Anticoncepción Hormonal. Bucheli, Noboa 2010

8/11/2019 Anticoncepcin Hormonal. Bucheli, Noboa 2010

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INTRODUCCIN

La eleccin de un anticonceptivo

hormonal no solo depende de la

eficacia ofrecida por cada mtodo,

sino tambin de su uso correcto. Esto se

evidencia al observar las diferencias entreuso tpico y uso perfecto de los

anticonceptivos (tabla 1).1

Para elegir y usar adecuadamente un

anticonceptivo se deben tomar en cuenta

varios parmetros: a) criterios de

elegibilidad; b) clasificacin, farmacologa

y actividad biolgica de cada preparado; y,

c) normas de administracin correcta.

Para prescribir el anticonceptivo

hormonal ideal para cada paciente se debentomar en consideracin los criterios

mdicos de elegibilidad de la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS),2,3 cuya

interpretacin debe ser realizada sobre la

base de las cuatro categoras descritas en la

tabla 2.

Desde la introduccin de los

anticonceptivos orales en los aos 60 ms

de 300 millones de mujeres los han

utilizado,4 recibiendo no solamente eficacia

contraceptiva, sino tambin mltiples

beneficios que han trascendido

favorablemente en su calidad de vida, como

en el tratamiento del hiperandrogenismo,

sndrome de ovario poliqustico (SOPQ),

sangrado uterino disfuncional (SUD),

sndrome premenstrual (SPM),dismenorrea, y una mejor adherencia al

tratamiento, en razn de la disminucin de

eventos adversos como aumento de peso,

turgencia mamaria, edema de extremidades,

elevacin de la presin arterial, etc.

Al elegir un anticonceptivo es

indispensable adems considerar la

clasificacin, farmacologa y actividad

biolgica de los principios activos de cada

una de las alternativas disponibles, como seanaliz en el captulo respectivo.

INICIO CORRECTO

Anticonceptivos combinadosorales

Los primeros anticonceptivos combinados

orales (ACO) tenan dosis innecesariamente

altas, por lo que se los denominaba

269Gua para el uso adecuado de la anticoncepcin hormonal

24Gua para el uso adecuado de laanticoncepcin hormonal

Ximena Zurita Vinueza, Jenny Hernndez Arroyo, Santiago Crdova Egez,

Enrique Noboa Flores, Rubn Bucheli Tern


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Cambio desde otro mtodohormonal. Se puede iniciar el uso de ACOinmediatamente, si se us el mtodo

hormonal anterior de forma consistente y

correcta, o si se est razonablemente seguro

de que no est embarazada. No es necesario

esperar hasta la prxima menstruacin. Si lamujer anteriormente usaba un mtodo

inyectable, deber iniciar el uso del ACO en

la fecha en que se habra suministrado la

prxima inyeccin. En todos los casos se

debe aconsejar que utilice un mtodo de

barrera los 7 primeros das de toma.5,6

Cambio desde un mtodo nohormonal (que no sea DIU). Revisar las

recomendaciones de inicio con ciclosmenstruales y con amenorrea o en cualquier

momento.

Cambio desde un DIU (incluido DIUliberador de levonorgestrel). Se puedeiniciar el uso de ACO el primer da del

sangrado menstrual, sin necesitar de medida

anticonceptiva adicional alguna y se podr

retirar el DIU en ese da; tambin se puede

iniciar entre el segundo y el quinto das,necesitando en este caso 7 das de un

mtodo de barrera adicional, entonces el

DIU puede retirarse en la siguiente

menstruacin. Tambin se puede comenzar

en cualquier otro momento, si se est

razonablemente seguro de que la mujer no

est embarazada y se recomienda la

extraccin del DIU durante la siguiente

menstruacin.

Anticonceptivos combinadosinyectables

Con ciclos menstruales. La pacientepuede recibir la primera inyeccin de

anticonceptivos combinados inyectables

(ACI) el primer da de la menstruacin, en

cuyo caso no se necesitan medidas

adicionales de proteccin contraceptiva. Se

podra administrar entre el segundo y elquinto das; en este caso se recomienda usar

anticoncepcin no hormonal por 7 das.

Tambin se puede administrar en cualquier

otro momento, siempre que se est seguro

de que la mujer no est embarazada,

debiendo abstenerse de tener relaciones

sexuales o debiendo utilizar proteccin

anticonceptiva adicional durante los 7 dassiguientes.

En amenorrea. Se puede administrar laprimera inyeccin en cualquier momento, si

se est seguro de que la mujer no est

embarazada. Es indispensable advertir no

tener relaciones sexuales o sugerir utilizar

proteccin anticonceptiva adicional durante

los 7 das siguientes.

Posparto (lactancia materna). Si lamujer est entre la sexta semana y los 6

meses posparto y si su beb se alimenta

principalmente con lactancia materna, no se

recomienda habitualmente el uso de ACI,

salvo que otros mtodos ms apropiados no

estn disponibles.5,6 Despus de 6 meses

posparto y en amenorrea, la mujer puede

recibir la primera inyeccin siguiendo las

recomendaciones para las mujeres conamenorrea. Despus de 6 meses posparto y

la reanudacin de los ciclos menstruales, la

mujer puede recibir la primera inyeccin

siguiendo las recomendaciones para las

mujeres que presentan ya ciclos

menstruales.

Posparto (no lactancia materna). Enel caso de las mujeres con menos de 21 das

de posparto, no se recomiendahabitualmente el uso de ACI. Si la mujer

an no ha reanudado los ciclos menstruales

y han transcurrido 21 das o ms del parto,

puede recibir la primera inyeccin

inmediatamente, siempre que se est

razonablemente seguro de que no est

embarazada. Deber abstenerse de tener

relaciones sexuales o utilizar proteccin

anticonceptiva adicional durante los 7 das

siguientes. Si se han reanudado los ciclosmenstruales, puede recibir la primera



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inyeccin siguiendo las recomendaciones

para las mujeres durante los ciclos

menstruales.

Posaborto. La mujer puede recibir laprimera inyeccin inmediatamente despus

del aborto. No se necesita proteccinanticonceptiva adicional.

Cambio desde otro mtodohormonal. Puede recibir la primerainyeccin inmediatamente, si la mujer us

el mtodo hormonal de forma constante y


de que no est embarazada. No es necesario

esperar hasta la prxima menstruacin. Si

anteriormente usaba otro mtodoinyectable, deber recibir la inyeccin de

ACI en la fecha que se habra suministrado

la prxima inyeccin. No se necesita

proteccin anticonceptiva adicional. En

todos los casos se debe aconsejar que utilice

un mtodo de barrera los 7 primeros das del

mtodo.5,6

Cambio desde un mtodo no

hormonal (que no sea DIU). Seaconseja revisar las recomendaciones deinicio con ciclos menstruales y con

amenorrea o en cualquier momento.

Cambio desde un DIU (incluido DIUliberador de levonorgestrel). Se puedeiniciar el uso de ACI el primer da del

sangrado menstrual sin necesitar de alguna

otra medida anticonceptiva y se podr

retirar el DIU en ese da; tambin se puedeiniciar entre el segundo y el quinto das del

ciclo, necesitando 7 das de uso de un

mtodo de barrera adicional, entonces el

DIU puede retirarse en la siguiente

menstruacin. Tambin se puede comenzar

en cualquier otro momento, si se est


est embarazada y se recomienda la


menstruacin.

Anticonceptivos orales deprogestina sola

Con ciclos menstruales. La mujerpuede iniciar el uso de anticonceptivos

orales con progestina sola (AOPS) el primer

da de la menstruacin y no requieremedidas anticonceptivas adicionales.

Tambin puede empezar entre el segundo y

el quinto das de la menstruacin,

necesitando entonces 7 das de proteccin

anticonceptiva no hormonal.

Con amenorrea. La mujer puede iniciarel uso de AOPS en cualquier momento, si se

est razonablemente seguro de que no est

embarazada. Advertir no tener relacionessexuales o sugerir utilizar proteccin


siguientes.

Posparto (lactancia materna). Si lamujer se encuentra entre las 6 semanas y los

6 meses posparto y est en amenorrea,

puede iniciar el uso de AOPS en cualquier

momento. Si est en lactancia total o casi

totalmente, no necesita proteccinanticonceptiva adicional. Si han pasado ms

de 6 semanas posparto y se han reanudado

los ciclos menstruales, puede iniciar el uso

de AOPS siguiendo las recomendaciones

para las mujeres con ciclos menstruales.

Posparto (no lactancia materna). Sian no han pasado 21 das despus del

parto, la mujer puede iniciar el uso de AOPS

en cualquier momento. No se necesitaproteccin anticonceptiva adicional. Si han

pasado 21 das o ms despus del parto y

an no se han reanudado los ciclos

menstruales, la mujer puede iniciar el uso de

AOPS en cualquier momento, si se est


embarazada. Es necesario advertir no tener

relaciones sexuales o sugerir utilizar


los 7 das siguientes. Si se han reanudado

274 Anticoncepcin Hormonal


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los ciclos menstruales, se puede iniciar el

uso de AOPS siguiendo las

recomendaciones para las mujeres con

ciclos menstruales.

Posaborto. La mujer puede comenzar a

usar AOPS inmediatamente despus delaborto. No se necesita proteccin

anticonceptiva adicional.

Cambio desde otro mtodohormonal. La mujer puede comenzar ausar AOPS inmediatamente si us el

mtodo hormonal de forma constante y


de que no est embarazada; no es necesario

esperar hasta la prxima menstruacin. Sianteriormente usaba otro mtodo

inyectable, deber comenzar a usar AOPS

en la fecha en que se habra suministrado la

siguiente inyeccin. En todos los casos se

debe aconsejar que utilice un mtodo de

barrera los 7 primeros das de toma.5,6

Cambio desde un mtodo nohormonal (que no sea DIU). Se debe

revisar las recomendaciones de inicio conciclos menstruales y con amenorrea o en

cualquier momento.

Cambio desde un DIU (incluido DIUliberador de levonorgestrel). Se puedeiniciar AOPS el primer da del sangrado

menstrual sin necesitar de alguna otra

medida anticonceptiva y se podr retirar el

DIU en ese da; tambin se puede empezar

entre el segundo y el quinto das,necesitando 7 das de un mtodo de barrera

adicional; entonces el DIU puede retirarse

en la siguiente menstruacin. Tambin se

puede comenzar en cualquier otro

momento, si se est razonablemente seguro

de que la mujer no est embarazada; se

recomienda la extraccin del DIU durante la

siguiente menstruacin.

Anticonceptivos inyectables deprogestina sola

Con ciclos menstruales. La mujerpuede recibir la primera inyeccin de

progestina sola dentro de los 7 das

posteriores al comienzo del sangradomenstrual. No se necesita proteccin

anticonceptiva adicional. Tambin puede

recibirla en cualquier otro momento, si se

est razonablemente seguro de que la mujer

no est embarazada. Si han transcurrido ms

de 7 das desde el inicio del sangrado

menstrual, deber abstenerse de tener



siguientes.

En amenorrea. La mujer puede recibir laprimera inyeccin en cualquier momento, si

se est razonablemente seguro de que no

est embarazada. Es necesario advertir no

tener relaciones sexuales o sugerir utilizar



Posparto (lactancia materna). Si lamujer se encuentra entre las 6 semanas y los

6 meses posparto y est en amenorrea,

puede recibir la primera inyeccin en

cualquier momento. Si est dando de lactar

total o casi totalmente, no necesita

proteccin anticonceptiva adicional.

Despus de 6 semanas posparto y si se han

reanudado los ciclos menstruales, la

paciente puede recibir la primera inyeccin

siguiendo las recomendaciones para lasmujeres con ciclos menstruales.

Posparto (no lactancia materna). Sian no han pasado 21 das despus del

parto, la mujer puede recibir la primera

inyeccin en cualquier momento; no se

necesita proteccin anticonceptiva

adicional. Si han pasado ya 21 das o ms

del parto y an no se han reanudado los

ciclos menstruales, la paciente puede recibir



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la primera inyeccin en cualquier momento,

si se est razonablemente seguro de que no

est embarazada; deber abstenerse de tener



siguientes. Si se han reanudado los ciclos

menstruales, puede recibir la primerainyeccin siguiendo las recomendaciones


Posaborto. La mujer puede recibir laprimera inyeccin inmediatamente despus

del aborto. No se necesita proteccin

anticonceptiva adicional.

Cambio desde otro mtodo

hormonal. Se puede administrar laprimera inyeccin inmediatamente si se usel mtodo hormonal de forma consistente y


de que no hay embarazo; no es necesario

esperar hasta la prxima menstruacin. Si la

paciente anteriormente usaba otro mtodo

inyectable, deber recibir la inyeccin de

progestina sola en la fecha en que se habra

suministrado la siguiente inyeccin. En

todos los casos se debe aconsejar el uso deun mtodo de barrera los 7 primeros das de

toma.5,6,7

Cambio desde un mtodo nohormonal (que no sea DIU). Se debenrevisar recomendaciones de inicio con

ciclos menstruales y con amenorrea o en

cualquier momento.

Cambio desde un DIU (incluido DIUliberador de levonorgestrel). Se puedeadministrar la primera inyeccin dentro de

los 7 das posteriores al comienzo de la

menstruacin; no se necesita proteccin

anticonceptiva adicional; el DIU puede

retirarse en ese momento. Tambin se puede

comenzar en cualquier otro momento, si se


no est embarazada y se recomienda la

extraccin del DIU durante la siguientemenstruacin.

Implantes

Con ciclos menstruales. Se puedeinsertar un implante dentro de los 7 das

posteriores al comienzo del sangrado

menstrual. No se necesita proteccin

anticonceptiva adicional. Tambin puedeinsertarse en cualquier otro momento, si se


no est embarazada. Si han transcurrido ms

de 7 das desde el inicio del sangrado

menstrual, deber abstenerse de tener



siguientes.

En amenorrea. Puede insertarse unimplante en cualquier momento, si se est


est embarazada. Se debe advertir no tener

relaciones sexuales o sugerir utilizar



Posparto (lactancia materna). Si seencuentra entre las 6 semanas y los 6 meses

posparto y en amenorrea, se puede insertarun implante en cualquier momento. Si est

amamantando total o casi totalmente, la

mujer no necesita proteccin anticonceptiva

adicional. Despus de 6 semanas posparto y

una vez se han reanudado los ciclos

menstruales, la mujer puede recibir la

insercin de un implante siguiendo las

recomendaciones para las mujeres con

ciclos menstruales.

Posparto (no lactancia materna). Sino han pasado 21 das despus del parto,

puede insertarse un implante en cualquier

momento; no se necesita proteccin

anticonceptiva adicional. Si han pasado 21

das o ms desde el parto y si an no se han

reanudado los ciclos menstruales, puede

insertarse un implante en cualquier

momento, si se est razonablemente seguro

de que la mujer no est embarazada. Esindispensable advertir no tener relaciones



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sexuales o sugerir utilizar proteccin


siguientes. Si se han reanudado los ciclos

menstruales, se puede insertar un implante

siguiendo las recomendaciones para las

mujeres con ciclos menstruales.

Posaborto. Se puede insertar un implanteinmediatamente despus de un aborto; no se

necesita proteccin anticonceptiva

adicional.

Cambio desde otro mtodohormonal. Puede insertarse un implanteinmediatamente, si la mujer us el mtodo

hormonal de forma consistente y correcta, o

si se est razonablemente seguro de que noest embarazada; no es necesario esperar

hasta la siguiente menstruacin. Si la mujer

anteriormente usaba un mtodo inyectable,

deber recibir la insercin de un implante en

la fecha en que se habra suministrado la

prxima inyeccin. En todos los casos se

debe aconsejar el uso de un mtodo de

barrera los 7 primeros das de toma.6

Cambio desde un mtodo nohormonal (que no sea DIU). Seaconseja considerar las recomendaciones de

inicio con ciclos menstruales y con

amenorrea o en cualquier momento.

Cambio desde un DIU (incluido DIUliberador de levonorgestrel). Se puedeinsertar un implante dentro de los 7 das

posteriores al comienzo del sangrado

menstrual; no se necesita proteccinanticonceptiva adicional; el DIU puede

retirarse en ese momento. Tambin se puede

comenzar en cualquier otro momento, si se


no est embarazada y se recomienda la


menstruacin.

DIU liberador de levonorgestrel

Con ciclos menstruales. Se puede

insertar el dispositivo intrauterino liberador

de levonorgestrel (DIU-LNG) en cualquier

momento dentro de los primeros 7 das

despus del inicio del sangrado menstrual, a

conveniencia de la usuaria, y no solamente

durante la menstruacin; no se necesita

proteccin anticonceptiva adicional.Tambin se lo puede hacer en cualquier otro

momento durante el ciclo menstrual, a

conveniencia de la usuaria, si se est


embarazada. Si han transcurrido ms de 7

das desde el inicio del sangrado menstrual,

deber abstenerse de tener relaciones

sexuales o utilizar proteccin


siguientes.

En amenorrea (no en periodoposparto). Puede insertarse el DIU-LNGen cualquier momento, si se est


est embarazada. Deber abstenerse de

tener relaciones sexuales o utilizar



Posparto y lactancia materna(incluso poscesrea). Si la mujer tiene4 o ms semanas posparto y est en

amenorrea, puede insertarse un DIU-LNG

si se est razonablemente seguro de que no

est embarazada; no se necesita proteccin

anticonceptiva adicional. Si la mujer tiene 4

semanas posparto o ms y se han reanudado

los ciclos menstruales, puede insertarse un

DIU-LNG siguiendo las recomendacionesde las mujeres con ciclos menstruales.

Posparto y sin lactancia (inclusoposcesrea). Si la mujer tiene 4 o mssemanas posparto y est en amenorrea,

puede insertarse un DIU-LNG si se est


embarazada; no se necesita proteccin

anticonceptiva adicional. Si la mujer tiene 4

o ms semanas posparto y se han reanudadolos ciclos menstruales, puede insertarse un



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DIU-LNG siguiendo las recomendaciones


Posaborto. Puede insertarse un DIU-LNGinmediatamente despus del aborto.

Cambio desde otro mtodo. Si lamujer tiene ciclos menstruales, puede

insertarse un DIU-LNG inmediatamente si

est razonablemente seguro de que no est

embarazada. Si presenta amenorrea, puede

insertarse un DIU-LNG inmediatamente, si

se est razonablemente seguro de que no

est embarazada; no es necesario esperar

hasta la prxima menstruacin. Si se

encuentra dentro de los primeros 7 das del

inicio del sangrado menstrual, no senecesita proteccin anticonceptiva

adicional. Si han transcurrido ms de 7 das

desde el inicio de la menstruacin, deber

guardar abstinencia o utilizar proteccin

anticonceptiva adicional durante los

siguientes 7 das. Si antes usaba un mtodo

inyectable, deber insertarse el DIU-LNG

en la fecha en que se habra aplicado la

siguiente inyeccin.

En la tabla 3 se presenta un resumen de

los criterios para el inicio de los

anticonceptivos hormonales.8

CONDUCTA FRENTE A LOSOLVIDOS

Anticonceptivos combinadosorales

Algunos estudios han demostrado que el

bloqueo de la ovulacin persiste

eficientemente luego de haber olvidado la

toma de la pldora durante varios das.9,10 Sin

embargo, a pesar de las diferencias

observadas, la mayora de autores concluye

en que las variaciones interindividuales y el

momento en el que se produce el olvido son

ms importantes que el nmero de pldoras

olvidadas (tabla 4). Es por esto que hoy se

recomienda una posologa homognea

asegurando as la anovulacin.11

La proteccin anticonceptiva no

disminuye si la toma de un comprimido se

retrasa menos de 12 horas, en este caso la

mujer deber tomar el comprimido en el

momento que lo record y seguir tomandolos siguientes comprimidos a la hora

habitual. Si, por el contrario, la toma se

retrasa ms de 12 horas, la eficacia

anticonceptiva puede disminuir y la

conducta recomendada consistir en tomar

los comprimidos de forma continua durante

7 das para conseguir una supresin

adecuada del eje hipotlamo-hipfisis-

ovario.12-16

Semana 1. Se deber tomar el ltimocomprimido olvidado inmediatamente

como lo recuerde, incluso si esto significara

tomar 2 comprimidos a la vez. El resto de

comprimidos se seguirn tomando a la hora

habitual. Adems, durante los 7 das

siguientes debe usar un mtodo de barrera.

Si ha mantenido relaciones sexuales en los 7

das previos, se debe tener en cuenta la

posibilidad de un embarazo.5

Semana 2. Se recomienda tomar el ltimocomprimido olvidado inmediatamente

como lo recuerde, incluso si esto significara

tomar 2 comprimidos a la vez. El resto de

comprimidos se seguirn tomando a la hora

habitual. Siempre y cuando en los 7 das

anteriores al primer comprimido olvidado

los haya tomado correctamente, no

necesitar tomar medidas anticonceptivasadicionales. Si no es as o si se ha olvidado

tomar ms de 1 comprimido, se debe

recomendar precauciones adicionales

durante 7 das.5

Semana 3. El riesgo de disminuir laeficacia anticonceptiva en esta semana es

inminente debido a la cercana del siguiente

intervalo sin toma de comprimidos. Se

puede recomendar una de 2 opciones que seescriben a continuacin y no se requiere de



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medidas anticonceptivas adicionales si en

los 7 das anteriores al primer comprimidoolvidado se han tomado todos

correctamente; si no es as, se recomiendan

medidas adicionales durante 7 das.

a) Tomar el ltimo comprimido olvidado

tan pronto como lo recuerde, incluso si

esto significara tomar 2 comprimidos a

la vez. Los siguientes comprimidos

sern tomados a la hora habitual y el

siguiente envase en cuanto termine con

el actual, es decir sin interrupcin entreenvases, descartando los comprimidos

placebo si es que existen. Entonces es

posible que se presente un manchado o

una hemorragia por disrupcin en los

das de toma.

b) Otra posibilidad es interrumpir la toma

de los comprimidos del envase actual y

desechar los comprimidos que sobren y

a continuacin se completar un

intervalo de 7 das como mximo sin

tomar comprimidos,12-16 (4 das para

esquemas 24/4),17 incluyendo en esteperiodo los das en que olvid tomar los

comprimidos y luego se continuar con

un nuevo envase. En caso de no

presentarse hemorragia por deprivacin

en el primer intervalo normal sin toma

de comprimidos despus de un olvido,

debe tenerse en cuenta la posibilidad de

embarazo.5

Anticonceptivos orales conprogestina sola

El olvido en la toma de minipldoras ms

all de las 27 horas de la ltima toma (atraso

de ms de 3 horas) puede determinar

cambios en el moco cervical, disminuyendo

as la eficacia del contraceptivo. Se

recomienda usar un mtodo anticonceptivo

adicional por 7 das.18,19


Tabla 4. Conducta frente a trastornos frecuentes durante el uso de anticonceptivoscombinados orales

H o r a s H o r a u s ua l d e

t om a d e l A C O

2 h 4 h 6 h 8 h 1 0 h 1 2 h 1 4 h 1 6 h 1 8 h 2 0 h 2 2 h 2 4 h

1 v e z

< 4 h o r as: T o m a r o t r a

p l d or a i nm e d ia t a m e n te

Vmito

Diarrea

Olvido 1

pldora

Varias

pldoras

V ar i o s

episodios

< 4 h o r as: T o m a r o t r a

p l d or a i nm e d ia t a m e n te

m s 7 d a s * d ep ro t ec c i n a d i ci o n a l

> 4 h o r as: N o e s n ec e s a ri o t om ar ot r a p l d o r a n i p r o te c c i n a d ic i o n al

1 ra s e ma na < 1 2 h o r a s: T o ma r i nm e d ia t a m e n te la p l d o ra .

N o e s ne c e s ar i o p r o t e cc i n a d i c io n al

> 1 2 h o r a s: T o m a r i n m e d i a ta m e n t e l a p ld o r a

m s 7 d a s d e pr o t e cc i n a d i c io n a l . S i t u v o

r e la c i o n e s s e x ua l e s 7 d a s a n t es d e l o lv i d o ,

c o n s i d er a r PA E

2 da se ma n a < 1 2 h o r a s: T o ma r i nm e d ia t a m e n te la p l d o ra .


> 1 2 h o r a s: T o m a r i n m e d i a ta m e n t e l a p ld o r a .

N o p r o te c c i n a d ic i o n al

3 ra s e ma na < 1 2 h o r a s: T o ma r i nm e d ia t a m e n te la p l d o ra .


> 1 2 h o r a s: T o m a r i n m e d i a ta m e n t e l a p l d o r a

o lv i da d a .

T o m c o r r ec t a m e n t e l os d a s pr e v i os , n o

p ro t ec c i n e x t ra .

N o t o m c o r r ec t a me nt e : M s 7 d a s d e

p ro t ec c i n a d i ci o n a l.

2 o p c i o n es:

1 ) I ni c ia r e l n u e v o bl i st e r d e sp u s d e l a lt i m a

p l d or a a c ti v a .2 ) 2 1/ 7: D e ja r d e t om ar el bl i st e r a ct u a l . H a c er

u na p a us a s in to ma d e p l d or a s n o m s de 7

d a s ( 4 d a s e s q u e m a 2 4 / 4 ) i n c l u y en d o la s

p l d or a s o l v i d ad a s .

H a s t a 4 p l d o r a s: T o m a r i n m e d i a ta m e n t e l a s p l d o r as o l vi d a d a s y ut i li z ar 7 d a s d e pr o t e cc i n

a d i c io n a l a pa r ti r d e l a lti ma p ld o r a o l vi d a d a . S e g u ir la s r e c o m e n d a c io n e s s e g n la se ma n a d e

o lv i d o .

> 4 d a s : S us p e n d e r l a t o m a , i n ic i ar el n u ev o b li s te r c o n el pr i m e r d a d e s a n g r a d o .

* 7 dasd e p r o t e cc i n a d i c i o n a l: E s n e c e sa r io to ma r l os c o m p r i m i d o s d e f o r m a i n i n te r ru mp id a d ur a n t e 7 d a s p a r a c o n s e g ui r u n a

supresin a d e c u a d a d e l e j e h i p o t l a m o-hi p f is i s-o v a ri o .5,10,11

5 SOMS: ie mp re q u e s e o l v id e t om ar p l d o ra s , s e d e b e n u t il i za r m t o d o s d e a p o y o ( a b st i n e n c ia o b ar r e r a) p o r un mnimo de unas e m a n a .


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CONSEJOS FRENTE ATRASTORNOSGASTROINTESTINALES

Vmito y/o diarrea en un soloepisodio (independiente delmotivo)

Si ocurre dentro de 4 horas posteriores a la

toma de la pldora, la paciente podra no

absorber los principios activos del ACO, es

como si la paciente no hubiese tomado la

pldora.20 Se debe tomar una pldora activa

adicional (tabla 4).1,21,22

Vmito y/o diarrea en variosepisodios

La paciente debe seguir tomando las

pldoras (si es que puede hacerlo) a pesar

del malestar; debido al aumento del trnsito

intestinal, podra no absorber los principios

activos del ACO, por lo que la paciente

deber utilizar precauciones contraceptivas

adicionales (mtodos de barrera) durante los

siguientes 7 das, despus del ltimoepisodio de vmito o diarrea.1,3

Uso de antibiticos

La paciente debe seguir tomando las

pldoras (si es que puede hacerlo) a pesar

del malestar. Algunos antibiticos reducen

la eficacia de los anticonceptivos, por lo que

se debern utilizar precauciones

contraceptivas adicionales (mtodos debarrera) durante 7 das despus de la ltima

toma de antibiticos. Es adecuado revisar el

listado de interacciones medicamentosas de

cada una de las marcas de

anticonceptivos).1,3

Pldora anticonceptiva deemergencia

La pldora anticonceptiva de emergenciadebe contener levonorgestrel (1.5 mg),

utilizado en una sola dosis.23 Otra

alternativa es el rgimen de Yuzpe,24

utilizando etinilestradiol 100 mcg ms

levonorgestrel 0.5 mg, o un segundo

rgimen con 0.75 mg de levonorgestrel. La

frecuencia de nusea y vmito para este

mtodo es de 0-50% y 15-25%,respectivamente.25 El mtodo de

levonorgestrel solo posee una incidencia

menor de nusea y vmito26 y una mayor

eficacia que el rgimen de Yuzpe para

prevenir el embarazo (RR 0.51; 95% IC,

0.31-0.83).27 Se podra considerar bajo

criterio clnico un antiemtico,

considerando que este medicamento

tambin podra producir eventos adversos.1

CONDUCTA FRENTE A LASIRREGULARIDADES DELSANGRADO

Anticonceptivos inyectables conprogestina sola

Amenorrea. La amenorrea no exigeningn tratamiento mdico extra, adems de

orientacin. Si la paciente desea menstruar,debe suspender el uso del anticonceptivo

inyectable y elegir otro mtodo (tabla

4).1,3,28,29

Manchado o sangrado leve irregular.a) Spotting, manchado (goteo) o sangrado

leve irregular es comn durante el uso de

los anticonceptivos inyectables con

progestina sola (AIPS), en especial en el

primer ciclo de la inyeccin;5 b) sangradopersistente o despus de amenorrea, en cuyo

caso deben descartarse problemas

ginecolgicos, cuando sea clnicamente

apropiado; c) infecciones de transmisin

sexual o enfermedad plvica inflamatoria,

en las que la mujer puede continuar con las

inyecciones, al mismo tiempo que recibe

tratamiento antibitico.5



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posibilidad de una patologa endometrial,

en caso de que ocurran trastornos

hemorrgicos tras el inicio de la terapia de

reemplazo estrognica.

Sangrado ms dolor o aumento del

sangrado. Se debera descartar laposibilidad de expulsin del dispositivo,mediante una ecosonografa. Es preciso

recordar que el control de la ubicacin

adecuada del dispositivo es semestral.35

ENFERMEDAD PLVICAINFLAMATORIA

Segn las guas del Centro de Control de

Enfermedades (CDC, por sus siglas eningls) para infecciones transmitidas

sexualmente, el riesgo de presentar

enfermedad plvica inflamatoria (EPI) por

el uso de dispositivos intrauterinos est

relacionado durante las 3 primeras semanas

despus de la insercin y es infrecuente

despus.38,39 La tasa de descontinuacin

acumulada debida a EPI en 5 aos fue de

2.2 para el DIU de cobre versus 0.8 para el

DIU-LNG.35

Para su correccin, se debetratar la EPI con antibiticos adecuados,

independientemente del dispositivo

intrauterino utilizado;13 no es necesario

retirar el DIU-LNG si la usuaria desea

continuar con ste; si la mujer no desea

conservar el DIU-LNG, se lo puede retirar

despus de haber comenzado el tratamiento

antibitico; cuando se retira el DIU-LNG, la

mujer puede considerar el uso de pldoras

anticonceptivas de emergencia, si esapropiado; el DIU-LNG debe ser extrado si

la usuaria padece de endometritis o

infecciones plvicas recurrentes, o si una

infeccin aguda es severa y no responde al

tratamiento en el curso de algunos das.35

EMBARAZO ECTPICO

La tasa de embarazo ectpico en las

usuarias de dispositivo intrauterinoliberador de levonorgestrel (DIU-LNG) es

de 0.06 x 100 mujeres/ao.35,36 La mujer con

historia previa de embarazo ectpico,

ciruga tubrica o infeccin plvica tiene un

riesgo mayor de embarazo ectpico. Se

debe considerar la posibilidad de un

embarazo ectpico en el caso de dolor

plvico, especialmente en combinacin conausencia de menstruacin, o si una mujer

amenorreica comienza a sangrar.

El retiro del DIU-LNG en s implica un

pequeo riesgo de aborto espontneo. Se

recomienda buscar atencin mdica de

inmediato si la paciente presenta sangrado

abundante, calambres, dolor, secrecin

vaginal anormal o fiebre. Si se ven los hilos

del DIU o si se los puede recuperar con

seguridad desde el canal cervical, seaconseja retirar el DIU-LNG. Al retirar el

DIU-LNG, se lo debe hacer tirando de los

hilos suavemente. En el caso de que no se

vean los hilos del DIU o si no se los puede

recuperar con seguridad, si se dispone de

equipos ecosonogrficos, stos pueden ser

tiles para establecer la ubicacin del DIU-

LNG. No localizar el DIU puede indicar que

ha habido una expulsin. Si no se dispone

de equipos ecosonogrficos o siecosonogrficamente se establece que el

DIU-LNG est en el tero, se deben

explicar los riesgos.5,35

EXMENES O PRUEBAS DERUTINA

La OMS ha desarrollado un anlisis sobre

los exmenes indispensables que se debe

solicitar previa a la utilizacin deanticonceptivos hormonales,5 para

diferenciar la aplicabilidad de los diversos

exmenes clnicos o de laboratorio como

clase A, esencial y obligatorio en todos los

casos; clase B, contribuye en forma

significativa, pero la implementacin puede

considerarse dentro del contexto de

servicios y debe sopesarse los beneficios; y

clase C, no contribuye en forma

significativa.40-47



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Health Organization, 2007.

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Anticoncepción Hormonal. Bucheli, Noboa 2010

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