Anteproyecto de Tesis Raymond Antonio Martinez Guzman
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INDICE
I. INTRODUCCIN 3
1.1 Cognicin y Funciones Cognoscitivas: 10
1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas 13
1.3 Deterioro cognoscitivo 23
1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo 25
1.4 Neuropsicologa 27
1.5 La evaluacin neuropsicolgica 28
1.5.1 La evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo 28
1.6 La Escala de Evaluacin para la enfermedad de Alzheimer Cognitivo
(ADAS Cog) 30
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 32
2.1 Objetivos 33
2.1.1 Objetivo General 33
2.1.2 Objetivos especficos 33
2.2 Variables 34
2.3 Definicin de Variables 34
2.3.1 Definicin conceptual de las variables 34
- Deterioro Cognitivo: 34
- Evaluacin Neuropsicolgica 34
2.3.2 Definicin operacional de las variables 35
- Deterioro Cognitivo 35
- Evaluacin Neuropsicolgica 35
2.4 Alcances y lmites 35
2.5 Aporte 36
III. METODO 37
3.1 Sujetos: 37
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3.2 Instrumento: 37
3.3 Procedimiento: 38
3.4 Diseo: 39
3.5 Metodologa Estadstica: 40
IV. REFERENCIAS 41
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I. INTRODUCCIN
El deterioro cognitivo es muchas veces entendido como una disminucin de la
capacidad intelectual de una persona o reducido a la disminucin en una de las
capacidades mentales como la memoria, la orientacin, el pensamiento abstracto,
el lenguaje, la capacidad de juicio y razonamiento, la capacidad para el clculo, la
capacidad para el aprendizaje y la habilidad visuoespacial.
El deterioro cognitivo es una realidad mucho ms compleja que implica una
prdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, prdida de las
capacidades mentales y una considerable disminucin en la ejecucin en las
actividades bsicas de la vida diaria.
Algunos autores indican que en el deterioro cognitivo adems se producen
cambios considerables en el comportamiento de la persona y de caractersticas de
la personalidad.
Con frecuencia en la evaluacin clnica de pacientes con enfermedades
neurolgicas una de las reas de evaluacin primordiales es el estado de
funcionamiento cognitivo del paciente. Esta evaluacin permite al clnico
determinar el nivel de funcionamiento en general del paciente y los niveles de
atencin asistencial y de cuidado personal que debe brindarse a la persona con
deterioro cognitivo.
La neuropsicologa ha desarrollado, a lo largo de su historia, bateras de pruebas
estandarizadas y escalas que sirven al clnico para determinar las reas con
mayor dificultad a nivel cognitivo en un paciente, precisar los inicios de una
disfuncin o dao cerebral, que algunas veces no es diagnosticable por tcnicas
de neuroimagen.
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Por tal razn la evaluacin neuropsicolgica es un recurso clnico que permite
determinar estas reas deficientes, a nivel cognitivo y brindar informacin que
ayude a determinar la regin neuroanatmica afectada o bien la enfermedad
clnica asociada al deterioro cognitivo.
Al respecto en Guatemala se han realizado investigaciones sobre el deterioro
cognitivo, las pruebas para determinar el nivel de deterioro y las reas ms
afectadas a nivel cognitivo, tal como se menciona a continuacin.
Es as como Madriz (2009) en su investigacin, realiz una descripcin de la
sintomatologa de la enfermedad de Alzheimer, haciendo nfasis en el deterioro
progresivo de la memoria y de otras capacidades mentales entre las cuales
menciona la dificultad para llevar a cabo tareas familiares, problemas con el
lenguaje, desorientacin en tiempo y lugar, juicio pobre o disminuido, problemas
con el pensamiento abstracto. Esta investigacin tuvo como objetivo describir la
enfermedad de Alzheimer y el deterioro mental que esta enfermedad conlleva, los
mtodos de diagnstico clnico por medio de imgenes diagnsticas, pruebas de
laboratorio y escalas de deterioro de memoria y funciones mentales. Se concluy
que un diagnstico completo es posible gracias a la seleccin adecuada de
exmenes clnicos y la entrevista a los pacientes.
Por su parte, Hernndez (2008) con el objetivo de describir el comportamiento
clnico y epidemiolgico de la hemorragia subaracnoidea de pacientes del Hospital
General San Juan de Dios, realiz un estudio descriptivo sobre el manejo de los
pacientes y su condicin de egreso. Dentro de las reas evaluadas al egreso de
los pacientes se consider evaluar el deterioro cognitivo. Para ello se aplic una
escala de tipo Likert a una poblacin de 38 sujetos con diagnstico de hemorragia
subaracnoidea y que siguieron tratamiento en la institucin de estudio para
determinar el hallazgo clnico de deterioro cognitivo. Los resultados indicaron que
de los 38 sujetos de la investigacin, 29 presentaron signos de alteracin a nivel
cognitivo, manifestados en la atencin, capacidad de clculo y la memoria de
trabajo. Se concluy que los pacientes con el diagnstico de hemorragia
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subaracnoidea presentan secuelas de deterioro cognitivo y que estas pueden ser
medidas por una escala como la utilizada en la investigacin.
AsimismoAcevedo (2007) en una investigacin descriptiva cre una ficha, en base
al Test de Boston, para la evaluacin del lenguaje en pacientes que frecuentaronla emergencia del Hospital General San Juan de Dios y con ello determinar el tipo
de afasia presentada por los pacientes. En la investigacin se aplic el
instrumento a 40 sujetos, de los cuales 24 fueron varones y 16 mujeres y que
presentaron signos de padecer afasia al momento de ingresar a la emergencia de
la institucin. El resultado indic que prevalece la afasia de Broca en un 48% de
los casos sobre la afasia de Wernike en un 32%, el resto de los sujetos no
present afasia segn el instrumento aplicado. En las conclusiones se indica que
el instrumento permite evaluar y determinar el tipo de afasia que presentan los
pacientes al ser evaluados clnicamente.
En la investigacin Deterioro cognitivoy vejez, Cajas (2007) estudi una muestra
de 20 adultos y adultas mayores comprendidos entre las edades de 60 y ms
aos, 10 de ellos institucionalizados y 10 no institucionalizados, con el objetivo de
determinar el nivel de deterioro cognitivo y los niveles de adaptacin psicosocial
de los sujetos. Para ello se realiz un muestreo intencionado y se les aplic el Mini
Mental Test de Folstein y la escala de adaptacin de Bell. Los resultados de estas
pruebas indicaron que solamente el 20% de los sujetos presentaron deterioro
cognitivo leve, 25% deterioro cognitivo moderado y el 35% deterioro cognitivo
severo. Se concluy que los datos obtenidos indican que el Mini Mental Test de
Folstein es un instrumento confiable para el diagnstico del nivel de deterioro
cognitivo, y que el deterioro cognitivo no influye en la adaptacin psicosocial de los
adultos mayores.
Por su parte, Molina (2001) realiz una investigacin para determinar el grado de
deterioro en la memoria con una muestra de 60 adultos y adultas mayores. Se
aplic el Mini Mental Test Statment a los sujetos de la muestra y se realiz un
estudio Ex post Facto. Los resultados de la investigacin indicaron que se
presentaron los mismos casos de demencia en los hombres y en las mujeres, sin
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embargo los casos con mayor deterioro de memoria se obtuvieron en las mujeres.
Se concluy que existe la misma prevalencia para el deterioro de la memoria en
los adultos mayores en ambos sexos.
De igual forma, Gmez (1996) realiz una investigacin con el objetivo deimplementar un test corto que permitiera la evaluacin del estado mental y
cognitivo de pacientes que asisten a la clnica de psiquiatra del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Para ello se aplic el Mini Mental Test
de Folstein a una muestra personas mayores de 60 aos, se realiz un estudio
prospectivo efectuado en las personas mayores de 60 aos que consultaron la
clnica de psiquiatra del IGSS, durante el perodo comprendido del 10 de enero al
10 de marzo de 1996. Los resultados demostraron que, de los sujetos evaluados,
el 68% de los casos padece de deterioro mental y cognitivo en una clasificacin de
leve a moderado, un 24% padece deterioro mental y cognitivo severo y solamente
el 8% de los sujetos evaluados no presentan alteracin mental y cognitiva. Se
recomend en dicha investigacin utilizar como parte de la evaluacin clnica en
este centro asistencial el Mini Mental Test de Folstein para dar seguimiento a los
pacientes con alteraciones del estado mental y cognitivo.
En la investigacin Instrumentos neuropsicolgicos para el diagnstico de las
discapacidades del aprendizaje, Ramrez (1990), realiz una propuesta para el
uso de la Evaluacin neuropsicolgica para determinar el diagnstico de las reas
que favorecen el aprendizaje, para ello aplic una batera de pruebas a una
muestra de nios con dificultades del aprendizaje, una de las reas de evaluacin
fue la funcin cognitiva en donde una de las escalas permiti medir los elementos
como atencin y memoria. Los resultados indicaron que la batera de pruebas en
su conjunto permite determinar las alteraciones que no favorecen el aprendizaje o
que se consideran una discapacidad para aprender.
Asimismo a nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el
tema. Tal es el caso de, Amato y Benedetta (2009) quienes realizaron una
evaluacin neuropsicolgica a un grupo de 50 pacientes con diagnstico de
Esclerosis Mltiple atendidos por la unidad de neurologa del Hospital Carreggi de
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Florencia, Italia, con el objetivo de determinar las reas cognitivas con mayor
prevalencia de deterioro. Para esta evaluacin propusieron una batera de pruebas
neuropsicolgicas tales como el Cuestionario de Screening neuropsicolgico de la
Esclerosis Multiple, el Test de smbolo dgito, el Paced Serial Addition Test
(PASAT), la Bateria breve de Rao y el Minimal Assessment of Cognitive Function
in Multiple Sclerosis. Los resultados de la evaluacin indicaron que la funcin con
mayor deterioro en los sujetos es la memoria con una prevalencia de entre el 22 y
31% de deterioro de los casos evaluados, seguida por la atencin compleja y sus
funciones como son la atencin sostenida y atencin alterna, la velocidad de
elaboracin de la informacin, las funciones ejecutivas como el razonamiento
abstracto, la resolucin de problemas, la planificacin de estrategias, la fluidez
verbal y la capacidad visuo-espacial. Se concluy que la batera de pruebas
propuesta ayuda a determinar el nivel de deterioro cognitivo en los pacientes con
esclerosis mltiple y con esto a proveer la asistencia clnica necesaria a los
pacientes con este tipo de enfermedad y su deterioro cognitivo.
Una escala de evaluacin neuropsicolgica como es la Addenbrookes Cognitive
Examination (ACE) permiti evaluar el grado de deterioro cognitivo en pacientes
con enfermedad de Parkinson (Chade et al. 2008). En esta investigacin el
objetivo era realizar la validacin de la versin en espaol de esta escala y
determinar si la misma permite realizar un diagnstico diferencial de los cuadros
de demencia en los pacientes con Parkinson y detectar sus dificultades cognitivas,
discriminando su perfil cognitivo con el de los pacientes con diagnstico de
demencia. Para ello se realiz una investigacin con 77 pacientes diagnosticados
con demencia, 22 pacientes con diagnstico de enfermedad de Parkinson y 53
personas sanas, todos los sujetos fueron evaluados con el instrumento de
investigacin. Los resultados indicaron que los pacientes con enfermedad deParkinson tenan puntuaciones en la escala estadsticamente diferente a los de los
pacientes sanos, como con los pacientes con diagnstico de demencia. Se
concluy que el estudio muestra que la versin espaola del ACE es capaz de
detectar pacientes con deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson y que
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permite diferenciarlos de los pacientes con demencia basados en su estado
cognitivo general.
Con el objetivo de implementar un programa para mejorar la memoria, Domenech
(2004) realiz la evaluacin de un grupo de pacientes con diagnstico deAlzheimer y utiliz las escalas de evaluacin neuropsicolgica como el Mini
mental Test de Folstein, el Alzhimers Disease Assessment Scale (ADAS), el Test
Conductual de memoria de Rivermead, la Escala Blessed y el Neuropsychiatric
Inventory de Cummings. Se realiz la evaluacin a 24 sujetos provenientes de la
Unidad de diagnstico de Trastornos cognitivos y de la conducta de la Fundacin
ACE Insitut Catal de Neurociencias aplicades. Se dividi al grupo en dos
subgrupos, uno control y otro experimental, se aplic la batera de pruebas y se
realiz la aplicacin de un taller de memoria. Los resultados del pretest indicaron
un deterioro leve en la cognicin en general, lo cual constitua un criterio de
inclusin para la investigacin. Se concluy, luego de la aplicacin del programa,
que los resultados de la batera de pruebas en el postest mejoraron notablemente.
Por otro lado en el estudio Deterioro cognitivo de pacientes con epilepsia, Ure
(2004), estudi a un grupo de 100 pacientes con epilepsia y aplic una batera de
pruebas neuropsicolgicas, con el fin de identificar el nivel de deterioro cognitivo
de los sujetos y determinar las reas afectadas del cerebro de los pacientes. El
estudio comprob que el 80% de los casos padece una afeccin, al menos leve,
de compromiso en la cognicin, segn evidencian los resultados de las pruebas
aplicadas. Se concluy que las pruebas neuropsicolgicas aplicadas permiten
identificar las variables de afectacin y la localizacin de las reas afectadas en
los pacientes para realizar una mejor intervencin por parte de los clnicos.
En el estudio Caracterizacin clnica de pacientes con deterioro cognitivo, Gmez,Bonnin, Gmez, Yanes y Gonzlez (2003) aplicaron el Minimental State de
Folstein a un grupo de 286 personas mayores de 65 aos, pertenecientes a tres
consultorios del Policlnico Primero de enero en la ciudad de la Habana, Cuba.
Utilizando un estudio de tipo descriptivo prospectivo y con el objetivo de
determinar los niveles de deterioro cognitivo de los sujetos, los investigadores
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aplicaron el instrumento y dieron seguimiento a los pacientes y determinaron la
frecuencia de deterioro cognitivo y las caractersticas clnicas de los sujetos. Los
resultados evidenciaron una frecuencia de deterioro cognitivo de 9.4% y que el
mayor porcentaje de pacientes afectados estaba entre el grupo etario de 85 a 89
aos (33.3%), la afectacin ms frecuente se encontr en el sexo femenino
(70.3%) y predomin el nivel escolar primario (66.6%). Otros datos importantes
fueron los factores de riesgo dentro de los cuales destac el consumo de tabaco
(29.6%) y el diagnstico de hipertensin arterial (25.9%). Se concluy que estos
factores influyen en el diagnstico de deterioro cognitivo, como constantes
clnicas, para un grado leve a moderado de deterioro cognitivo.
Por su parte, Borriello, Lannucci, Dionisi y Balbi (2002) realizaron una evaluacin
cognitiva a un grupo de 85 pacientes psiquitricos del Centro Diurno
Departamental de la ciudad de Roma, Italia, con el objetivo de determinar el nivel
de deterioro cognitivo en estos pacientes y la posibilidad de intervencin en
rehabilitacin; adems de establecer una comparacin de los grados de dficit en
ms de una funcin cognitiva y su relacin con los cuadros diagnsticos
psiquitricos de los pacientes. Para ello utilizaron un protocolo de diagnstico
neuropsicolgico aprobado por la direccin del Centro Diurno Departamental. Los
resultados confirmaron la presencia de un dficit en la atencin selectiva, la
memoria y en las funciones ejecutivas en los sujetos de la investigacin. Se
concluy que la contribucin del diagnstico neuropsicolgico al proyecto
teraputico y de rehabilitacin del paciente grave, puede conducir a importantes
transformaciones en la estrategia de la eleccin de tcnicas para la intervencin
clnica de los pacientes.
En la investigacin Principales causas de trastornos cognoscitivos de atencin
primaria, Casanova (2001) estudi a 234 pacientes, aparentemente sanos de dos
consultorios mdicos pertenecientes al policlnico Hroes del Moncada, con el
objetivo de detectar la presencia de deterioro cognoscitivo en la poblacin mayor
de 60 aos en esos consultorios. Para ello aplic pruebas neuropsicolgicas de
tipo encuesta para medir el tipo y el grado de deterioro, adems de su relacin con
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la edad. Los resultados demostraron que un 19.66 % de los casos presentaban
alguna forma de deterioro cognoscitivo, correspondiendo los mayores porcentajes
a problemas en la memoria, siguiendo en orden la orientacin y luego el juicio y
pensamiento respectivamente. De los 46 pacientes con deterioro, 36 tenan una
edad superior a los 70 aos. El mayor nmero de casos correspondi a las formas
comenzantes o ligeras. Se concluy que los datos obtenidos indican la tendencia
creciente de un sndrome de deterioro cognitivo y el factor edad como ndice de
riesgo para la aparicin de este tipo de deterioro.
De la revisin de las investigaciones anteriores se puede decir que todos los
autores concuerdan en la importancia que representan las diversas escalas y test
neuropsicolgicos en la evaluacin de las funciones cognitivas para determinar su
nivel de deterioro.
A continuacin se detallan las definiciones y aspectos tericos que sustentan las
bases de la presente investigacin.
1.1 Cognicin y Funciones Cognoscitivas:
Se entiende por cognicin a las funciones que permiten al organismo reunir
informacin relativa a su ambiente, almacenarla, analizarla, valorarla,
transformarla, para despus utilizarla y actuar en el mundo circundante
(Galimberti, 2007).
La tarea principal de las funciones cognoscitivas es que la persona perciba el
entorno, procese la informacin y reaccione al estmulo de manera racional.
Segn Gambini (2007) en el concepto de Funciones Cognoscitivas se suelen
distinguir tres actividades principales:
La percepcin como el conjunto de funciones psicolgicas que permiten al
organismo adquirir informaciones acerca del estado y los cambios de su
entorno gracias a la accin de rganos especializados, como la vista, el odo,
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el olfato, el gusto y el tacto. Adems es posible obtener informaciones sobre el
estado del propio cuerpo a travs de la sensibilidad propioceptiva o
interoceptiva.
La representacin como la renovacin de la experiencia perceptiva en
ausencia del estmulo sensorial. Como tal, la representacin ocupa un espacio
intermedio entre la particularidad de la percepcin y la universalidad del
concepto al que se llega por abstraccin
La inteligencia entendida como el conjunto de procesos mentales
especficamente humanos que abarcan el razonamiento lgico, la capacidad
de formular valoraciones, la capacidad de perseguir un fin incluso a largo
plazo, eligiendo los medios apropiados, la capacidad de autocorreccin y
autocrtica.
Segn Brub (1991), las funciones cognoscitivas se dividen en cuatro clases:
Funciones receptivas que permiten la adquisicin, el procesamiento, la
clasificacin y la integracin de la informacin.
La memoria y el aprendizaje que permiten el almacenamiento y el acceso a
la informacin.
El pensamiento o la razn, relacionadas con la organizacin y la
reorganizacin mental de la informacin.
Las funciones expresivas que permiten la comunicacin y la accin.
Otra clasificacin de las funciones cognoscitivas es la propuesta por Ardilla y
Roselli (2007) quienes sealan que las funciones cognoscitivas que se evalan en
neuropsicologa son:
Conciencia: Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s
mismo y del mundo circundante y, por tanto, es el reflejo de la realidad
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Motricidad: capacidad de movimiento posibilitado por neuronas presentes en
la corteza del lbulo prefrontal, en el rea motriz situada inmediatamente
delante de la cisura de Rolando.
Atencin: capacidad para seleccionar los estmulos y de poner en accin los
mecanismos responsables del almacenaje de las informaciones en los
depsitos de la memoria de corto y largo plazo con influencia directa en la
eficiencia de las capacidades de respuesta en las tareas de vigilancia.
Orientacin: Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un
momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de
acuerdo a sus intereses y necesidades.
Lenguaje: conjunto de cdigos que permiten transmitir, conservar y elaborar
informaciones mediante signos intersubjetivos capaces de significar algo
diferente de lo que son en s mismos.
Percepcin: conjunto de funciones que permiten captar los estmulos del
mundo exterior, adquirir informacin y determinar cambios en el entorno.
Memoria: capacidad para conservar las huellas de sus experiencias pasadas
y servirse de ellas para relacionarse con el mundo y con los acontecimientos
futuros.
Personalidad: conjunto de caractersticas psquicas y modalidades de
comportamiento que, en su integracin, constituyen el ncleo irreductible de
un individuo, que perdura como tal en la multiplicidad y en diversidad de las
situaciones ambientales en las que se manifiesta y acta.
Afectividad: Es la experiencia afectiva total que comprende
fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el nimo (humor). Por
sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no
intensos. Las emociones son tambin estados afectivos que aparecen de
manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin. El estado
de nimo es la manifestacin afectiva prevalente y subjetiva que domina la
experiencia total de un individuo en un momento dado, e indicara el equilibrio
que existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en
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que las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del
sujeto.
Pensamiento: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un
aspecto de un objeto o situacin. As, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en
sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
Estas funciones interactan entre s para realizar la funcin cognoscitiva global
que como indican Loggat y Castro (2010), ayudan a la persona a percibir la
informacin de su entorno y procesarla para reaccionar segn sea necesario ante
los estmulos ambientales y garantizar su supervivencia.
1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas
Rotondo (1998) presenta las siguientes alteraciones para las funciones cognitivas:
Conciencia
o Estrechamiento anormal: Consiste en la reduccin del campo de la
conciencia por seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados.
Pueden agregarse juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de
tipo alucinaciones negativas.
o Entorpecimiento: La caracterstica fundamental es la mengua o prdida de la
lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duracin puede variar desde las
llamadas ausencias, intermitencias brevsimas (segundos) de la conciencia sin
recuerdo posterior, hasta la que aparece en los traumatismos
enceflaocraneanos graves que pueden durar horas, das, meses y, raramente,
aos.
o Anublamiento: Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado
variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales.
Presenta algunas variables tales como: Estado oniroide, embriaguez, estado
crepuscular, delirio, alucinosis aguda y confusin mental.
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Motricidad:
o Alteraciones cuantitativas: Agitacin, se refiere al aumento patolgico de la
actividad motriz, muchas veces acompaada de la psquica. El estupor se
refiere a la ausencia patolgica de movimientos sin respuesta a los estimulos
habituales y se acompaa o no de alteraciones del tono muscular. Su duracin
es variable, entre horas, das o semanas. Un grado menor de estupor se
denomina inhibicin. El estupor disociativo (histrico), llamado tambin
psicgeno o estado catalptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad
patolgica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonas musculares y
cuando ms una ligera hipotona. Estupor melanclico, caracterizado por una
facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es
extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades
elementales. Estupor manaco, llega a la inmovilidad consecutiva a una fase
de hiperactividad o de agitacin. Estupor catatnico, es el estupor por
excelencia; la actividad motora presenta grados diversos que van desde
empobrecimiento y lentificacin de los movimientos hasta la prdida total de
ellos. Otra alteracin cuantitativa es la abulia, definida como la incapacidad
absoluta para culminar un acto voluntario por falta de decisin, especialmente,
para los actos voluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente.
o Cualitativos: dentro de estas alteraciones se debe considerar los impulsos
irresistibles que consisten en la ejecucin irrefrenable de algunos actos en
forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe
cleptomana, es decir, apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el
valor pecuniario de stos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad
imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la piromana que
es el impulso a producir incendios.
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Atencin:
o Distraibilidad e inestabilidad de la atencin: Es cuando la capacidad de
concentracin no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la
tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estmulo.
o Hiperprosexia: Opuesta a la anterior, es la concentracin tenaz y constante
de la atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi total de
los otros que suceden alrededor de la persona.
o Indiferencia anormal: Es la falta de inters (prestar atencin) a los
acontecimientos del medio ambiente que normalemente intereaaran a
cualquier persona
o Perplejidad anormal: Deriva de los contenidos extraos y sobreagregados
que impiden la determinacin del problema actual y que pueden producir
extraeza o ansiedad ante esta incapacidad.
o Frustracin del objetivo: Es la falla en la culminacin de la direccin de la
atencin hacia el estmulo escogido por la aparicin de experiencias ajenas
que la desvan o interrumpen de la meta precisa.
Orientacin:
o Desorientacin autopsquica: Es aquella que se refiere a la persona (no
saber quin es) y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia,
de la memoria o con una interpretacin delusiva.
o Desorientacin alopsquica: Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar
(ubicacin). Se presenta en similares condiciones que la anterior.
o Desorientacin en el clculo del tiempo: se presenta la lentificacin o
aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes
depresivos o manacos respectivamente.
Lenguaje: Las alteraciones del lenguaje se dividen en: alteraciones del
lenguaje oral, de lenguaje escrito y del lenguaje mmico.
o Alteraciones del lenguaje oral: Disartria, definida como la dificultad para la
articulacin de las palabras que contienen determinadas letras. Anartria, es el
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grado mayor de la anterior; el paciente slo puede emitir un gorjeo. Dislalia, es
un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la emisin del
sonido correcto de determinada letra, por ejemplo: rotaciscmo para la erre,
labdacismmo para la ele y sirmacismo para la ese. Afasia, es la
imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito y de
entender las palabras que se le dirigen. Verborrea, es la exageracin del
lenguaje hablado por aumento de su productividad y, frecuentemente,
coincidente con una aceleracin del tiempo psquico. Mutismo, es la ausencia
del lenguaje hablado que se presenta en la inhibicin grave de la depresin
melanclica, en la catatonia esquizofrnica y en la simulacin. Musitacin, se
trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos o en los que existe
una murmuracin constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo
mismo. Soliloquio, el paciente habla en voz alta acompandose de
ademanes y gestos, como dirigindose a un auditorio imaginario.
Neologismos: es el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles
slo para el paciente. Ensalada de palabras, se caracteriza por la emisin de
palabras sin conexin alguna y, por lo tanto, el discurso se torna
incomprensible. Ecolalia, es la repeticin no intencionada por parte del
paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la
misma entonacin. Logoclona, es la repeticin mltiple y compulsiva de la
ltima slaba de las palabras. Coprolalia, es el empleo incontrolable de
palabras obscenas. Verbilocuencia, es el uso innecesario de rebuscadas
palabras y formas gramaticales utilizadas. Verbigeracin, es la repeticin
frecuente y anormal de un vocablo o frase corta que se intercala en el
discurso.
o Alteraciones del lenguaje escrito: Disgrafa, es la dificultad de elegir las
letras que ha de formar palabras debido, generalmente a alteraciones en los
mecanismos motores. Agrafia, es la incapacidad de escribir por ausencia total
de las imgenes grficas. Macrografa y micrografa, son formas de disgrafia;
la primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con
tendencia a dirigirse hacia arriba; en la segunda, los trazos son muy pequeos
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y con tendencia a dirigirse hacia abajo. Debe tomarse en cuenta el contenido
del lenguaje escrito en la evaluacin ya que guardan relacin con el estado
mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas
alteraciones del lenguaje oral.
o Alteraciones del lenguaje mmico: Hipermimia, es la exageracin de los
rasgos fisonmicos en relacin o no al estado afectivo dominante. La
acentuacin de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresin,
las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, ms las
comisuras labiales cadas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de Shule
en la melancola. Hipomimia, es la marcada disminucin de la mmica. La
expresin facial del paraltico general con la desaparicin de las arrugas y
surcos nasogeniano y nasolabial es caracterstica. Amimia, es la inmovilidad
de la expresin facial que no traduce vida afectiva. Ecomimia, es la ecolalia en
relacin a la mmica. Paramimia, es la gesticulacin que no corresponde ni a
las palabras expresadas ni al estado afectivo dominante.
Percepcin:
o En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo
que significa que las experiencias perceptivas son ms vvidas, cromticas,
sensibles o audibles. Puede estar disminuida, tambin sin causa orgnica, y
por lo cual las caractersticas de la percepcin son menos vivaces o ntidas
que lo normal, de tal manera que en la sensibilidad general llega hasta la
analgesia; en la esfera visual que todo aparezca plido y gris.
o En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalizacin o falta
de uno ms de los caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y
cloropsia por altos niveles de xantosina o bilirrubina circulante, o en la visin
coloreada como consecuencia del consumo de sustancias psicodislticas, o
en la ausencia de la visin de un color como ocurre en la ceguera cromtica o
daltonismo. En la sinestesia, que es la unin en un mismo rgano sensorial de
la propia respuesta perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audicin
coloreada.
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o En cuanto a la forma espacial, estn las dismegalopsias y sus variedades
como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracterizan
porque los objetos se perciben ms pequeos, ms grandes o con
modificaciones simultneas de la forma y el tamao en el mismo objeto,
respectivamente; todos estos trastornos se producen cuando hay lesin
cerebral o en casos de delirium tremens o bajo efectos de sustancias
psicodisltpicas.
o Pseudopercepciones, son alteraciones que consisten en percibir objetos que
no existen en la realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o extraa.
A las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden presentarse en
cada rgano de los sentidos, siendo las ms frecuentes las auditivas, que
varan desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos
meldicos, musicales o voces humanas perfectamente organizadas. Las
alucinaciones visuales tambin van de las simples a las complejas: fotopsias o
fotomas a fantopsias hasta verdaderas escenificiaciones. Las alucinaciones
extracmpicas son las que se presentan fuera del campo visual; prximas a
estas estn las cogniciones corpreas, que consisten en la certidumbre de la
existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real detrs o arriba
del sujeto. Las hipnaggicas y las hipnopmpicas son las que suceden antes
de conciliar el sueo o al momento de despertar, respectivamente; las
negativas se refieren a la ausencia de visin de objetos presentes como
sucede en trastornos disociativos que antiguamente se calificaban de histeria.
Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se
presentan en el aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en
algunos esquizofrnicos que relatan el envo de olores y sabores. Otro tipo de
alucinaciones son las del esquema corporal que van desde considerar que el
cuerpo crece de tamao o disminuye, se desfigura se hace ms grueso, ms
pesado, ms ligero hasta que solo partes del cuerpo cambian de forma y
tamao. Pseudolevitacin, como la sensacin de ingravidez que el paciente
interpreta como capacidad de volar. Autoscopia, fenmeno ilusorio raro,
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consiste en la visin del propio cuerpo o parte de l, interna o externa, como
un doble o imagen en espejo.
Memoria:
o Cuantitativas: Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario de la
capacidad recordatoria muchas veces cuajado de hechos triviales. Las
amnesias se definen de manera general como la prdida de la funcin
memorstica; stas pueden referirse a la evocacin y estar en relacin a la
extensin y al contenido. Es as como puede existir amnesia masiva cuando
compromete grandes porciones del pasado o de todo l; amnesia lacunar
cuando slo compromete porciones limitadas; amnesia selectiva, cuando el
olvido se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre s, aunque
pertenezcan a diferentes pocas de la vida del sujeto. Las dismnesias,
conocidas como hipomnesias, pueden estar en relacin a la dificultad de
mantener nuevas informaciones; dismnesia de fijacin o dificultad para evocar
de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad.
Dismnesia de evocacin es la dificultad para recordad en el momento
oportuno datos que antes se evocaban adecuadamente, pero estos recuerdos
pueden aparecer en otras circunstancias sin esfuerzo alguno.
o Cualitativas: Las paramnesias son fallas en el proceso de reconocimiento,
localizacin y evocacin, pero desde e punto de vista de la calidad. En cuanto
al reconocimiento estn los efectos Dej vu y dej vcu que se caracterizan
porque el sujeto tiene la sensacin de haber visto o haber experimentado
respectivamente con anterioridad el lugar o la situacin en que se encuentra y
que de hecho le es conocido. Falso reconocimiento, es la atribucin de la
calidad de conocido con certidumbre a un objeto o situacin percibida o no por
primera vez. Las confabulaciones son falsos recuerdos de sucesos
verosmiles que el sujeto considera que realiz o presenci, muchas veces a
partir de la insinuacin premeditada del examinador.
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Afectividad:
o Angustia o ansiedad: Es una respuesta emocional lgica del organismo ante
lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no
desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como
respuesta global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en
relacin al sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin,
aprensin, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial.
o Tristeza: Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se
acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono
montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede o no existir llanto,
pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el
sujeto. El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los
intermedios distimias.
o Depresin: Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la tristeza o
al estado de nimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el
pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se siente desanimado,
pesimista, deseperanzado y desesperado. Se aade adems la mengua o
prdida del inters por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento
de culpa, ideas de suicidio y de muerte, disminucin del apetito, estreimiento,
insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital.
o Alegra: Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin que se
acompaa de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de
voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El jbilo o euforia es el
grado mximo de alegra, y sta es uno de los sntomas obligados del
sndrome manaco.
o Mana o sndrome manaco: Tiene como sntomas cardinales, a la manera de
la depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin
para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el
aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne
agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la
distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las
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capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas megalomanacas.
Cuando se presenta atenuado se le denomina hipomana.
o Apata: Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar
sentimientos con conservacin de las funciones cognoscitivas. Existe una
carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de
sufrimiento.
o Ambitimia o ambivalencia afectiva: Es la adjudicacin de sentimientos o
emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto,
objeto o situacin en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay
compromiso de la conciencia.
o Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas: Es la falta de
relacin entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y
cualitativamente.
o Labilidad emocional: Es la presencia de rpidos y a veces contradictorios
cambios emocionales. Se nos impone como desproporcionado a los estmulos
de la situacin. Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad
por estmulos estresantes o a veces inocuos.
o Inversin de los afectos: Se refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a
los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio
puede ser gradual y comprensible o sbito e incomprensible.
o Anhedonia: Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de las
funciones congnoscitivas.
o Alexitimia: Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados
afectivos
Pensamiento: Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido,
en el curso o progresin y en lo formal o intrnseco.
o Contenido: Pensamiento delusional o delirante es aquel que se relaciona
especialmente, con la alteracin del juicio, es decir, con la creencia o el saber
errneo e inmodificable pese a los argumentos lgicos en contra. Cuando se
presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se
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denomina delusin o delirio y cuando deriva de una experiencia mrbida,
perceptiva o afectiva frecuentemente se designa como idea delusiva, delusin
secundaria o delirio secundario. Otra alteracin sobre el contenido es el
pensamiento obsesivo, se refiere a pensamientos, representaciones o grupos
de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en
reaparicin constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a
la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. El
pensamiento obsesivo puede convertirse en una preocupacin exclusiva
llevando a la duda que obliga a la repeticin interminable que en el caso del
acto, se denomina compulsin, es decir, el pensar que no se ha ejecutado
bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su
totalidad. Otra alteracin es el pensamiento fbico, constituido por ideas que
aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya
presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta
el pnico. Las ideas sobrevaloradas son otra forma de alteracin del
pensamiento en el que el aspecto afectivo del convencimiento predomina
sobre el racional, de manera que stos tienen un lugar privilegiado en la vida
del sujeto llegando a orientar unilateralmente su conducta.
o Curso o progresin: La disgregacin del pensamiento consiste en la
asociacin laxa, distante o ilgica de pensamientos entre s que tornan
incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente
elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no estn relacionadas
consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusin
veraz. El pensamiento inhibido o lentificado es manifestado por el paciente
como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una
franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad ideacional
que, sin embargo con esfuerzo logra un pensamiento completivo. La
aceleracin del pensamiento y la fuga de ideas se da cuando se pierde la
direccin hacia la meta inicial que origin el pensamiento, se cambia con
frecuencia a otras por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la
distraen constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las
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asociaciones. El pensamiento prolijo o circunstancial tiene como fundamento
la mengua de la capacidad de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial
de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles
que intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el
relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando a conclusiones
precisas y concordantes con la realidad.
o Formales o intrnsecos: El pensamiento esquizofrnico se rige por una serie
de caractersticas como que el sujeto piensa mayormente en trminos ms
concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor
ms personal que simblico. Pensamiento autstico en el que el mundo
subjetivo se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad
presente aunque la percibe correctamente. La enajenacin del pensamiento
implica que ste escapa al control del sujeto perdiendo su autonoma. La
ambivalencia consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto,
objeto o situacin en un mismo momento. Pensamiento demencial
caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son
escasos, la abstraccin y generalizacin, siempre difciles, precaria
comprensin en general, es de origen adquirido. Los neologismos consisten
en la formacin de nuevas palabras a base de uniones, de una parte del
vocablo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial.
1.3 Deterioro cognoscitivo
Se entiende como deterioro al progresivo compromiso de las funciones psquicas
por alteraciones antomo-patolgicas, procesos involutivos, consecuencias de
traumas o como efecto de psicosis funcionales. Al principio se daan las
facultades intelectuales, como la ideacin, la memoria, la atencin, la crtica, y el
juicio. Posteriormente se involucran en el proceso de deterioro la voluntad, la
afectividad y el comportamiento, hasta llegar a la destruccin global de la
personalidad (Galimberti, 2007).
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Para Sevilla, Corrales y Ortz (2007) la definicin aceptada para este trmino es la
de deterioro persistente y global de las funciones intelectuales adquiridas
previamente con preservacin del nivel de vigliancia. Se origina por efecto de una
lesin orgnica difusa o multifocal cerebral. La prdida de la memoria y de otras
funciones superiores debe interferir con el rendimiento laboral o social del
individuo, originando una desadaptacin social y una menor funcionalidad (Pea-
Casanova, 2007).
Se utiliza en otros casos la definicin como demencia que etimologicamente
signfica falta de juicio (Galimberti, 2007).
Por demencia se entienden las alteraciones persistentes en el tiempo con una
manifestacin de forma gradual y lentamente progresiva a lo largo de varios
meses de evolucin, no siendo incluidos los acontecidos de forma aguda (Pea-
Casanova, 2007). Con esta definicin, se excluyen otras anomalas de funciones
especficas cuando aparecen de forma aislada, as como otros defectos en la
adquisicin de dichas funciones y trastornos de vigilancia o de la reactividad
(delirium, coma, estado vegetativo crnico, mutismo acintico, etc.)
Esta terminologa exige, adems, que el deterioro cognitivo existente interfiera con
las actividades de la vida diaria del paciente. La palabra deterioro seala que este
trastorno es adquirido, y que aparece en una persona con funciones cognitivas
conservadas previamente o con un empeoramiento de dichas funciones con
respeto a un nivel previo superior (Sevilla, Corrales y Ortz, 2007).
Se define entonces el Deterioro Cognitivo o Cognoscitivo como el progresivo
compromiso de las funciones relacionadas con los procesos mentales como son
de la percepcin, la representacin y la inteligencia. (Gambini, 2007)
Segn la clasificacin de Ardila y Rosselli (2007) los tipos de alteraciones en las
funciones cognoscitivas son las siguientes:
Motricidad: Negligencia e impersistencia motora, tono anormal,
anormalidades en la marcha, cambios en el control de los esfnteres,
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hiperactividad, ecopraxia, conducta de utilizacin, desorganizacin
comportamental, perseveracin.
Atencin: Cambios en la activacin, cambios en las respuestas de
orientacin, disminucin de las formas dirigidas de atencin.
Lenguaje: Afasia, mutismo, errores en la denominacin, carencia de control
verbal sobre el comportamiento, concretismo verbal, disdecoro verbal.
Percepcin: Limitaciones en los movimientos oculares, inadecuada
interpretacin perceptual.
Memoria: Improductividad en pruebas de retencin, amnesia inespecfica,
desorganizacin secuencial de la memoria, defectos de la metamemoria,
defectos en la memoria de trabajo, alteraciones en la vivencia del tiempo.
Personalidad: cambios en el control de impulsos, seudodepresin yseudopsicopata.
1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo
El nivel de deterioro cognitivo se clasifica segn el grado de alteracin en la
persona de las distintas funciones cognitivas y los cambios en la ejecucin de
actividades de vida diaria que la persona realiza. Segn la clasificacin del nivel
de deterioro cognitivo puede realizarse como se presenta a continuacin: (Ardila y
Rosselli, 2007)
Deterioro cognitivo leve: Implica deterioro leve de la memoria y de algunas
funciones cognitivas superiores; a menudo no se puede objetivar, sin ninguna
repercusin sobre la vida diaria del paciente.
Demencia leve: se comienza a afectar la situacin funcional del paciente.
Comienzan a resentirse de forma leve las actividades de la vida diaria. El
paciente suele presentar cierto grado de desorientacin en el tiempo y en el
espacio, olvida nombres de personas muy conocidas, se evidencian
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problemas con la memoria reciente y puede presentar algunos cambios en su
conducta (irritabilidad, al humor, etc.)
Demencia moderada: los sntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando
diversas reas de la vida del paciente (dificultad de comprensin de rdenes,
dificultades de aprendizaje, desorientacin temporo espacial, errores en las
funciones de clculo numrico, etc.). La afectacin de las actividades
instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse evidente y lentamente y
de modo progresivo se afectan las actividades bsicas de la vida diaria. La
afectacin de la conducta es frecuente, apareciendo agitacin, agresividad,
ansiedad o incluso depresin.
Demencia grave: la mayora de las veces ya se hace imposible comunicarse
con el paciente, no comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido.
Hay prdida total de la memoria remota e incapacidad para escribir y cuidar de
s mismo. El paciente es totalmente dependiente para las actividades bsicas
de la vida diaria.
Pea-Casanova (2007), clasifica de la siguiente manera los cuadros de deterioro
tipo demencial:
Leves: El paciente slo fracasa en las actividades complejas o instrumentales
(finanzas, compras, aparatos complejos, etc.) y en general, en actividades
laborales o fuera del hogar.
Moderadas: El paciente falla en actividades de la vida diaria (vestido, aseo,
etc.) que se realizan en el hogar.
Graves: El paciente presente un fracaso amplio y precisa supervisin
continuada.
En cifras globales, la demencia ms frecuente es la de tipo Alzheimer, seguida enlos pacientes seniles por la demencia de origen vascular, demecia por cuerpos de
Lewy y las demencias frontotemporales. En las demencias de presentacin
presenil, la ms frecuente es la de tipo Alzheimer seguida de la demencia
frontotemporal (Fernndez, 2003).
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1.4 Neuropsicologa
Se define la neuropsicologa como el estudio de las relaciones existentes entre las
funciones cerebrales, la estructura psquica y la sistematizacin sociocognitiva ensus aspectos normales y patolgicos, abarcando a todos los periodos evolutivos
(Logatt, 2009).
Para Montes de Oca, citado por Logatt (2009) la neuropsicologa es una ciencia
que forma parte de las llamadas neurociencias, que en los ltimos aos ha
comenzado a desempear un papel importante en la ciencia y en la clnica
aplicada. Dependiendo de sus objetivos, del marco terico y de la metodologa de
trabajo se diferencian una neuropsicologa clnica y una neuropsicologa
cognitiva. (p. 4)
Segn Len-Carrin (2007), el campo de la neuropsicologa es bsicamente la
actividad biolgica relativa al funcionamiento del cerebro en especial del crtex,
as como el estudio de los procesos psquicos complejos superiores. Por otra
parte el campo de inters de la neuropsicologa actual, cuando se hace un anlisis
de contenido sobre la materia, viene a traducirse en algunos tpicos que resumen
lo que hacen los neuropsiclogos y lo que entienden por neuropsicologa:
La neuropsicologa entendida como el estudio de la patologa asociada al
dao cerebral.
La neuropsicologa entendida como estudio de los hemisferios cerebrales
en relacin con la conducta.
La neuropsicologa entendida como el estudio de las funciones cognitivas.
La neuropsicologa entendida como neuroanatoma.
La neuropsicologa entendida como psicometra neurolgica.
La neuropsicologa como estudio de secuelas cognitivas del dao cerebral es
quiz el enfoque ms clsico y el ms antiguo. La mayora de los psiclogos
comienzan a entrenar en hospitales precisamente para estudiar las secuelas
derivadas de los problemas neurolgicos.
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Otra forma clsica de entender la neuropsicologa es como el estudio de las
funciones cognitivas dado que el cerebro tiene funciones tales como el lenguaje, la
memoria, la percepcin, el pensamiento, etc. (Len-Carrin, 2007).
1.5 La evaluacin neuropsicolgica
Para Lpez de Ibez (1998) la evaluacin neuropsicolgica consiste en el estudio
de las alteraciones y deficiencias que se producen en la cognicin y el
comportamiento como consecuencia de cualquier tipo de dao cerebral.
Como un cuerpo de mtodos, la evaluacin neuropsicolgica, es usada paraevaluar el funcionamiento individual de las funciones corticales superiores, con el
objeto de responder a preguntas como: Presenta el paciente evidencias de
disfuncin cerebral?, si es as es la alteracin difusa o focal?, es focal Qu
hemisferio(s) y qu lbulo(s) cerebrales aparecen implicados?, cun severa es la
disfuncin a nivel sensorio-motor, cognitvo, de la personalidad en general?, es de
etiologa aguda o de instalacin progresiva?, es el curso esttico, progresivo,
reversible?, cules seran las posibles consecuencias del dao neurolgico en
los apsectos laborales y profesionales, de relacin interpersonal, en la vida diaria
del paciente? y, finalmente qu recomendaciones pueden hacerse para la
rehabilitacin y la psicoterapia? (Hersen, Kazdin y Bellak, 1991).
1.5.1 La evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo
Para Ardila y Rosselli (2007), la evaluacin neuropsicolgica tiene los siguientes
objetivos en la evaluacin de las funciones cognitivas:
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Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado de aguna
condicin patolgica para describir el patrn general de cambios que
pueden haberle sucedido, es decir el estado cognoscitivo actual.
Analizar los sntomas y signos presentes e identificar los sndromes
fundamentales subyacentes.
Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin.
Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre
condiciones aparentemente similares.
Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfuncin cognoscitiva
existente.
Por su parte Lorenzo y Fontan (2004) proponen una aproximacin
neuropsicolgica para la evaluacin del deterioro cognitivo en la cual se pueden
utilizar distintos instrumentos relativamente breves para la evaluacin cognitiva, y
a partir de los resultados establecer un diagnstico aproximado de deterioro
cognitivo. La exploracin neuropsicolgica completa consta de las siguientes
partes:
Entrevista clnica al paciente y al familiar: es la primera aproximacin al
paciente, de ella se extrae informacin necesaria para establecer la conciencia
mrbida y la capacidad de reconstruccin autobiogrfica del paciente. El
familiar o el allegado, si es un informante vlido, nos proporciona el perfil de
olvido y los datos necesarios para establecer la capacidad de funcionamiento
real del paciente en las actividades cotidianas. Sin embargo, la valoracin
clnica y el interrogatorio al familiar son componentes necesarios pero no
suficientes para el diagnstico. Se aplican adems escalas y se realiza la
valoracin neuropsicolgica completa.
Escalas: La evaluacin neuropsicolgica incluye la aplicacin de escalas de
tamizaje breves como son el Mini Mental Test y el Syndrom Kurztest, tiles
especialmente para futuros controles evolutivos. Se aplican adems distintas
escalas de funcionamiento de la vida diaria.
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longitudinales de pacientes con enfermedad de Alzheimer se ha demostrado que
la calificacin del ADAS se incrementa 7 a 10 puntos cada ao; una mejora de
aproximadamente 4 puntos (esto es, una disminucin de 4 puntos en la escala) se
considera como una referencia estndar para determinar que un frmaco tiene
eficacia clnicamente significativa. En 1984 con la aparicin del ADAS (Alzheimers
Disease Assessment Scale) o Escala de Evaluacin para la Enfermedad de
Alzheimer (EEEA) fue posible contar con un instrumento confiable, breve,
diseado especialmente para la enfermedad de Alzheimer y capaz de medir
puntualmente los sntomas mayores de la misma como as tambin su progresin
an en los estadios ms avanzados. La evidencia obtenida de estudios
longitudinales sugiere que pacientes no tratados presentan un nivel de cambio en
un ao de aproximadamente 9 puntos en la subescala cognitiva. Debido a esto el
ADAS-COG (ADAS Cognitivo) ha sido ampliamente utilizado para valorar la
eficacia de nuevos frmacos en la evolucin de la demencia de tipo Alzheimer.
(Vaquerano et al. 2008)
Tomando en cuenta lo anteriormente expuesto se ha considerado realizar la
presente investigacin utilizando la Escala ADAS-Cog para la evaluacin del
deterioro cognitivo de pacientes adultos mayores que utilizan el servicio de
consulta externa de la unidad de neurologa del Hospital General San Juan de
Dios.
todo este marco terico est bastante bien, pero considero que habra que
ampliar ms an el apartado 1.1 Cognicin y funciones cognoscitivas y colocar all
ms definiciones de otros autores en cuanto a memoria, atencin, orientacin,
pensamiento abstracto, lenguaje, juicio y razonamiento, habilidad visuo-espacial,
capacidad de clculo que son aspectos que se mencionan en la primera pgina de
la introduccin. Asimismo tema de neuropsicologa, citando siempre a otros
autores. ms y alargar el captulo al me
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s a vein
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El deterioro cognitivo es uno de los puntos de evaluacin primarios por parte delas unidades de atencin a pacientes con trastornos de tipo neurolgico. Esta
evaluacin requiere por parte del clnico el conocimiento de escalas que permitan
evaluar las distintas esferas que integran la cognicin de una persona, sean estas
por ejemplo, el grado de conciencia, orientacin temporo espacial, atencin,
memoria, el lenguaje, praxias, afecto y conductas asociadas.
Con frecuencia el poco tiempo empleado en la evaluacin de los pacientes en las
instituciones pblicas limita un diagnstico del deterioro cognitivo ms preciso y
por consiguiente la clasificacin de los pacientes atendidos segn el grado de
deterioro en esta rea.
Muchas veces esta evaluacin se realiza por parte de cada profesional de la salud
por medio de escalas como el Examen del estado mental, pero su aplicacin se
realiza de manera rpida y omitiendo algunas de sus partes ya que la misma se
aplica de manera subjetiva y con los criterios individuales del clnico, sin hacer
registros de las respuestas o bien determinar puntuaciones exactas de las escalas
que se utilizan.
La neuropsicologa, a lo largo de su historia, propone escalas sencillas de
evaluacin cognitiva que requieren poco tiempo de administracin y que permiten
que la evaluacin sea ms precisa y con ello determinar el nivel de deterioro
cognitivo de los pacientes, adems de proveer de un registro que permita realizarcomparaciones histricas del estado cognitivo de un paciente.
Para una institucin como es el Hospital General San Juan de Dios y su unidad de
Neurologa y Neuropsicologa, es importante contar con un proceso estandarizado
que permita la evaluacin del deterioro cognitivo a sus pacientes y que sean
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beneficiados con mayor calidad asistencial y precisin en el diagnstico de su
estado cognitivo.
Considerando la necesidad de esta estandarizacin para una institucin como el
Hospital General San Juan de Dios y como un inicio en la investigacin de este
campo de la neuropsicologa se plantea la siguiente pregunta de investigacin:
El uso de escalas de evaluacin neuropsicolgica permite determinar con mayor
precisin el grado de deterioro cognitivo en los pacientes adultos mayores de la
consulta externa de la unidad de neuropsicologa del Hospital General San Juan
de Dios?
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo General
Establecer si el uso de escalas de evaluacin neuropsicolgica permite
determinar con mayor precisin el deterioro cognitivo de los pacientes de la
consulta externa de la unidad de Neuropsicologa del Hospital General San Juan
de Dios.
2.1.2 Objetivos especficos
- Determinar las reas cognitivas con mayor deterioro en los pacientes por
medio de una batera de pruebas neuropsicolgicas.
- Describir la prevalencia de patologas en relacin al deterioro cognitivo de
los pacientes segn el resultado de las pruebas neuropsicolgicas.
- Proponer una batera de escalas de evaluacin neuropsicolgica que
puedan implementarse para el diagnstico del deterioro cognitivo en los
pacientes de esta unidad.
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2.3.2 Definicin operacional de las variables
- Deterioro Cognitivo
Resultado de la puntuacin obtenida en la Escala para la Evaluacin de la
Enfermedad de Alzheimer (ADAS, por sus siglas en ingls), que determina
el grado de deterioro de los pacientes evaluados. Clasifica el grado de
deterioro como: leve, moderado y grave.
- Evaluacin Neuropsicolgica
Aplicacin a pacientes de escalas de evaluacin del deterioro cognitivo
utilizando el apartado de habilidades cognoscitivas de la escala ADAS
conocida como ADAS-Cog, que evala: memoria, seguimiento de rdenes,
denominacin, praxis constructiva, praxis ideatoria, orientacin,
reconocimiento de palabras, capacidad y comprensin de lenguaje hablado
y uso del lenguaje.
2.4 Alcances y lmites
El alcance de esta investigacin se extender a la poblacin de pacientes que
acuden a la consulta externa del rea de neuropsicologa, de la unidad de
neurociencias, del servicio de neurologa del Hospital General San Juan de Dios,
de la ciudad de Guatemala.
La generalizacin de los resultados ser limitado para la poblacin de personas
que frecuentan este centro de atencin hospitalaria en las unidades indicadas
anteriormente y que presentan referencia para evaluacin del deterioro cognitivo
por parte del personal del Hospital General San Juan de Dios.
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2.5 Aporte
El aporte de esta investigacin ser una propuesta para las autoridades del
servicio de neurologa del Hospital General San Juan de Dios del uso de una
batera de escalas de diagnstico de los niveles de deterioro cognitivo. De esta
investigacin se beneficiarn en primer lugar los pacientes que frecuentan este
servicio, en la calidad de atencin y diagnstico de su estado cognitivo; los
mdicos y mdicas especialistas en neurologa facilitando un recurso de
diagnstico que permita unificar criterios en el servicio de neurologa y la unidad
de neurociencias.
Asimismo el Hospital General San Juan de Dios se beneficiar al tener datos
cuantitativos y estadsticos que se obtendrn a partir de la aplicacin de las
bateras de pruebas neuropsicolgicas con criterios unificados entre los
profesionales que los utilicen.
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III. METODO
3.1 Sujetos:
La poblacin de estudio sern los pacientes adultos mayores, de 60 aos en
adelante, que frecuentan el servicio de consulta externa del rea de Neurologa
del Hospital General San Juan de Dios.
Los sujetos de estudio, en su mayora, sern de nivel socioeconmico bajo.
Provienen de las zonas urbanas del municipio de Guatemala, del departamento de
Guatemala.
La muestra de estudio ser conformada por 20 adultos y adultas mayores,
seleccionados de forma aleatoria simple como se presenta a continuacin:
Varones Mujeres
60 a 65 aos
66 a 70 aos
71 o ms aos
TOTAL
El tipo de muestreo a utilizar ser de tipo no probabilstico por conveniencia, el
cual se elige por ser conveniente o ms cmodo y estar a la mano y supone un
ahorro en costos, trabajo, tiempo, etc. (Morales, 2008)
3.2 Instrumento:
El instrumento de evaluacin ser el Alzheimers Disease Assesment Scale
conocido por sus siglas en ingls como ADAS.
Todos los subtest de la prueba pueden puntuarse de 0 a 5. Una puntuacin de 0
indica ausencia de alteracin, ya sea cognitiva (ADAS-Cog) o conductual (ADAS-
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NoCog), mientras que una puntuacin de 5 indica el dficit ms grave o la
presencia ms intensa del aspecto en cuestin. Las puntuaciones de 2, 3 y 4
indican dficit leve, moderado o moderadamente grave, respectivamente.
Tiene una puntuacin mxima de 70 puntos para el ADAS-Cog, 50 puntos para elADAS-NoCog. Puntuacin total (ADAS-Tot) mxima de 120 puntos. A mayor
puntuacin mayor grado de alteracin.
La fiabilidad del test y retest, tiene un coeficiente de correlacin intraclase
(equivalente al ndice k) de 0.91 para el ADAS-Cog, de 0.85 para el ADAS-NoCog
y de 0.92 para el ADAS-Tot.
Las variables demogrficas de edad y escolaridad afectan el resultado de la
prueba. Existe una versin la del proyecto NORMACODEM en la cual se observ
que, por cada 10 aos de edad, ser produca un incremento de 1 punto en el
ADAS- Cog, mientras que los rendimientos bajaban un punto por cada 5 aos de
escolaridad.
El test tiene una buena correlacin con la Evaluacin clnica geratrica de Sandoz
y con la Escala de Blessed. Con el Test de Barcelona, el ADAS-Cog ajustado
(edad y escolaridad) tiene una correlacin de r= 0.872 y r2= 0.761.
El ADAS y, concretamente el ADAS-Cog, ha sido una prueba que ha gozado de
una gran aceptacin en la comunidad cientfica por sus buenas caractersticas
psicomtricas (fcil aplicacin, buena fiabilidad test-retest, etc.) sin embargo,
tambin ha sido criticada por la necesidad de saber leer y por su elevada
proporcin de puntos dependientes de la lectura. (Pea-Casanova, Gramunt y
Gich, 2006)
3.3 Procedimiento:
Se seleccion el tema de investigacin y se procedi a plantear los objetivos y
variables de estudio.
Se determin el instrumento de evaluacin.
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Se recopil la informacin terica y los antecedentes del tema de estudio.
Se solicitar al rea de neurologa del Hospital General San Juan de Dios, la
autorizacin para realizar la investigacin, presentando los objetivos de la
misma y el instrumento de investigacin.
Se seleccionar la muestra de forma aleatoria entre los pacientes adultos y
adultas mayores que frecuentan el servicio de consulta externa de neurologa
del HGSJD.
Se aplicar la Escala ADAS Cog a cada uno de los sujetos para determinar
el nivel de deterioro cognitivo, en una sesin de 30 minutos con cada sujeto.
Se calificar la escala en base a los resultados de la aplicacin segn los
criterios de interpretacin de la escala.
Con los datos obtenidos se clasificarn a los sujetos y se ubicarn en lastablas diseadas para tal fin, lo cual permitir el anlisis de los datos y la
inferencia de los resultados finales por medio de un conveniente proceso
estadstico.
A partir de la inferencia estadstica los resultados sern analizados y a partir
de los mismos se redactarn las conclusiones y recomendaciones de esta
investigacin.
3.4 Diseo:
Esta investigacin ser de tipo cuantitativo, no experimental de diseo
transeccional descriptivo.
La investigacin cuantitativa ofrece la posibilidad de generalizar los resultados
ms ampliamente, de replicarlos y compararlos entre estudios similares.
Los diseos transeccionales descriptivos indagan la incidencia de las modalidades
o niveles de una o ms variables en una poblacin o muestra (Hernndez,
Fernndez y Baptista, 2006).
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3.5 Metodologa Estadstica:
Para el anlisis de los resultados de esta investigacin se realizar un proceso
estadstico inicial para cada grupo muestral, segn los rangos de edad y sexo
obteniendo las medias aritmticas, medianas y modas para cada uno de losgrupos. A partir de estos datos se realizar una comparacin de la distribucin de
los mismos mediante la prueba no paramtrica de Kuskal-Wallis. Se realizar por
medio del programa SPSS, versin 19.
Debido al tamao de la muestra no puede realizarse la suposicin de una
distribucin normal, por lo que se utilizar una prueba no paramtrica, que cuando
intervienen ms de dos poblaciones o grupos (en este caso tres por rango de
edad) conviene aplicar la prueba de Kruskal-Wallis (Levin, 1998)
En estadstica, la prueba de Kruskal-Wallis es un mtodo no paramtrico para
probar si un grupo de datos proviene de la misma poblacin. Intuitivamente es
idntico al ANOVA con los datos reemplazados por categoras. Es una extensin
de la prueba de la U de Mann-Whithney para tres o ms grupos. Ya que es una
prueba no paramtrica, la prueba de Kruskal-Wallis no asume normalidad en los
datos, en oposicin a la tradicional ANOVA. S asume, bajo la hiptesis nula, que
los datos vienen de la misma distribucin (Siegel y Castellan, 1988).
A partir de estos resultados se realizar un proceso de inferencia para analizar los
datos, las diferencias de las medias muestrales y describir los resultados.
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