IX CONGRESO DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE CONTRACEPCION

I REUNION IBEROAMERICANA DE CONTRACEPCION

ANTICONCEPCION EN MUJERES CONPATOLOGIA VASCULAR PERIFERICA

UNIVERSIDAD DE CÁDIZ (CÁDIZ) Facultad de Medicina de Cádiz.

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (CADIZ)

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

PROF. DR. BLAS HERVIAS

B. HervíasA. Menacho

ACO y Patología Vascular Periférica

INTRODUCCION

(1961): Asociación entre AHCs y riesgo trombóticose relacióno con la dosis de estrógeno.

(1995): United Kingdom Committee on Safety of Medicine: “Aumento de riesgo de tromboemboliavenosa en ACHs con desogestrel o gestodenocomparado con el uso de levonorgestrel”

Controversias en Europa sobre el uso de progestágenos en ACHs.

Actualmente la asociación entre AHC y TEV se basa en evidencia de ensayos no aleatorizados .

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¿QUE ES PVD?

Trastorno de la circulación lento y progresivo que incluye todas las enfermedades en los vasos sanguíneos fuera del corazón y las enfermedades de los vasos linfáticos.

La trombosis puede dividirse en dos categorías principales: - Tromboembolia venosa :

* Trombosis venosa, Venas varicosas, Insuficiencia Venosa.

* Tromboembolismo pulmonar.- Trombosis arterial :

* Infarto agudo de miocardio.* Ictus.

* Oclusivas, Buerger, Reynols

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FARMACOLOGIA ACO

Componente Estrógenico: (Dosificación importancia capital)- Etinilestradiol 20, 25, 30 mgr.

Componente Progestágeno:- Noretisterona (NET).- Levonorgestrel (LNG).- Desogestrel (DSG). - Gestodeno (GSD).- Acetato de ciproterona (CIP).- Norgestimato (NGT).- Drospirenona (DRS). - Acetato de clormadinoma

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MECANISMO DE HEMOSTASIAInfluencia de los ACO en el Sistema de

Coagulación

En teoría, los E.P. aumentan los factores de coagulación y disminuyen los mecanismos inhibidores; por lo tanto, aumenta el riesgo de tromboembolismo

Factores de Coagulación

Mecanismos de Inhibidores

E VII, X, XIII,Protombina,Fibrinogeno

Proteína S,antitrombina, PC

P VII, X,Protombina,

IDEM

Sin significación clínica en mujeres sanas

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FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA

ADQUIRIDO HEREDITARIO MIXTO / DESCONOCIDO

Edad > 40 años Déficit de ATIII Hiperhomocisteinemia

Trombosis previa Déficit Proteína S

Inmovilización Déficit Proteína C Resistencia pCA

Cirugía Mayor Factor V Leiden

Cirugía Ortopédica Protrombina 20210

Neoplasia Disfibrinogenemia

AHC Grupo sanguíneo no-0 Niveles altos F.VIII + FvW

THS

Embarazo / Puerperio

Síndrome antifosfolípico

Trast. Mieloproliferativos

Policitemia vera

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¿AUMENTAN LOS AHCEL RIESGO DE TEV?

El RR de TEV aumenta con el uso de AHC, aunque el riesgo absoluto es bajo en edad reproductiva.

RECOMENDACIÓN NIVEL B

El LNG o NET se asocian a menos riesgo que los contienen DSG o GSD. (Riesgo doble de tromboembolismo venoso)

Se debe recomendar LNG o NET como AHC de primera elección. De todas formas, tras asesoramiento de la mujer, puede elegir DSG o GSD.

Aumento de riesgo en los primeros 4 meses tras iniciar AHC que disminuye a los 3 meses del abandono.

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RIESGOS RELATIVOS Y ABSOLUTOS

RIESGORELATIVO

RIESGOABSOLUTO

No usuarias AHC 5 en 100.000

AHC con LNG o NET Aumento x 3 15 en 100.000

AHC con GSD o DSG Aumento x 5 25 en 100.000

Embarazo Aumento x 12 60 en 100.000

Mortalidad asociada al uso de ACO: no usuarias= 5*millón año, usuarias no aumentan

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AHC con Norgestimato

Pocos estudios realizados con poca muestra.

Estudio Trasnacional (2005) y Estudio Danés (2002): Estudios caso-control.

Las cifras de TVE publicadas para los ACOs con NGT (35 mcg de EE y 250 mcg de NGM) son superponibles a las publicadas para ACOs con LNG.

Norgestinato: riesgo similar de TEV: levonogestrel.

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AHC con Drosperinona (DSRP)España: preparado comercial: 3mg de DSRP y 30 microgramos, sin evidencia

Estudio EURAS (Europan Active Surveillance) 2001: Tasa de TEV de 61/100.000 mujeres-año similar al de usuarias con LNG.

Estos datos sugieren que EE-DRSP no se asocia a un aumento de riesgo de TEV en usuarias de AHC diferente al de otros AHC.

Centro de fármaco vigilancia Holandes. Pocos casos en usuarias.

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AHC con Acetato Ciproterona (CIP)

Estudio caso-control de base de datos de los Médicos Generalistas (2001): aumento de riesgo de TEV de 4 veces con el uso de Diane 35 comparado con AHC conteniendo LNG.

A raíz de este estudio el Comité de Seguridad de Medicamentos y la AEM aconsejan: “Diane 35®no está indicado solamente como anticonceptivo. Es una opción de tratamiento para mujeres con acné severo, que no ha respondido a antibióticos orales, o con hirsutismo moderadamente severo; debería retirarse tras 3-4 meses de que se haya resuelto la condición tratada“.

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AHC con Acetato Clormadiona (ACM)

El riesgo de TEV profundo atribuido por las publicaciones a un ACO conteniendo 30 mcg de EE y 2 mg de ACM es de 2,1 por 10.000 mujeres año, similar al del LNG.

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Efectos sobre el ACV

La evidencia disponible apoyando una reducción de eventos arteriales isquémicos asociados a AHC-DSG/GSD comparado con AHC/LNG permanece no concluyente.

Estudio multicéntrico caso-control de la OMS: poder limitado para diferenciar el riesgo de ACV en función del progestágeno de los AHCs de baja dosis. No hubo mujeres elegibles usuarias de NGTM. Teniendo en cuenta esta limitación, las OR para todos los ACV asociados (isquémico y hemorrágico) fueron similares para los AHCs con GSD o DSG y LNG.

•E.E. menos de 50 microgramos, no aumenta el riesgo de ICTUS

Incidencia de ICTUS en mujeres en edad reproductiva 5-6 * 100.000 mujeres/año, usuarias aumentan en dos * 100.000 mujeres/año.

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Criterios Médicos de Elegibilidad

• Los criterios de elegibilidad médica de la OMS para el uso de contraceptivos (WHOMEC), proporcionan recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, basadas en la evidencia, para facilitar la selección del método anticonceptivo más apropiado sin necesidad de barreras médicas:

• Se recomienda cribado de trombofilia si existen antecedentes familiares de tromboembolismo venoso.

• Tras episodios de TVP en pacientes con trombo filia, no utilizar, salvo en determinadas circunstancias preparados con gestagenos.

• En pacientes anticoaguladas, si es preciso utilizargestagenos.

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Criterios Médicos de Elegibilidad

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¿Esta recomendado realizar cribado de hemofilia antes de prescribir AHC?

No se recomienda el cribado de Trombofiliarutinario antes de prescribir AHC.

RECOMENDACIÓN NIVEL C

Puede considerarse realizar un estudio detrombofilia en una mujer con una historia detromboembolismo en un familiar de primer gradomenor de 45 años que, trasasesoramiento, todavía desea utilizar AHC.

Un estudio de trombofilia debería ser interpretado en coordinación con un hematólogo u otro experto, conjuntamente con una historia familiar detallada.

BUENA PRACTICA CLINICA

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Conclusiones

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Conclusiones

CONCLUSIONES CONCLUSIONES