Anticoagulantes

FÁRMACOSUTILIZADOS EN LOS

TRASTORNOS DELA COAGULACIÓN

La trombosis arterial causa Infarto deMiocardio, Enfermedad Cerebrovacular yEnfermedad Vascular Periférica

El tromboembolismo venoso puedeocasionar Embolismo Pulmonar fatal oSindrome Post-flebítico

COAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACION• DOS VIAS PARA ACTIVAR EL FACTOR X:

– INTRINSECA (min); aPTT

– (aPTT): Tiempo Parcial de Tromboplastina activada. Coágulosanguíneo en 26-33 segundos después de agregar fosfolípidos ycaolín.

– EXTRINSECA (sec.); PT; INR

– (PT): Tiempo de Protrombina. El plasma recalcificado coagularáen 12 a 14 segundos después de agragar "tromboplastina” (conejovs Humana)

– (INR): INTERNATIONAL NORMALIZING RATIO

– Indice de Sensibilidad International para cada lote detromboplastina

COAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACION

• FACTORES: II,VII, IX, X:– REQUIEREN CALCIO PARA SU

ACTIVACION

- REQUIEREN γ-CARBOXILACIONDE RESIDUOS DE GLUTAMATO

- DEPENDIENTE DE VITAMINA K

COAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACION

• activacion de trombina (IIa)• trombina (IIa) cataliza la conversion de

fibrinogeno a fibrina• agregacion de monomeros de fibrina• trombina activa el factor XIII forma una matriz

insoluble de fibrina para estabilizar el coagulo

AnticoagulantesP ar enter ales O r ales H ep ar ina

H ep ar inas d e B P M

W ar f ar ina

M ay or activ id add e AT I I I

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ANTICOAGULANTES

HEPARINA CONVENCIONAL

Mezcla de mucopolisacáridos sulfatados que se une a la superficie de lascélulas endoteliales, extraída de mucosa intestinal de cerdo y pulmónbovino y está disponible como sal sódica o sal cálcica

PM: 5000 a 30.000 D (HAPM)

Mecanismo De Acción

•Se une a la Antitrombina III•Genera un cambio conformacional•acelera la capacidad de la Antitrombina III para inactivarTROMBINA (IIa), Xa y IXa•El efecto se controla con el Tiempo Parcial de Tromboplastinaactivada (PTT) (normal: 25-43 seg, anticoagulación: 2-2,5 veces)

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HEPARINA CONVENCIONAL

CONTRAINDICACIONES•Hipersensibilidad•Alteraciones de coagulación•Endocarditis infecciosa, TBC activa•Carcinoma visceral•Enfermedad hepática o renal avanzada•Amenaza de aborto•Sangrado gastrointestinal•Cirugía de cerebro, medula espinal, ocular•Punción lumbar o bloqueo anestésico regional

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

QUÍMICA

•Fracciones de HAPM•2000 - 5000 D

MECANISMO DE ACCIÓN•Inhiben el Factor Xa (menos de 18 monosacáridos)•Efecto más antitrombótico que anticoagulante•Menor incidencia de Trombocitopenia•Se dosifican en mg o unidades

FARMACOCINETICA•Mejor Biodisponibilidad y vida media más larga (2-4h IV, 3-6 h SC)•Administración por vía subcutánea e intravenosa•Menor afinidad por proteínas plasmáticas, endotelio y macrófagos•Depuración plasmática más lenta•No requieren control con PTT sino Cuantificación de la actividad delFactor anti Xa•No atraviesan la barrera placentaria

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

USOS CLÍNICOS

•Profilaxis de TVP•Procedimientos coronarios invasivos•Tratamiento de TEP ,TVP•Manejo de eventos isquémicos cerebrales•Procedimientos coronarios invasivos•Angina inestable e infarto no Q•Es el anticoagulante de elección en el embarazo

COMPUESTOS•Enoxaparina Dalteparina•Nadroparina Reviparina

•No hay estudios en humanos que demuestren que el efecto se puederevertir con sulfato de protamina

CONTRAINDICACIONES•Sangrado activo o historia de coagulopatia•Trombocitopenia inducida por heparina (reactividad cruzada)•Administradas por más de seis semanas pueden inducir osteoporosis

Reducción del riesgo con el uso deheparinas de bajo peso molecular (LMWH)

Las heparinas de bajo peso molecular no requieren

monitoreo en muchos pacientes

EXCEPTOpacientes con insuficiencia renal

pacientes obesos o con bajo peso

pacientes en tratamiento por largo tiempo

Se pueden acumular y requieren monitoreo con

niveles anti-Xa

Reversión del efecto de Heparina/LMWH

Reversión de heparina y las formas de LMWH con PMmás alto (PM ~10 x 103) se puede hacer con protaminasulfato.

La protamina corrige la prolongación del aPTT PERO no

el efecto anti-Xa (el cual no prolonga la prueba).

LMWH y los inhibidores de trombina NO son reversibles.

WARFARINA

FARMACODINAMIA

•Efecto anticoagulante y antitrombótico•Evita la carboxilación del ácido glutámico de factores decoagulación dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X, Prot C yProt S e inhibe la reductasa de Vitamina K•El efecto se revierte con Vitamina K y/o factores decoagulación•Los efectos clínicos aparecen una vez consumidos losfactores activos (8-12 h para la coagulación, 2-7 días paraantitrombosis) de acuerdo a las vidas medias

•VII: 6 hr IX:24 hr X: 40 hr II: 60 hr• El efecto se controla con la INR (PT observado/PTreferencia)ISI (1.3- 2.8)

PT Normal: 10-13 seg.Para la mayoría de indicaciones la INR debe estar entre 2.0 -3.0

WARFARINA

FARMACOCINÉTICA

•Derivado cumarínico (1939)

•Administración por vía oral

•Alta biodisponibilidad (>90%)

•Unión a albúmina en un 97%

•Vida media prolongada: 40 horas (después de suspenderla los

parámetros de coagulación regresan al nivel normal en 4 días)

•Se distribuye a hígado, pulmón, bazo y riñones

•Atraviesa la placenta

•Metabolismo hepático por el citocromo P450 (2C9, 3A4)

WARFARINAINTERACCIONES FARMACODINAMICAS

TGI

Florabacteriana

Consumode vit k

Circulación

HepatocitoSensibilid a vit KF. de coagulac.

Síntesis de proteínas

Precoagulantes

CatabolismoHemostasis

II,VII,IX,X

Circulación

WARFARINAINTERACCIONES FARMACOCINETICAS

TGI

Hepatocito

Excreción urinaria

BiotransformaciónP450Fármaco

libre

Biodisponibilidad

Unióna proteínas

Excreción biliar

WARFARINA

INDICACIONES

•Eventos Tromboembólicos recurrentes•Fibrilación auricular•Prótesis valvulares

CONTRAINDICACIONES• Las de la Heparina•Insuficiencia hepática•Deficiencia de Vitamina K•Embarazo (teratogénesis)

EFECTOS ADVERSOS•Necrosis cutánea por actividad reducida de Proteína C•Síndrome de dedos morados•Urticaria

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS

AGENTES

•Alteplasa: rT-PA: activador de plasminógeno tisular obtenido portécnica de DNA recombinante•ESTREPTOQUINASA: obtenida de estreptococo b-hemolítico•UROQUINASA: derivada de células renales humanas

MECANISMO DE ACCIÓN•El Sistema fibrinolítico es un sistema que produce disolución delos coágulos intravasculares por plasmina, una enzimainespecífica, la cual digiere fibrina así como diversos factores decoagulación.•LOS AGENTES TROMBOLÍTICOS activan el sistema fibrinolíticonormal estimulando la conversión de plasminógeno a plasmina yocasionando disolución del coágulo


DIFERENCIAS ENTRE ESTREPTOQUINASA y rT-PA

Estretoquinasa rT-PAActivador inespecífico del

plasminógeno (unido ycirculante); mayor riesgode efecto lítico sistémico

se une selectivamente aplasminógeno unido afibrina (“ selectivo del

coágulo” ); menor riesgo deefecto lítico sistémico

Formación deanticuerpos contra la

substanciaVida media: 12-18 m in Vida media: 2- 6 m in

Requiere la administraciónposterior de heparina

Mayor frecuencia dereacciones alérgicas

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOSINDICACIONES

•Trombolisis en Infarto Agudo del Miocardio•Embolia Pulmonar múltiple•Trombosis Venosa Profunda Central

EFECTOS ADVERSOS

•Sangrado•Reacciones alérgicas y resistencia al tratamiento(pacientes con anticuerpos antiestreptocóccicos)•Arritmias por reperfusión•Trombocitopenia


CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

•Disección aórtica•Pericarditis Aguda•Sangrado interno activo•Hipertensión severa no controlada (220/110)•Trauma craneano o neoplasia•Historia de enfermedad cerebrovascular hemorrágica•Retinopatía hemorrágica•Resucitación cardiopulmonar prolongada


CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

•Trauma o cirugía reciente (<2 semanas)•Historia de cirugía GI o GU en los últimos seis meses•Ulcera péptica activa•Disfunción hepática significativa•Exposición previa a Estreptoquinasa•Diátesis hemorrágica conocida

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

•Son agentes utilizados para prevenir los trombos

arteriales

•Inhibidores de ciclooxigenasa plaquetaria: AAS

(Aspirina)

•Antagonistas del receptor de Fibrinógeno IIb/IIIa:

Abciximab, eptifibatide, Tirofiban

•Antagonistas del receptor de ADP: Ticlopidina,

Clopidogrel

•Inhibidores de fosfodiesterasa: Dipiridamol

Ácido AraquidónicoCiclooxigenasa

Plaquetaria Tromboxano A2

Agregación plaquetaria

Inhibición irreversible por A. acetilsalicílico

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSMECANISMO DE ACCIÓN

•Ácido acetilsalicílico

•Antagonistas del receptor plaquetario de Fibrinógeno GP IIb/IIIaEl receptor plaquetario GP IIb/IIIa es una integrina que sirve como víafinal común de la agregación plaquetaria, su principal ligando es elfibrinógenoLos antagonistas son inhibidores no selectivos (abciximab) ocompetitivos (tirofiban, eptifibatide) del receptor de fibrinógenoevitando el entrecruzamiento de las plaquetas


MECANISMO DE ACCIÓN

•Antagonistas del receptor plaquetario de ADP: Ticlopidina,ClopidogrelBloquean la unión del ADP con su receptor y así evitan laexpresión adecuada del receptor GP IIb/IIIa

•Inhibidores de fosfodiesterasa:

Incremento de Prostaciclina

Potenciación del AMPc

Inhibición de fosfodiesterasa

Estímulo de AdenilciclasaDipiridamol

Reducción del TXA2

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSRASGOS DISTINTIVOS

•Aspirina y Ticlopidina son más eficaces como agentesantiplaquetarios que el dipiridamol para uso crónico•Abciximab está disponible por vía IV para prevenir isquemia ycierre de vasos coronarios como adyuvante en angioplastia transluminal percutánea•Todos tienen riesgo de aumento del sangrado

EFECTOS ADVERSOS•ASA: Tx GI, hemorragia alergia•Ticlopidina: Neutropenia, diarrea, ictericia colestásica•Clopidogrel: similares a ticlopidina pero de menor incidencia•Abciximab: inmunogenicidad, trombocitopenia•Tirofiban: trombocitopenia•Dipiridamol: robo coronario, vasodilatación, diarrea


INDICACIONES

•Prevención de Enfermedad Cerebrovascular

•Prevención de Infarto Agudo del miocardio

•Mantenimiento de permeabilidad en injertos de safena

•Mantenimiento de permeabilidad en dispositivos

coronarios

•Profilaxis de embolismo con el uso de prótesis

valvulares (dipiridamol)

COAGULANTES

VITAMINA K

•Vitamina K1 o Fitomenadiona•MECANISMO DE ACCIÓN:•Indispensable para la síntesis hepática de factores de coagulaciónII, VII, IX, X, Proteína C, Proteína S, facilitando la carboxilación delos residuos de ácido glutámico•ADMINISTRACIÓN: IM, ocasionalmente IV, incrementa los factoresen 1-2 hr•USOS: Hemorragia inducida por warfarina

Profilaxis de Enfermedad hemorrágica del RNEstados hipoprotrombinémicos

•EFECTOS ADVERSOS: broncoespasmo, colapso CV (uso IV),hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en el neonato prematuro

COAGULANTES

SULFATO DE PROTAMINA

•MECANISMO DE ACCIÓN: Se une a la heparina formando un

complejo que carece de actividad anticoagulante. La neutralización

ocurre en menos de cinco minutos y se produce también con las

heparinas de bajo peso molecular

•ADMINISTRACIÓN: Intravenosa (1 mg para 100 UI de heparina)

•USOS: Hemorragia inducida por sobredosis de heparina

•EFECTOS ADVERSOS: hipotensión, bradicardia, hipersensibilidad

COAGULANTES

ÁCIDO AMIINOCAPRÓICO

•MECANISMO DE ACCIÓN: inhibe la activación del plasminógeno,

bloqueando los activadores e inhibe la plasmina

•ADMINISTRACIÓN: Intravenosa, oral

•USOS: Hiperfibrinolisis

Hemorragia por fibrinolíticos

Extracciones dentales en hemofílicos

•EFECTOS ADVERSOS: hipotensión, bradicardia, arritmias

Trombosis intracraneana

Alteraciones visuales

Anticoagulantes

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