ANTIBIOTICOS 2013
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AntibióticosAntibióticos ( 2013) ( 2013)
ANTIFÚNGICOS
NISTATINA (Mycostatin)
Acción fungicida/ No se abs via oral/ en candidiasis orofaringea
Actividad frente a Candida
Sin actividad frente a hongos dermatofitos
GRISEOFULVINA (Fulcin)
Acción fungistática/fijación sb cél ricas en queratina
Actividad frente a dermatofitos
Sin actividad frente a Candida o Malasezia furfur
Adm oral (pref con comidas grasas)
MICOSIS CUTÁNEAS
TERBINAFINA (Lamisil)
Actividad frente a dermatofitos
Limitado frente a Candida
AZOLES TÓPICOS (CLOTRIMAZOL (Gine canesten), MICONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL (Fungarest), EBERCONAZOL, SERTACONAZOL..)
Fungistático
Actividad frente a dermatofitos, Candida y Malassezia
Adm oral y tópica
AMOROLFINA
Actividad frente a dermatofitos, mohos y Malassezia.
Limitado frente a Candida
Alta persistencia en uñas. Presentación: laca de uñas.
MICOSIS CUTÁNEAS
Autóctonas: de mayor frecuencia: candidiasis, criptococosis, aspergilosis
de menor frecuencia: Zigomicosis
por hongos oportunistas (Scedosporium, Fusarium..)
Importadas: Histoplasmosis, paracoccidiomicosis..
Polienos:
Anfotericina B desoxicolato
Anfotericina B asociada a lípidos (Abelcet)
Anfotericina B liposomal (Ambisome)
Alilaminas: Terbinafina (en ensayos)
Azoles: Ketoconazol, fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol
Equinocandinas: Caspofungina
Proximam. : Micafundina..Amidulofundina.
MICOSIS SISTÉMICAS
● Candidiasis invasiva grave
● Micosis sistémica grave
● No repuesta a Anfotericina B convencional
● En I. renal ( si se desarrolló alt renal con Anfotericina B convencional): Monitorizar!!
● En inmunodeprimidos.
● No indicada en pneumocystis ni dermatofitos.
● Interacción con AG (↑ nefrotoxicidad), digoxina, ciclosporina..
● Transtornos CV: pérdida de potasio.
● Ambisome ventajas sb Abelcet (+ seguro, se concentra +..)
Inconv: ↑ precio
ANFOTERICINA B LIPÍDICA O LIPOSOMAL
Nuevos: Albaconazol, posaconazol..
Micosis FNZ ITZ VNZ PNZ
Candida si si si si
Criptococus no si si si
Aspergillus no si (2ªelección)
si(1ªelección)
si
Zigomicosis no no no si
TRIAZÓLICOS
● Aspergillosis invasiva
● Candidiasis invasiva grave
● En paciente leucémico
● Scedosporium
● Efecto inesperado: ↑infecc por zigomicetos
● ↓ niveles de barbitúricos, fenitoína, rifabutina
● Evitar exposición al sol
● En I. Renal no dar via iv si FG < 50 (acumulación de ciclodextrina)
VORICONAZOL
FNZ ITZ VCZ AMB AMB-L
Espectro
antifúngico
+ ++ +++ +++ +++
Ef. fungicida - - -/+ ++ ++
Vida 1/2 ++ ++ ++ + +
Via de adm iv/o iv/o iv/o iv iv
Tolerancia D↑ +++ + + - +++
Comparativa de antifúngicos
● Aspergillosis refractaria a AMB/VCZ/ITZ
● Aspergillosis intolerante a Anfotericina B
● Micosis invasoras
● Activo para:
Fusarium, Scedosporium
Zigomicetos, Rhizopus, Absidia, Rhizomucor
Cromomicosis, micetomas, coccidiomicosis
● Interacciones con Tacrolimus, ciclosporina
● Dosis: 800 mg/dia (200 mg x 4 ó 400 mg x 2)
● Fármaco muy seguro
● Presentación oral
● Lo cubre todo
Hongos no suficientemente abarcados por otros ATB
POSACONAZOL (NOXAFIL)
● Actua sb la pared fúngica (diana específica sb el hongo)
● Aspergillus
Aspergilosis invasora en adultos
Aspergilosis refractaria a anfotericina B e ITZ
● Candida albicans y otras spp.
● Pneumocystis carinii (aunq no se usa). Tto: TMP-SMZ/Pentamidina
● No activo: Cryptococcus, Fusarium, Scedosporium prolificans, Rhizopus
● Sin toxicidad renal no hematológica
● Riesgo de flebitis
CASPOFUNGINA
RESUMEN
Candidiasis
1ª elección: Fluconazol. AMB / VCZ
2ª elección: Caspofungina
Aspergilosis
1ª elección: VCZ/AMB. ITZ: intolerancia a VCZ
2ª elección: Caspofungina
Scedosporium
1ª elección: VCZ/AMB ó VCZ + AMB
2ª elección: Posaconazol
Fusarium
1ª elección: VCZ
2ª elección: Posaconazol
Zigomicosis: Sólo PCZ
SARM
ATBs activos frente a SARM:
<90%: Clinda, Levo, Moxi, Genta
95%: Cotrimoxazol, Minociclina
>95%: Vanco, Teico, Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, Ceftobiprole
Glicopéptido Lipopéptido
Vancomicina Teicoplanina Daptomicina
CIM 90 2 4 1
Acividad Bactericida lenta (24h)
T dep. No EPA
Bactericida rápida (<12h)
C dep. Con EPA
Vd 0.6 1 0.1
UPP% 50 90 92 (mal distribuido)
En infección de piel y tej blandos (I. local): Daptomicina: No en neumonia.
En bacteriemia y sepsis: Vancomicina/Teicoplanina
SARM
LINEZOLID (bacteriostático)
Neumonia nosocomial con SARM, I.tej blandos : > supervivenica y curación q con Vanco
Ef adversos:● Mielodepresión (D y T dep:> 2-3 sem de tto).
Vigilad en tuberculosis, prótesis articulares!!
● Neuropatía sensorial (ttos prolongados)
Toma de M (frotis nasal)
48-72 h
SASM
CLOXACILINA
SARM
CIM (mg/l)<2
VANCOMICINA>2
LINEZOLID
Si paciente grave tratadlo como SARM!! TTO empírico!!Cloxacilina + Vancomicina: tras resultados:
Si SASM: retirar Vancomicina Si SARM: retirar cloxacilina
TIGECICLINA: en el tratamiento de rescate
● Espectro amplio
Staphilo, Strepto
MARSA
BGN q no se cubren por otros ATB
Cepas productoras de BLEAs
S. maltophilia
Acinetobacter baumannii
No es activo frente a P. Aeruginosa y Burkholderia
No necesita ajuste de dosis en caso de I.renal.
Adm/12h
QUINOLONAS
Quinolonas
Ciprofloxacino, Levo, Moxi: BGN, BGP, patógenos intracelulares (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila), Mycobacterium (siempre asociado)
Moxi (4ª generación): activo frente a anaerobios
● Destaca entre los efectos adversos: Artropatía y tendinitis
Cuidado en deportistas: ↑ probabilidad de rotura
● En tuberculosis: Elección de Moxifloxacino
● Moxi se elimina mal via renal: No dar en Infecc renal!
● En Insuficiencia renal: Ajustar dosis de Levo y Oflo (eliminación renal)!!
No de Moxi y Cipro (eliminación hepática)
● E. Coli genera >30% de R a ciprofloxacino
● En niños no dar quinolonas!!
En Infecciones urinarias: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino, LevofloxacinoEn Infecciones digestivas: CiprofloxacinoEn Infecciones respiratorias: Moxifloxacino, Levofloxacino.
AMINOGLUCOSIDOS
Aminoglucósidos
Tto estándar de infecc por BGN
● Actualmente > protagonismo ante la emergencia de infecc graves por Enterobacterias productoras de BLEAS (asociadas al > consumo de cefalosporinas de 3ª generación).
● Amplio espectro: BGN (incluyendo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacterias productoras de BLEAS), CGP (S.aureus, S. epidermidis, streptococus).
● No son activos frente a anaerobios
● Amikacina: El de > actividad
● Tobramicina: el mejor frente P. aeruginosa.
● EPA (D única/día)
● No abs oral: Adm IM/IV. Eliminación renal, exclusivamente.
● Limitaciones clínicas: toxicidad renal y ótica
Nefrotoxicidad: reversible. Asociada a ↑conc valle
Ototoxicidad: irreversible. Asociada a ↑conc pico
● Difusión tisular pobre: ↓en bronquios, LCR, bilis, abscesos, humor vitreo y próstata
No dar en infecc graves por BGN en estas localizaciones: ↑mortalidad en monoterapia
Aminoglucósidos
DOSIS ÚNICA
Ef bactericida
<niveles en pico
<niveles en valle: ↓ nefrotoxicidad
<conc en túbulo renal
<conc en órgano de corti
EN COMBINACIÓN
En infecc graves en neutropénicos:Carbapenem + AG
Endocarditis por GP
Infecc nosocomial grave
Shock séptico por GN R
β-lactámicos o GP + AG
Nuevas indicaciones:
● Tto empírico de pielonefritis comunitaria en pac alérgicos a β-lactámicos o R a fluorquinolonas.
● En sepsis nosocomial por GN productores de BLEAS
● En endocarditis por GP
Monitorización: En endocarditis e infecc multiR que requieran ↑ D de AG
ATB FRENTE A BGN
ATB activos frente a microorganismos GN
1. Antisépticos urinarios
Quinolonas clásicas:arcaico
Quinolonas de 2ª generación: Norfloxacino
Nitrofurantoína
MetenaminaEstructura y ma diferente: no R cruzada con otros ATB
Vejiga neurógena: formulación magistral
2. Fosfomicina-Trometamol (> digestibilidad que fosfomicina, > eliminación urinaria, En I. renal conc. activa durante 48 h..)
● 2 D, intervalo de 72 h: niveles terapeúticos ~ a tto de 1 sem
● En I. renal separar 6 dias
3. Colistina
● Estaba descartado por toxicidad. Dar D ↓. No evidencia de praxis óptima.
● Se ha recuperado por emergencia de GN R a todos los ATB disponibles, ppalm P.aeruginosa. Nuncacomo ATB de elección.
UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA
ANTIBIÓTICOS MAS USADOS EN UCI. ENVIN 1994-2006
0
2
4
6
8
10
12
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
CEFOTAXIMA CEFAZOLINA VANCOMICINAAMOXI/CLAV CIPROFLOXACINO AMIKACINAIMIPENEM LEVOFLOXACINO PIPERACILINA-TAZO
010
2030
4050
6070
8090
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FORMAS DE PRESCRIBIR ANTIBIÓTICOS EN UCI
% SOBRE 100PRESCRIPCIONES
TRATAMIENTODIRIGIDO
TRATAMIENTOEMPÍRICO
¿COMO PODEMOS AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS?
• Utilizar ATB sólo cuando existe la sospecha o evidencia de infección /protocolo profilaxis
• Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar el tratamiento
• Utilizar los ATB empíricos aprobados en los protocolos consensuados en UCI/hospital
• Rápida respuesta del Lab. de Microbiología
• Seleccionar los ATB específicos (3-5º día)
TRATAMIENTOEMPIRICO
SEGUNDO ESCALONTERAPEUTICO
TERCER ESCALONTERAPEUTICO
DIAS DE INGRESO EN UCI
BUENA EVOLUCION
BUENA EVOLUCION
MALA EVOLUCION
MALA EVOLUCION
ESCALADATERAPEUTICA
48-72 h
TRATAMIENTO EMPIRICOMAXIMA COBERTURA
MUESTRAS OBLIGATORIAS
VALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DÍA
BUENA EVOLUCIONETIOLOGIA CONOCIDA
MALA EVOLUCION
DESESCALADATERAPEUTICA
BUSCAR OTROS FOCOSU OTRO DIAGNOSTICO
NO INFECCIOSO
DESESCALADATERAPEUTICA
GRUPOS DE RIESGO IVNVM tardía y antibióticos previos
• COBERTURA ANTIBIOTICA TRATAMIENTO COMBINADO %
– IMIPENEM+ AMIKACINA+ VANCOMICINA 88– PIPER /TAZ + AMIKACINA+ VANCOMICINA 82– CEFTAZIDIMA + AMIKACINA + VANCOMICINA 78– AZTREONAM + AMIKACINA + VANCOMICINA
68
Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:157:531
CAMBIOS EN LA POLITICA DE ANTIBIOTICOS
• RESTRICCION OBLIGADA DE UN ANTIBIOTICO– Brote epidémico o endemia de un PMR– Resistencia a una o mas familias de ATB
• CAMBIO DE ANTIBIOTICOS EN LOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOS– Aparición de un ATB con mejores características (cefepime vs ceftazidima)
– Problemas de suministro/política de precios(cefepime)
• ROTACION DE ANTIBIOTICOS– Cambio programado de ATB empíricos en los
protocolos terapéuticos
RESISTENCIA
NUEVONUEVOANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
USO
ABUSO
Esquema cíclico de la resistencia antibiótica
Resistance surveillance programs and the incidence of Gram-negative bacillary resistance to amikacin from 1967-1985Gerding DN et al. Am J Med 1986; 80:22-28
• Sustitucion en el formulario de gentamicina por amikacina– Rapido incremento en el uso de amikacina
– Reducción de la resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN
• Sustitución en el formulario de amikacina por gentamicina– Rápido incremento en el consumo de gentamicina
– Incremento de resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN
• Rotación alternada de amikacina (30%)/gentamicina (68%)– Disminución de las resistencias a ambos ATB
– Estabilización del bajo nivel de resistencias a gentamicina
RotaciónATB
● < inductor de β-lactamasas
● + efectivo frente a P. aeruginosa
● Mejor en NAVM con aislamiento de S.aureus y pseudomonas.
● Cubre S. neumoniae (ceftazidima no)
● El uso de Ceftazidima se asocia con la selección de patógenos R y aparición de bacterias productores de BLEEs.
CEFEPIMA vs CEFTAZIDIMA
PROFILAXIS ATB EN CIRUGÍA
Profilaxis antibiótica en cirugía
● Dosis terapeútica estándar. No >
● Via parenteral, ppalm (bolo)
● 60 min antes de cirugía. Siempre < 2h
● Duración dp de la intervención: Nunca más de 24 h dp de la operación
D única
Régimen corto: 2 D (preoperatorio + otra)
Régimen largo: 3D más después de la operación
● Selección de ATB:
ATB de uso común: Nunca de uso restringido
El lavado es el mejor ATB
INFECCIONES DE LA PIEL
INFECCIONES DE PIEL
*De uso tópico: para infecciones bacterianas, tratamiento de heridas, el acné y la rosácea:-Bacitracina, siempre en combinación-Polimixina B-Neomicina-Mupirocina-Ácido fusídico-Gentamicina-Sulfadiacina argéntica- Ps.aeruginosa/unidad de quemados. MARSA
*De uso Sistémico: beta-lactámicos, carbapenémicos, macrólidos, flourquinolonas, rifampicina, tetraciclinas, cotrimoxazol.
INFECCIONES OCULARES
INFECCIONES OCULARES
• Externas ---Conjuntivitis- víricas/bacterianas/clamidias
---Queratitis- víricas/fúngicas/bacterianas: poca penetración del antibiótico intracornealmente:”Colirios reforzados” de Gentamicina y Vancomicina.(cocos gram + y bacilos g-)
• Internas ---- Endoftalmitis- barrera hematoretiniana: “Inyección intravítrea” de Vancomicina y Ceftazidima (cocos gram +)
INFECCIÓN VIH
INFECCIÓN POR VIH• Interrupción estratégica- Si fracaso terapeutico- Si reaparición de cepa salvaje- En viremia no detectable e inmunidad preservada.
---Resultados: es peligroso/empeora la infección/mayores complicaciones:infarto, hepatitis, eventos renales
• Nuevos fármacos- Tipranavir, de rescate tras multifracaso- Darunavir, acceso expandido- MK0518 (inhibidor de la integrasa), acceso expandido- Etravirina (no nucleósido), acceso expandido
ENDOCARDITIS BACTERIANA
ENDOCARDITIS BACTERIANAS•En general, seguir la pauta antibiótica para erradicar el Streptococcus bovis (digestivo). Penicilina/Gentamicina Penicilina/Ceftriaxona (I.R.) •En ADVP, o en formas agudas: Cloxacilina+ Gentamicina/ Vancomicina + Gentamicina, para erradicar el Staphylococcus aureus (boca)
*PROFILAXIS•En procedimientos dentales, esofágicos o respiratorios: Amoxicilina 2g 1 h antes/Clindamicina 600 mg 1h antes•En procedimientos intestinales, urinarios: - Ampicilina 2g/Gentamicina (IV), de alto riesgo.- Vancomicina/Gentamicina, si alergias- Amoxicilina 2g v.o., si riesgo moderado
INFECCIÓN EN PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO
INFECCIONES EN PAC.ONCOHEMATOLÓGICO
• Descontaminación intestinal selectiva, para preservar flora anaerobia---Quinolonas y Clotrimoxazol, pero las primeras, factor de riesgo para desarrollo de sepsis por S.viridans.
• En pacientes de alto riesgo (neutropenia menor de 200, colonización por Candida, mucositis y sometidos a cirugía abdominal)--- Norfloxacino+Fluconazol+Aciclovir
• NEUTROPENIA FEBRIL:*Anamnesis: neoplasia/profilaxisATB/infecciones
pasadas…*Exploración física: eritema, úlceras, forúnculos,
mucositis, abscesos dentarios, infección de catéter central
*Exploración complementaria: bioquímica, orina con sedimento, hemocultivos
- Pac. Bajo riesgo: Ciprofloxacino v.o.+Amoxi-Clavulanico
- Pac. Alto riesgo: Monoterapia- Cefepime, imipenem. Biterapia-Aminoglucósido+Cefepime/Ceftazidima/Carbapenem y a las 24h, adición de glucopéptido
EPOC
EPOC• A)EPOC leve sin comorbilidad• B)EPOC moderada sin factores de riesgo para pseudomonas• C)EPOC grave con factor de riesgo para pseudomonas• A)H.influenzae/S.pneumoniae/M.catharralis/C.pneumoniae• B)+ enterobacterias• C)+ pseudomonas• A)Amoxicilina-Clavulánico/Levofloxacino/Moxifloxacino/
Azitromicina/Telitromicina (retirado)/Cefditoreno:200mg/12h/5d, cef 3ª gración, cubre neumococo, haemofilus, enterococos pero no pseudomonas
• B)v.o.Levo/Moxi/Amoxicilina-Clavulánico. iv.Levo/cefa.3ª/ Amoxi-Clavulánico• C)v.o.Ciprofloxacino/Levofloxacino i.v.Cefepime/piper-tazo/ carbapenem+aminoglucósido/cipro/levo
INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS
• En el ambiente nosocomial-Infecciones por: Aspergillus (mortalidad mayor al 60%)/Legionella/pseudomonas.
*Tratam.antifúngico---
Anfotericina B complejo liposomal 2-10 mg/Kg/dia. También como profilaxis, nebulizada/inhalada
Itraconazol, pero tiene mala tolerancia, absorción irregular y toxicidad digestiva, de 200-800 mg/día.
Fluconazol (solo cubre una parte de Candida).
Voriconazol, 4mg/Kg/12h iv
Caspofungina 70 mg i.v. 1dia, despues 50 mg/día
Posaconazol v.o. 400 mg/dia (600 euros-5 días)
INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS
INFECCIONES EN TRANSPLANTADOSProfilaxis en el transplante de órganos
*sistémica-riñón: cefalosporina 1ª/2ª
pulmón: amoxi-clavulánico+aztreonam (pseudomonas) corazón: cefalosporina 1ª/2ª
hígado: ampicilina+cefotaxima/amoxi-clavulánico
*regional- Polimixina+tobramicina+anfotericina B
*para la aspergilosis-Itraconazol (mala tolerancia)
Anfotericina B nebulizada/inhalada
Anfotericina B sistémica
Voriconazol/Posaconazol.Ambos v.o.-tóxicos
INFECCIONES INTRAABDOMINAL COMPLICADA
Pautas de tratamiento empírico en inflamación intraabdominal complicada
Leve o moderada
Sin factor de R Con factor de R
Amoxi-clavulánico /
Cefalosp 3ª gen
+
Metronidazol
Ertapenem
Grave
Tazocel /
Cepepime
+
Metronidazol
+
Ampicilina
Imipenem/Meropenem
Terciaria
Glicopéptido/
Linezolid
+ grave: Fluconazol
ANTIMICROBIANOS DEL SIGLO XXI
ANTIMICROBIANOS SIGLO XXI
• Situación actual: multirresistencia de patógenos clásicos/difusión de las resistencias/patógenos emergentes y recurrentes.
• Nuevos betalactámicos.- Cefalosporinas, de amplio espectro con actividad
mejorada sobre marsa: Ceftobiprol (faseIII)/oral: isoxazolil vinil
- Carbapenemes: Doripenem (gram +, como imipenem/gram -, mas activo para pseudomonas y acinetobacter
• Nuevas fluorquinolonas, mas activas para gram +- Garenoxacino (des-fluoro(6)quinolona), para infecciones
respiratorias, urinarias, de piel y tejido blando- 8-metoxiquinolona• Nuevos glicopéptidos- Análogos vancomicina: oritavancina/telavancina- Análogos teicoplanina: dalbavancina- Nuevas oxazolidinonas: linezolid/rambezolid
*Nuevas moléculas naturales: escualanina, mureidomicinas, socorromicinas
*Nuevas dianas: ramoplanina, a nivel del acido murámico, sobre el Mur A, Mra Y.
*Terapia génica: inactivación de genes vitales. Ribozimas, ruptura.