ANÁLISIS Y DOCUMENTACIÓN DE LA EXPERIENCIA: FORTALECIMIENTO DE LAS OFICINAS DE ATENCIÓN DEL

ASEGURADO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD PROGRAMA DE APOYO A LA POLÍTICA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD A TRAVÉS DEL SIS (SISTEC)

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Dirección del Programa SISTEC

Ciro Mestas, Director Nacional del Programa SISTEC Luc Geysels, Co-Director Internacional del Programa SISTEC

Autor de la Publicación

Alfredo Reátegui

Agradecimientos

Sandra Mangiante, Raquel Díaz y José Cabrejos del equipo técnico del Programa SISTEC por su colaboración en la revisión y edición final del documento

Equipo de la Gerencia del Asegurado del Seguro Integral de Salud por facilitar la

información para el desarrollo del documento

Setiembre del 2017

La presente publicación se ha realizado en el marco de la Cooperación entre Perú y Bélgica

Las opiniones expresadas en este documento representan los puntos de vista de los autores, y no son necesariamente compartidas por la CTB, la Cooperación Belga al

Desarrollo o las autoridades del Perú

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SIGLAS Y ACRÓNIMOS AUS Aseguramiento Universal en Salud DL Decreto Legislativo EMT Evaluación de Medio Término (del Programa SISTEC) GA Gerencia del Asegurado del SIS GMR Gerencia Macro Regional del SIS IAFAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento

en Salud IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud OAA Oficina de Atención del Asegurado del SIS PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud RD Resolución Directoral RJ Resolución Jefatural SGA Subgerencia de Afiliaciones SGAA Subgerencia de Atención al Asegurado SGPPA Subgerencia de Promoción y Protección al Asegurado SIS Seguro Integral de Salud UDR Unidad Desconcentrada Regional

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ÍNDICE

i. INTRODUCCÓN 6

ii. CONTEXTO NORMATIVO E INSTITUCIONAL 8

iii. PROGRAMA SISTEC 11

iv. OFICINAS DE ATENCIÓN DEL ASEGURADO SIS 15

v. EXPERIENCIA DE FORTALECIMIENTO DE LAS OAA 20

vi. RESULTADOS Y PERCEPCIÓN DE LOS ASEGURADOS 27

vii. LOGROS 31

viii. LECCIONES APRENDIDAS 35

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i. INTRODUCCIÓN

El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) en el Perú tuvo sus orígenes en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, realizado durante el año 2006, en el que se establecieron consensos entre diferentes fuerzas políticas para universalizar progresivamente la seguridad social en salud en el país. En este acuerdo se toma como punto de partida los avances que se habían realizado hasta entonces en cuanto al Seguro Escolar Gratuito (1997) y al Seguro Materno Infantil (1988), pero a diferencia de estas modalidades de protección financiera en salud – en que se concentra en poblaciones específicas durante un determinado período de tiempo – se plantea más bien incorporar a toda la población residente en el país y a lo largo del ciclo vital. El acuerdo tuvo sus frutos en el inmediato período de gobierno (2006 – 2011) en el que se aprobaron el Plan Nacional Concertado en Salud y la Ley 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud – y su Reglamento (aprobado con Decreto Supremo 008-2010-SA). Este marco legal e institucional se expresa, en el nivel técnico, con un cambio de orientación de la protección financiera en salud, pasando de un enfoque centrado en las exclusiones para contener costos de atención, hacia un enfoque de derecho centrado en inclusiones. Se propone el Aseguramiento Universal en Salud a toda la población en todas las etapas del ciclo vital, sin dejar de considerar la relación costo-efectividad en el uso de los recursos públicos.1 Todas las peruanas y peruanos, en su condición de afiliados a alguno de los tres regímenes de financiamiento, son beneficiarios de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS que todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)

1 Informe de medio término del Programa SISTEC

están obligadas a ofrecer; sin embargo, el régimen de financiamiento subsidiado con fondos públicos está orientado a la población en situación de pobreza y extrema pobreza, con el objetivo de proteger y garantizar su derecho a la salud. En este contexto, el Seguro Integral de Salud (SIS) se constituye en una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), con el encargo de administrar con carácter de exclusividad, los fondos del régimen de financiamiento subsidiado, dirigido a la población en condición de pobreza y pobreza extrema. Dentro de la estructura orgánica del SIS se crea la Gerencia del Asegurado (GA) que se constituye en un actor determinante para velar por los derechos de sus aseguradas y asegurados, como responsable de proponer los lineamientos técnicos para el funcionamiento de las Oficinas de Atención del Asegurado (OAA), canal de atención para velar por el cumplimiento del acceso, calidad y gratuidad de las atenciones de salud que reciben las afiliadas y afiliados del SIS en los establecimientos de salud. En el cumplimiento de su rol, impulsa el proceso de implementación y funcionamiento de las OAA y, desde el 2014, el Programa SISTEC acompaña el proceso de instalación y funcionamiento de las OAA mediante el apoyo en: infraestructura y equipamiento, recursos humanos, procesamiento de información y un estudio de conocimiento y percepción del servicio que brindan las OAA. El presente documento recupera este proceso mediante el análisis de las fuentes secundarias producidas por el Programa SISTEC y el SIS. En primer lugar, se realiza una reconstrucción de la evolución del marco normativo del AUS y de las disposiciones para el funcionamiento de las OAA.

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En el segundo capítulo, se describe el Programa SISTEC, sus objetivos y resultados, así como la importancia que toma la actividad de apoyo técnico a la implementación de las OAA en la protección de los derechos de las aseguradas y asegurados del SIS. En el tercer capítulo se presentan las características de las OAA y el rol de la Gerencia del Asegurado, actor clave de este proceso y aliado principal del programa SISTEC en la línea de empoderamiento del asegurado. En el capítulo cuatro se presenta el desarrollo del proceso de implementación de las OAA considerando cuatro momentos estratégicos del apoyo técnico brindado por el programa SISTEC: situación inicial, condiciones de

infraestructura y equipamiento, medición del efecto de las OAA y el fortalecimiento del desempeño de su personal: Asesores de Servicios y Gestores IPRESS. Finalmente, en los últimos capítulos se presentan los resultados identificados desde la información generada en las OAA y desde la percepción de las aseguradas y asegurados, así como los logros en cuanto a la protección de sus derechos. Se concluye el documento con las lecciones aprendidas, considerando las oportunidades de mejora que plantea la experiencia para continuar fortaleciendo la cautela de derechos de los asegurados, en especial de las poblaciones en situación de pobreza y extrema pobreza.

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ii. CONTEXTO NORMATIVO E INSTITUCIONAL

El derecho de toda y todo peruano a contar con un sistema de protección de salud que le brinde la oportunidad de disfrutar del más alto nivel posible de salud es parte de los derechos humanos y está comprendido en el derecho a la salud. Como todo derecho humano, impone obligaciones al Estado, las cuales son las de respetar, proteger y cumplir.2 En este sentido, el Estado peruano debe de garantizar servicios, bienes e instalaciones disponibles, accesibles, aceptables y de buena calidad para toda la población ya que, de acuerdo al principio de la no discriminación de los derechos humanos, ninguna condición debe ser motivo para dejar de gozar de este derecho. El principio de la no discriminación es particularmente relevante en poblaciones que han tenido o tienen limitaciones en el acceso a servicios de salud por factores económicos, culturales, geográficos u otros que les han restado oportunidades para ejercer su derecho a la salud. La no discriminación y la igualdad significan “que el Estado deben reconocer las diferencias y satisfacer las necesidades específicas de los grupos que generalmente

2 Respetar. Significa que los Estados se abstengan de interferir directa o indirectamente en el disfrute del derecho a la salud (“no perjudicar”). Proteger. Significa adoptar medidas legislativas u de otro tipo para impedir que terceros (actores no estatales) interfieran en el disfrute del derecho a la salud (por ejemplo regulando la actividad de los actores no estatales). Realizar. Significa la exigencia de adoptar medidas positivas para la realización plena del derecho a la salud (por ejemplo, adoptando leyes, políticas, medidas administrativas o presupuestarias apropiadas). En: Organización Mundial de la Salud. El derecho a la salud. Folleto informativo N° 31 Derechos Humanos. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.

afrontan dificultades especiales en el sector de la salud”3

En esta perspectiva, el Estado peruano en el año 2002 crea el Seguro Integral de Salud – SIS con el objetivo de atender las necesidades de salud de poblaciones vulnerables: niños y madres gestantes en condiciones de pobreza y pobreza extrema. Mediante el SIS se fusionan programas estratégicos de la política social que habían focalizado poblaciones por grupo de edad y condición de pobreza. A partir del año 2009, con la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) el Estado peruano se plantea la finalidad de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y el SIS es reconocido como Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento (IAFAS).4

Mediante esta Ley, el Estado peruano ratifica a la salud como un derecho fundamental y reconoce al Aseguramiento Universal de Salud como la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el país sin ninguna discriminación, en todas las etapas de vida.

3 Organización Mundial de la Salud. El derecho a la salud. Folleto informativo N° 31 Derechos Humanos. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Pág. 10 4 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Ley N° 29344

2.1 El Aseguramiento Universal en Salud La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N° 29344) que establece el marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) lo define como “un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad”. Con este fin, dispone la elaboración de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), es decir, el conjunto condiciones asegurables, intervenciones y prestaciones que son financiadas para todos los asegurados, y cuya oferta es obligatoria para todas las IPRESS. Define además tres regímenes de financiamiento en salud: el contributivo, el

semi-contributivo y el subsidiado. Este último, con un financiamiento público total y bajo el principio de equidad, está orientado a la población más vulnerable definida por su condición de pobreza y pobreza extrema, para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo. De esta manera, el Estado peruano crea un marco legislativo y lineamientos técnicos para la realización del derecho al aseguramiento en salud de poblaciones que no acceden a servicios de salud por barreras de carácter económico. Mediante la Ley 29344 también se identifican los agentes vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, así como sus roles y funciones: el órgano rector, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y la instancia supervisora.

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Cuadro 1. Agentes vinculados al AUS

1. Órgano rector Ministerio de Salud

2. Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)

o Seguro Integral de Salud (SIS) o Seguro Social de Salud (EsSalud) o Sanidades de las Fuerzas Armadas o Sanidad de la Policía Nacional del Perú o Entidades Prestadoras de Salud o Compañías de Seguros Privados de Salud o Entidades de salud que ofrecen servicios de

salud pre-pagados o Auto-seguros y fondos de salud o Otras modalidades

3. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)

Establecimientos de salud públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente

4. Instancia supervisora Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) Fuente: elaboración propia El SIS se constituye como IAFAS con el encargo de administrar los fondos públicos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados; otorgándole con carácter de exclusividad, la administración del régimen de financiamiento subsidiado, dirigido a población en condiciones de pobreza y extrema pobreza. 2.2 El Seguro Integral de Salud (SIS) Si bien con la Ley 27657, Ley del Ministerio de Salud, el SIS es reconocido como organismo público descentralizado autónomo, con la misión de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud; el SIS mantenía dependencia y debía recibir orientación, supervisión y evaluación de sus actividades y procesos por parte del Ministerio de Salud. Con la Ley Marco del AUS, el SIS adquiere la identidad de Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento (IAFAS), formalizándose la separación de funciones entre el financiador (SIS) y el órgano rector (Ministerio de Salud) y adoptando el SIS el rol de comprador estratégico de servicios de salud al aparato público. En este sentido, el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, define su nueva estructura orgánica y especifica las funciones generales de sus órganos, con la finalidad de obtener los más

altos niveles de eficiencia en cumplimiento de su rol como IAFAS.5 Se establece que la Gerencia del Asegurado (GA) es el órgano de línea responsable de planear, organizar, dirigir y controlar los procesos de afiliación y fidelización de los asegurados y la atención de los ciudadanos, de la promoción y difusión de los regímenes de financiamiento y sus beneficios, así como proponer los lineamientos técnicos para la atención de los reclamos y quejas en el ámbito de competencia del SIS y en el marco del respeto de los deberes y derechos en salud el asegurado6. De esta manera, la Gerencia del Asegurado, cumple un rol clave en cuanto a la protección de los derechos de los asegurados y se constituye en el principal referente del programa SISTEC para el desarrollo de las actividades orientadas al empoderamiento del asegurado y el ejercicio de sus derechos.

5 Decreto Supremo 011 – 2011 SA, modificado por Decreto Supremo 002 – 2016 SA 6 La atención de los reclamos y quejas relacionados a la prestación, deben ser atendidos por las IPRESS. Cuando un gestor SIS (o asesor de servicios) recibe un reclamo relacionado a la provisión del servicio, traslada dicho reclamo a la IPRESS con lo que se inicia un proceso administrativo para resolverlo.

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iii. Programa SISTEC

El Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS (Programa SISTEC), es un programa de cooperación gubernamental entre la República del Perú y el Reino de Bélgica, enmarcado en la Séptima Comisión Mixta de setiembre 2009. En el sector salud, la Cooperación Belga al Desarrollo se focalizó en apoyar las políticas nacionales orientadas a ampliar la protección social en salud dirigidas a la población que vive en situación de pobreza y extrema pobreza. Es así como nació el PROSIS (Programa de Apoyo Financiero Sectorial al Seguro Integral de Salud) que fue ejecutado entre los años 2006 y 2009 con el objetivo de ampliar la cobertura del SIS, en los departamentos de Ayacucho, Apurímac y Cajamarca. Dándole continuidad a esa intervención, para el período 2010 – 2013, se acordó un apoyo no reembolsable de 20 millones de euros para el Aseguramiento Universal de la Salud en el Perú. El monto aprobado se divide en 6,5

millones de euros para el apoyo financiero y 13,5 millones de euros para el apoyo técnico. El primero ha dado lugar al SISFIN y el segundo al Programa SISTEC. El anclaje institucional del Programa SISTEC está en el SIS (Seguro Integral de Salud). Según el convenio suscrito entre la República del Perú y el Reino de Bélgica el año 2013 para un periodo de 6 años, queda establecido que la parte peruana asigna al Seguro Integral de Salud la responsabilidad de la coordinación, implementación, ejecución y seguimiento del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS – Programa SISTEC, en cogestión con la Agencia Belga de Desarrollo – CTB. Esta modalidad implica la corresponsabilidad entre la parte peruana y la parte belga en el diseño y los resultados. El Programa SISTEC fue previsto para durar cinco años y su actividad se inició con la llegada de su Co-Director Internacional, en febrero de 2014.

3.1 Objetivo Específico y Resultados del Programa SISTEC La finalidad del Programa SISTEC es la contribución a que las personas en situación de pobreza y pobreza extrema accedan a su derecho al AUS a través de su afiliación y uso de servicios de salud de calidad.

Plantea dos líneas estratégicas de acción: una orientada a la mejora de los procesos de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y las transferencias financieras, y otra orientada a eliminar las condiciones que vulneran los derechos de los asegurados al AUS, es decir garantizando la gratuidad de la atención y estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento en salud.

Cuadro 2. MARCO LÓGICO DEL PROGRAMA SISTEC

Objetivo Específico: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud

Resultado 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros. Refuerzo a nivel central.

Resultado 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención de los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo. Regiones meta: Cajamarca, Piura, San Martín, Junín y Huancavelica.

Fuente: elaboración propia Según la Evaluación de Medio Término del Programa SISTEC (EMT), “durante el periodo 2014-2015 el SISTEC se concentró mayormente en apoyar diferentes procesos ligados a mejoras en el núcleo del SIS central, y que no fue sino a finales del 2015 y ya abiertamente en el 2016, que se abordó el despliegue de actividades en las regiones, empezando por el propio dispositivo y personal del Programa.” El análisis de la evaluación de medio término, considera que este proceso era necesario “tomando en cuenta que el SIS, como toda institución estatal de cierto tamaño, posee una estructura ramificada en diferentes departamentos, un funcionamiento complejo y una idiosincrasia propia”. Para un programa de apoyo externo, se requería mucho esfuerzo y voluntad por ambas partes para conseguir una integración mínimamente funcional dentro del “sistema SIS”. De acuerdo a la estructura de Gerencias del Seguro Integral de Salud, el Programa SISTEC se organizó en cinco áreas de fortalecimiento transversal: o Gestión de Recursos Humanos.

o Planificación, Control del Gasto y Supervisión de Prestaciones.

o Generación de Capacidades de Gestión en Seguros.

o Tecnologías de Información. o Empoderamiento del Asegurado y

Cultura de Aseguramiento. El área de Empoderamiento del Asegurado y Cultura de Aseguramiento opera a través de tres estrategias: o Afiliación de población vulnerable

excluida o dispersa. o Estrategias de empoderamiento

diferenciadas por región, género y edad y adaptadas a la lengua y cultura.

o Estrategia comunicacional a dos niveles: nacional y regional

La EMT da cuenta de los avances en cada área de fortalecimiento del Programa SISTEC, indicando que a la fecha de evaluación y a pesar del apoyo a la ejecución de campañas informativas y promocionales, la creación de spots radiales adaptados a la cultura local y la capacitación en IEC al personal del SIS, no se había desarrollado un plan estratégico comunicacional, considerándolo una herramienta necesaria para alcanzar a la

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población a nivel del país bajo la finalidad de difundir, informar y empoderar a los asegurados en sus derechos. Se destaca sin embargo, la estrategia desarrollada en Río Tambo en la selva central que, mediante la conformación de Comités de Vigilantes Comunitarios en comunidades nativo-amazónicas, se busca extender la afiliación al SIS y la difusión de los derechos en salud en este segmento poblacional. 3.2 El Programa SISTEC y el Proyecto de Fortalecimiento de las OAA Las actividades relacionadas al apoyo a la implementación y el funcionamiento de las Oficinas de Atención del Asegurado (OAA) se planificaron inicialmente dentro de la estrategia comunicacional del área del Empoderamiento del Asegurado y Cultura de Aseguramiento; sin embargo, dada la importancia de las OAA, las actividades de implementación respectivas fueron asumidas por el área médica (Generación de Capacidades en Gestión de Seguros) debido además a la necesidad de integrar las actividades relacionadas al empoderamiento con otras planificadas dentro de otras áreas (Tecnologías de Información y Gestión de Recursos Humanos). De esta manera, el Proyecto de Fortalecimiento de las OAA es diseñado por el área médica e implementado a nivel nacional y regional bajo su conducción con el objetivo de formular una Guía de Implementación de las Oficinas de Atención del Asegurado SIS a partir de las experiencias, procesos e instrumentos a desarrollarse y validarse en Hospitales públicos de las 5 Regiones objetivo del Programa SISTEC, buscando la reorientación de la acción reactiva a una proactiva desde un enfoque de prevención de la vulneración de los derechos de sus afiliados. De acuerdo a la EMT, frente a los relativos avances en las estrategias del área de Empoderamiento del Asegurado y Cultura de Aseguramiento, la actividad relacionada a la implementación de las OAA, adquirió relevancia particular como un canal de protección de los derechos y empoderamiento del asegurado. La EMT refiere la creación de OAA en 9 hospitales y la define como “una medida de gran impacto ya que es la primera vez que el SIS sale allí donde sus asegurados se encuentran y/o tienen problemas ligados a la

atención en salud.” Detalla los procesos de afiliación, orientación, asistencia, protección y cautela de derechos que se han realizado mediante 7476 atenciones realizadas en el periodo de “Estudio para medir el efecto de los servicios de 09 de las 10 Oficinas de Atención del Asegurado SIS”. Así mismo, precisa que, mediante visitas a las OAA de los Hospitales de Cajamarca y Tarma, ha comprobado su funcionamiento y la valoración positiva desde los asegurados como por personal de los propios Hospitales. En este sentido, la implementación de las OAA es reconocida por la EMT como uno de los principales resultados del Programa SISTEC y sugiere continuar su desarrollo, considerándolo como un producto diferenciado dentro del Programa con independencia dentro de la líneas presupuestaria del proyecto. A finales del 2014, la GA establece los lineamientos para el funcionamiento de las OAA y, entre el 2014 y 2015 el SIS firmó convenios de colaboración mutua con 03 Hospitales de Lima y con 10 Hospitales en las cinco Regiones objetivo del Programa SISTEC (4 en Cajamarca, 1 en Huancavelica, 1 en Junín, 2 en Piura y 2 en San Martín) para el funcionamiento de Oficinas de Atención del Asegurado SIS de acuerdo a lo establecido en el DL 1163. La adecuación de la infraestructura y el equipamiento de las 13 Oficinas tuvieron el apoyo financiero de la Cooperación Belga al Desarrollo a través del Programa SISTEC. De igual forma, se inició el desarrollo de actividades de fortalecimiento de las competencias de su personal (Gestores IPRESS y Asesores de Servicios), y se formuló un perfil y el procedimiento para su selección. Entre enero y marzo del 2016 (periodo de 100 días), en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de las OAA, el Programa SISTEC desarrolló el “Estudio para medir el efecto de los servicios de 09 de las 10 Oficinas de Atención del Asegurado SIS”, obteniéndose un diagnóstico inicial de los procesos de atención de las OAA instaladas en los Hospitales de las 05 Regiones objetivo del Programa. Mediante el estudio se identificaron un conjunto de resultados, buenas prácticas, limitantes, oportunidades de mejora, así como alternativas de solución.

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Durante el segundo semestre del 2016 y en el marco de la implementación de este Proyecto, se iniciaron acciones orientadas a la instalación de 03 OAA adicionales (1 en Huancavelica y 2 en Junín) y se desarrolló un estudio para recoger la percepción de los usuarios de atención ambulatoria en los 10 Hospitales de las 5 Regiones objetivo del Programa con Oficinas de Atención del Asegurado SIS sobre el servicio recibido. Las acciones descritas anteriormente evidencian un proceso de colaboración técnica y financiera entre el SIS y el Programa SISTEC con el objetivo de proteger el derecho al Aseguramiento Universal en Salud de poblaciones en pobreza y extrema pobreza, vulneradas por el incumplimiento en la gratuidad de la atención, la falta de información oportuna y adecuada, así como en la calidad de la atención.

En el marco de las políticas y normas desarrolladas en los últimos años por el Estado peruano, esta relación de colaboración para la protección de derechos en salud de poblaciones vulnerables, se hace efectiva mediante la implementación de las OAA en los Hospitales regionales. Los avances y resultados alcanzados hasta el momento en el funcionamiento de las OAA justifican analizar y documentar la experiencia de Fortalecimiento de las Oficinas de Atención del Asegurado SIS para profundizar en sus logros y los elementos y oportunidades de mejora. Esta sistematización se realiza a partir del análisis de las fuentes secundarias producidas por el Programa SISTEC y el SIS, así como de la revisión del marco legislativo y normativo que da sustento a la implementación de las OAA en el marco del AUS.

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iv. OFICINAS DE ATENCIÓN DEL ASEGURADO SIS

En diciembre del 2013, mediante Decreto Ley 1163, se aprueban las disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud. En esta norma se establece que todas las entidades públicas y privadas que reciban reembolsos, pagos y/o transferencias financieras del SIS son sujeto de supervisión, monitoreo y control por parte de esta IAFAS. En este marco, se dispone la implementación de las Oficinas de Atención del Asegurado SIS en las IPRESS, determinando que el SIS las establecerá a través de sus Unidades Desconcentradas Regionales (UDR) con las facilidades que deberán brindar las direcciones de las IPRESS para la instalación del personal de SIS en dichas oficinas. Así mismo, en esta norma legislativa, se establece la responsabilidad de las IPRESS de brindar atención a los asegurados del SIS sin exigencia de cobro alguno para el caso del régimen subsidiado, bajo criterios de “oportunidad, efectividad, eficacia, equidad, aceptabilidad y seguridad”, establecidos en los convenios o contratos firmados. Al año siguiente, en noviembre de 2014, mediante Decreto Supremo 030-2014-SA, el Estado aprueba el reglamento del Decreto Ley 1163. Se insiste en la gratuidad de la atención, conforme al plan de cobertura, a los afiliados del régimen subsidiado y del Nuevo Régimen Único Simplificado (NRUS); además, se dispone la obligación de devolver cobros indebidos en un plazo de 15 días. De esta manera, se crea el marco normativo para instalar los procedimientos que velan por el derecho a la protección de la salud de la población en situación de pobreza y extrema pobreza, garantizando la gratuidad de la atención en el régimen de financiamiento subsidiado y la calidad de los mismos. Se define a las OAA como la instancia para velar

por cumplimiento del acceso, calidad y gratuidad de las atenciones de salud brindadas a los asegurados del SIS en las IPRESS públicas de su jurisdicción. En el marco de los convenios interinstitucionales suscritos entre el SIS y las IPRESS para la implementación y funcionamiento de las OAA se establece la responsabilidad de las direcciones de las IPRESSS para facilitar el espacio físico, acceso a redes informáticas y otras facilidades para su instalación, así como el monto del componente de gestión de la trasferencia que se destinará para el funcionamiento de la oficina. Las direcciones de las IPRESSS son responsables de implementar los procesos que permitan la articulación de las OAA del SIS con las áreas involucradas directa e indirectamente en el proceso de atención a los usuarios de los servicios de salud asegurados al SIS. El SIS por su parte, a través de sus normas de estructura organizacional, emite disposiciones que regulan la organicidad y funcionamiento articulado de las OAA en cada Gerencia Macro Regional del SIS. 4.1 Rol de la Gerencia del Asegurado del SIS en la cautela de los derechos de sus afiliados La GA cumple un rol estratégico para velar por el cumplimiento de los derechos de los asegurados del SIS, especialmente del régimen subsidiado. Durante el año 2012, la GA realiza dos acciones importantes en relación a los deberes y derechos de los asegurados: la elaboración y distribución de materiales de comunicación (procesos de afiliación, cobertura prestacional), así como sensibilización y educación a los asegurados.

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A pesar de ello, al analizar la información recogida en las visitas a diferentes establecimientos de salud y de los reportes de consultas, sugerencias y reclamos remitidos por los diferentes canales de atención, se encuentra que la mayoría de asegurados ven vulnerados sus derechos en cuanto a: i) gratuidad de la atención y de medicinas, ii) no reciben información oportuna y adecuada en los Hospitales. Durante el cuarto trimestre del referido año, del total de reclamos presentados, el 33% se debe a disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos7. Esta situación sustenta la elaboración y aprobación, mediante Resolución Jefatural del año 2013, del Plan de Gestores para una Atención Digna y Gratuita que plantea como objetivo institucional fortalecer el proceso de aseguramiento en salud en el marco del AUS y como objetivo general difundir los deberes y derechos de los asegurados SIS8. Los objetivos específicos del Plan son: o Difundir y cautelar los derechos y

deberes de los asegurados a través de los Gestores ubicados en los establecimientos del III nivel de atención.

o Coordinar atenciones oportunas mediante la resolución de consultas, sugerencias, reclamos y apoyos sociales de los asegurados SIS a través de los Gestores ubicados en los establecimientos del III nivel de atención.

Durante el período 2014 – 2016, la GA promueve normas orientadas a la protección de los derechos del asegurado mediante la atención a sus reclamos, el funcionamiento de las OAA y la supervisión de los Gestores. Como vemos en el cuadro 3, la GA contribuye a normar las disposiciones para la atención en los reclamos, definir los pasos para la instalación de las OAA y sus funciones, normar los procesos de atención en las OAA de las IPRESS públicas contribuyendo a velar por el cumplimiento del acceso, calidad y gratuidad de las atenciones de salud brindadas a los asegurados del SIS.

7 Resolución Jefatural 091 – 2013 SIS Plan de Gestores para atención digna y gratuita. 8 Idem

Finalmente, en agosto de 2016, mediante RJ N° 211-2016/SIS, se aprueba la directiva administrativa que establece los procedimientos para la administración, monitoreo y supervisión de la intervención de los Gestores en las IPRESS. En esta norma se definen las funciones y competencia funcional del Gestor, de las coordinaciones para cautelar el derecho de los asegurados, de los instrumentos a utilizar y los procedimientos para la gestión de la información y derivación a las instancias correspondientes, de la supervisión de los gestores y monitoreo de la información, de la atención o derivación de los casos atendidos. El Gestor se constituye en un actor clave de las OAA para proteger los derechos del asegurado en el servicio y para gestionar información que será canalizada hacia las instancias respectivas para la resolución de las situaciones que vulneren los derechos del asegurado.

Fuente: elaboración propia

Cuadro 3. NORMATIVIDAD RELACIONADA A LAS 0AA 05 de febrero de 2014

RJ N° 039 2014 SIS 30 de diciembre de 2014

RJ N° 276 2014 SIS Febrero de 2016

RJ N° 026 2016 SIS o Reglamento para la atención

de reclamos de los usuarios del SIS.

o Norma que instrumentaliza el mecanismo que garantiza el acceso de los usuarios de servicios y el cumplimiento del plan de cobertura, así como sus derechos y beneficios.

o Establece disposiciones para la atención de reclamos relacionados con la atención de salud de los usuarios del SIS, de tal manera que se fomente una cultura de atención a los usuarios en general

o Norma las etapas del reclamo, la información a reportar y las responsabilidades.

o Lineamientos generales para la instalación de las OAA con la finalidad de informar a la población acerca de sus deberes y derechos como asegurado y optimizar el proceso de atención de los mismos en las IPRESS, en cumplimiento del DL 1163 y su Reglamento.

o Define pasos para la instalación de las OAA y su funcionamiento.

o Dispone responsabilidad en las GMR para los mecanismos de articulación entre IPRESS y SIS, así como responsabilidad de la GA para la supervisión y monitoreo a las GMR respecto al cumplimiento de los lineamientos, quienes a su vez monitorearán a las UDR.

o Directiva Administrativa que regula el funcionamiento de las OAA en las IPRESS públicas.

o Norma los procesos de atención en las OAA de las IPRESS públicas contribuyendo a velar por el cumplimiento del acceso, calidad y gratuidad de las atenciones de salud brindadas a los asegurados del SIS

o Define las funciones de: GA, GMR, UDR, de las OAA, así como del personal: Asesor de Servicios, Gestor IPRESS y Responsable de la OAA.

4.2 Finalidad y funciones de las OAA Las OAA son canales de atención al asegurado que velan por el cumplimiento del acceso, calidad y gratuidad de las atenciones de salud brindadas a los asegurados del SIS en los establecimientos de salud. Las atenciones que realizan las OAA también tienen la finalidad de empoderar a los asegurados respecto a sus derechos y deberes. Las funciones de las OAA están relacionadas a los siguientes procesos: o Orientación: atención de consultas y

orientaciones sobre derechos y deberes. o Asistencia: atención de solicitudes de

servicio y sugerencias. o Afiliación: adscripción de un asegurado a

algunos de los regímenes de aseguramiento del SIS.

o Promoción y fidelización: Conjunto de actividades (sesiones educativas, capacitaciones) que se realizan a fin de brindar información oportuna a los usuarios, asegurados y al personal de la IPRESS con el objeto de dar a conocer los beneficios del SIS y fortalecer el empoderamiento sobre los derechos y deberes del asegurado SIS.

o Cautela de derechos: acciones que realiza el personal del SIS a fin de garantizar que no se vulnere el derecho a los asegurados de recibir atenciones financiadas por el SIS en forma oportuna y gratuita.

La RJ N° 026-2016/SIS señala que la OAA debe de estar integrada como mínimo por un Asesor de Servicios, un Gestor y un

Responsable de la OAA. Como se observa en el cuadro 4, las funciones que cumple este equipo son complementarias en los procesos de atención de las OAA. Posteriormente, mediante la Resolución Jefatural N° 211-2016/SIS, se brindan disposiciones específicas en cuanto a las funciones del Gestor, con la finalidad de cautelar los derechos de las aseguradas y asegurados del SIS. Entre otras precisiones, se especifica el perfil del Gestor, que debe incluir capacitación en salud, estudios de calidad en atención al usuario y conocimiento de la normatividad relacionada al aseguramiento en salud. Así mismo, requiere conocimientos de las lenguas de la zona, para una adecuada comunicación intercultural con los usuarios. Se establece que el requerimiento para la contratación de los Gestores depende de las UDR que, en coordinación con la respectiva GMR, es remitido a la GA para opinión favorable. La GA traslada el requerimiento a la Oficina de Gestión de Recursos Humanos del SIS para solicitar la autorización a las instancias correspondientes y viabilizar la contratación. De esta manera, el SIS, desde la Gerencia del Asegurado, define el marco técnico y administrativo para proteger el derecho del asegurado, complementando el marco legislativo con estas normas que regulan los procedimientos y mecanismos para el funcionamiento de las OAA y contribuyendo a la concreción del derecho al AUS de la población vulnerable por condiciones de pobreza económica.

Cuadro 4. FUNCIONES DEL PERSONAL DE LAS OFICINAS DE ATENCIÓN DEL ASEGURADO RJ N° 026 2016 SIS

Asesor de Servicios Gestor Responsable de la OAA o Realizar y registrar la atención de las consultas

formuladas por los usuarios del SIS y brindar orientación sobre derechos y deberes a sus asegurados.

o Recibir, registrar y atender las sugerencias, así como participar en la apertura del buzón de sugerencias y reclamos.

o Recibir, registrar y atender las solicitudes de servicio y coordinar según corresponda su atención con el Gestor.

o Efectuar el seguimiento de los casos presentados en coordinación con el Gestor.

o Realizar y registrar el proceso de afiliación de acuerdo al marco normativo vigente.

o Realizar y registrar las sesiones educativas a los diferentes usuarios que asistan a las IPRESS donde se ubica la OAA.

o Promocionar el SIS y sus diferentes tipos de seguros en las IPRESS donde se ubica la OAA.

o Realizar y registrar el seguimiento de atenciones de los asegurados SIS atendidos en las IPRESS que contribuyan a la fidelización de los asegurados.

o Recibir, registrar y atender los reclamos de acuerdo a lo establecido normativamente en coordinación con el Gestor, excepto en los casos que los mismos puedan ser resueltos inmediatamente.

o Coordinar con el Gestor la realización de las verificaciones de la gratuidad de atención en casos específicos y a la atención oportuna de los casos sensibles según corresponda.

o Registrar y realizar la atención de consultas a los diferentes usuarios del SIS.

o Registrar y brindar orientación sobre derechos y deberes a asegurados SIS o sus representantes.

o Coordinar con los Asesores de Servicio la atención de sugerencias.

o Registrar y atender las solicitudes de servicio en coordinación con la Oficina de Seguros y con los diferentes servicios que realizan la atención al asegurado.

o Registrar y realizar el seguimiento de los casos atendidos por personal de la OAA que se encuentren pendientes de respuesta u otros.

o Coordinar con los Asesores de Servicio las atenciones relacionadas con el proceso de afiliación de asegurados SIS.

o Apoyar en la realización del seguimiento de atenciones de asegurados en la IPRESS pública y en el desarrollo de las capacitaciones y/o sesiones educativas.

o Coordinar la atención de reclamos que pueden ser atendidos inmediatamente con las diferentes instancias de la IPRESS o del SIS, a fin de cautelar los derechos de los asegurados.

o Registrar y realizar la verificación de la gratuidad en los diferentes servicios que brindan atención al asegurado SIS y coordinar las acciones que contribuyan a cautelar el derecho de los asegurados oportunamente.

o Brindar atención a los casos sensibles de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente.

o Elaborar notas informativas mensuales con las atenciones realizadas y casos resaltantes dirigidas al Responsable de la OAA.

o Elaborar informes mensuales de la producción realizada por los Gestores y Asesores de Servicio a su cargo, incluyendo las posibles situaciones problemáticas detectadas y las acciones emprendidas para ser posteriormente remitidas a la respectiva UDR.

o Participar en reuniones con la IPRESS asignada a fin de cautelar los derechos de los asegurados SIS.

o Coordinar con la IPRESS/UDR/GMR la derivación de reclamos, que no hayan sido atendidos directamente por el Gestor, para su atención de acuerdo a lo establecido normativamente.

o Realizar la apertura del buzón de sugerencias en conjunto con un Asesor de Servicios.

o Coordinar el traslado de atenciones que no puedan ser resueltas o coordinadas por el Asesor de Servicio o el Gestor a las instancias respectivas.

o Coordinar con la IPRESS la programación de capacitaciones y/o sesiones educativas dirigidas al usuario y al personal de la IPRESS.

o Coordinar con la GMR/UDR, según corresponda, la emisión del informe respectivo con los proyectos de respuesta al usuario o entidad respectiva.

o Implementar acciones que contribuyan a fortalecer los procesos de atención de los asegurados SIS en la IPRESS donde se ubique la OAA.

v. EXPERIENCIA DE FORTALECIMIENTO DE LAS OAA

Los procesos de fortalecimiento de las OAA que se desarrollan en el marco legislativo y normativo desarrollado por el SIS son acompañados técnicamente por el Programa SISTEC desde el año 2015, destacándose cuatro momentos importantes por su contribución al funcionamiento de las OAA. La implementación física y el equipamiento de las oficinas así como la contratación y fortalecimiento de sus equipos de trabajo – Gestores y Asesores de Servicios – fueron los aspectos centrales del apoyo inicial de la Cooperación Belga al Desarrollo para el empoderamiento de los asegurados y para proteger el ejercicio del derecho al AUS a las poblaciones vulnerables por encontrarse en situación de pobreza o extrema pobreza. 5.1 Primer momento: implementación y equipamiento de las oficinas A pesar de los avances legislativos respecto al AUS y de los lineamientos técnicos formulados por el SIS, la implementación de las OAA a nivel nacional era incipiente cuando el Programa SISTEC inicia los procesos de apoyo técnico para su fortalecimiento. De acuerdo a los hallazgos presentados en el “estudio para medir el efecto de los servicios de 09 Oficinas de Atención del Asegurado SIS” (diciembre 2015 – marzo 2016), el canal primario de atención para las afiliadas y afiliados del SIS en los Hospitales eran las Oficinas de Seguros; estas atenciones se centraban en los procesos de afiliación y orientación. Es importante indicar que las Oficinas de Seguros son dependencias de las IPRESS cuya principal función es la gestión de

procesos y expedientes de las prestaciones realizadas a los afiliados del SIS. A pesar de no ser de su responsabilidad, la labor de atención a las aseguradas y asegurados al SIS fue asumida por estas oficinas ya que no existía presencia de la IAFAS SIS en los Hospitales. También debe señalarse que no se contaba con condiciones óptimas para instalar las OAA, es decir las IPRESS carecían de ambientes adecuados y el SIS no contaba con suficientes recursos humanos para desarrollar los procesos de atención a sus aseguradas y asegurados en los establecimientos de salud. En este sentido, la Cooperación Belga al Desarrollo contribuye para la instalación/adecuación física y equipamiento de las OAA. Por su parte, el SIS coordinó y firmó convenios de colaboración mutua para la instalación de las OAA con los Hospitales de las cinco Regiones objetivo del Programa SISTEC: Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín. En estos convenios, se ratificó el objetivo de “establecer contacto directo con la población asegurada, para brindar mayor información sobre sus derechos en salud, garantizar la gratuidad, y vigilar la calidad de las prestaciones brindadas.” En el convenio se detallan las responsabilidades de ambas partes como se aprecia en el cuadro 5. Los responsables de cada institución para su cumplimiento fueron: por el SIS, el Gerente Macro Regional y/o Sub Gerente UDR y por el Hospital, el Director General y/o Administrador.

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Cuadro 5. Responsabilidades para el funcionamiento de las OAA Obligaciones del Hospital: EL SIS se compromete a:

o Facilitar el área física. o Brindar servicios de luz, agua, desagüe e

internet. o Facilidades para el uso de otros

ambientes específicos para el desarrollo de sus actividades.

o Proporcionar un anexo telefónico.

o Efectuar el acondicionamiento de los ambientes. o Pago de haberes u honorarios del personal SIS

acreditado que desarrolle las actividades en la OAA.

o Proveer los bienes necesarios para el adecuado funcionamiento de la OAA.

o Pago del servicio telefónico

Cuadro 6. OAA implementadas y equipadas en las Regiones objetivo del Programa SISTEC

Nombre del Hospital Región Área (m2)

Inversión (S/.)

Firma de convenio

Inicio de actividades

Hospital II-1 Juanjuí San Martin 7 m2 40,445.00 21 julio 2015 01 diciembre 2015 Hospital II-1 Tocache San Martin 20 m2 41,237.00 21 julio 2015 01 diciembre 2015 Hospital Regional de Cajamarca Cajamarca 18 m2 45,181.73 30 junio 2015 octubre 2015 Hospital Jose Soto Cadenillas – Chota Chota 13.25 m2 32,328.00 30 junio 2015 28 diciembre 2015 Hospital de Santa Maria de Cutervo Cutervo 18 m2 73,104.49 30 junio 2015 28 diciembre 2015 Hospital General de Jaén Jaén 50 m2 45,736.00 30 junio 2015 01 diciembre 2015 Hospital de la Amistad Perú Corea Piura 12.84 m2 50,537.59 30 junio 2015 28 diciembre 2015 Hospital de Apoyo II – Sullana Piura 22 m2 88,975.39 21 julio 2015 15 agosto 2016 Hospital de Pampas - Tayacaja Huancavelica 18 m2 68,258.00 02 julio 2015 01 diciembre 2015 Hospital Félix Mayorca de Tarma Junín 18 m2 38,986.00 30 junio 2015 01 diciembre 2015 Hospital Regional de Huancavelica Huancavelica 23 m2 86,377.00 15 agosto 2016 01 abril 2017 TOTAL 611,166.20

Fuente: elaboración propia El equipamiento de las 11 OAA de las 5 Regiones objetivo del Programa SISTEC también estuvo financiado por la Cooperación Belga al Desarrollo, y se realizó de acuerdo al modelo estándar de módulos de atención al asegurado, adecuándose a las necesidades específicas de cada Hospital. Producto de este proceso quedaron instaladas 14 OAA9 con una inversión de 633,046 soles en acondicionamiento de los ambientes, mobiliario, aire acondicionado, televisor, equipos de cómputo e impresoras10. 5.2 Segundo momento: Diagnóstico inicial de los procesos de atención al asegurado Entre finales del año 2015 e inicios del 2016 el Programa SISTEC en coordinación con la GA, diseña y ejecuta una evaluación del funcionamiento de las 9 OAA implementadas

9 Incluye las 11 OAA instaladas en las 5 Regiones objetivo del Programa SISTEC y tres OAA en Lima Metropolitana (Hospital de Apoyo María Auxiliadora, Hospital de Huaycán y Hospital de Emergencias Pediátricas). 10 Acondicionamiento del ambiente 280,626.89. Mobiliario: 91,321. Aire acondicionado y televisor: 41, 536.31. Equipos de cómputo e impresoras: 219, 562.00

en Hospitales de sus Regiones objetivo11.. En el marco de esta actividad, la Cooperación Belga al Desarrollo facilita la contratación de los Asesores de Servicios para estas OAA durante el periodo mencionado (cien días). Al realizar el diagnóstico inicial se encuentra que de las nueve Oficinas de Seguros de las IPRESS, seis no contaban con registro de atenciones, por lo cual no era posible verificar sistemáticamente la demanda de los asegurados. En las otras tres se constataron registros en los que se verificó una menor cantidad de atenciones relacionadas a la cautela de derechos: 419 atenciones en afiliación, orientación y asistencia y 35 en cautela de derechos; estas últimas atenciones en sólo uno de los tres Hospitales (ver cuadro 7).

11 “Estudio para medir el efecto de los servicios de 09 Oficinas de Atención del Asegurado del SIS”

Fuente: elaboración propia Adicionalmente, según el informe del estudio realizado, las Oficinas de Seguros de las IPRESS contaban con escaso personal para cubrir sus propias funciones, lo cual limitaba y dificultaba la atención de personas que requerían alguna gestión o información en su condición de asegurado/a. Se describe como un problema recurrente las colas para la atención en ambientes inadecuados (fuera de la oficina, en pasillos, de pie, con poca ventilación, etc.), por tiempos prolongados; y en algunas ocasiones, la ausencia de personal disponible para la atención. Esta situación se agravaba por la escasez de recursos físicos para el desempeño de sus labores, tales como una computadora, conexión a internet y artículos de oficina. La situación inicial frente a la cautela de los derechos del asegurado revela las limitaciones que existían para implementar el marco legislativo y técnico que ya se había avanzado para garantizar el AUS. Limitaciones en el registro de información, escaso recurso humano, ambientes inadecuados, pero sobre todo, “la baja institucionalización” de los servicios de atención al usuario SIS, desde la perspectiva de protección al asegurado, ya que a las Oficinas de Seguros de las IPRESS no les correspondía ejercer el rol de cautela de los derechos. A pesar de ello, el personal responsable de estas oficinas hizo un esfuerzo para cumplir este rol dentro de las limitaciones que tenía, constatando que existía una demanda del usuario frente al cumplimiento de su derecho al AUS. Finalmente, el informe del “estudio para medir el efecto de los servicios de 09 Oficinas de Atención del Asegurado SIS” reporta que la ubicación de las OAA implementadas durante el primer momento de intervención es apropiada en todos los casos. La gestión de la ubicación estuvo a cargo de la GA con apoyo del Programa SISTEC. Una característica de la ubicación de las OAA fue su cercanía al

acceso principal del Hospital y contiguas a otras áreas de atención al usuario de servicios de salud como la oficina de trámite documentario, la Oficina de Seguros, la oficina de la Defensoría; o de Unidades de Producción de Servicios de Salud (UPSS) como farmacia, laboratorio, consultorios externos, admisión, entre otros. De esta manera se buscó contar con un canal accesible de atención al asegurado para la cautela de sus derechos. 5.3 Tercer momento: Análisis del efecto de las OAA e identificación de oportunidades de mejora El “estudio para medir el efecto de los servicios de 09 Oficinas de Atención del Asegurado SIS” se realizó a través del apoyo que brindó la Cooperación Belga al Desarrollo al SIS mediante la contratación de Asesores de Servicios, y permitió al Programa SISTEC realizar un análisis del efecto del funcionamiento de las OAA en la cautela de los derechos de las aseguradas y asegurados del SIS. La GA orientó a su equipo de Asesores de Servicios y Gestores sobre los indicadores, formatos de registro y funciones de las OAA; mientras que el monitoreo del cumplimiento de la consultoría y la revisión de informes estuvo a cargo de las UDR respectivas y el equipo técnico del Programa SISTEC. Respecto a la efectividad de las OAA se encontró que las atenciones de afiliación, orientación y trámites se habían incrementado significativamente, mientras que las atenciones de cautela de derechos y asistencia por cobros indebidos aún se registraban en mínima cantidad respecto al otro tipo de atenciones (ver cuadro 8).

Cuadro 7. DIAGNÓSTICO INICIAL DE LOS PROCESOS DE ATENCIÓN AL ASEGURADO EN LAS OFICINAS DE SEGUROS DE LAS IPRESS

Hospital Número de atenciones por proceso

Afiliación Orientación Asistencia y Trámites

Cautela de derechos

Hospital Santa María Cutervo 7 74 3 0 Hospital de Tocache 163 34 18 0 Hospital II-E de Juanjuí 40 40 40 35 TOTAL 210 148 61 35

Hospital Región

Cuadro 8. NÚMERO DE ATENCIONES DE LAS OAA POR TIPO DE PROCESO

Afiliación propiamente

dicha Orientación (consulta)

Trámites derivados

de la afiliación

Cautela de

derechos

Asistencia por cobros indebidos, asistencia social, etc.

TOTAL DE ATENCIONES

Hospital Regional de Cajamarca Cajamarca 368 357 25 0 0 750 Hospital General de Jaén Cajamarca 44 219 100 4 4 371 Hospital José Soto Cadenillas Cajamarca 59 318 97 4 0 478 Hospital Santa María – Cutervo Cajamarca 152 1,164 177 0 0 1,493 Hospital de Pampas – Tayacaja Huancavelica 108 137 152 2 20 419 Hospital Félix Mayorca Soto Junín 445 90 387 0 0 922 Hospital de Tocache San Martín 519 62 733 0 24 1,338 Hospital de Juanjuí San Martín 429 103 555 0 0 1,087 Hospital Santa Rosa Piura 182 280 144 12 0 618 TOTAL 2,306 2,730 2,370 22 48 7,476

Fuente: elaboración propia Así mismo, el informe de estudio citado líneas arriba, analiza la relación entre la cantidad de atenciones realizadas en las OAA y la cantidad de atenciones realizadas en las IPRESS en el

período de un mes. En el informe se indica que el porcentaje de cobertura está por debajo del 7% en todos las OAA respecto al número total de atenciones realizadas en las IPRESS.

Relación entre las atenciones mensuales totales de los hospitales y las

atenciones realizadas por las OAA Número de atenciones por mes en

la IPRESS (ambulatorias, emergencias, hospitalarias)

Número de atenciones por mes en las OAA

% de atenciones OAA/atenciones en las

IPRESS 42,481 2,059 4.8%

En el informe de hallazgos del estudio se sugiere que la baja proporción de atenciones en las OAA respecto a las atenciones en las IPRESS y la mínima cantidad de atenciones en cautela de derechos se deberían a que aún no se identifica a las OAA como espacios de información de protección de derechos por parte de los asegurados, a pesar que se encuentran accesibles físicamente. Otro motivo identificado respecto a la baja cobertura de atención de las OAA es la diferencia entre los horarios de atención de las OAA y de los Hospitales donde se ubican, existiendo momentos de atención hospitalaria en que las OAA no funcionan. Las oportunidades de mejora identificadas fueron: flexibilización de los horarios de atención de las OAA para adecuarlos a los tiempos de mayor flujo de atenciones en el Hospital; o en todo caso, establecer mecanismos alternativos para la recepción de solicitudes de atención o reclamos en horarios que no funcionan las OAA. Así mismo, se plantea el reto de empoderar a los usuarios de servicios en el uso de este canal de atención para el ejercicio de su derecho al AUS y para garantizar la gratuidad de la atención.

Respecto a la cautela de derechos, los Asesores de Servicios y Gestores realizaron charlas a los asegurados; los Gestores también aplicaron encuestas para verificar la gratuidad de la atención en las IPRESS. Las charlas realizadas por iniciativa de los Asesores de Servicios permitieron detectar casos de cobros indebidos y/o la ausencia de medicamentos. Así mismo se realizaron acciones de sensibilización e información al personal de los Hospitales. A pesar que las encuestas aplicadas por los Gestores no fueron regulares o continuas, permitieron detectar casos de cobros indebidos y/o ausencia de medicamentos, a la vez que evidenció que los procedimientos para solucionar estos problemas aún no llegaban a resolverlos, planteando el reto de fortalecer estos procesos para atender el derecho a gratuidad y calidad de atención. Estas acciones de cautela de derechos, no se planificaron sistemáticamente ni se registraron debido a que los formatos para el registro de las atenciones de las OAA no incluían estas actividades. Por otro lado, se mantuvieron las dificultades en el registro de las atenciones

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originadas por la confusión en la conceptualización y por consiguiente en la clasificación de los tipos de atención: orientación, sugerencias, reclamos y quejas, registradas por paciente o por tipo atención. La oportunidad de mejora que se identificó en estos momentos fue optimizar y automatizar los registros de atención de la OAA para mejorar la determinación y registro de las acciones relacionadas a la cautela de derechos, tanto de los procesos orientados a los asegurados como de aquellos orientados al personal del Hospital, e interiorizarlas de manera sistemática en el quehacer de Asesores de Servicios y Gestores. Por otro lado, también fue posible identificar las necesidades de capacitación del personal de las OAA en los procesos de atención, como en su adecuado registro. 5.4 Cuarto momento: Fortalecimiento del desempeño del personal de las OAA Según la RJ N° 026-2016/SIS el equipo mínimo que debe integrar una OAA está constituido por: un Asesor de Servicios, un Gestor y un Responsable de la OAA. Si bien sus funciones son complementarias, se podría decir que el Asesor de Servicios se concentra en la atención a los usuarios de la oficina, el Responsable de la OAA a la gestión de la oficina al interior de la IPRESS y hacia las UDR/GMR, mientras que el rol del Gestor se enfoca en la cautela de los derechos de las aseguradas y asegurados del SIS. De acuerdo a la RJ N° 211-2016/SIS, el Gestor tiene como finalidad cautelar los derechos de los asegurados al SIS, contribuyendo a que los mismos reciban atenciones dignas y gratuitas, así como brindar información a los usuarios en los diferentes establecimientos donde se encuentren ubicados. La Cooperación Belga al Desarrollo continuó contribuyendo con el SIS en la conformación de los equipos de las OAA mediante la contratación de Asesores de Servicios durante el segundo semestre del 2016 y el primer trimestre del 2017. Para el proceso de contratación se realizaron tres acciones: o Revisión de la normativa respectiva. o Desarrollo del perfil del puesto a partir de

la normativa revisada. o Selección de los Asesores de Servicios

en base a este perfil.

Como resultado de este proceso, la Cooperación Belga al Desarrollo contrató Asesores de Servicios para las 9 OAA de los Hospitales en las 5 Regiones objetivo del Programa SISTEC; a partir de abril del 2017 el SIS asumió el pago de las remuneraciones de todo el personal de las OAA. El Programa SISTEC ha fortalecido el desempeño de todo el equipo de las OAA mediante el apoyo técnico en los procesos de inducción y capacitación que realiza el SIS a su personal. Los procesos de inducción y capacitación se realizan en tres Fases: Primera Fase: Inducción Institucional Es conducida por la UDR e incluye dos actividades: i) inducción del personal nuevo por parte del responsable del funcionamiento de la OAA y ii) uso de la plataforma e-Learning: video de inducción, Resoluciones Jefaturales, manuales de la GA. Segunda Fase: Capacitación Presencial A su vez incluye los momentos de levantamiento de información respecto a las necesidades de capacitación y la ejecución de la capacitación. Tercera fase: Capacitación a distancia bajo la modalidad e-Learning. Actualmente en diseño. El programa SISTEC ha brindado apoyo técnico, a través de expertos en capacitación, para asesorar a los responsables de las Subgerencias de la GA: Subgerencia de Atención al Asegurado (SGAA), Subgerencia de Promoción y Protección al Asegurado (SGPPA), y Subgerencia de Afiliaciones (SGA) en el diseño y ejecución de las actividades de capacitación presencial. El objetivo ha sido asesorar y brindar pautas y metodologías didácticas para que los responsables del proceso de capacitación del SIS logren trasmitir con efectividad los puntos más relevantes en relación a procedimientos y normas que los Asesores y Gestores de las OAA deben cumplir. Las actividades de capacitación presencial se desarrollan en dos momentos: uno de levantamiento de información para definir los objetivos y contenidos de la capacitación y luego la ejecución de los talleres (ver cuadro 9).

Cuadro 9. MOMENTOS DE UNA CAPACITACIÓN PRESENCIAL Primer Momento Segundo Momento

o Levantamiento de información. o Validación de contenidos con actores

clave. o Análisis y diseño de la estructura y

metodología de la capacitación.

o Inducción a los capacitadores sobre la estructura de la capacitación.

o Acompañamiento en la capacitación o Facilitación de la capacitación.

Fuente: elaboración propia Durante el primer momento se realizan reuniones de levantamiento de información y validación de contenidos, así como la recopilación de casos reales y el análisis de los flujos de procesos de atención. Como resultado de estas actividades se definen los objetivos de los talleres de capacitación así como la metodología a utilizar.

Entre el 25 y 25 de agosto del 2016 el SIS desarrolló, con el apoyo técnico del Programa SISTEC, una actividad de capacitación dirigida al personal relacionado a la atención de las aseguradas y asegurados del SIS. Los objetivos establecidos por cada Subgerencia de la GA fueron los siguientes:

OBJETIVOS TEMAS

SGA o Desarrollar en los Asesores de Servicios de las OAA

las capacidades básicas para que puedan manejar adecuadamente situaciones complejas y tomen decisiones adecuadas para hacer afiliaciones efectivas de acuerdo a las normas establecidas.

o Porqué, para qué y cómo se deben cumplir las normas al momento de realizar las afiliaciones.

o Alcance de cada una de las afiliaciones (reconociendo los requisitos y tipo de usuario)

SGPPA: o Brindar a los Asesores de Servicios y Gestores las

herramientas necesarias para una correcta atención de solicitudes y reclamos.

o Flujos de procesos para la atención de reclamos y solicitudes de servicio

o Actitud proactiva para la atención

SGAA: o Brindar a los asesores y gestores las herramientas

necesarias para una correcta atención al usuario.

o Importancia de las OAA para satisfacer necesidades de los usuarios.

o Sinergia entre roles de Asesor de Servicios y Gestor.

o Actitud de servicio para una atención efectiva.

Fuente: Informe de consultoría La metodología de esta actividad de capacitación se sustentó en el aprendizaje por descubrimiento a través del hacer, analizar y reflexionar sobre el actuar en la práctica. La metodología también se caracterizó por el uso de dinámicas que permitieron a los Asesores de Servicios y Gestores participar de una manera activa. Las técnicas utilizadas fueron: o Juego de roles y simulaciones. o Alineamiento de conocimientos técnicos. o Asociaciones y correlaciones de

contenidos. o World Café y dinámicas de interacción. o Estudio de casos. o Videos referenciales.

Según el informe del proceso de capacitación, la metodología aplicada fue favorable para generar motivación, interés y compromiso para el aprendizaje en los participantes, generándose un clima propicio para hacer preguntas, uniformizar criterios, aclarar diversas consultas y generar interacción entre Gestores y Asesores de Servicios. No se cuenta con una evaluación pre y post para determinar el cumplimiento de los objetivos; sin embargo, en el informe de ejecución de la actividad de capacitación se realiza una valoración cualitativa de los resultados del aprendizaje en relación a los temas desarrollados durante la aplicación de las técnicas y dinámicas respectivas.

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Al taller de capacitación asistió, además del personal de las OAA, el personal de las UDR relacionado a su gestión y funcionamiento,

como se detalla en el siguiente cuadro elaborado a partir de los registros de asistencia.

ASISTENTES AL TALLER DE CAPACITACIÓN Asesores de Servicios 14 Gestores 11 Personal de apoyo administrativo y de atención al usuario 3 Responsables de supervisión y monitoreo de las OAA 2 Profesionales de mercadeo y fidelización 2 Directores de UDR 1 Asesores Regionales del programa SISTEC 10 Personal del SIS Central y de la GA 7 TOTAL 50

Fuente: informe de consultoría El taller también se incluyó la capacitación en habilidades blandas que se ejercitaron a través de ejemplos propios y la práctica de cuatro pasos para la atención: Atender, Aclarar, Satisfacer y Asegurar; fortaleciendo sobre todo el último paso, para verificar la comprensión y hacer seguimiento a la satisfacción del usuario. Según el informe de

los talleres de capacitación, a través del taller se logró fortalecer las siguientes habilidades: proactividad y trabajo en equipo, reconocimiento y atención de las necesidades personales y prácticas de las personas, mantenimiento e incremento de la autoestima del usuario, escuchar y responder con empatía.

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vi. RESULTADOS Y PERCEPCIÓN DE LOS ASEGURADOS

6.1 Producción de las OAA Según el Informe de Gestión 2016 de la GA, la evolución de la producción de las OAA fue creciente a lo largo de ese año. En cuanto a las atenciones, pasaron de 34,592 en el primer

semestre (con 12 OAA) a 51,451 en el segundo semestre (con 13 OAA), totalizando más de ochenta mil atenciones en el año respecto a consultas, sugerencias y trámites.

Fuente: elaboración propia

Esta tendencia creciente se mantiene durante el segundo trimestre del 2017. De acuerdo al Informe de Gestión correspondiente, se reporta que el número de atenciones realizadas en este periodo alcanza un total de 40,740 en 14 OAA. Aunque no se reportan datos para el primer trimestre, es posible apreciar la demanda de atenciones creciente respecto a las atenciones y afiliaciones principalmente. Este resultado de la productividad de las OAA demuestra la gran demanda que existe por parte de las aseguradas y asegurados del SIS que acuden a las IPRESS públicas respecto a su necesidad de información y a los trámites derivados de su afiliación. De igual forma, mediante la atención en las OAA se ha logrado mejorar el acceso de la población a la afiliación, con 22,679 nuevos asegurados en el año 2016; dato a considerar en relación al indicador de cobertura del Objetivo Específico del Marco Lógico del programa SISTEC.

En cuanto a velar por el cumplimiento del derecho a la gratuidad de la atención, el 2016 se detectaron 147 cobros indebidos, de los cuales fueron reembolsados el 53%. El año 2017, según el reporte del segundo trimestre, se detectó 35 cobros indebidos, reembolsándose el 88% del total. También se han identificado el año 2016, 164 casos de gastos de bolsillo, mientras que en sólo un trimestre en el 2017 se han identificado 226 casos. Respecto a los reclamos, aunque se aprecia un número relativamente menor, éste se incrementa desde el primer semestre al segundo semestre del 2016, con 36 a 92 reclamos respectivamente. La presencia de este motivo de atención se mantiene en el 2017 con 35 reclamos para el período trimestral reportado. En el reporte del segundo trimestre del 2017 también se aprecia un nuevo ítem respecto al 2016: “sesiones educativas”, lo que indica que esta actividad realizada desde las OAA se empieza a registrar como parte de los indicadores de producción, lo que permitirá

Actividades de las OAA I SEMESTRE

2016 II SEMESTRE

2016 II TRIMESTRE

2017 12 OAA 13 OAA 14 OAA

N° de atenciones (consultas, sugerencias, trámite) 34,592 51,451 40,740

N° de afiliaciones 10,434 12,245 5,669 N° de cobros indebidos identificados 102 45 35 N° de devoluciones realizadas 32 48 31 N° de reclamos 36 92 35 N° de gastos de bolsillo identificados 6 158 226 N° de sesiones educativas -- -- 213

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dar cuenta de estas acciones que contribuyen al empoderamiento de los asegurados respecto a sus derechos como usuarios de los servicios de salud. En vista que estos resultados se han podido constatar y consolidar desde los registros y procesamiento de información generado en las OAA, es posible de afirmar que un resultado en el fortalecimiento de este canal de atención al asegurado, es la capacidad de gestionar la información desde la producción, consolidación y comunicación hacia las diferentes instancias del Hospital, así como del SIS, para la toma de decisiones respectivas. La información demuestra que la atención a las necesidades de información y de protección frente a la vulneración de derechos del asegurado responde a una demanda creciente desde el año 2016 hasta el 2017, para el caso de atenciones y gastos de bolsillo identificados. Mientras que para las otras actividades se aprecia variabilidad en los datos, pero no se cuenta con elementos de análisis para determinar cuáles son los factores o variables para que se de esta fluctuación en los datos, aparte de la cantidad de OAA que se ha monitoreado y que no podría decirse es la razón principal de la variabilidad. Es decir, por un lado se aprecia la capacidad de generar información para la toma de decisiones en la perspectiva de velar por los derechos de los usuarios y, por otro lado, se aprecia que es necesario incorporar otros elementos de análisis de los datos para reconocer variables o factores que afectan el derecho del asegurado en los procesos de atención o de organización del servicio. 6.2 Percepciones del asegurado atendido en las OAA

Durante el segundo semestre del 2016 el Programa SISTEC brindó apoyo técnico para realizar un estudio sobre el conocimiento y percepción del servicio que brindan las OAA del SIS. El objetivo fue evaluar el funcionamiento y desempeño de las OAA en lo concerniente al efecto sobre la resolución de los problemas de los afiliados del SIS, así como medir la calidad de su servicio. Se encuestaron 1,200 usuarios de servicios de salud luego de su atención ambulatoria (consultorios externos 54%, emergencia 6% y otros servicios 40%) en las 10 IPRESS de las 5 Regiones objetivo del Programa SISTEC con OAA implementadas y a 151 usuarios de servicios de salud luego de su atención en las OAA. Se incidió sobre la percepción de los usuarios respecto a la accesibilidad, aceptabilidad y calidad de la atención de las OAA. 6.2.1 Accesibilidad y aceptabilidad Del total de personas encuestadas, el 83.3% refieren conocer las OAA y 16.7% refieren no conocerlas. De las que refieren conocerlas, el 99.2% las ubica correctamente (en un croquis). Como puede observarse en el gráfico 1, la fuente de referencia sobre la existencia de las OAA para las personas encuestadas fue en mayor porcentaje el personal de salud, en segundo lugar, familiares o amigos y en tercer lugar, los letreros o avisos del Hospital. Estos datos señalan un aspecto favorable respecto al interés del personal de salud en el funcionamiento de las OAA y por consiguiente, sobre la cautela de los derechos de las aseguradas y asegurados; y, por otro lado, orienta acerca de los canales de información a reforzar para llegar a difundir el servicio ante los asegurados que mencionaron no conocer la existencia de las OAA.

Fuente: informe de consultoría

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La aceptabilidad del servicio, evaluada a través de la percepción del usuario en cuanto a comodidad, privacidad, y limpieza y orden, muestra un mayor porcentaje de personas que expresan su satisfacción en los niveles de “Muy bueno” y “Bueno” (72%, 82% y 86% respectivamente). Sin embargo, aún se aprecia un porcentaje significativo de usuarios de las OAA que no se

encuentran del todo satisfechas, percibiendo que el servicio es “Regular” en comodidad (24%), privacidad (14%), y limpieza y orden (14%) que, si bien no expresa insatisfacción, sí indica aspectos a mejorar. En cuanto a comodidad y privacidad si se identifica un porcentaje menor pero importante con percepción de “Mala” y “Muy Mala” en estos aspectos (5% en comodidad y 4% en privacidad; ver gráfico 2).

Fuente: informe de consultoría 6.2.2 Motivos de atención Los motivos de atención referidos por los encuestados son en mayor parte relacionados a la afiliación (30%) o una consulta sobre su estado de afiliación (28%). Así mismo, “consultas sobre otros trámites” (12; 21%) es uno de los principales motivos para acudir a las OAA según esta encuesta. Como se muestra en el gráfico 3, se observa un porcentaje menor pero interesante respecto a consulta sobre derechos (5%) que podría ser un indicador de empoderamiento de los asegurados sobre sus derechos. En este sentido también se observa un porcentaje importante de asegurados que acudió a la

12 Afiliar a mis hijos, asegurar a un familiar, cambio de domicilio, cambio de lugar seguro SIS, copia SIS, olvido tarjeta SIS, perdida del seguro SIS, referencia, renovación, cambio domicilio, requisitos para el seguro.

OAA por una queja o reclamo (16%), un porcentaje más alto respecto a lo que se refiere en los datos derivados de las OAA hacia la Gerencia el Asegurado, en que el porcentaje de reclamos o quejas respecto al número de atenciones es menor. La encuesta también pregunta acerca de la ocurrencia de algún problema durante a atención en el Hospital y, de quienes refieren afirmativamente esta respuesta, el 44.4% indican que si encontraron ayuda para resolver y el 55% que no encontraron ayuda. En las IPRESS se han creado diferentes instancias que reciben reclamos y quejas (OAA-SIS, Oficinas de Seguros-IPRESS, Plataformas de Atención al Usuario-IPRESS, Defensoría de Salud-SUSALUD, etc.); existiendo superposición de funciones y en algunos casos, competencia entre instancias.

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En algunas IPRESS se han establecido mecanismos de coordinación entre la IAFAS y la IPRESS frente a la identificación de insatisfacciones (por ejemplo, cobros indebidos que no han generado un reclamo formal por parte del usuario); pero, no existe un sistema bien definido de atención al usuario. 6.2.3 Calidad de atención En cuanto a la calidad de la atención (ver gráfico 4), el 86% de encuestados tuvo una percepción general acerca de la atención recibida como “Muy Buena” o “Buena”, mientras que el resto de encuestados (14%) la percibe como “Regular”. Esta misma tendencia se observa en los apartados más específicos de la encuesta como tiempo de

espera, trato del personal, disposición para resolver el problema, capacidad de resolución y rapidez para atender el caso. En todos estos aspectos, alrededor o por encima del 80% de los encuestados perciben una atención “Muy Buena” o “Buena”. Y en un rango de 16% a 20% lo perciben como “Regular”. En cuanto a tiempo de espera, capacidad de resolución y rapidez para atender el caso, el 8%, 4% y 1% respectivamente, perciben que la atención es “Mala” o “Muy Mala”. Si se relaciona la percepción de insatisfacción en cuanto a capacidad de resolución y el dato mencionado líneas arriba de quienes refieren que no encontraron ayuda a cuando tuvieron un problema en la atención en el hospital (55%), nos indica que aún se requiere reforzar este aspecto en las OAA.

Fuente: informe de consultoría

vii. LOGROS Y PERSPECTIVAS

o En el marco político y legislativo del AUS se ha puesto en marcha un mecanismo para la protección de los derechos del asegurado: las OAA, que permiten el acceso a información adecuada y oportuna, la afiliación al sistema de protección de salud y el resguardo de la gratuidad y calidad de la atención. Mediante la construcción del marco normativo a nivel técnico y administrativo desde el SIS, así como el apoyo técnico del Programa SISTEC, se ha contribuido a la concreción del derecho al AUS de personas en situación de vulneración de este derecho por no tener acceso a información adecuada o por cobros indebidos.

o Se han instalado capacidades e impulsado mecanismos de gestión de información que permite retroalimentar las instancias de decisión del SIS y de Hospitales acerca de los avances y necesidades de mejora en cuanto a la cautela de los derechos de los asegurados. La gestión de información implica el registro, consolidación, reporte y comunicación de la información producida en las OAA y se han desarrollado criterios de registro y estandarización de datos.

o El proceso de fortalecimiento de capacidades en Gestores y Asesores de Servicios de las OAA se ha realizado a partir del recojo de necesidades de capacitación desde el funcionamiento del servicio mediante la medición de indicadores y la observación del funcionamiento de las OAA, así como la validación técnica de las Subgerencias del SIS relacionadas al tema. Este proceso ha permitido orientar adecuadamente los objetivos y contenidos de los talleres de capacitación, ya que si bien no se ha medido el desempeño luego de estas actividades, a través de las encuestas de percepciones, se ha constatado niveles de satisfacción altos en los asegurados que han hecho uso de los servicios de las OAA.

o Se ha fortalecido el rol de la Gerencia del Asegurado a través de la implementación y generación de normas que cautelan los

derechos de los asegurados y que se han plasmado en el funcionamiento de las OAA, la gestión de información desde las OAA para retroalimentar la gestión institucional, el fortalecimiento del recurso humano para una atención centrada en el usuario y en la cautela de sus derechos.

o Se ha iniciado la ejecución y registro de las sesiones educativas, elemento importante para el empoderamiento del asegurado y para construir una cultura de derechos como parte del servicio de salud que se brinda en las IPRESS.

o A partir de la experiencia de implementación

y funcionamiento de las OAA se ha trazado una ruta de actividades pendientes que serán financiadas por el Programa SISTEC dentro del Proyecto de Fortalecimiento de las OAA: o Desarrollo e-learning para los procesos

de inducción del personal de las OAA nuevo y de capacitación virtual.

o Desarrollo y validación del registro de atención de las OAA.

o Desarrollo informático para la automatización del registro.

o Mejora de los procesos de las OAA. o Señalización de las OAA.

7.1 Desarrollo e-Learning para los procesos de inducción del personal de las OAA nuevo y de capacitación virtual La capacitación a distancia se realizará a través de la plataforma e-Learning del Seguro Integral de Salud, para la inducción y capacitación del personal SIS en cuanto a los procesos de atención, afiliación, promoción y protección de los derechos de los asegurados al SIS. Con esta finalidad y en coordinación con la Gerencia del Asegurado, se plantea un temario que incorpora las necesidades de capacitación identificadas en las fases anteriores de los procesos de inducción y capacitación (ver cuadro 10).

Cuadro 10. CONTENIDO DEL DESARROLLO e-LEARNING

I. Introducción: o La Gerencia de Atención al Asegurado o Asistencia técnica al personal operativo sobre los procesos de la Gerencia del Asegurado

II. Servicio de afiliación 1. Proceso de afiliación: cómo me afilio 2. Plan de Beneficios: Tipos de Seguros

o Subsidiado – Afiliación subsidiada: directa, directa temporal, grupal y masiva. Afiliación temprana

o Independiente – Individual, familiar, menores dependientes

o SIS EMPRENDEDOR - NRUS- afiliación masiva

o MYPE (microempresas) 3. Normas aplicables a la afiliación 4. Ejercicios de autoevaluación.

III. Servicio relacionados con la Atención al Asegurado 1. Qué es el servicio y/o atención al asegurado 2. Atención intercultural y de género en el canal presencial: uso del lenguaje inclusivo, servicios públicos con

pertinencia cultural. 3. Protocolo de atención preferente. 4. Ejercicios de autoevaluación. IV. Servicio de Promoción y Protección

1. Derechos y deberes del Asegurado. 2. Gestión de Reclamos. 3. Estrategias para afrontar una situación de vulneración de derechos de los asegurados SIS. 4. Lineamientos para la participación en campañas. 5. Consideraciones generales y uso de instrumentos para una adecuada intervención de los gestores del SIS. 6. Adecuado uso del material promocional del SIS 7. Ejercicios de autoevaluación.

V. Oficinas de Atención a Asegurado (OAA): 1. Los procesos de implementación – Marco legal OAA 2. La OAA como canal de atención. 3. Protocolos de atención. 4. Uso adecuado de los registros de actividades de la GA en las OAA después de la atención al asegurado. 5. Articulación con los demás canales de atención y UDR. 6. Ejercicios de autoevaluación.

VI. El ABC de la GA VII. Consolidado de normas de la Gerencia del Asegurado. VIII. Evaluación final

Fuente: Informe de consultoría

De acuerdo a los términos de referencia para el diseño y desarrollo de los contenidos, la didáctica de los cursos se basará en metodologías interactivas que se potencien con el uso de recursos multimedia, así como mediante la síntesis de información a través de organizadores gráficos. Se contempla también el tratamiento metodológico de los contenidos mediante guiones instruccionales, expresados en lenguaje sencillo, coloquial y comprensible,

además del uso de casos y ejemplos presentados de manera creativa. Un aspecto importante a destacar de esta propuesta es la consideración de actividades de autoevaluación y la elaboración de instrumentos de evaluación que permitan medir los niveles de logro de los aprendizajes. De esta manera se espera que mediante los contenidos e-Learning sobre los procesos de atención, afiliación y fidelización de la GA, se

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contará con un elemento de sostenibilidad de las acciones de inducción y capacitación al personal del SIS responsable de la atención al asegurado, ya que permitirá contar con un material estándar y a disposición de todos los colaboradores (Gestores, Asesores de OAA, profesionales de servicio al asegurado de UDR y GRM, así como personal auxiliar y administrativo de UDR y GMR). 7.2 Desarrollo y validación del registro de atención de las OAA

En la actualidad el Programa SISTEC viene apoyando a la GA para estandarizar su sistema de registros en los diferentes canales de atención de forma que éste le permita una toma oportuna de decisiones, mejorando finalmente la atención a los asegurados. Esto implica el modelamiento de los procesos actuales y la formulación de una propuesta de optimización que será validada en campo y que culmina con la construcción de un prototipo de aplicación informática.

Fuente: Informe de consultoría

7.3 Desarrollo informático para la automatización del registro En relación al punto 7.2; esta actividad supone el desarrollo de soluciones informáticas que faciliten el trabajo de los Gestores y Asesores de Servicios de las OAA.

7.4 Señalización de las OAA En el marco de las oportunidades de mejora identificadas, el Programa SISTEC viene apoyando a la GA para la reproducción de señalética para las OAA y paquetes de bienvenida para los usuarios de sus servicios.

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viii. LECCIONES APRENDIDAS

o La gestión de información generada por las

OAA requiere incorporar variables para el análisis de los datos que permitan identificar los factores que siguen influyendo en el cumplimiento de la gratuidad y calidad de la atención. Por ejemplo, la relación entre el número de personal en las OAA y el número creciente de atenciones, puede ser un factor relacionado a la capacidad de resolución de los reclamos, en el trato al usuario o el tiempo de espera. El uso de la información para analizar los procesos internos en los casos reportados, puede contribuir a identificar los factores asociados y las alternativas de mejora.

o El fortalecimiento de capacidades debe de estar ligado a la práctica y el funcionamiento del servicio, mediante el recojo de necesidades directamente del servicio, la aplicación de metodología activa y vinculada a los casos, el análisis de los procedimientos, además de incorporar el marco del derecho al asegurado y la atención al usuario.

o La contribución de las OAA en cautelar el derecho a la gratuidad y calidad de la atención, puede ser potencializado con estrategias comunicacionales dirigidas tanto al asegurado como titular del derecho como hacia los proveedores del servicio quienes son responsables de garantizar el derecho, de tal manera que progresivamente se establezca una cultura de derechos y el empoderamiento del asegurado.

o Recoger la percepción de los asegurados atendidos en las OAA, como sujetos de derechos y usuarios del servicio, brindan elementos necesarios a tomar en cuenta para la mejora de los procesos, como es el caso de los procedimientos para resolver situaciones problemáticas entre otros, que indican aspectos a seguir trabajando desde los procesos de capacitación y asistencia técnica.

o El proceso de fortalecimiento de las OAA es más efectivo cuando se involucra a los funcionarios del SIS directamente relacionados con los aspectos a fortalecer para el diseño de las estrategias. Esta práctica debería ser replicada en posteriores procesos de asistencia técnica.

o El desarrollar el proceso de asistencia técnica a la implementación las OAA desde el marco normativo e insertado en la estructura del SIS, le brinda posibilidades de sostenibilidad técnica, mientras que la concordancia del rol de las OAA con la demanda de los usuarios contribuye a su sostenibilidad social. Sin embargo, el reto será la sostenibilidad financiera, para lo cual es importante realizar incidencia para que esta actividad sea incluida en la planificación presupuestal respectiva.

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