomar una medida que
ya ha sido tomada en la misma cita, el Sistema le pregunta si desea reemplazar el
valor de dicha medida.
Si se desea Borrar una medida, el usuario debe seleccionar la medida y hacer click en
Borrar. En caso de que se quieran borrar todas las medidas, el usuario debe hacer
click en Borrar todas.
La etiqueta Mas Medidas... presenta opciones adicionales de medidas que pueden ser
tomadas. De esta manera es posible que el Sistema crezca, ya que las nuevas medidas
que sean ingresadas al mismo serán listadas por medio de esta etiqueta.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 97
Modificar datos de las medidas :
El botón de Modificar permite ingresar nuevas medidas al Sistema, así como hacer
cambios en los datos de las medidas manejadas por el mismo. Al oprimirlo, se
presenta una pantalla donde el usuario ingresa los datos relacionados con la nueva
medida, que permitirán que el Sistema pueda controlarla. Para modificar o eliminar
una medida que ya existe, el usuario debe seleccionar la medida correspondiente para
que los botones sean habilitados.
Diagnóstico:
Permite navegar al módulo de Síndromes, donde se presentan los resultados obtenidos
y se solicita el diagnóstico preliminar del Sistema.
Reportes:
Se utiliza para navegar al módulo de Reportes del Sistema, donde se presentan
gráficas que indican cómo se encuentra la evolución del feto con respecto a lo
percentiles 10, 50 y 90 o con respecto a otro embarazo del Sistema.
III.3.4 Módulo: Administrador de imágenes
El Administrador de imágenes es el módulo del Sistema que permite manipular las
imágenes de los ecosonogramas (véase la Figura 19). El usuario puede consultar las
imágenes que cumplan con unas condiciones específicas. Este módulo puede ser
accesado desde el menú principal por medio de Ecosonograma – Ver o por la etiqueta
Imágenes de la barra de la izquierda de todas las pantallas.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 98
Figura 19. Administrador de Imágenes
Fuente: Elaboración Propia
Búsqueda de imágenes:
El usuario puede indicar si desea consultar las imágenes del paciente que se encuentra
seleccionado o de todos los pacientes. Además, puede indicar cuál embarazo del
paciente desea consultar, si desea consultar los ecosonogramas donde se tomó una
medida específica o los que se tomaron en una cita específica. De esta manera, el
usuario puede establecer un criterio de búsqueda combinado entre paciente,
embarazo, medida y cita.
El Administrador presentará pequeñas fotos de todas las imágenes obtenidas en la
búsqueda. Al hacer doble-click sobre una imagen específica, se le presenta en la
pantalla de Ecosonogramas con su tamaño original.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 99
Eliminar una imagen:
Elimina la imagen del administrador que se encuentre señalada. Para eliminar
definitivamente una imagen, el usuario debe seleccionar la imagen y presionar Si en
el mensaje que se presenta por pantalla. En caso contrario, se presiona No.
Buscar un paciente:
Permite consultar las imágenes de otro paciente. La pantalla de búsqueda inteligente
será presentada para que el usuario escoja de la lista el paciente deseado o realice la
búsqueda correspondiente.
III.3.5 Módulo: Síndromes
El módulo de Síndromes y Anomalías del Sistema contiene el motor de inferencia
que permite detectar o descartar la presencia de un síndrome en el feto. Este módulo
puede ser “accesado” por medio de la etiqueta Síndrome de la barra de la izquierda de
las pantallas del Sistema o el botón Diagnóstico de la pantalla de Eco.
Este módulo presenta los valores de cada una de las medidas tomadas en la cita, la
predicción de la edad gestacional obtenida con dichos valores y la predicción del
valor esperado para cada una de las medidas de acuerdo a la edad gestacional del feto.
Igualmente, se presenta la edad gestacional y el peso fetal estimados con los valores
de las medidas obtenidos (véase la figura 20).
Diagnóstico preliminar:
Al hacer clikc en Diagnóstico Preliminar el Sistema seleccionará con un check
aquellos síndromes/anomalías en los que encontró que al menos una de sus
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 100
condiciones de detección se cumple. Todos los síndromes y anomalías son
analizados, por lo que el usuario puede conocer cuáles condiciones se cumplieron,
cuáles no y cuáles datos faltan. Para consultar el resultado de un síndrome/anomalía,
el usuario debe seleccionarlo de la lista y hacer click en Detectar. Los síndromes o
anomalías señaladas le advierten al usuario la neces idad de considerar la presencia
del síndrome o la anomalía en el feto que está siendo evaluado. Por lo tanto, si existen
datos desconocidos para el Sistema que son requeridos para detectar o descartar la
presencia del síndrome o la anomalía, el usuario puede ingresarlos en la opción
Adicionales. Para ingresar el valor de un dato adicional, el usuario selecciona el dato
en el combo y hace click en Establecer para almacenar el valor.
Figura 20. Módulo de Síndromes
Fuente: Elaboración Propia
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 101
El Sistema maneja una lista de detección y una lista de descarte. El usuario puede
seleccionar el tipo de lista que desea consultar y obtener los resultados de cada uno de
los análisis. Al hacer click en Ver Lista de Requerimientos... el usuario obtiene los
datos adicionales que requiere el Sistema para finalizar el análisis de los síndromes o
las anomalías marcados con check .
Despliega la pantalla que permite ingresar los datos de nuevos adicionales al Sistema.
Permite consultar los adicionales que son manejados por el Sistema, así como
eliminar alguno de ellos. El usuario debe indicar si el adicional ingresado es fijo o
variable, pues esto permite optimizar el funcionamiento del Sistema.
Los datos adicionales pueden ser de distintos tipos:
Si/No, cuando la respuesta del usuario esperada es Si o No.
Numérico, cuando el usuario debe ingresar una cantidad. Al
momento de ingresar un nuevo adicional al Sistema, el usuario
indica si el dato esperado es un número real o entero.
Dato interno , cuando el adicional se encuentra almacenado en el
Sistema y puede ser calculado automáticamente.
El usuario puede Aceptar o Cancelar la operación cuando lo desee, presionando el
botón correspondiente.
Algunos adicionales tienen tablas de normalidad definidas, que describen el
comportamiento esperado para una edad gestacional específica. Estas tablas presentan
Ingresar nuevos Adicionales:
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 102
los precentiles 10, 50 y 90. Por lo tanto, el Sistema le permite al usuario ingresar los
datos correspondientes a las tablas para que las comparaciones al momento de evaluar
el feto sean más precisas.
Ingresar nuevos Síndromes/Anomalías :
Despliega una pantalla que permite ingresar los datos de nuevos síndromes o
anomalías al Sistema. Permite consultar los síndromes o anomalías, así como
modificar o eliminar alguno de ellos. Al ingresar un síndrome/anomalía el usuario
debe indicar cómo se detecta o descarta la presencia del mismo. Para ello, el usuario
ingresa el comportamiento esperado de los adicionales y de las medidas relacionadas
con el mismo.
Para definir un nuevo síndrome o anomalía, el usuario indica si la condición a
ingresar está relacionada con una medida o con un dato adicional. Adicionalmente, el
usuario debe indicar la comparación que se debe realizar:
?? Si es una medida, la comparación puede ser numérico simple o numérico
complejo, es decir, una comparación simple o un intervalo. Las opciones que
el usuario puede seleccionar se corresponden con los percentiles manejados
por el Sistema.
?? Si es un adicional, la evaluación puede esperar una respuesta si/no, o puede
ser una comparación simple o compleja. En caso de que el adicional tenga una
tabla con los percentiles almacenada en el Sistema, el usuario tendrá la opción
de seleccionar el percentil deseado.
Cada comparación puede ser definida para la lista de detección, la lista de descarte o
ambas. En caso de que una misma condición sea utilizada por ambas listas, el Sistema
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 103
asume que el comportamiento especificado corresponde a la lista de detección y el
inverso se cumple para el descarte del síndrome o anomalía.
El usuario puede Cancelar o Aceptar la operación en el momento en el que lo desee,
presionando el botón correspondiente.
III.3.6 Módulo: Reportes
El módulo de reportes puede ser “accesado” desde el menú principal, por medio de la
etiqueta Reportes de la barra de la izquierda de las pantallas del Sistema o el botón
Reportes de la pantalla de Eco. Este módulo presenta gráficas comparativas que
permiten que el usuario conozca el proceso evolutivo presentado por el feto (véase la
figura 21).
Los datos de origen pueden ser:
Nada, cuando el usuario sólo desea consultar los percentiles 10, 50 y
90 de una medida específica, sin conocer los valores de algún
paciente.
Paciente, cuando el usuario desea conocer el comportamiento de un
embarazo. Se debe señalar el paciente que desea consultar, el
embarazo, la medida y el tipo de tabla. Por defecto, el Sistema utiliza
la tabla de semanas-medidas. Para utilizar la tabla medidas-semanas,
el usuario debe seleccionar inversa.
Los datos de comparación pueden ser:
Paciente, cuando el usuario desea comparar dos embarazos de un
mismo paciente o de pacientes distintos. Se debe seleccionar el
paciente y el embarazo. El Sistema ajusta la medida a la opción
seleccionada en datos de origen.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 104
Medida, cuando el usuario desea comparar un embarazo con los
percentiles 10, 50 y 90. Se debe seleccionar la medida, los
percentiles y la tabla que se desea consultar.
Figura 21. Módulo de Reportes
Fuente: Elaboración Propia
Una vez que el usuario ingresa los datos de origen y los datos de comparación el
Sistema presenta una gráfica con los resultados obtenidos.
Para obtener nuevas gráficas o consultar otras medidas, sólo debe seleccionarse el
información deseada para que el Sistema genere, nuevamente la gráfica
correspondiente.
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 105
Cada uno de los módulos descritos tiene una funcionalidad específica, pero todos
están dirigidos a brindar un apoyo al usuario, ya que manejan toda la información
necesaria para definir un diagnóstico acertado, de una manera amigable y fácil de
aprender.
CONCLUSIONES
El proceso de análisis y evaluación para el diagnóstico prenatal requiere de gran
cantidad de información y conocimiento. El análisis en conjunto de medidas
biométricas, proporciones corporales, antecedentes familiares, datos personales de los
padres y el comportamiento de parámetros adicionales hacen posible detectar o
descartar, en etapas tempranas del desarrollo fetal, anomalías o síndromes que pueden
poner en riesgo la salud del hijo y su madre.
El Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal
presenta un diagnóstico preliminar, luego de analizar las medidas biométricas del
feto, y los parámetros adicionales que se requieran, y evaluar sus proporciones
corporales. Se implementaron funciones matemáticas para calcular las medidas de las
estructuras fetales, así como estimaciones de parámetros significativos en el
desarrollo embrionario. Se aplicaron patrones de comportamiento evaluados por los
expertos del área y sugeridos por la bibliografía consultada para realizar el análisis
necesario para detectar, o descartar, los síndromes o anomalías. Las evaluaciones
consisten en comparaciones entre los valores obtenidos y los valores esperados para
cada uno de los parámetros.
Esto, junto con las facilidades que br inda la herramienta para evaluar gráficamente el
desarrollo del feto durante el embarazo, provee al usuario un apoyo significativo al
momento de determinar el diagnóstico prenatal definitivo.
La información médica, y personal, de los pacientes y sus embarazos, se hace
accesible y portable gracias al manejo automatizado de la información por medio de
un computador.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 107
Se ofrecen mecanismos de información centralizados, que permiten manipular y
considerar toda la información necesaria al momento de evaluar una situación, dada
la importancia de considerar todos los parámetros relacionados con el problema.
La naturaleza cambiante de disciplinas como la medicina requiere que la herramienta
desarrollada sea dinámica y adaptable a los constantes cambios y desarrollos que
surgen en ciencias como ésta.
La utilización de una herramienta con mecanismos de evaluación automatizados, hace
posible que las tablas de normalidad que definen el comportamiento de parámetros
importantes al momento de evaluar el desarrollo fetal sean modificadas para
adecuarlas al comportamiento de la población que está siendo evaluada. Dado que los
valores de las tablas de normalidad varían de una región mundial a otra, la posibilidad
de modificarlas permite utilizar la información debida y de finir un diagnóstico
prenatal más preciso.
La definición del dominio de un sistema experto es de vital importancia. El dominio
del sistema debe ser específico y restringido para poder simular el esquema de
análisis y conocimiento de los expertos. Sin embargo, definir estos patrones mentales
requiere de gran esfuerzo por parte del experto y de los desarrolladores.
Todos los problemas pueden ser vistos de dos maneras esenciales: como un todo o
como un conjunto de elementos aislados. El desarrollo de herramientas con un
enfoque sistémico, que permitan analizar las situaciones desde ambas perspectivas,
brinda a los usuarios la posibilidad de realizar un análisis integral, que considere el
detalle de cada una de las partes, pero, a su vez, no deje a un lado el todo y la
interacción entre las mismas. El Administrador de Imágenes, por ejemplo, es capaz de
realizar búsquedas de imágenes sobre toda la base de datos, o sobre condiciones
puntuales que especifique el usuario que produzcan una búsqueda más especifica y
especializada.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 108
El modelado de las estructuras del cuerpo humano por medio de figuras geométricas
ha permitido el uso de la Matemática como una herramienta poderosa para evaluar el
desarrollo normal del feto. De hecho, la detección de anomalías y síndromes requiere
del uso de modelos matemáticos y medidas biométricas que permiten inferir acerca
de la situación que se presenta en un momento dado del desarrollo del feto.
La recepción de ecosonogramas provenientes de programas de televisión y equipos de
VHS se hace posible gracias a la utilización de señal de video para la captura de
imágenes. Adicionalmente, la herramienta no obliga al usuario a obtener la imagen
sólo por video, sino que también puede ser copiada y pegada desde medios como, por
ejemplo, Internet. Estos medios ponen a disposición de los médicos casos de estudio
de interés, que ilustran deficiencias poco conocidas y permiten intercambiar
opiniones entre los profesionales del área. Estos casos incluyen una descripción del
embarazo, ecosonogramas ilustrativos y diagnósticos preliminares.
Las consideraciones anteriores, derivadas de los resultados de este trabajo, permiten
afirmar que el Sistema cumple con los objetivos que se pretendían alcanzar, y que su
uso será de gran utilidad para el diagnóstico basado en ecosonogramas.
RECOMENDACIONES
?? Utilizar el Sistema para el Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico
Prenatal como una herramienta educativa, que permita enriquecer y fortalecer el
conocimiento de los estudiantes de Medicina; pues el hecho de que estos sistemas
puedan explicar el razonamiento que utilizan para llegar a una conclusión,
permite que sean un instrumento de educación poderoso para la educación.
?? Continuar con el desarrollo de esta herramienta, de manera que sea capaz de
manejar cada vez mayor cantidad de síndromes y anomalías. Adicionalmente,
dado que la medicina se encuentra en constante evolución, se considera
conveniente mantener el Sistema acorde con los avances que se realicen en esta
ciencia. Para lograrlo, es necesario contar con un experto en esta área que tenga la
disponibilidad para comunicar sus conocimientos y sus patrones de evaluación.
?? Implementar la herramienta permitiendo el acceso de distintos usuarios a la base
de datos. De esta manera, sería posible que varios médicos tengan almacenada la
información de sus pacientes y consultas en el Sistema, y compartan información
valiosa. De hecho, si la herramienta es implementada en red, permitiría que el
equipo de médicos de una clínica o asociación contara con una sola máquina de
ultrasonido, desde la cual podrían obtener sus ecosonogramas y, gracias a la
capacidad de almacenamiento que brinda la herramienta, realizar sus análisis y
diagnósticos desde sus consultorios en el momento que lo deseen.
?? Implementar, como complemento de la herramienta, algoritmos de búsqueda
orientados únicamente a obtener la información relacionada con fetos que
cumplan con unas características específicas, o que presenten un síndrome o
anomalía dado.
Análisis de Ecosonogramas para Apoyar el Diagnóstico Prenatal 110
?? Incorporar al Sistema la información necesaria para manejar embarazos
gemelares, dado que los embarazos múltiples presentan un comportamiento
totalmente distinto a los embarazos normales. Esto trae como consecuencia que,
al momento de evaluar el desarrollo de un embarazo gemelar, el análisis de los
datos adicionales y las tablas normales sean distintas a los de los embarazos
corrientes.
?? Incorporar al Sistema la evolución esperada del feto durante el primer trimestre de
embarazo que, aún cuando no tiene valor para la detección de algún síndrome o
anomalía en el feto, permite conocer la edad gestacional en etapas más tempranas
del embarazo.
?? Implementar, como complemento de la herramienta, una ayuda en línea, que
permita que el usuario consulte información teórica relacionada con las medidas y
conceptos manejados por el Sistema. La manera correcta de tomar las medidas del
feto requiere de cierto conocimiento, pues pequeñas variaciones indican un
desarrollo del feto completamente distinto. Por ende, sería recomendable que el
usuario inexperto contara con un apoyo adicional que le permitiera conocer,
teórica y gráficamente, la técnica para tomar cada una de las medidas.
?? Implementar una herramienta que sea capaz de manipular la imagen del
ecosonograma de manera tal que “limpie” las estructuras que se desean observar
del feto, para permitirle mayor visibilidad al especialista.
?? Implementar una herramienta que sea capaz de diferenciar las estructuras del feto,
mediante la manipulación de una escala de grises. La máquina de ultrasonido
almacena la escala de gris de cada uno de los pixels de la imagen, por lo cual es
posible conocer los valores de cada una de las estructuras. De esta manera, la
herramienta podría manejar solicitudes del usuario, presentando únicamente los
órganos, los huesos, la piel o cualquier otra estructura del feto deseada.
GLOSARIO
Acondrogénesis: “osteocondrodisplasia letal caracterizada por enanismo con nariz
chata y ausencia de mineralización vertebral” (Diccionario terminológico de ciencias
médicas, 1984, p. 13).
Acondroplasia: “defecto del desarrollo de los cartílagos rizomélicos de las
extremidades, causante de una forma de enanismo” (Diccionario terminológico de
ciencias médicas, 1984, p. 13).
? -fetoproteína: glucoproteína sintetizada predominantemente por el hígado fetal
normal, pero también por el saco vitelino y el intestino (Main et al., 1986, p.p. 1).
Amnios: “la más interna de las membranas fetales, que forma el saco que contiene el
líquido amniótico y una vaina para el cordón umbilical” (Diccionario terminológico
de ciencias médicas, 1984, p. 51).
Amniocentesis: punción del amnios para obtener líquido amniótico. (Diccionario
terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 51).
Aneuploidía: “condición en que las células no son euploides” (Diccionario
terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 63).
Ascitis: “acumulación de líquido en la cavidad peritoneal por exhudación o
trasudación” (Diccionario terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 122).
Atresia: cierre de una abertura natural (Diccionario terminológico de ciencias
médicas, 1984, p. 129 y 802).
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 112
Autosoma: “cromosoma no sexual”. (Diccionario terminológico de ciencias médicas,
1984, p. 134).
Autosómica: “dícese del gen, alelo o carácter localizado en un autosoma”
(Diccionario terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 134).
Biopsia coriónica: extracción y examen, ordinariamente microscópico, de la
membrana del huevo uterino que le sirve de envoltura protectora y nutritiva
(Diccionario terminológico de ciencias médicas, 1984, p.p. 156 y 267).
Cálipers: calibradores (Sánchez, 1999, p. 70).
Cardiopatía: “término general para las enfermedades del corazón” (Diccionario
terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 191).
Citogenéticas: “parte de la genética que estudia los cromosomas” (Larousse, 1999,
p.249).
Congénita: “nacido con el individuo; innato” (Diccionario terminológico de ciencias
médicas, 1984, p. 260).
Duodenal: “Relativo o perteneciente al duodeno” (Diccionario terminológico de
ciencias médicas, 1984, p. 339).
Euploides: “que tiene un número equilibrado de cromosomas” (Diccionario
terminológico de ciencias médicas, 1984, p. 430).
Extrusión: “acción de dar a una materia moldeable la forma de un perfil de sección
recta constante” (Larousse, 1999, p. 437).
Análisis de Ecosonogramas para apoyar el Diagnóstico Prenatal 113
Líquido cefalorraquídeo: “líqudo claro contenido entre las melinges" (Larousse,
1999, p. 220).
Oligohidramnios: “deficiencia de líquido amniótico” (Diccionario terminológico de
ciencias médicas”, 1984, p. 809).
Osteogénesis: “defecto congénito de desarrollo del sistema óseo, caracterizado por la
fragilidad de los huesos” (Diccionario termino lógico de ciencias médicas, 1984,
p.834).
Piezoelectricidad: “aparición de cargas eléctricas en la superficie de ciertos cuerpos
cuando se someten a una contracción o, inversamente, variación de las dimensiones
de estos cuerpos cuando se les aplica una tensión eléctrica” (Larousse, 1999, p. 790).
Piezoeléctrico: “que está dotado de piezoelectricidad” (Larousse, 1999, p. 790).
Polihidramnios: “exceso de líquido amniótico” (Diccionario terminológico de
ciencias médicas, 1984, p. 541).
Sensibilización Rhesus: “técnica utilizada para determinar si una persona contiene
anticuerpos contra el factor Rh” (Callen, 1995, p. 23)
Tejido cortical: “tejido de la corteza” (Diccionario terminológico de ciencias
médicas, 1984, p. 271).
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Software utilizado:
Visual Basic® 6.0