141

En la patología de nuestros días, excepciónhecha del SIDA, son las enfermedades cró-

nicas no transmisibles (card i o rrespiratoria, car-d i o v a s c u l a res, cere b ro v a s c u l a res, HTA, cáncer)aquellas que mayor prevalencia alcanzan en lospaíses desarrollados. Pero, ocupando un lugarrelevante, constituye, la siniestralidad vial unade las que más contribuye y de modo pro g re-sivamente creciente, a incrementar las tasas dem o r b i - m o rtalidad existentes. Frases como “elazote del siglo XX en Europa” se han venidoutilizando para enfatizar de algún modo en lamagnitud del pro b l e m a .Hasta fechas recientes la AdministraciónSanitaria en nuestro país ha promocionado unaatención médica desde la unilateralidad de lavigilia excluyendo el sueño que, además deconstituir un tercio de la cronobiología indivi-dual (10 años para un sujeto que viva 30, paraaquel que viva 60 años son 20 años, ...),es la única situación que posibilita un abord a j e

sanitario válido para más de un centenar dee n f e rmedades descritas durante la misma yacceder a un amplio capítulo de la medicinai n t e rna donde se encuentran aquellas enferm e-dades de mayor prevalencia de nuestro entorn o( c a rd i o rrespiratoria, HTA...) responsables delas más elevadas cotas de morbi-mort a l i d a d .En la década de los años 90 de manera especial,la Dirección General de Tráfico asumió un pro-tagonismo decisivo en la promoción de unaMedicina Circadiana (vigilia/ sueño), paso tras-cendental para obtener una atención sanitariaválida dentro de este sector en nuestro país.La situación en este sentido por lo que a con-diciones psicofísicas se referían para la obten-ción o revisión del permiso de conducción nien el RD 2272/85 del 4 de diciembre ni en ladirectiva 91/439/CEE, existía nada referido asituaciones de excesiva somnolencia diurna,t r a s t o rnos del sueño en general, etc. Comienzaa iniciarse el punto y final de una situación no

“El azote del siglo XX en Euro p a ” .La siniestralidad vial

José María López Ágreda

142

contemplada anteriormente, que influyó demanera decisiva en la toma de conciencia porla Administración Sanitaria Nacional en esesentido, con la consiguiente repercusión quedicha medida supuso en el desarrollo de laLey General de Sanidad (LGS) en vigor.Entre los distintos factores que intervienenen la siniestralidad vial destacan los relacio-nados con el hombre, con el vehículo, con elentorno físico del accidente y los relacionadoscon aspectos socioeconómicos coyunturales.Existe un amplio consenso en la Europa quenos rodea que atribuye al factor humano, unprotagonismo en general no inferior al 90%en su causalidad y, dentro de ésta, a un des-censo del nivel de vigilancia entendida éstacomo la disponibilidad del sujeto, en orden algrado de atención para la práctica de unadeterminada tarea y calidad de la misma,como la circunstancia más dire c t a m e n t eimplicada. Según la DGT (Revista Tráficonº1 año VI, nov. 1990) en el 45% de los ATFque tienen lugar en nuestro país aparece untrastorno de la atención, bien aislado bienasociado a otras circunstancias, como el fenó-meno responsable. Constituye en consecuen-cia la disadaptabilidad (performance decrement)en nuestro país una circunstancia a tener encuenta, asi como constituye una pro b l e m á t i c aa la que la UE concede un tratamiento prio-ritario, no sólo por su repercusión sobre lasiniestralidad laboral en general sino, demanera especial, sobre la de tráfico.Las cotas de protagonismo alcanzadas err ó n e a -mente por el componente psíquico en eldeterminismo del ATF han constituido ellugar común de gran parte de los plantea-mientos sanitarios con el que se contemplabaeste hecho. Los condicionantes derivados deuna sociedad, la actual, elevados niveles deconflictividad, competitividad, estrés, semanejaron ampliamente para tratar de justi-ficar toda una serie de alteraciones de la con-

ducta y comportamiento a través de los cua-les, se ha tratado de justificar la participacióndel factor humano en la siniestralidad.Según Vicente Navarro (catedrático de SaludPública de la John Hopkins University deB a l t i m o re) el individuo que conduce, comoaquel que desarrolla cualquier otro tipo deactividad, debe contemplarse desde una ver-tiente psicosomática, dotado de un potencialpatógeno, es decir, de una capacidad parae n f e rm a r, individual y específica para cadasujeto. La salud del individuo que conducedebe establecerse tanto desde el punto somáti-co como desde el psíquico, según tres estadios: 1 . Sujeto sano, el cual como consecuencia del

potencial patógeno que posea puede sufrir,en cualquier momento una enfermedadsúbita.

2 . Sujeto portador de una enfermedad, toda-vía latente no instaurada, al menos concarácter de progresividad.

3 . Sujeto portador de una enfermedad, la cualdebe soportarse con las limitaciones quedicha enfermedad imponga y la etapa evo-lutiva en que se encuentre.

Este fue el planteamiento concedido por lamencionada institución (DGT) a esta concep-ción de la Medicina, y la trayectoria en la quelos medios de difusión pertenecientes a dichaentidad, la Revista Tráfico de manera especial,comienzan a alertar en el protagonismo delSueño en la Siniestralidad Vial. La Dire c c i ó nGeneral de Tráfico admite como posibilidades,d e n t ro de la participación del factor humanoen un AT F, desde aquellos que son debidos adefectos físicos en el conductor implicado(déficits visuales, auditivos, de un miembro ,etc.), a aquellos otros consecuencia de unae n f e rmedad súbita (que llega hasta la muert esúbita durante la conducción), sin olvidar loscausados por el efecto de bebidas alcohólicasy/o bajo la acción de drogas, estupefacientes( c o m p robadas analíticamente), etc. En orden a

143

la finalidad de nuestra exposición y según sedesprende de la Memoria Anual, Boletín deAccidentes año 1987 de la DGT, en el apar-tado C: circunstancias psico (físicas)-somáti-cas en los ATF que tuvieron lugar en carrete-ra, con víctimas se desglosan del siguientemodo: ATF debidos a encontrarse el conductord o rmido/somnoliento: 731; como consecuen-cia de desatención-distracción: 6.332; condu-ciendo hasta 3 horas ininterru m p i d a m e n t e35.000. Los responsables de la memoria citadaseñalaban, curiosamente, como circ u n s t a n c i a sque se incre m e n t a ron de forma estadística-mente significativa en el año 1987, en re l a c i ó ncon años precedentes, aquellos debidos: a con-ducción bajo el efecto de una bebida “sin pru e-ba”, desatención-distracción y dorm i d o - s o m-noliento. Se abre de esta forma en España elcapitulo Sueño y Medicina, iniciado enMarsella (1963-1965, H. Gastaut y C. A.Tassinari), hecho que constituye una re a l i d a dque no puede ni debe silenciarse. Han transcurrido 4 décadas desde que enEuropa se ha asumido la necesidad de unaproyección circadiana de la medicina (circam:cerca - diem: día), conscientes de la existenciadentro del ritmo diario de las 24 horas, de unciclo vigilancia/sueño cuyo equilibrio ycorrecta interrelación constituye uno de loscriterios de salud y/o enfermedad más claros.La necesidad de una correcta interrelacióncalidad de sueño calidad de la vigilancia diur-na constituye uno de los factores de mayorvalor en la denominada disadaptabilidad(decrement performance). El hombre del sigloXX-XXI debe soportar toda una serie dealteraciones cronobiológicas que le sonimpuestas por toda una serie de circunstan-cias que pueden incidir de manera negativaen dicha interrelación. La revolución experi-mentada en el mundo del trabajo ha dadolugar a que sea el sujeto el que debe someter-se a la máquina y no a la inversa. La automa-

tización de la tarea ha hecho del hombre unservidor de la máquina, el cual debe llevar acabo su labor observando señales según con-signas establecidas y tomando decisiones condistinto grado de rapidez. Un trastorno de lavigilancia puede incidir de distinto modo enla percepción de una señal, en su interpreta-ción o ignorancia. El ritmo de vida moderno:jornadas de trabajo alternantes, excesivamen-te amplias, vuelos intercontinentales, etc.,son otros ejemplos que aportar a lo expuesto.Sociedades Científicas del Sueño (AsociaciónEuropea, A. Americana, ...) aportan datos quepermiten acceder a informaciones en las quese responsabiliza a un trastorno de la vigilan-cia, adormecimiento, somnolencia, del traba-jador o profesional, como responsable de catás-t rofes tales como Chernobil, Three MillesIsland en Pensilvania, Bhopal en la India oExxon Valdes. En el momento actual, la medicina medianteun Laboratorio del Sueño/Vigilia perm i t eobjetivar y cuantificar el sueño (duración,profundidad, continuidad, eficiencia, etc.),conocer las variaciones vegetativas, respirato-rias, cardíacas, endocrinas, musculares, etc.,que le acompañan y grabar en video-tapetodos y cada uno de los parámetros mencio-nados. La posibilidad de acceder de maneratotalmente objetiva, a toda una serie de pará-metros (actividad eléctrica cerebral, EEG,EKG, neumograma, sat. de O2, etc...) y defilmar en video simultáneamente el compor-tamiento durante el sueño, constituye unaexploración que posee criterios de certezacuyo valor diagnóstico y terapéutico, esincuestionable. La aportación desde el puntode vista médico, médico-legal, etc. es insusti-tuible. A través de un laboratorio del sueño esposible igualmente, objetivar y cuantificaruna alteración del nivel de vigilancia delsujeto y la consiguiente detección de unaposible hipersomnolencia diurna.

144

El control de los estados de vigilia y sueño haconstituido una de las metas que con carácterprioritario se ha planteado gran parte de lainvestigación clínica mundial. El hallazgo deun medicamento que induzca un sueño decaracterísticas estructurales y arq u i t e c t ó n i c a ssemejantes al fisiológico, que no altere la vigi-lancia diurna, no modifique el comport a m i e n-to y carezca de efectos secundarios, ha consti-tuido el objetivo común de gran parte de laindustria farmacéutica y la meta de import a n-tes partidas presupuestarias destinadas a estefin. En este orden de cosas es ampliamenteconocida la utilización de hipnóticos (Benzo-diacepinas) de vida corta-media por los aviado-res ingleses en la guerra de las Malvinas (sueñoa la carta). En el otro extremo, la tendencia amantener largos periodos de vigilancia de cali-dad prescindiendo del sueño, se llevó a cabo alo largo de la guerra del Vietnam con la utili-zación de anfetaminas con los consiguientesefectos tóxicos, además de los secundarios a laadicción, alteraciones caracterológicas, etc.A lo largo de los últimos 5 años la prensa dedivulgación nos ha permitido conocer deter-minados siniestros cuyo abordaje sugiere unareflexión habida cuenta las circ u n s t a n c i a sdescritas en su determinismo:1 . Una madre con sobrepeso, durante la lac-

tancia de su hijo es víctima de un acceso desueño, circunstancia que da lugar a lamuerte del bebé por aplastamiento.

2 . Año 2002. Un conductor de un vehículoinvade el carril que circulaba en sentidocontrario y da lugar a que otro vehículodeba salirse de la calzada para vitar el cho-que.Resultado mueren 4 jóvenes de 19 a20 años.El protagonista no fué detenido.La investigación se pregunta si el protago-nismo del siniestro es un kamikaze, unautomovilista ebrio o somnoliento.

3 . Año 2005. Un camión de madrugada arro-lla a los componentes de una patrulla de la

Guardia Civil una vez finalizada su guar-dia, a consecuencia de lo cual se produce lamuerte de 5 de los miembros de la Bene-mérita que integraban dicha patrulla. Elconductor confiesa haberse dormido a lahora de justificar el siniestro.

4 . Año 2006. Tragedia en Valencia. El exce-so de velocidad de un tren da lugar a uns i n i e s t ro de consecuencias funestas. Elmencionado tren circulaba al doble de lavelocidad permitida, a la entrada de unacurva (80km/h cuando la velocidad permi-tida era de 40km/h) “el análisis de la cajanegra del tren siniestrado solo desveló un excesode velocidad. La autopsia deberá confirmar si elconductor sufrió un desvanecimiento y esto leimpidió controlar el convoy”

Los hechos mencionados precedentemente seprestan una valoración desde la óptica en laque estamos llevando a cabo nuestra exposi-ción, sin que falten argumentos del suficien-te peso que lo justifican.(Caso 1.) La existencia de una afección descritacomo narcolepsia/ cataplejía con una pre v a l e n-cia del 0.1% al 0.6% caracterizada por accesosde sueño incohercibles, pérdidas del tono pos-tural entre otras manifestaciones, es suscepti-ble de valoración a través de un laboratorio delsueño y su objetivación a través del mismodebe contemplarse como paso previo al ade-cuado diagnóstico y oportuno tratamiento.(Caso 2.) Fig.2. Durante el sueño el individuopermanece en un estado de sueño inacción,suspensión de la conciencia del que es posibledespertar. Existen despertamientos parcialeso insuficientes que posibilitan actividadmotora para determinadas acciones, sin queexista capacidad crítica para enjuiciar laracionalidad del momento. La presencia deestados disociados (errabundismo, fantasma-gorías), de manera especial estados automáti-cos, debidos a despertamientos incompletos oconfusos, pueden responsabilizar situaciones

145

como la expuesta en el caso 2. Se trata de esta-dos de subvigilancia que permiten deambula-ción, diálogo simple, manipulación de ins-trumentos que admiten hasta la conducciónde vehículos, actos todos realizados desde laconfusión, irracionalidad, despropósito y almargen de un planteamiento inteligente ypremeditado. La existencia de antecedentes,personales o familiares, en torno a un trastor-no del sueño en este reducido grupo depacientes como pueden ser, sonambulismo,terrores nocturnos, etc. suelen acompañarestas conductas que por su intensidad y gra-vedad concitan la actuación del forense y laconsiguiente intervención legal. Todos estoshechos, incluso episodios de violencia duran-te el sueño, aparecen con mayor frecuencia enel bufete de abogados y criminólogos. Suentendimiento y comprensión va en aumento

directamente ligado a los avances en el cono-cimiento de su estudio e investigación.Por lo que respecta a los casos 3. y 4. su inclu-sión, dentro de la patología circadiana a queestamos haciendo referencia es manifiesta.Constituye el Síndrome de Apnea e Hipo-apnea en el trascurso del Sueño (SAHS) elrepresentante más genuino de la patologíacircadiana, tanto por su antigüedad, comopor su marcada repercusión social. La elevadaprevalencia, entre el 6% y 10% (cifra estaúltima manejada en la X Reunión de laSociedad Europea para la Investigación de losTrastor-nos del Sueño, mayo de 1990) de lapoblación adulta, las graves consecuenciassanitarias (insuficiencia card i o / re s p i r a t o r i a ,HTA, sistémica y complicaciones card i o v a s-c u l a res, cere b ro v a s c u l a res, etc...), así como elp rotagonismo que desempeña la hipersom-nolencia durante la vigilia diurna, en eli n c remento del índice de siniestralidad labo-ral, constituyen los rasgos más sobre s a l i e n-tes. Incide si no exclusivamente, sí de mane-ra predominante en varones adultos (enten-diendo como adultos aquella edad en la queel compro-miso socio-profesional y socio-laboral es mayor). Pasados los 65 años la pre-valencia aumenta de modo significativo y secaracteriza por que el sujeto que padecedicha afección no posee anomalías re s p i r a t o-rias mientras está despierto. Apneas o episo-dios de asfixia que superen los 10’’ y se re p i-ten en un nº superior a 30 apneas a lo larg ode un sueño de 7 horas constituyen los pará-m e t ros que dan lugar al Síndrome de ApneaHipoapnea del Sueño (SAHS).E n f e rmedad multicausal y multifactorial, va ad e t e rminar toda una serie de alteraciones quedisminuyen el paso de oxígeno a través de lospulmones con el consiguiente incremento delanhídrido carbónico en sangre. La fenomeno-logía adquiere un carácter secuencial adorm e-c i m i e n t o - a p n e a - ro n q u i d o - d e s p e rtar cort i c a l -

FI G U R A 2

146

a d o rmecimiento... todo ello da lugar a la frag-mentación, pérdida de la continuidad y efi-ciencia del sueño. El sujeto víctima de estaafección no tiene conciencia de lo acaecidodurante la noche. Las manifestaciones máss o b resalientes durante el día, vienen definidaspor sensación de sueño inadecuado al levan-tarse, cefaléa matutina, alteraciones caractero-lógicas, lentitud mental, pérdida de competi-tividad laboral, merma de la potencia sexual,etc. Todas estas manifestaciones siguen uncurso pro g resivo en tanto en cuanto no se pon-gan las medidas terapéuticas adecuadas.En cualquier caso, el SAHS compromete elpronóstico vital desde una doble vertiente: acorto plazo las alteraciones oximétricas seasocian a alteraciones del ritmo cardíaco degravedad diversa y en un porcentaje que seestima del 65% responsable en no pocas oca-siones, de determinadas muertes que acaecendurante el sueño. A largo plazo, la evoluciónse lleva a cabo hacia una insuficiencia cardio-respiratoria de curso progresivo hacia unahipertensión arterial calificada de esencial eidiopática, que alcanza un 30% ó 40% segúnla bibliografía existente. En nuestra experien-cia la HTA en un estudio realizado en elHGUG. Marañón de Madrid sobre 4.000pacientes seguidos en la Unidad de hiperten-sión, el 36% presentaban un SAHS (LópezVidriero, López Ágreda 1986).El desarrollo de afecciones cardiovasculares,cerebrovasculares, etc., su relación con lasiniestralidad laboral en general y de tráficode manera especial así como su implicaciónen un incremento de la mortalidad da lugar aque la mencionada enfermedad, habida cuen-ta las implicaciones médicas, repercusionessocio/ laborales, negativo impacto sobre lacalidad de vida y supervivencia y las posibili-dades y eficacia de las medidas terapéuticasde las que se dispone han hecho se considereesta afección un problema de salud pública

que obliga al médico a identificar aquellospacientes susceptibles de tratamiento. Obviaresta patología según datos de reciente adqui-sición, no tratar pacientes con SAHS suponeun consumo de recursos 3 veces mayor.Los agentes de la Guardia Civil de Tr á f i c oconocían siniestros aparentemente inexplica-bles que hacían sospechar un descenso del nivelde vigilancia o sueño en el conductor implica-do, el exceso de velocidad con el que se lleva-ban a cabo, la colisión frontal, simples huellasde frenado de emergencia con trayectoria des-viada, invasión de la dirección opuesta sin hue-llas de frenado constituían algunas de las razo-nes en las que apoyaban esta sospecha.En el profesional de la conducción de vehícu-los dedicados al trasporte propiamente dicho,existen toda una serie de características queexigen determinados comentarios. Al menosen nuestro país, el predominio de varones esun hecho manifiesto. La actividad desarrolla-da cuenta como factores de riesgo sobreañadi-dos la posible existencia de sobrepeso, unadieta alimentaria inadecuada, unos hábitos devida poco higiénicos, tabaquismo, inclusoingesta de pequeñas cantidades de alcoholcompatibles con tasas de alcoholemia legales,su práctica durante largos trayectos de unmodo ininterrumpido, el sedentarismo, lamonotonía derivada de la misma, los cambiosde turno laboral (nocturnos/diurnos), consti-tuyen, bien de manera aislada bien de mane-ra conjunta, circunstancias que van a incre-mentar la hipersomnolencia en el sujeto por-tador del SAHS.El ATF producido por el conductor profesio-nal, como consecuencia del sueño, suelecorresponder a un sujeto en el que la negati-vidad de la prueba de la alcoholemia y drogassuelen ser la norma y la presentación del ATFacaece de manera súbita e inesperada y sin unritmo horario predeterminado, a su paso porla ciudad, en plena ruta, etc.

147

Se aprueba el Reglamento General deC o n d u c t o res según el artículo nº14 delRD/772/1997 donde se incluyen los requisi-tos exigibles para la obtención/renovación delpermiso de conducir, hecho que tiene lugartras la ponencia “Trastornos del sueño y acci-dentalidad por tráfico en España” (FundaciónJiménez Díaz Madrid 11/06/96), tratando dedar respuesta a la carencia existente en elconocimiento entre accidentes y trastornosdel sueño a las siguientes interrogantes:1 . ¿Cuál es la asociación entere trastornos del

sueño, estados de hipersomnolencia diurnay accidentes de tráfico?

2 .¿Se deben considerar procedimientos nor-mativos que regulen la posibilidad deobtener o revisar el permiso de conduc-ción a quienes padezcan excesiva somno-lencia diurn a ?

3 . ¿Se trataría de una medida eficaz y justifi-cable?

4 . ¿Qué papel debe jugar el Centro de Reco-nocimiento para Conductores en la evalua-ción o en el control de estos conductore s ?

I n f o rmaciones procedentes de la UniónE u ropea (Loyola de Palacio, Comisaria Euro -pea de Tr a s p o rtes de la UE) cifran en 40.000el número de muertos y 1,7 millones de heri-dos/año, consecuencia de la siniestralidadvial en Europa, fijándose como objetivo fre n-te a esta tragedia reducir a 20.000 el nº des i n i e s t ros con víctimas mortales/año para elaño 2010. Por lo que respecta a nuestro paísy según el medio de información al quehemos re c u rrido, los ATF en España en elaño 2001 costaron entre 11.450 y 15.390millones de euros (1,9 a 2,5 billones de pese-tas). Cada una de las víctimas mortales endicho año supuso 6 millones de pesetas ycada herido grave 41,8 millones de pesetas.A ello habría que añadir toda una serie dep a rtidas dinerarias derivadas de pensiones deviudedad y orfandad, incapacidades, invali-

deces, etc. que incrementan de manera cuan-tiosa las cifras anteriore s .Han transcurrido varios años desde que elconcepto de economía sanitaria se asume a lolargo del siglo XX para compaginar hechosque poseen un sentido benéfico, social, dejusticia etc. con la problemática económicahecho que surge como consecuencia de lademanda social de salud en paralelo con gas-tos derivados del progreso en términos gene-rales. De todo ello la sanidad entra de llenoen la problemática económica y anglosajones,americanos y británicos aplican a las cuestio-nes sanitarias los mismos principios adquiri-dos comprando tejidos, latas de conserva...Según Alan Mynard (asesor de la UE en asun-tos sanitarios): Necesidad de adecuar las nece-sidades a las posibilidades y calcular la rela-ción entre los costos de salud y los beneficiosque producen, una proyección claramenteeconómica; si el principio básico de los médi-cos es la defensa de la vida humana el de loseconomistas es evitar la ruina. En un sistemalibre de mercado el aumento de la oferta disminuyeel precio del bien ofrecido. En sanidad ocurre algomucho más sorprendente; la oferta aumenta ince-santemente consecuencia del desarrollo científico ytecnológico, actividad comercial de empresas dedi-cadas a la fabricación de productos o equipos tecno-lógicos, etc. y ocurre que ese aumento en la ofertaprovoca un aumento en la demanda un alza en elcoste total del proceso. (...)Es el médico el que debería controlar el gasto paraevitar el encarecimiento. Según el mencionado eco-nomista, el médico, al margen de su actividadestrictamente profesional (diagnóstica, terapéutica,etc.), debería aprender a decidir desde una vertien-te puramente económica. Recurriendo a un ejem-plo, el economista refiere el ejemplo delfamoso escáner. Según él, la técnica de laTomografía Axial Computerizada es desde elpunto de vista del ingenio formidable, sinninguna duda, pero nada que pueda satisfacer

148

a un economista honrado: como bien es esca-so y por eso caro, poco asequible; como ins-trumento del que puedan derivarse beneficioscuantificables positivos, dudoso; excelenteayuda para ciertos diagnósticos que no va aacabar con las grandes causas de morbi-mor-talidad. Sin embargo, el médico pide el escá-ner y los pacientes empiezan a pensar que deese aparato depende su vida. La decisióndesde el punto de vista económico, lamenta-ble, el costo del proceso sanitario se ha eleva-do y los beneficios no compensan ese costo.Algunos clínicos con vocación de saludpública, inexpertos en política sanitaria sinelementos de análisis para enjuiciar los pro-blemas que atañen a una colectividad despro-vistos de conocimientos para enjuiciar accio-nes orientadas a Planificación y Administra-ción Sanitarias, han podido percibir sin másconocimientos que los derivados de su activi-dad profesional, la falta de relación existenteentre los principios que inspiraron la políticasanitaria de este decenio (LGS) y su desarrolloy puesta en práctica.La pretendida reforma sanitaria se ha llevadoa cabo de tal manera que la atención primariaha sido postergada de forma que el trata-miento concedido a la atención primaria (epi-demiología y medicina preventiva) se ha rea-lizado de tal manera que en lugar de unamedicina preventiva, ambiental, laboral,social, prima una medicina clínica, indivi-dualizada, hospitalaria, en la que la atenciónespecializada ha recibido un tratamiento deexcepción, con partidas pre s u p u e s t a r i a smillonarias destinadas a la adquisición deinstrumental de alto nivel tecnológico confines diagnósticos, que generaron la protestaa través de destacados medios de difusión. “Setenderá a la simplificación de todos los recur-sos especialmente el utillaje tecnológico enocasiones despilfarrador e innecesario” (pro-grama de sanidad del PSOE) se ha llevado en

términos bien alejados de este planteamiento.Según el Boletín del Insalud. Indicadoressanitarios 02-02-84 el número de aparatosdiagnósticos tecnológicamente más moder-nos, la Tomografía Axial Computerizada(TAC), en nuestro país estaba en 1 TAC porcada 448.000 habitantes; media europea 1TAC por cada 573.000 habitantes. El núme-ro de TAC/habitantes en España se encontra-ba en un lugar muy por encima del ReinoUnido, Francia, Italia...Campañas como las dirigidas a la promocióndel Trasplante de Órganos, nos han colocadoa la cabeza del mundo, promoción del I+D+i,creación del Departamento de EnfermedadesRaras, gratuidad al cambio de sexo en ciertasComunidades Autónomas, etc. han constitui-do las medidas sanitarias más destacadas.Por el contrario, la exclusión de la medicinac i rcadiana que estamos preconizando, hadado lugar a prescindir, en la atención sanita-ria del amplio abanico de afecciones entre lasque se encuentran las de mayor prevalenciaen los índices de morbi/mortalidad e inciden-cia en la siniestralidad laboral en general, yde tráfico de manera especial.La conducción de vehículos en general, comoactividad profesional de manera especial,adquiere una dimensión de marcada comple-jidad y exige, como primera medida una pro-yección en la que el Sueño adquiere el prota-gonismo que la cronobiología individualexige. Su abordaje a través de la metodologíamédica existente, desde los años 1963-1965(laboratorio de T. de Sueño/ Vigilia) constitu-ye una exigencia de la que no se puede pres-cindir. La trascendencia de una merma delnivel de Vigilancia (Somnolencia) como ries-go de accidente, ha sido constatada en nume-rosos trabajos. La prevalencia de dicho tras-torno, su asociación con el ATF, especialmen-te aquellos de alta lesividad y el hecho de queexistan medidas médico-preventivas de plena

149

validez, hace que las intervenciones en estecaso sean cruciales.C o rresponde a la Excesiva SomnolenciaDiurna el protagonismo fundamental y laconsecuencia de un importante número de lossiniestros por ATF que acaecen en nuestropaís. Hasta el momento carecemos de cifrasfiables desde el punto de vista epidemiológi-co, que nos permitan una aportación válida alrespecto. En cualquier caso corresponde elSíndrome de Apnea Hipoapnea Sueño aquellapatología responsable de un elevado porcen-taje del trastorno de la vigilancia a que nosreferimos, (Fig.1).En consecuencia en este sentido la deteccióndel conductor a riesgo constituye el objetivofundamental de cuanto estamos exponiendo.Se elabora un documento de ConsensoNacional sobre el trastorno del sueño en sep-tiembre de 2005 y se crean los Centros deReconocimiento de Conductores (CRC)donde los facultativos responsables, determi-nan la actitud del conductor y emiten uninforme para la Jefatura General de Tráfico,

autoridad encargada de entregar los permisosde conducir.A pesar del carácter restrictivo con el que lalegislación contempla el SAHS como pro t a-gonista en aquellos Tr a s t o rnos del Sueñoimplicados en la Somnolencia diurna, supapel en la siniestralidad vial es incuestiona-ble y el infradiagnóstico de esta afección nossitúan frente a un problema de Salud Públicaque exige la participación de múltiples sec-t o res. La cifra estimada para nuestro país deSAHS según el Grupo Español de Sueño sesitúa entre los 1.200.000 y 2.150.000 habi-tantes con criterios diagnósticos que exigenla atención médica adecuada. La necesidadde una infraestructura que cubra estademanda asistencial constituye el paso ini-cial para obtener los objetivos re q u e r i d o s .Esta necesidad se convierte en prioritariapara aquellas entidades aseguradoras y/uo rganismos sanitarios que asumen la re s p o n-sabilidad de atender, desde el punto de vistalaboral, sujetos con una profesión a riesgo:conducción de vehículos.Tomando como referencia la Unidad de Tras-tornos del Sueño y Vigilancia de Montpelier(M. Billiard, Montpelier 1989), considera-mos útil exponer alguna de las indicacionessusceptibles de exploración polisomno-gráfica.1 . Trastornos del sueño y/ o del despertar.

- Insomnios- Excesiva somnolencia diurna- Parasomnias - Trastornos del ritmo vigilia-sueño

2 . Enfermedades ligadas al estado de sueño y/o agravadas por aquel.- Síndrome del “ronquido mayor”- Síndrome de las apneas recurrentes en eltranscurso del sueño- Las BNPCO- El SMSIL (Síndrome de la Muerte Súbitae Inesperada del Lactante)

FI G U R A I

150

3 . Enfermedades no ligadas al sueño pero res-ponsables de modificaciones degenerativasdel tronco cerebral.- Depresiones mayores recurrentes- Enfermedades degenerativas del TroncoCerebral- Demencias

4 . El sueño momento selectivo para la valora-ción de diferentes estados patológicos.- Epilepsia- Retardos del crecimiento de causa endo-crina- Impotencia sexual

Una polisomnografía exige de una serie decriterios sin los cuales carece de validez ysupone un gasto inútil. Por paradójico queparezca el insomnio reactivo/situacional deorigen psíquico no es susceptible de dichaexploración pese a ser uno de los trastornosdel sueño más frecuentes y que más gastosanitario genera (84 millones de envases dehipnóticos según el Servicio Nacional deSalud francés, C.H. Guilleminaut y M.Billiard, 1974). Una valoración de los puntosexpuestos precedentemente permite, segúnopinión personal, priorizar la excesiva somno-lencia diurna como la manifestación paradig-mática por lo que respecta al punto 1. Su uti-lidad y máximo valor lo adquieren aquellase n f e rmedades descritas en el punto 2Síndrome de las apneas recurrentes en eltranscurso del sueño. Exploración obligada laconstituye el Síndrome de la Muerte Súbita eInesperada del Lactante (SMSIL), afeccióncuya prevalencia en un pretérito próximollevó la tragedia a muchos hogares de modobrusco, inesperado en lactantes entre los 2 y 5meses de edad. La aportación de la polisom-nografía en este grupo de pacientes esimprescindible desde el punto de vista diag-nóstico, médico preventivo, posee marcadavalidez y ha contribuido a su conocimientode manera indudable.

Su utilidad en el grupo de afecciones descritasen el punto 3 pertenece al plano de la investiga-ción y puede re s e rvarse para servicios de neuro-logía convenientemente acre d i t a d o s .Por lo que respecta al apartado 4 constituyeun método imprescindible en el diagnóstico/seguimiento de la epilepsia, de manera espe-cial en aquellos centros convenientementecualificados en el que existan unidades dedi-cadas a cirugía de la epilepsia.Según el Grupo Español de Estudios delSueño (Septiembre 2005) dentro de la pobla-ción general, el número de sujetos portadoresde un SAHS con criterios diagnósticos sus-ceptibles de valoración polisomnográfica,oscila entre 1.200.000 y 2.150.000. Se care-ce de información epidemiológica respecto aprofesionales de la conducción portadores deeste problema e, igualmente, de aquellos enlas que la conducción de vehículos constituyeuna actividad ligada a su trabajo.El médico dispone de medios, encuestas total-mente validadas, que permiten sospechar laexistencia de un SAHS con un elevado valor defiabilidad a confirmar a través de la polisom-nografía. Igualmente la excesiva somnolenciad i u rna, protagonista fundamental de la sinies-tralidad por AT F, cuenta con fichas intern a c i o-nalmente admitidas con un valor pre d i c t i v odel 90% y con la polisomnografía para su obje-tivación cuantificación y diagnóstico.El abordaje sanitario de esta pro b l e m á t i c adirigida al profesional de la conduccióno f rece determinadas peculiaridades quedeben señalarse:Dentro de la relación médico-paciente elSAHS por definición no presenta patologíarespiratoria de vigilia, cuando el sujeto estádespierto. En consecuencia, no existe explora-ción alguna que permita hallazgos objetivos(radiológico, escanográfico, analítico, etc.) LaHipersomnolencia Diurna, síntoma/señal,puede omitirse voluntariamente y negar o no

151

APELLIDOS Y NOMBRE:EDAD:FECHA:PROCEDENCIA:

PREGUNTA: ¿Con qué frecuencia se queda Ud. dormido en las siguientes situaciones? Incluso sino ha realizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuación, trate de ima-ginar en qué medida le afectarían.Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación.

0 = nunca se ha dormido1 = escasa posibilidad de dormirse2 = moderada posibilidad de dormirse1 = elevada posibilidad de dormirse

SITUACIÓN PUNTUACIÓN! Sentado y leyendo ........................! Viendo la T.V. ........................! Sentado, inactivo en un espectáculo (ejemplo, en el teatro, un mítin) ........................! En coche, como copiloto de un viaje de 1h. de duración ........................! Tumbado, a media tarde, cuando las circunstancias lo permiten ........................! Sentado y charlando con alguien ........................! Sentado después de la comida (sin haber bebido alcohol) ........................! En su coche, cuando se para durante algunos minutos debido al tráfico ........................

ESS RANGO DIAGN. EDAD

5.9 + 2.2 2 - 10 NORMALES 30 + 9

6.5 + 3.0 0 - 11 RONQUIDOS 45.7 + 10

11.7 + 4.6 4 - 23 SAOS 48.4 + 10

17.5 + 3.5 13 - 23 NARCOLEPSIA 46.6 + 10

17.9 + 3.1 12 - 24 HIPERSOMNIA 41.4 + 14

2.2 + 2.0 0 - 6 INSOMNIO 40.3 + 14.6

9.2 + 4.0 2 - 16 SPI + MPPS 52.5 + 10.3

PUNTUACIONES DEL ESS EN EL SAOS

Media Sujetos Puntuación RangoESS

IHA + DS M / F media + DS

SAOS leve 8.8 + 2.3 22(21/1) 9.5 + 3.3 4 - 16

SAOS moderado 21.1 + 4.0 20(20/0) 11,5 + 4.2 5 - 20

SAOS severo 49.5 + 9.6 13(21/1) 16.0 + 4.4 8 - 23

ES C A L A D E S O M N O L E N C I A D E E P W O RT H

152

prestar la importancia debida al resto demanifestaciones que definen la clínica de esteproceso durante el sueño.Pese a que, deliberadamente, tratamos de pre s-cindir del ingente número de datos existentesen la bibliografía respecto a sueño y siniestra-lidad vial, consideramos útil hacer re f e rencia ad e t e rminadas informaciones. El papel de lahipersomnolencia en 420 pacientes port a d o re sde un SAHS en los que se dio un ATF alcanza-ba una cifra del 74% según Michel S. Aldrich,1989. En el año 2000 y en USA un estudiorealizado supuso en un año un número des i n i e s t ros como consecuencia de SAHS ehipersomnolencia de 810.000 accidentes detráfico y que su coste supuso 15.900 millonesde dólares y 100.400 vidas. Según nuestraexperiencia personal en uno de los hospitalesde re f e rencia de Madrid, H. G. G. Marañón,años 1989-1991, en una selección de 94pacientes profesionales de la conducción port a-d o res de un SAHS, objetivado y cuantificadopolisomnográficamente, el 44% confesaro nespontáneamente haber sido víctimas de uno ovarios ATF a consecuencia de haberse dorm i d odurante la conducción. A día de hoy cabe pre-guntarse, cual sería la información obtenidapor el médico en un grupo de similares carac-terísticas laborales si la atención sanitaria( i n f o rmación suministrad por el paciente) serealiza en un centro sanitario del SistemaNacional de Salud (SNS) y la obtenida en unCRC. de Tráfico. Todo ello de inicio planteauna amplia gama de dificultades cuyo abord a-

je sociopatológico, medico-laboral, médico-legal, habrá de ir perfilándose y definiéndoseen el futuro. La necesidad de que se establez-can desde la jurisprudencia, normas y medidasdirigidas a modificar la legislación actual, Leyde Protección y Confidencialidad de los datosdel paciente, constituye una de las premisas acontemplar de cara al futuro, impre s c i n d i b l ede otra parte, a la hora de unificar criterios eva-l u a d o res, poseer elementos de análisis, re g i s t rode datos de exploración médico-psicológico.En términos generales se ha abierto de mane-ra firme en España un capítulo de la Medicinaperteneciente a la Atención Primaria (M.Preventiva, Epidemiologia) y una oferta alfuturo optimista. Su inserción en el mundolaboral hace necesaria una llamada de aten-ción al mundo empresarial, a la atención sani-taria y a los legisladores respecto a la causali-dad del sueño, por exceso o por defecto, en laproductividad y calidad laboral para que setomen las medidas necesarias en beneficio deltrabajador y su producto.Establecer las medidas que permitan una ade-cuada atención a los trastornos del sueñorequiere de una Comisión que permita acre-ditar centros, unidades, laboratorios para lle-var a cabo los estudios corre s p o n d i e n t e s .Impartir certificados acreditativos adecuadospara el personal, normas dirigidas al funcio-nalismo, control del personal en relación aniveles de cualificación y criterios del centroen el que radica la unidad, laboratorio, etc.para su desarrollo y puesta en práctica.

Bibliografía" JOSÉ IGNACIO RODRÍGUEZ Sueño al volante. Revista Tráfico, año V, nº48, octubre 1989." Manual sobre aspectos médicos relacionados con la conducción de vehículos. D.G.T. Ed. Doyma. 2001." VENANCIO DÍAZ CASTAN. La prevención desde el punto de vista de un médico de atención primaria. La Mutua. Revista

Técnica de Salud Laboral y Prevención. Nº 12, Segunda Epoca, Año 2005. Fraternidad Muprespa." CULEBRAS, A. Update on disorders of sleep and the sleep wake cycle. Psychiat. Clin. North Am. 1992; 15(2): 467-489." CULEBRAS, A. REM sin atonía y fantasmagorías. Rev. Neurol. Arg. 1988; 14: 151-163.

(continúa)

153

Bibliografía (continuación)

" J. LÓPEZ ÁGREDA, R. PERAITA, J. RODRIGUEZ, E. LÓPEZ VIDRIERO. Sleep Apnea prevalence and Risk Factors inan essential Hypertension population. II Congreso Mundial de Roncopatía Crónica, Barcelona 22-23-24 mayo 1989.

" J.M. LÓPEZ ÁGREDA El progreso como Receta. Rev. Madrid Médico, 1993- 2." J. M. LÓPEZ ÁGREDA, M. GARCÍA DE LEÓN. El Sueño en la Montaña. Rev. Peñalara nº 471, III trimestre, 1994." DURÁN-CANTOLLA J, MAR J, DE LA TORRE G, RUBIO R, GUERRA L. El síndrome de apneas-hipoapneas durante

el sueño (SAHS) en España. Disponibilidad de recursos para su diagnóstico y tratamiento en los hospitales del estado español. ArchBronconeumo 2004; 40: 259-267.

" NAVARRO VILA y LÓPEZ ÁGREDA. Sleep Apnea Síndrome in an adult patient whit mandibular hipoplasia. JournalMaxilofacial Surgery, 1989.

" LÓPEZ ÁGREDA y P. MARÍN MARTÍNEZ. Riesgo de infarto de miocardio y pliegue del lóbulo auricular. Rev.Neurofisiología Clínica, vol.5- 3 -1992.

" M. GARCÍA DE LEÓN, J. LÓPEZ ÁGREDA artigrafic case study. Quantification of sleep disturbance during a Himalaya spe-dition. (Club Alpino Peñalara) Journal of ambulatory monitoring, 1994.

" M. GARCÍA DE LEÓN y J. LÓPEZ ÁGREDA. Evaluación mediante actometría y cuestionarios del efecto del zolpiden sobre elsueño/vigilia en una expedición al Himalaya. Rev. Neurofilisiología Clinica 6-1 -1996.

" ALDRICH, MS. Automobile accidents in patients with sleep disorders. Sleep 1989; 12 (6): 487-494." FINDLEY, LJ., BONNIE, RJ. Sleep apnea and auto crashes. What is the doctor to do? Chest 1988; 94 (2): 225-226." BRYLOWSKY, A. LEVITAN, L., LABERGE, S. H-reflex suppression and autonomic activation during lucid REM sleep: a case

study. Sleep 1989; 12 (4): 374-378." LUCHINS, DJ., SHERWOOD, PM., GILLIN, JC., MENDELSON, WB., WYATT, RJ. Filicide during psychotropic-indu-

ced sonambulism: A case report. Am. J. Psychiatry 1987; 135 (11): 1404-1405." MONTAGNA, P. Nocturnal paroxysmal dystonia and nocturnal wandering. Neurology 1992; 42 (Suppl 6): 61-67." GUILLEMINAULT, C., BILLIARD, M., MONTPLAISIR, J., DIMENT, WC. Altered states of consciusness in disorders of

daytime sleepines. J. Neurol. Sci. 1975; 26 (3): 377-393." FINDLEY L.J, UNVERZAG M, SURATT PM. Automobile accidents in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir

Dis 1988; 138: 337-40." BARBÉ F, PERICÁS J, MUÑOZ A, FINDLEY L, ANTÓ JM, AGUSTÍ AGN. Automobile accidents in patients with sleep

apnea syndrome. An epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 18-22." L AV I E P, H E V E R P, P E L E D R, et a. M o rtality in sleep apnea patients; multivariante analysis of risk factors. Sleep 1995;

18: 149-157." HE J, KRYGER MH, ZORICK FJ, CONWAY W. M o rtality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest 1988; 94; 9-14." PEKER Y, HEDNER J, JOHASON A, BENDE M. Reduced hospitalization with cardiovascular and pulmonary disease in obs-

tructive sleep apnea patients on nasal CPAP treatment. Sleep 1997; 20: 645-653." RONALD J, DELAIVE K, ROOS L, MANFREDA J, BAHAMMAM A, KRYGER MH. Health care utilization in the 10

years prior to diagnosis in obstructive sleep apnea patients. Sleep 1999; 2: 225-229.

“Recolección de manzanas en Eragny”. 1888. Camille Pissarro.

Museo de Arte de Dallas, Texas. USA.

“Mesas para damas”. 1930. Edward Hopper.

Metropolitam Museum NY.