“CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA” · Existen controversias acerca de que si la caries rampante es...
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“CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA KATTIA VANESSA MONTERO DÍAZ Lima-Perú 2008
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“CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
KATTIA VANESSA MONTERO DÍAZ
Lima-Perú
2008
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Mirza Flores Mori.
SECRETARIO : Dr. Guido Perona Miguel del Priego.
ASESOR : Dra. Carmen Kanashiro Irakawa.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 03 DE MARZO DEL 2008
CALIFICATIVO : APROBADO
3
A Dios.
A mi vida Anarella.
A mi amor Martín.
A mis padres
4
AGRADECIMIENTO
• A la Dra. Carmen Kanashiro Irakawa por su amistad, apoyo incondicional y
dedicación.
5
RESUMEN
Se sabe que la caries corresponde a una enfermedad infecciosa, transmisible,
producida por la concurrencia de bacterias específicas, un huésped cuya resistencia es
menos que óptima y un ambiente adecuado, como es la cavidad oral. La conjunción
de estos factores favorece la acidificación local del medio, lo que produce
degradación progresiva del material mineralizado y proteíco del diente. A menos que
este proceso sea detenido con una terapia específica, puede llevar a la pérdida total de
la corona dentaria.
ECC en castellano significa Caries de Infancia Temprana es un término relativamente
nuevo que engloba todo los tipos de caries que ocurren en la dentición decidua de los
niños hasta los 71 meses de edad. Se define, como la presencia de uno o mas dientes
deteriorados (lesiones cavitadas o no), perdidos (debido a la caries), o con cualquier
superficie obturada.
ECC está relacionada con el uso frecuente y prolongado de un biberón con contenido
líquido con carbohidratos fermentables como zumo de fruta comercializado, uso de
jarabes vitamínicos o untar el chupete con miel o azúcar durante el sueño, la
alimentación materna prolongada y otros factores.
En conclusión se dará hincapié en la prevención para disminuir el índice de caries en
los niños.
Palabras clave: Caries, Caries de Aparición Temprana, lactancia materna, lactancia
artificial, prevención de caries.
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LISTA DE ABREVIATURAS
CAT Caries de Aparición Temprana.
ECC Early Childhood Caries.
S-CAT Caries de la Infancia Temprana.
Sm Estreptococo mutans.
Mg\Ml Miligramos por Mililitros.
LLLI La Liga de la Leche Internacional.
APF Fluorfosfato acidulado.
FNa Fluoruro de Sodio.
OMS Organización Mundial de la Salud.
UNICEF Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la
Infancia.
ENSAB III Estudio Nacional de Salud Bucal.
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ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Caries de biberón 04
Figura 2. Caries rampante 04
Figura 3. S-CAT 04
Figura 4. Ablactancia 10
Figura 5. Alimentación artificial 11
Figura 6. Lactancia materna 13
Figura 7. Bebé con un dulce 13
Figura 8. Huésped invadido por S.m. 15
Figura 9. Hábito de la madre 16
Figura 10. Niño con su biberón 16
Figura 11. Cavitación 18
Figura 12. Lesión profunda 18
Figura 13. Caries detenida 19
Figura 14. Niño cepillándose 20
Figura 15. Concientizacion de los padres 21
Figura 16. Limpieza desde el primer diente 22
Figura 17. Aplicación de flúor 23
Figura 18. Rehabilitación protésica 24
Figura 19. Coronas de veener 24
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ÍNDICE DE CONTENIDO
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 01
II. CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA 02
III. CONCEPTO 03
IV. FACTORES DE RIESGO 06
IV.1 TRANSMISIÓN VERTICAL – HORIZONTAL. 06
IV.2 ETIOLOGÍA 06
IV.2.1 Dieta 06
IV.2.2 Microorganismo 14
IV.2.3 Huésped 15
IV.3 PSICOSOCIALES CONDUCTUALES 15
IV.3.1 Factores demográficos 15
IV.3.2 Factores conductuales 16
V. DIAGNÓSTICO 17
VI. PREVENCIÓN 20
VII. TRATAMIENTO 23
VIII. ESTUDIOS 25
IX. CONCLUSIONES 27
X. BIBLIOGRAFÍA 29
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I. INTRODUCCIÓN
La caries dental corresponde a una enfermedad infecciosa, transmisible, producida por
la concurrencia de bacterias específicas, un huésped cuya resistencia es menos que
óptima y un ambiente adecuado, como es la cavidad oral. La conjunción de estos
factores favorece la acidificación local del medio, lo que produce degradación de los
hidratos de carbono de la dieta, a su vez seguida de la destrucción progresiva del
material mineralizado y proteíco del diente. A menos que este proceso sea detenido
con una terapia específica, puede llevar a la pérdida total de la corona dentaria.
La magnitud del problema obliga a una gran inversión de recursos en tratamientos que
podrían evitarse si se aumentan las medidas de prevención.
La Caries de Aparición Temprana es un término que engloba todos los tipos de caries
que ocurren en la dentición decidua de los niños hasta los 71 meses de edad; es por
ello que los padres al ver la gravedad del estado bucal de sus hijos acuden a una ayuda
profesional ya que si se deja pasar el tiempo la enfermedad avanza y empeora.
El niño al crecer y al entrar en interacción con otros niños de su misma edad pueden
ocasionarles problemas psicológicos como: autoestima. De ahí la importancia de la
promoción de salud y tratar a las madres antes del parto o durante el tiempo que
transcurre desde el parto hasta que el niño tiene el primer diente aproximadamente a
los 6 meses de edad, en lo cual influyen además factores ambientales como el flúor en
la prevención de esta enfermedad.
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II. CARIES DE APARICIÓN TEMPRANA
II.1 RESEÑA HISTÓRICA
La caries en infantes a sido a lo largo del tiempo reconocida como un síndrome
clínico la cual fue descrita por Jacoli en 1862, quien la definió como una severa
destrucción de los dientes anteriores primarios debido a la alimentación con contenido
de sacarosa. En 1962 Fass la llamó caries del biberón o caries del lactante quien la
describió como una forma de caries rampante que afecta característicamente a los
incisivos inferiores temporales y también a las superficies lisas de los molares. Ripa
en 1968 la llamó caries del lactante la cual fue típicamente encontrada en infantes que
frecuentemente se quedaban dormidos con el biberón en la boca con fluídos
azucarados. Sin embargo no es la única causa por la que términos como caries del
biberón o síndrome del biberón inducen a esta enfermedad, existen otros factores de
riesgo, como los hábitos incorrectos de lactancia materna y entorno social del
paciente.
En 1994 el Centro de Prevención y Control de Enfermedades llevó a cabo una
conferencia en la cual recomendó el uso del término Caries de Aparición Temprana ó
CAT cuando se describía alguna forma de caries en infantes y niños pre-escolares. Su
término en ingles se conoce como ECC (Early Childhood Caries)
Hardison y colaboradores en el año 2001 adiciona el término Caries de la Infancia
Temprana o Caries Aparición Temprana Severa (S-CAT) que se usa para referirse a
patrones de dientes cariados “atípicos”, “progresivos”, “agudos” o “rampantes”.
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III. CONCEPTO
La Academia Americana de Odontología Pediátrica define caries de aparición temprana, a la presencia, en dientes temporarios, de 1 o más superficies cariadas (cavitadas o no), perdidas (por caries) u obturadas en niños menores de 7l meses de edad (5 años y 11 meses), por lo que en menores de 3 años, cualquier signo de caries en una superficie lisa, es indicativo de presencia de caries de aparición temprana (CAT)
Muchas eran las formas que existían para denominar este tipo de afección, tales como: caries del lactante, caries circunferenciales o caries rampante específica del niño. A un gran número de autores, les parece más representativo el término caries de biberón, tal vez porque es el que mejor entienden los padres, a la hora de explicarles, su etiología y tratamiento. Sin embargo, otros autores prefieren diferentes denominaciones por ser más definitorias de lo que es la clínica y porque no siempre es el biberón la causa de su aparición. (1,3,6)
En relación S-CAT (Fig. 3) el diagnóstico se emplea en niños de 3 a 5 años, donde se encuentra uno o más dientes cavitados, perdidos por caries o superficies obturadas en los dientes antero-superiores. La puntuación usada es =4 a la edad de 3 años, =5 a la edad de 4 años y =6 a la edad de 5 años. (9)
La CAT (Fig. 1), es un término que describe un proceso rápidamente destructivo que afecta a la dentición primaria de lactantes y niños de corta edad. Se presenta sobre todo en niños con una alimentación por biberón o materna prolongada, y por lo tanto, un retraso en la introducción a las comidas sólidas, también se asocia con el empleo del chupete impregnado en sustancias azucaradas. Aunque la causa principal, se ha atribuído al uso prolongado del biberón o del chupete endulzado, o bien, a lactantes alimentados al pecho más tiempo del recomendado, actualmente se considera que su etiología es multifactorial, y por lo tanto, más complicada que la simple instauración del hábito. La presencia de una sustancia azucarada en la boca, la existencia de microorganismos acidógenicos y la susceptibilidad del huésped son los distintos factores que al interaccionar conducen a la aparición de estas lesiones cariosas.(1,3)
Existen controversias acerca de que si la caries rampante es similar a la CAT, por lo cual la caries rampante (Fig. 2) es definida como múltiples lesiones cariosas activas de ocurrencia en la misma persona. Esta frecuentemente involucra superficies del diente que no tienen usualmente experiencia de caries, como superficies lisas, áreas bucales y linguales. Puede presentarse tanto en niños como en adultos jóvenes. (2)
4
Figura 1. Caries de biberón
Gusy M, Waters et al. Early Childhood Caries: Current evidence for a etiology and
prevention. Journal of Pediatrics and Child Health. 2006; 42 :37-43.
Figura 2. Caries rampante.
Gusy M, Waters et al. Early Childhood Caries: Current evidence for a etiology and
prevention. Journal of Pediatrics and Child Health. 2006; 42 :37-43
Figura 3. S-CAT.
Gusy M, Waters et al. Early Childhood Caries: Current evidence for a etiology and
prevention. Journal of Pediatrics and Child Health. 2006; 42 :37-43
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Un buen estado de salud general es indicativo de bajo riesgo, por el contrario hay
determinadas enfermedades que al reducir el flujo salival, implican un riesgo elevado
de caries dental. Entre ellas el síndrome de Sjögren y otras enfermedades como:
pacientes epilépticos, con hipertiroidismo e hipotiroidismo, con parálisis cerebral y
discapacitados físicos y/o mentales; constituyen pacientes con alto riesgo a la caries
dental.
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IV. FACTORES DE RIESGO
IV.1 TRANSMISIÓN VERTICAL – HORIZONTAL
Transmisión vertical: Es la transmisión de microorganismos de la madre al niño
debido a las costumbres y hábitos que ella tiene por ejemplo: darle besos en la boca,
soplar la comida para enfriarla, probar el biberón para sentir la temperatura, etc.(12)
La transmisión de microorganismos desde la saliva de la madre al niño, fue sugerida
por primera vez en 1975 por Berkowitz y Jordán, quienes usaron el método de
tipificación de la mutacina para demostrar que los microorganismos de las muestras
tomadas desde la boca de los niños, eran idénticos a los encontrados en la boca de sus
madres. En 1985, Berkowitz y colaboradores trabajaron comparando la producción de
bacteriocina por estreptococo mutans, aislado de la boca de 20 pares de madres e hijos
y concluyeron que la correspondencia de los microorganismos era estadísticamente
significativa.(12)
Transmisión horizontal: Se investigó la posible transmisión horizontal del SM en
niños que asisten a salas cunas de Brasil, cuyas edades fluctuaban entre los 12 y 30
meses. Al analizar las bacterias comprometidas, se encontró que varios niños de la
misma sala cuna, tenían genotipos idénticos del estreptococo, lo que indicaría que la
transmisión horizontal puede ser otra forma de adquisición del microorganismo.(12)
IV.2 ETIOLOGÍA
La etiología de la CAT es similar a otra caries coronal, incluyendo la interacción entre
organismos patógenos, carbohidratos fermentables y susceptibilidad del huésped.
IV.2.1 Dieta: En los primeros meses de vida la alimentación es básicamente líquida y
el bebé presenta gran frecuencia de ingestión. Hasta los 6 meses la alimentación
materna exclusiva es suficiente para proveer al niño de los nutrientes necesarios para
su pleno desarrollo además de constituir la mejor protección contra las dolencias del
recién nacido. La alimentación materna exclusiva, hasta los 6 meses, además de
permitir un desarrollo facial armónico, disminuye la posibilidad de ingesta de azúcar
en su contenido.
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La leche materna es el alimento más completo que puede tomar un bebé, porque su
composición se va adaptando a las necesidades de cada etapa y además incorpora
anticuerpos que inmunizan al bebé de las enfermedades. Se compone de los siguientes
elementos:
• Proteínas, de las cuales 60% es suero y 40% es caseína.
• Grasas, mayoritariamente ácidos grasos esenciales necesarios para el
funcionamiento correcto del organismo.
• Hidratos de carbono, en forma de lactosa, glucosa y galactosa.
• Sales minerales; calcio, fósforo, sodio, magnesio, potasio y hierro.
• Vitaminas; la leche materna contiene todas las necesarias para el bebé.
El milagro de la leche materna es que cambia en función de las necesidades
nutricionales del bebé. Desde el calostro (rico en proteínas, vitaminas y minerales)
hasta leche con mayor contenido en grasas que favorece el crecimiento y la ganancia
de peso, cuándo el bebé tiene más de 4 meses.
Su composición también va variando ligeramente a lo largo de la toma. Al principio
es ligera y al final más cremosa y grasa lo que hace que el bebé al principio sacie su
sed y al final su apetito. Por eso es importante que se vacíe el pecho totalmente antes
de ponerle al otro.
La leche es el alimento perfecto para el niño pequeño, siempre que sea la materna, ya
que, como hemos visto, es el mejor alimento producido por la naturaleza en el
laboratorio humano de la madre. Sin embargo, una vez que el niño tiene los dientes
suficientemente desarrollados para masticar, no hay razón para seguir dándole leche;
poca madres lactan o dan el pecho a sus niños, por mas de un año, pero siguen
dándoles leche industrializada convencidas por un buen sistema de mercadeo de la
industria lechera de que "la leche es el alimento perfecto". Este es una de los más
grandes errores de nuestra sociedad actual, puesto que, pasado el período de lactancia,
el cuerpo ya no necesita leche.
La producción de caries se debe a la frecuencia del consumo de leche materna y a la
mala higiene que realiza la madre para con el bebé; es decir que la leche materna de
por sí no es la que produce la caries en el bebé si no por el contrario son los factores
mencionados lo que hacen la aparición y prevalencia de caries en el bebé.
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Las leches de fórmula elaboradas por los laboratorios farmacéuticos contienen:
• Aceite de coco - promueve el endurecimiento de las arterias.
• Mono y Diglicéridos.
• Citrato de potasio - antiácido
• Cloruro de calcio - absorbe el agua que se usa como anticongelante.
• Citrato de sodio - se adhiere a los minerales y evita que sean
absorbidos por las células. Altera la excreción urinaria haciendo que
las drogas inofensivas a bajos niveles sean tóxicas al elevarse sus
niveles en el organismo.
• Sulfato Ferroso - se usa como preservativo.
• Sulfato de Zinc - purgativo, induce las naúseas y vómitos.
• Sulfato de cobre - irrita las membranas mucosas y la piel.
• Hidróxido de potasio - Corrosivo, puede causar hemorragias y
colapsos.
• Citratos (sales) - interfieren con los análisis de laboratorio,
incluyendo los utilizados para detectar funciones del hígado, páncreas
y el Ph sanguíneo.
Además, estas leches de fórmulas tienen un alto contenido de aluminio que va de 391
mg/ml a 124mg/ml.
Los hábitos alimenticios del niño se modifican durante la infancia, desde una dieta
básicamente líquida, teniendo como principal fuente alimenticia la leche, hasta la
inserción gradual en la rutina alimenticia familiar (Rossow y col. 1990). Entre el
período de lactancia hasta la completa dulcificación de la dieta de los otros miembros
del núcleo familiar existe una fase de adaptación que puede ser llamado período de
acomodación a la dieta familiar.
Durante el período de acomodación a la dieta familiar, después de los alimentos
propios de la primera infancia, el niño comienza a experimentar otros productos.
Normalmente se ofrecen alimentos dulces, los cuales culturalmente, presentan
significado de afecto y amor, y así, la frecuencia de consumo de azúcar es aumentada
drásticamente. (11)
9
Existe una gran evidencia de que los azúcares (como la sacarosa, fructuosa, glucosa)
y otros carbohidratos fermentables juegan un rol importante en la iniciación y
desarrollo de la caries dental.
Una revisión del rol de los sustratos en caries de aparición temprana por Reisine y
Douglass encontró que la cantidad total de azúcar en la dieta del infante no fue un
factor decisivo para la aparición de la caries dental; sin embargo la frecuencia de
consumo de azúcares fue el motivo principal de la aparición de caries. (3,5)
Durante los primeros 6 meses la leche materna es suficiente para proveer todos los
requerimientos nutricionales. A partir del segundo semestre casi todos los niños
necesitan otros alimentos de mayor densidad energética para cubrir sus demandas y
mantener el crecimiento. Es importante durante este período mantener la lactancia
materna por su excelente valor nutritivo.
Muchos grupos poblacionales tienen prácticas de ablactancia inadecuadas. Esto puede
llevar a desnutrición infantil y alta incidencia de enfermedades infecciosas,
especialmente diarrea. Estudios realizados en estas poblaciones demuestran una curva
de crecimiento cercana a la referencia internacional durante los primeros 4 o 5 meses.
Luego la curva de crecimiento se va alejando, tanto en peso como en talla. Después de
los 18 o 24 meses se recupera el peso para la edad, pero no la talla. Estos niños sufren
de retardo en el crecimiento o desnutrición crónica.
Durante la ablactancia (Fig.4) es necesario introducir una cantidad adecuada de
alimentos para cubrir los requerimientos de energía y otros nutrientes que la leche ya
no puede cubrir. Para poder hacer recomendaciones sobre el número de comidas
necesarias hay que tener en cuenta la capacidad gástrica del niño y la densidad
energética del alimento.
10
Figura 4. Ablactancia
Cid M, Martínez I, Morales J. Ingestión de azúcares en niños menores de un año.
Rev. Méd Elect 2006; 28(6).
Según La Liga de la Leche Internacional (LLLI), “habitualmente se considera que la
lactancia materna es la causa de la caries dental, puesto que no se hace distinción
entre las diferentes composiciones de la leche materna y artificial, y entre los
diferentes mecanismos de tomarla. Al dar el pecho, el pezón se sitúa al final de la
cavidad bucal, evitando que la leche caiga alrededor de los dientes, a diferencia de
cuando se succiona de una tetina. Sólo tenemos que considerar la abrumadora mayoría
de niños amamantados con dientes sanos para saber que deben haber otros factores
implicados.” La leche materna por su alto contenido en grasa ayuda a prevenir la
caries dental en el infante a comparación de la leche de fórmula que tiene bajo
contenido en grasa y por lo tanto aumenta la prevalencia de caries.
Kevin Hale, asesor de pediatría dental de la Academia Americana de Pediatría,
comenta que "la mayoría de dentistas y madres lactantes no se llevan muy bien porque
los dentistas no acaban de creerse los estudios científicos que demuestran que la
lactancia no contribuye a la caries." Aunque la leche humana no provoca caries,
algunos estudios han mostrado que puede contribuir a su desarrollo en aquel pequeño
porcentaje de niños que están en la zona de riesgo (por razones hereditarias, por
ejemplo).
Según la Academia de Medicina de la Lactancia, “sería evolutivamente suicida que la
leche materna causara caries porque la selección natural hubiera eliminado los casos
11
más serios. Hay 4.650 especies de mamíferos y todos ellos amamantan a sus crías.
Sólo en la raza humana se producen serios problemas de caries dental” (22)
La Liga de La Leche insiste en que "un pequeño porcentaje de niños amamantados
desarrolla caries a pesar de la leche materna, no por su culpa”, y añade “cuando se
plantea el destete, se debería tener en cuenta las múltiples ventajas de la leche materna
frente a la leche artificial, por lo que se debería respetar la decisión de la madre. En
lugar de proponer un destete por culpa de la caries, el dentista debería investigar la
causa de fondo del problema.”
Uso del biberón: La importancia del biberón (Fig. 5) en el desarrollo en el CAT
depende fundamentalmente de la duración y características del contacto nocturno
con el mismo. La aparición de caries en los incisivos superiores se a explicado por
la posición de la tetina del biberón, que bloquea el acceso de salida a esas piezas
obstaculizando la remoción de glucosa.(3,7)
La correlación entre el uso del biberón y la presencia de caries esta confirmada
por varias investigaciones, donde el biberón es un importante medio de ingestión
de azúcar, ya que la mayoría de los alimentos ingeridos a través de ella presenta
adición de azúcar.(3,7)
Figura 5. Alimentación artificial.
Figuereido L. Odontología para el bebé. Ed. Almozca. Edición 2000:109-122.
12
El biberón no presenta restricciones sociales, tiene buena aceptación por los niños ya que su contenido generalmente es endulzado, es de fácil manipulación por el niño y puede ser utilizado a cualquier hora y es suministrado por la madre u otra persona.(3,5,7)
Lactancia materna: Se a demostrado que los niños alimentados con lactancia materna prolongada (Fig. 6) tienden a establecer hábitos alimentarios no adecuados, lo que constituye una situación de riesgo para el desarrollo de caries para una edad temprana, entretanto la mayoría de los trabajos que describe lesiones de caries asociados a la lactancia materna resaltan que el patrón de consumo de la leche es atípico, involucrando gran demanda muchas veces al día, durante varios años, y principalmente con lactancias durante la noche. En la experiencia se observa que los niños con este tipo de lesión duermen en la misma cama de la madre y son amamantados cuando ellos quieren, siendo que este hábito se prolonga durante varios años mas.(5, 6)
Todos los pediatras del mundo durante todos los tiempos así como entidades tan prestigiosas como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) promueven la lactancia natural en todos sus comunicados.
La leche materna contiene los nutrientes necesarios en las cantidades adecuadas para cada etapa del bebé. Después del nacimiento el pecho segrega el calostro, que es un líquido amarillento, translúcido con alto contenido en proteínas, vitaminas y minerales. La OMS define como “Alimento natural al tiempo que medicina”. Es un líquido tan concentrado que es suficiente con una cantidad muy pequeña para cubrir las necesidades del recién nacido. Su bajo contenido en grasa facilita su digestión y cumple una función laxante que permite eliminar el meconio, las heces que se forman en el intestino del bebé durante la gestación. Pero su característica más importante es que tiene leucocitos y anticuerpos que protegerán al bebé de posibles infecciones intestinales y respiratorias hasta que esté formado su sistema inmunológico.
Pasados tres o cuatro días aparece la leche de transición y después la leche madura que contiene los ingredientes necesarios y en las cantidades correctas para convertirse en la principal fuente de nutrientes durante los primeros 4 a 6 meses de vida del niño.
13
Figura 6. Lactancia materna.
Oliveira, Gi, Gonzáles. Caries de la infancia temprana: etiología, factores de riesgo.
Profs dent. Junio 1999; 2 (5).
Otros factores dietéticos: existe otra preocupación en la aparición de caries
temprana como la edad en la que los niños empiezan a consumir alimentos sólidos
azucarados (Fig. 7) (chupetes endulzados, alimentos ricos en sacarosa), ya que la
presencia de sacarosa en la dieta del bebé facilita la implantación de una
microbiota cariogénica, en especial la colonización de la superficie dental por
estreptococos del grupo mutans. (1,3)
Fraiz (1993) estudiando algunos hábitos alimenticios en niños de 0 a 36 meses
encontró que antes de completar un mes de edad el 61% ya había entrado en
contacto con el azúcar. El alimento mas implicado en el contacto fue el té con
adición de azúcar 65, 6% seguido de leche con adición de azúcar 21,1%.(1,3)
Figura 7. Bebé con un dulce.
Cid M, Martínez I, Morales J. Ingestión de azúcares en niños menores de un año.
Rev. Méd Elect 2006;28 (6).
14
IV.2.2 Microorganismo: Colonización bacteriana/ Ventana de Infectividad
La. colonización primaria del S.mutans llamada también ventana de infectividad se
produce cuando la flora bucal materna se transfiere al hijo. La saliva es el vehículo de
transmisión y los utensilios utilizados para alimentarlos, los besos en la boca, los
dedos contaminados, el chupete “limpiado” en la boca materna, entre otros, se
transforman en los intermediarios de la inoculación bacteriana.
Este primer encuentro se realiza con la aparición del primer diente, porque el S.
mutans necesita una superficie dura para colonizar. La apertura de la ventana de
infectividad ha sido ubicada en el lapso existente entre el nacimiento y los 24 meses
de vida. El nivel de infección en el infante estará en relación con el grado de infección
materna. La presencia de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de
saliva parece ser una cifra nodal. (1,5)
En bebés, la microbiota bucal está siendo definida en la implantación de estreptococos
del grupo mutans y es facilitada por la presencia de sacarosa en la dieta, estos
microorganismos aparecen en la boca del niño transmitidos por la madre poco
después de la erupción de los primeros dientes, aunque otros autores establecen su
edad media de aparición a los 26 meses coincidiendo con la erupción de los primeros
molares temporales; cuanto mas temprana sea la colonización mayor es el riesgo de
caries. La importancia de los lactobacilos es mucho menor, su papel es mas
importante en la progresión de la caries que en el inicio de esta.( 5,7)
Se cree que la ventana de la infectividad para adquirir el Estreptococo mutans esta
limitada al periodo de los nuevos dientes emergidos. Sin embargo, en un estudio
reciente en niños entre 6 y 36 meses en la isla de Saipan, el Estreptococo mutans fue
detectado en la mayoría de los niños antes de los 12 meses, y sorpresivamente, en el
25% de los niños pre-dentados, atribuyéndole un papel fundamental a la madre. Las
ventajas nutricionales, psicológicas, inmunológicas e incluso económicas de
amamantamiento, la hacen la alimentación mas apropiada para los lactantes. Sin
embargo, ha sido discutido su potencial cariogénico, la leche humana como solución
azucarada es capaz de promover la desmineralización del esmalte, siempre que se
mantenga como sustrato disponible durante 8 horas seguidas.(24,25).
Antes de la aparición del primer diente, alrededor de la mitad de los niños de 6 meses
ya están infectados con Sm., a los 24 meses de edad el 84% de los niños había
15
desarrollado una colonia considerable. Los factores asociados a estos casos fueron la
ingesta de bebidas dulces antes de dormir, tomar demasiados alimentos dulces, picar
entre comidas, compartir comida con adultos y una presencia muy alta de dichas
bacterias en la madre.
IV.2.3 Huésped:
Susceptibilidad del diente (Fig. 8)
Factores salivales: La ingestión continuada de azúcar durante la noche, cuando el
flujo salivar y por tanto la autoclísis es mínima, es uno de los factores más
importantes en la CAT.
Factores sistémicos
Factores inmunológicos (3)
Figura 8. Huésped invadido por S.M.
W.H van Palenstein, W.Soe et al. Risk Factors of Early Childhood Caries in a
Southeast Asian Population. J Dent Res. Jun 2005;85(1):85-88.
IV.3 PSICOSOCIALES CONDUCTUALES
IV.3.1 Factores demográficos:
Asociados al origen racial o étnico y nivel socioeconómico. En varios países se ha
comprobado una mayor prevalencia en las mayorías étnicas que puede estar asociado
con factores culturales como por ejemplo hábitos y costumbre tanto del niño como de
la madre y con dificultades de acceso a servicios de salud. (Fig. 9). (4)(8)
16
Figura 9. Hábito de la madre de amamantar a sus niños en plena vía pública.
Vargas C, Ronzio C. Disparities in Early Childhood Caries. BMC Oral Health. 2006;
6(Suppl 1):S3.
IV.3.2 Factores conductuales:
Prácticas en la dieta del infante: Mucha de la literatura implica que el inapropiado uso
del biberón juega un papel importante en el desarrollo en la CAT . Se ha asociado a
un mayor desarrollo de caries el uso de este después de los 12 meses y durante horas
de la noche. (Fig. 10)(4)(8)
Figura 10. Niño de más de 12 meses con su biberón.
Vargas C, Ronzio C. Disparities in Early Childhood Caries. BMC Oral Health. 2006;
6(Suppl 1):S3.
17
V. DIAGNÓSTICO
Veerkamp y colaboradores señalan que la detección de la CAT es difícil de identificar
en los primeros estadios ya que la mancha blanca no es fácil de ver y porque a esa
edad los padres no llevan regularmente a sus hijos al dentista. Afirma además que el
desarrollo de la enfermedad está ligada a la secuencia de la erupción dentaria. Por eso
el primer diente afectado es uno de los cuatro incisivos superiores, le siguen los demás
incisivos y luego los primeros molares superiores.(7)
Los criterios clínicos que se usan para el diagnóstico de Caries de Aparición
Temprana son los siguientes: lesiones iniciales de caries (mancha blanca), que
generalmente aparecen en la superficie vestibular de los incisivos maxilares cerca de
los márgenes cervicales, como también una ligera área de desmineralización o un
punto en la superficie del esmalte, poco después de la erupción dentaria. Estas
lesiones pronto se pigmentan de un ligero color amarillo, al mismo tiempo se
extienden lateralmente a áreas proximales.(9)
Esta entidad patológica presenta algunas características durante su evolución: la lesión
de caries dental avanza siguiendo la cronología de erupción de los dientes primarios;
los incisivos mandibulares no son frecuentemente afectados debido al patrón muscular
de succión del infante, que al protuír la lengua protege naturalmente a estos dientes,
pero en estadios avanzados, pueden estar comprometidos. Al evolucionar la
enfermedad, se puede observar clínicamente, pérdida de la integridad coronaria,
compromiso pulpar, extensión de la lesión alrededor de la circunferencia del diente;
resultando en fractura coronaria patológica al mínimo trauma y en muchos casos sólo
se pueden visualizar remanentes radiculares.(9)
La Mancha blanca, el primer estadio de la caries dental, se presenta durante el primer
año de vida; cuando las causas desencadenantes no son controladas, el avance es
rápido produciéndose la cavitación y profundización de la lesión, pudiendo llegar a la
destrucción coronaria antes de los 3 años de edad. Debido al efecto que produce el no
remineralizar las superficies dentarias en el estadio mancha blanca, es que la CAT
considera este estadio como parte de la enfermedad, a diferencia de las antiguas
clasificaciones, que consideraban la enfermedad a partir de la cavitación de la
superficie dentaria.(9)
18
Nivel 1. Inicial: Desmineralización con localización cervical y ocasionalmente
reversible interproximal en los incisivos superiores, con mancha blanca opaca de
difícil diagnóstico.
Nivel 2. Cavitación: Caries llega a dentina y se observa cambio de color en piezas
(Fig. 11)
Nivel 3. Lesión profunda (Fig. 12)
Nivel 4. Caries detenida: Toman un típico color marrón o negro. (Fig. 13) (7)
Figura 11. Cavitación
Vargas C, Ronzio C. Disparities in Early Childhood Caries. BMC Oral Health. 2006;
6(Suppl 1):S3.
Figura 12. Lesión profunda
Vargas C, Ronzio C. Disparities in Early Childhood Caries. BMC Oral Health. 2006;
6(Suppl 1):S3.
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Figura 13.Caries detenida
Vargas C, Ronzio C. Disparities in Early Childhood Caries. BMC Oral Health. 2006;
6(Suppl 1):S3.
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VI. PREVENCIÓN
Prevención Primaria: Se considera que la prevención debe empezar en el período
pre-natal, comenzando por una buena nutrición durante el último trimestre de
embarazo y del niño durante su primer año de vida. Se ha instruído a la madre a que
cuando el niño cumpla un año, sustituír el biberón por un vaso infantil o suspender la
lactancia materna. Igualmente debe insistirse en mantener una correcta higiene dental
desde el momento de la erupción de los dientes.
La educación resulta a veces poco efectiva porque muchos padres aún conociendo los
riesgos de determinados hábitos, los siguen empleando para mantener al niño
tranquilo. (Fig. 14) (3)
Figura 14. Niño cepillándose.
Pires dos Santos, Mendes Soviero. Caries prevalence and risk factors among
children aged 0 to 36months. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(3):203-208.
Prevención Secundaria: Educación y concientización de los padres y cuidadores
como de los profesionales sanitarios (Fig. 15), para el reconocimiento de los
signos tempranos de CAT mediante exploración bucal. Es importante fomentar la
visita al odontóestomatólogo a partir de edades tempranas. (3)
21
Figura 15. Concientizacion de los padres.
Pires dos Santos, Mendes Soviero. Caries prevalence and risk factors among children
aged 0 to 36months. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(3):203-208.
Indicaciones:
• Exámenes periódicos anuales en los servicios estomatológicos.
• Control de la placa dentobacteriana a los niños de 2-4 años.
• Educación para la salud a las personas en contacto con los menores y a los niños.
• Atención a las madres de niños menores de un año.
• Atención a los educadores de círculos infantiles.
• Aplicación de flúor a los niños en sus diferentes presentaciones sistémica o tópica.
• Tratamientos curativos a los afectados.
La incorporación progresiva del niño a la atención dental a esta edad favorece una
actitud positiva hacia el cuidado de su boca y los procedimientos dentales. El niño
debe acudir dos veces al año para sus revisiones periódicas, debe de realizarse la
limpieza con una gasa y agua así no tenga dientes presentes en boca. (Fig. 16)
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Figura 16. Limpieza de la boca del bebé.
Pires dos Santos, Mendes Soviero. Caries prevalence and risk factors among
children aged 0 to 36months. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(3):203-208.
23
VII. TRATAMIENTO
Remineralización: El efecto de la fluorización en la reducción de caries está
actualmente bien establecida
La lesión inicial mancha blanca debe tratarse apenas diagnosticada. El uso de
fluoruros de aplicación profesional de alta concentración y baja frecuencia está
indicado en niños pequeños, siempre que se logre evitar la ingestión. El uso
domiciliario de pastas dentales conteniendo fluoruros no está indicado en lactantes en
orden de evitar la ingestión en edades donde el reflejo de deglución aún no ha sido
debidamente adquirido. Los geles y barnices son de elección ya que permite trabajar
con niños que en ocasiones no aceptan aislamiento y son movedizos,(1)(7)
Los geles se han usado mucho por su fácil aplicación y disponibilidad en el mercado.
Tipos: Geles Acidulados, Fluorfosfato acidulado (APF) 1.23% - 12300 ppm. Se
aplican por 1 minuto. Geles Neutros,FNa 2% - 9000 ppm. Se aplican por 4 minutos.
Los barnices se usan como prevención individual en pacientes en riesgo de caries,
menores de 3 años con caries del biberón, como tratamiento de remineralización de
caries.Tipos: Flúor Protector; Fluoruro de Silano al 0,7%. viene en ampollas, no es
almacenable, alcanza para uno o dos pacientes. Duraphat, Fluoruro de Sodio al 5% -
22.600 ppm. Alcanza para varios pacientes y es almacenable. Cómodo y fácil de
aplicar. Es de color café, pero su efecto disminuye en el transcurso del día. (Fig 17)
Figura 17. Aplicación de flúor.
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24
Técnicas Restaurativas: Se ha sugerido realizar la técnica restauradora atraumática
con cemento de ionómero de vidrio cuando la profundidad de la lesión lo permite, que
además de la ventaja de liberar flúor es estéticamente aceptable y posee buenas
propiedades retentivas al usarse exclusivamente instrumentos rotatorios de baja y alta
velocidad, si es que existiese compromiso pulpar realizarse la
Pulpotomía/Pulpectomía.(3,7)
Las lesiones circunferenciales que se producen en los incisivos temporales en la CAT
son consideradas desde el punto de vista de las opciones terapéuticas lesiones
complejas, en ocasiones es preciso recurrir a coronas de composite, coronas de acero
preformado con frente estético o coronas preformadas estéticas.(Fig. 18, 19) (3)
Figura 18. Rehabilitación protésica.
.Chung M, Kaste L, Koerber A, Fadavi S, Punwani I. Dental and Medical Student’s
Knowledge and Opinions of Infant Oral Health. Critical Issues in Dent Educ. 2006;
70(5): 511-17.
Figura 19. Coronas de veener.
Chung M, Kaste L, Koerber A, Fadavi S, Punwani I. Dental and Medical Student’s
Knowledge and Opinions of Infant Oral Health. Critical Issues in Dent Educ. 2006;
70(5): 511-17.
VIII. ESTUDIOS
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Estudios epidemiológicos en comunidades de aborígenes en Canadá y americanos
nativos en EE.UU. han señalado que la caries del biberón sigue manteniendo una alta
prevalencia lo cual fue evidenciado en un estudio realizado con niños entre 3 y 5 años
en el distrito de Manitoulin donde abarcaron una población total de 87 niños (59%
niños y 54% niñas), tomando como parámetros de descripción para caries de la
infancia temprana a niños con caries activas o niños que presentaran restauraciones en
dos o más incisivos deciduos superiores o caninos y que presentaran un índice total de
caries, ausencia y obturación en los dientes temporales (ceo-d) de 4 ó más. Este
estudio arrojó como resultado 45 casos de caries del biberón, con una prevalencia de
52%, sin que la diferencia por sexo fuera significativa. (4)
En los países en vía de desarrollo se encuentra un detrimento mayor en la salud y, más
aún en la cavidad oral, daño comprobado con los índices de caries elevados y el
avance de la lesión cariosa más rápido, como lo muestra el caso de un estudio
realizado en Guatemala con niños de seis años de edad, en el que se determinó un
índice de caries en la dentición primaria de 5.38 dientes afectados, mientras que niños
en EE.UU., en ese mismo rango de edad se presentó un índice de 2.55 dientes
afectados. (4)
En México se realizó un estudio con 934 niños de entre 1 y 6 años de edad, encontró
una prevalencia de caries de 37.1% con un índice ceo-d de 0.71 y, en cuanto a los
factores de riesgo asociado con esta prevalencia, como parte del nivel
socioeconómico, se informó, más baja escolaridad de padres, así como menor ingreso
económico de estos.
En Colombia, en los últimos años se le ha dado gran importancia a la caries en los
niños porque su prevalencia y aspecto clínico están comenzando a ser informados y
valorados, lo cual se ha percibido en estudios realizados como la Investigación
Nacional de Morbilidad Oral entre 1965 y 1966 y el II Estudio de Morbilidad Oral
Entre 1977 y 1980 se informó un aumento en el número de personas con historia de
caries en relación con el primer estudio (al pasar de 95.5% a 96.7%), lo cual condujo a
la Organización Mundial de la Salud (OMS) a clasificar a Colombia dentro de los
países con alto índice de caries.(10)
26
Por razón de estos resultados y para confirmarlos o desvirtuarlos, se adelantó el
Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) con el fin de establecer la situación de
salud y de morbilidad bucal para el año 2000, estudio en el que se encontró que 60.4%
de niños de 5 años tenían historia de caries, proporción que aumentó a 73.8% a los 7
años, resultados que presentan grandes diferencias a nivel regional. El número de
dientes temporales afectados por niño de 5 años (ceo-d) es 3.0 a nivel nacional; en la
ciudad de Cali este ceo-d es de 2.1. Es importante recalcar que en este estudio no se
evaluó la población menor de 5 años.
En la última década se han realizado estudios a nivel nacional sobre caries de la
infancia temprana en los cuales algunos informan prevalencia efectiva de caries y
otros, se centran en factores de riesgo asociados. Entre estos se encuentran el
realizado en la ciudad de Cali con una muestra de 192 niños de diferentes
instituciones y edades entre 36 y 60 meses, para determinar los factores que influyen
en la aparición de la caries. (10)
Entre estos factores se evaluaron el conocimiento de los padres sobre aspectos de
salud oral, los hábitos prolongados del biberón y lactancia materna, la higiene oral y
el comportamiento durante la visita al odontólogo.
En este estudio se encontró que los factores que más influyen en la aparición de la
caries eran el uso prolongado del biberón y los hábitos de lactancia. Se aclara que la
lactancia por sí misma no es factor de riesgo, sí lo son los hábitos higiénicos conexos
con ella. Otros factores son los padres muy jóvenes y con bajo grado de escolaridad,
los estratos socioeconómicos bajos 1 y 2. (10)
27
IX. CONCLUSIONES
Después de realizar una minuciosa revisión del tema y analizar los estudios
realizados llegamos a las siguientes conclusiones:
1. Frecuencia constante y prolongada. Hábitos del biberón y lactancia materna son
de importancia para la CAT ya que el uso con sustancias azucaradas, asociado con
la costumbre de dormir al niño con el biberón y no retirarlo una vez que se duerme
incrementan el riesgo.
2. La temprana adquisición y colonización de la placa bacteriana dental por
Estreptococo mutans se ha relacionado con mayor riesgo para futuras lesiones de
caries.
3. El caso de lactantes alimentados al pecho más del tiempo recomendado (ya sea
para calmar a niños con problemas para dormir o simplemente para que no lloren,
son factores de suma importancia para la evolución de la CAT.
4. Los riesgos de presentar caries de la infancia temprana se ligan con la presencia de
dientes en la cavidad oral y se ven incrementados cuando la presencia de placa
bacteriana es excesiva o las técnicas de higiene oral son inadecuadas, siendo la
zona del contorno gingival la más involucrada con la retención de placa
bacteriana.
5. Los hábitos deficientes de higiene bucal influyen en la aparición de CAT. Los
estudios informan que la frecuencia de caries disminuye conforme aumenta la
frecuencia de cepillado y con técnica adecuada.
6. La cantidad y calidad de la saliva del niño, sobre todo si se tiene en cuenta que su
fluído disminuye durante el sueño, situación que puede dar lugar a un ambiente
altamente cariogénico si no se maneja una buena higiene al momento de acostarse.
7. La actividad muscular orofacial, si es adecuada durante los movimientos de la
mandíbula relacionados con la succión del biberón o del pecho materno, al
propiciar un mayor flujo de la saliva produce un efecto sobre la capacidad buffer
de esta y en consecuencia favorece la autoclísis de la cavidad oral.
28
8. La educación en salud de la madre que es el vector principal de infección y el
padre es de importancia desde la etapa prenatal.
9. Las alteraciones estructurales de los tejidos duros del diente como por ejemplo la
hipoplasia del esmalte se presentan como una deficiencia en la formación del
esmalte que morfológicamente puede generar predisposición a caries dental.
10. Si se proporcionan al niño alimentos o sustancias que contengan un pH bajo que
produzca un efecto erosivo sobre el esmalte dental como por ejemplo zumos de
frutas comercializados que los padres proporcionan a los niños porque creen que
contienen grandes cantidades de vitamina C ó la ingestión de medicamentos que
tienen alto contenido de azúcar o que tienen un mal sabor y los padres lo mezclan
con una bebida azucarada para mejorar su sabor, son circunstancias que
suministran susceptibilidad al esmalte por la acción de los ácidos aquí generados.
11. En cuanto al nivel socioeconómico se informan estudios en los cuales hay
presencia de caries tanto en estrato bajo como en alto siendo mayor y más severo
en estratos bajos.
29
X. BIBLIOGRAFÍA
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