Apartado 7 - Formulacion de Recomendaciones

7/25/2019 Apartado 7 - Formulacion de Recomendaciones

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ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. MANUAL METODOLGICO 45

7. Formulacin de recomendacionesPablo Alonso, Rafael Rotaeche, Arritxu Etxeberria

En este apartado se desarrollan los principales aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de for-mular las recomendaciones de la GPC. Se describe el sistema SIGN modificado (que combina los mto-dos de SIGN y del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford), para clasificar la calidad de laevidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. Tambin se presenta la propuesta, actualmenteen desarrollo, del grupo internacional GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Developmentand Evaluation,Graduacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de las recomendaciones). Ademsse aporta informacin para orientar al grupo elaborador de la gua sobre cmo recomendar lneas parafuturas investigaciones.

Introduccin

Cuando se formulan recomendaciones, el grupo elaborador de la gua (GEG) debe plantear-

se hasta qu punto se puede conar en que llevar a cabo una recomendacin conllevar ms

benecios que daos. Esta decisin no es sencilla y est inuida por mltiples factores que

convierten esta etapa en una de las ms complejas de la elaboracin de una gua.

El Instrumento AGREE, dentro de la dimensin Rigor en la elaboracin (criterios

10-12), hace especial hincapi en la etapa de formulacin de recomendaciones mediante

las siguientes preguntas (ver anexo 7):

Los mtodos para formular las recomendaciones estn claramente descritos?

Han sido considerados al formular las recomendaciones los benecios de salud,

los efectos secundarios y los riesgos?

Hay una relacin clara entre cada una de las recomendaciones y las evidencias

cientcas en las que se basan?

Los sistemas de formulacin de recomendaciones se comenzaron a proponer desde

hace ms de dos dcadas. Estos sistemas diferenciaban ya inicialmente el nivel de eviden-

cia cientca (la adecuacin de los diferentes diseos de estudios para contestar a los dife-

rentes tipos de preguntas) de la fuerza de las recomendaciones. Desde entonces los dife-

rentes sistemas han ido evolucionando e incorporando otros aspectos ms all del diseo

de los estudios que hay que tener en cuenta a la hora de formular recomendaciones.

7.1. Etapas para la formulacin de recomendaciones

Las etapas para la formulacin de recomendaciones son fundamentalmente dos:

Evaluacin de la calidad global de la evidencia cientca.

Graduacin de la fuerza de las recomendaciones.


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46 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La valoracin de la importancia de las variables de resultado es una etapa preliminar

que debe tener lugar en la fase de formulacin de las preguntas clnicas en formato PICO

(ver apartado 4, Formulacin de las preguntas clnicas de la GPC).

Las variables de resultado pueden tener una importancia muy diferente a la hora de

tomar decisiones. Por ejemplo, los pacientes y cuidadores pueden valorarlas de maneradiferente a los clnicos. El hecho de conocer la importancia relativa de las variables de re-

sultado es relevante, ya que como se ver ms adelante, las variables de resultado de ma-

yor importancia son las que debern tener un mayor peso al evaluar la calidad de la evi-

dencia cientca disponible para cada pregunta.

7.1.1. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica

La etapa inicial de la formulacin de las recomendaciones es la evaluacin de la calidad dela informacin de la que se dispone. Por calidad de la evidencia cientfcase entiende la

conanza que se tiene en que el efecto que reejan los estudios es cierto. En el contexto de

una GPC, la calidad de la evidencia cientca hace referencia a la conanza en que la esti-

macin de un efecto es adecuada para apoyar una recomendacin1. Cuanto ms alta sea la

calidad, mayor ser la conanza y por tanto, menor ser la probabilidad de que estudios

posteriores modiquen el efecto observado.

Para llevar a cabo la evaluacin de la calidad (ver apartado 6. Evaluacin y sntesis

de la evidencia) es necesario contar con las tablas de evidencia de los estudios que se han

seleccionado, y priorizar los diseos ms apropiados para cada tipo de pregunta (por ejem-

plo, revisiones sistemticas de ensayos clnicos en preguntas sobre la ecacia de un trata-

miento).

7.1.2. Graduacin de la fuerza de las recomendaciones

En esta segunda etapa, el GEG debe decidir hasta qu punto puede conar en que si se pone

en prctica una determinada recomendacin, sta conllevar ms benecios que riesgos.

Aparte de la calidad de la evidencia cientca, existen otros factores que se deben tener en

cuenta y que pueden afectar a la fortaleza con la que se formule la recomendacin.

7.2. Sistemas para formular recomendaciones

Un sistema para clasicar la calidad de la evidencia cientca y graduar la fuerza de las

recomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. En este manual se des-

criben dos sistemas de formulacin de recomendaciones: el sistema SIGN modicado y el

sistema del grupo GRADE.

A continuacin se describen de forma detallada el sistema modicado SIGN.


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7.2.1. Elaboracin de las recomendaciones con el sistema

modificado de SIGN

El sistema SIGN modicado se basa en el sistema del Centro de Medicina Basada en laEvidencia de Oxford2(CMBE) para las preguntas sobre diagnstico, y en el de SIGN para

el resto de preguntas (tratamiento, pronstico, etc.).

El sistema SIGN3ha sido ampliamente utilizado en los ltimos aos por esa institu-

cin y otras de reconocido prestigio como el Grupo Neozelands de GPC4. En nuestro

medio lo ha utilizado el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza).

a) Resumen y clasificacin de la evidencia cientficaLa escala de SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientca (ni-

vel de evidencia): el diseo del estudio y el riesgo de sesgo. Para la clasicacin del diseo del

estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4. El nmero 1 corresponde a ensayos clnicos o a

revisiones sistemticas de estos ensayos, y el 4 a la opinin de expertos. Para evaluar el riesgode sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios cla-

ve relacionados con ese potencial riesgo (++, + y -) (ver tabla 7.1). De esta forma, con la

ayuda de la plantilla de lectura crtica se evala cada estudio, ya sean estudios individuales

(ECAS, cohortes, etc.) o revisiones sistemticas (RS) (ver apartado 6 de este manual: Eva-

luacin y sntesis de la evidencia). Esta valoracin de la calidad de la evidencia cientca de

los diferentes estudios disponibles para responder a las preguntas formuladas, ser poste-

riormente utilizada en la graduacin de la fuerza de las recomendaciones.

Tabla 7.1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN3

Niveles de evidencia cientfica

1++Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de altacalidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bienrealizados con poco riesgo de sesgos.

1-Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo desesgos.

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de

cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de estableceruna relacin causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con unamoderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de quela relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.


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Grados de recomendacin

AAl menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directa-mente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuestopor estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

BUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamenteaplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o eviden-cia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

C

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamenteaplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evi-dencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

DEvidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 2+

Los estudios clasicados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto po-

tencial de sesgo.

Buena prctica clnica

1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer

nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientca que lo soporte. En general estos casos estn

relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente.

Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomen-

daciones basadas en la evidencia cientca sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de

destacar dicho aspecto.

Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los

estudios sobre preguntas de diagnstico. En este sistema, al usar una nica clasicacin

para la calidad de la evidencia cientca de acuerdo al diseo de los estudios, los nicos que

pueden llegar a ser de calidad alta son los ensayos clnicos o las revisiones sistemticas. En

el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios transversales o

de cohorte, el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientca. Aunque

estos diseos son los ms apropiados para evaluar la validez diagnstica de una prueba, el

mximo nivel que pueden alcanzar en esta clasicacin es el de 2 (estudios observaciona-les), y por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a estas limi-

taciones, diversas instituciones, como NICE5, introducen una adaptacin del sistema del

Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford2para los estudios de pruebas diag-

nsticas. (ver tabla 7.2).


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Tabla 7.2. Niveles de Evidencia cientfica y formulacin de recomendaciones

para preguntas sobre Diagnstico5

Niveles

de evidencia

cientfica

Tipo de evidencia cientfica

Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Ib Estudios de nivel 1.

IIEstudios de nivel 2.Revisin sistemtica de estudios de nivel 2.

IIIEstudios de nivel 3.Revisin sistemtica de estudios de nivel 3.

IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.

Estudios de Nivel 1

Cumplen:

Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida. Espectro adecuado de pacientes.

Estudios de Nivel 2

Presentan slo uno de estos sesgos: Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar

la prueba). Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba que

se evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba influye en la rea-lizacin del patrn oro).

Comparacin no enmascarada. Estudios casos-control.

Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2

Recomendacin Evidencia

A Ia o Ib

B II

C III

D IV

b) Formulacin de recomendacionesLa formulacin de las recomendaciones es una de las tareas ms complejas, debido a la

multiplicidad de factores que es necesario valorar para realizarla de una manera objetiva,

explcita y ordenada. El sistema SIGN fue uno de los primeros en establecer de forma

explcita los diversos factores, adems de la calidad de la evidencia cientca, que hay que

tener en cuenta a la hora de formular y graduar la fuerza de las recomendaciones. Este

proceso, denominado Evaluacin formal o Juicio razonado, parte de la utilizacin de

las tablas de sntesis o tablas de evidencia.


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Tal como se presenta en el apartado 6 de este manual, para cada pregunta clnica en

la tabla de sntesis se reejan las principales caractersticas de los diferentes estudios in-

cluidos (diseo, poblacin, variables de resultado y magnitud del efecto), as como su po-

tencial riesgo de sesgo o validez interna (ver anexo 14-a).

En el proceso de Evaluacin formal o Juicio razonado se valoran los siguientesaspectos clave (ver Anexo 14-a):

Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cientca: es importante valorar el

nmero de estudios localizados y su calidad metodolgica. Cuando los estudios

localizados son escasos o de calidad insuciente, las recomendaciones deben ha-

cerse con mayor cautela. Lo mismo ocurre si los estudios localizados se componen

de un nmero reducido de pacientes o de eventos.

El GEG debe valorar si el efecto observado es consistente para las distintas po-

blaciones de los diferentes estudios evaluados. En ocasiones (por ejemplo, en el

caso de las revisiones sistemticas), se dispone de anlisis estadsticos que evalan

el grado de homogeneidad entre los estudios. En caso de presentar un grado con-siderable de heterogeneidad, la conanza en los resultados ser menor. Es necesa-

rio explorar las razones que explican esa variabilidad en los resultados. La hetero-

geneidad puede ser debida a la diferente calidad metodolgica de los estudios, a

las caractersticas de la poblacin (grupos de edad, presencia de comorbilidad,

estadios de la enfermedad, etc.) o de las intervenciones (dosis y posologa de fr-

macos, intensidad de las intervenciones, etc.).

Generalizacin de los resultados:El sistema SIGN hace hincapi en la necesidad

de sopesar si la evidencia cientca de los ECA alejados de la prctica real (por

ejemplo, con criterios de exclusin muy restrictivos) puede ser la misma en un

entorno de prctica clnica diferente. La presencia de estudios observacionales o

de ECA con criterios ms cercanos a la realidad clnica (ms pragmticos) refor-

zar la conanza en el efecto observado. De manera similar, la ausencia de estu-

dios pragmticos en el contexto de ECA con poblaciones muy seleccionadas, y

con un pronstico potencialmente diferente de la poblacin de inters de la gua,

puede disminuir la conanza y llevar al grupo a formular una recomendacin con

menos fuerza.

Aplicabilidad: es importante valorar si los estudios disponibles son directamente

aplicables a la poblacin a quien va dirigida la GPC. Es necesario por tanto com-

parar las potenciales diferencias (por ejemplo, diferencias en el riesgo basal, en la

etnia o el sexo de los pacientes, tipo de poblacin, atencin primaria o especializa-

da, etc.). Asimismo es importante valorar aspectos diferenciales en los proveedo-res de salud, en los recursos disponibles, o en los relacionados con factores cultu-

rales (diferencias en los valores y preferencias tanto de pacientes como de profe-

sionales sanitarios).

Impacto clnico: una de las cuestiones nales que el GEG debe plantearse es si los

benecios esperables de llevar a cabo una recomendacin son sucientes para

justicarla. Esto depende de varios aspectos entre los que estn: balance riesgo-

benecio, el tamao de la poblacin diana, la magnitud del efecto con respecto a

otras opciones o la duracin del tratamiento. SIGN recomienda que si no se han

evaluado los estudios disponibles sobre las consecuencias econmicas relaciona-


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dos con una recomendacin, el grupo debera considerar algunas cuestiones que

se apuntan a continuacin:

La accin propuesta por la recomendacin conlleva la utilizacin de recursos

disponibles en la actualidad en el Sistema Nacional de Salud?

Si no es as, estos recursos estn probablemente disponibles en cualquier lugardel sistema de salud?

La implantacin de la recomendacin conllevar una utilizacin de recursos

adicionales o la reubicacin de recursos ya disponibles actualmente?

Cul es la importancia y la cuanta de estos recursos adicionales en caso de ser

necesarios? Estara justicado llevar a cabo un anlisis econmico comple-

to?

c) Otros aspectosLa clasicacin de SIGN est siendo actualmente revisada para optimizarla a partir de los

avances metodolgicos y de las necesidades actuales. En concreto est considerando as-pectos tales como la valoracin de las variables de resultado de acuerdo a su importancia

relativa o como la integracin de la evidencia cientca cualitativa dentro de las recomen-

daciones. En el anexo 14-a se desarrolla un ejemplo de la formulacin de una recomenda-

cin a partir de una pregunta clnica mediante el proceso de juicio ponderado del SIGN.

Para ampliar los aspectos desarrollados sobre el sistema SIGN est disponible en

formato electrnico su manual3y en concreto el captulo de formulacin de recomendacio-

nes6y el anexo D de dicho documento7.

7.2.2. Elaboracin de las recomendaciones con el sistemaGRADE8

a) Clasificacin de la importancia relativa de las variables de resultado

En esta etapa el sistema GRADE recomienda que el GEG establezca de forma explcita

las variables de resultado de inters para las preguntas y clasique su importancia relativa.

El GEG debera llevar a cabo la evaluacin de la importancia relativa de las variables de

resultado en la etapa inicial de formulacin de las preguntas clnicas (ver apartado 4 del

Manual). Se recomienda clasicar su importancia mediante la siguiente escala de nueve

puntos:

1 3: variable de resultado no importante. No incluir en la tabla de evaluacin de

la calidad o de resultados. Estas variables de resultado no jugarn un papel impor-

tante en la formulacin de las recomendaciones.

4 6: variable de resultado importante pero no clave para la toma de decisiones.

7 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones.

Por ejemplo, en una gua de prctica clnica sobre osteoporosis, un GEG puede selec-

cionar las siguientes variables de resultado que hay que tener en cuenta en la evaluacin

de la ecacia del tratamiento con bifosfonatos: fractura de cadera, fractura vertebral clni-


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5

4

3

2

1

ca, fractura vertebral radiolgica, fracturas no vertebrales, calidad de vida, densidad mine-

ral sea y cambios en los marcadores seos (ver Figura 7.1). Probablemente el grupo valo-

rar las variables fractura de cadera, la fractura vertebral clnica y la calidad de vida como

las variables de resultado clave para la toma de decisiones (puntuacin de 7 a 9), mientras

que considerar importantes pero no clave a las fracturas no vertebrales distintas de las decadera (puntuacin de 4 a 6) y a las vertebrales radiolgicas. Finalmente puede considerar

como no importantes la DMO y los cambios en los marcadores seos (puntuacin de 1 a

3). Es importante resaltar que los estudios sobre resultados intermedios suelen ser ms

numerosos que aquellos con resultados nales importantes para los pacientes. Este hecho

se ve reejado en el triangulo que aparece en la gura 7.1.

En el anexo 14-b se presenta una tabla para llevar a cabo esta evaluacin de forma

estructurada. La forma para acordar la importancia relativa de las variables de resultado

es mediante consenso.

Figura 7.1: Jerarqua de las variables de resultado de acuerdo a la importancia

para los pacientes en la evaluacin del tratamiento con bifosfonatos

en mujeres osteoporticas

Importancia de las variables

Fractura de cadera

Fractura vertebralclnica

Calidad de vida

Fractura no vertebral

DMO

Fractura vertebralradiolgica

Marcadores seos

))

)

Clavepara la toma dede decisiones

Importante,pero no clave

No importante para los pacientes

N Estudios


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b) Evaluacin de la calidad de la evidencia cientficaEn el sistema GRADE la etapa de la evaluacin de la calidad se realiza para cada una de

las variables de resultado seleccionadas. Por tanto, para una pregunta clnica habr muy

probablemente variables de resultado con diferentes calicaciones de calidad. Inicialmen-

te, al igual que otros sistemas, GRADE comienza con la evaluacin de la evidencia cient-ca por el diseo de los estudios y su adecuacin para responder a cada tipo de pregunta.

Se valora como calidad alta los ensayos clnicos aleatorizados y como calidad baja los

observacionales. No obstante, en el caso de los ECA sugiere cinco aspectos que pueden

disminuir la calidad y en el caso de los observacionales sugiere tres circunstancias que la

pueden aumentar (ver tabla 7.3). Finalmente, la calidad de la evidencia cientca ser va-

lorada como alta, moderada, baja o muy baja.

Aspectos que pueden disminuir la calidad:

Limitaciones en el diseo o en la ejecucin:por ejemplo, en el caso de un ECA, la

ausencia de ocultamiento de la secuencia de aleatorizacin, enmascaramiento in-adecuado, prdidas importantes, ausencia de anlisis por intencin de tratar, na-

lizacin del estudio antes de lo previsto por razones de benecio. Si la ejecucin

de los estudios es muy baja de forma generalizada y presentan limitaciones impor-

tantes, el grupo puede decidir bajar la calidad desde alta hasta baja. En otros casos,

ciertas limitaciones en algunos estudios pueden penalizar la calidad y calicarla

como moderada en lugar de como alta.

Resultados inconsistentes:estimaciones muy diferentes del efecto del tratamiento

(heterogeneidad o variabilidad en los resultados) en los estudios disponibles su-

gieren diferencias reales en dichas estimaciones. Estas pueden deberse a diferen-

cias en la poblacin, en la intervencin, en las variables de resultado o en la cali-dad de los estudios. Cuando exista heterogeneidad no explicada de manera razo-

nable la calidad disminuye.

Ausencia de evidencia cientca directa:puede presentarse en varias circunstan-

cias. Por ejemplo, si se da la ausencia de comparaciones directas entre dos trata-

mientos, la evidencia cientca disponible puede provenir de una comparacin

indirecta de cada uno de ellos frente a placebo. La extrapolacin de los resulta-

dos de un estudio con un determinado frmaco al resto de frmacos de su misma

familia en ausencia de un efecto de clase demostrado, tambin se considera evi-

dencia cientca indirecta. La forma ms clsica de evidencia cientca indirecta

se da cuando existen grandes diferencias entre la poblacin donde se aplicar la

GPC y la incluida en los estudios evaluados. Por ltimo, en esta etapa deben sertambin valorados los aspectos de la potencial aplicabilidad en nuestro entorno o

la validez externa de la evidencia cientca disponible.

Imprecisin:cuando los estudios disponibles incluyen relativamente pocos even-

tos y pocos pacientes y, por tanto, presentan intervalos de conanza amplios, la

evidencia cientca puede considerarse como de menor calidad.

Sesgo de noticacin:la calidad, y por tanto la conanza, pueden disminuir si se

tiene la duda razonable sobre si los autores han incluido o no todos los estudios

(por ejemplo, el sesgo de publicacin en el contexto de una revisin sistemtica) o

si los autores han incluido o no todas las variables relevantes de resultado (sesgo


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de noticacin). Un ejemplo de esto sera, en el primer caso, disponer de pocos

ensayos, de pequeo tamao y nanciados por la industria.

Aspectos que pueden aumentar la calidad en los estudios observacio-

nales: Efecto importante: cuando el efecto observado muestra una asociacin fuerte

(RR > 2 o < 0,5) o muy fuerte (RR > 5 o < 0,2) y consistente, basada en estudios

sin factores de confusin, es improbable que ste sea debido nicamente al diseo

ms dbil del estudio. En estas ocasiones se puede considerar la calidad como

moderada o incluso alta.

La presencia de un gradiente dosis respuesta

Situaciones en las cuales todos los posibles factores confusores podran haber redu-

cido la asociacin observada. Por ejemplo, si los pacientes que reciben la interven-

cin de inters presentan un peor pronstico y, an as, presentan mejores resulta-

dos que el grupo control, es probable que el efecto observado real sea mayor.

Otros estudios

El sistema GRADE tambin incluye un sistema para evaluar los estudios diagnsti-

cos y econmicos. Este sistema est pendiente de publicacin.

Tabla 7.3. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica segn el tipo de diseo

de los estudios

Calidad

de la evidenciacientfica

Diseo de estudio Disminuir si* Aumentar si**

Alta ECA

Estudio observacional

Cualquier otra evidenciacientfica

Importante (-1)o muyimportante (-2) limi-tacin de la calidaddel estudio

Inconsistencia

importante (-1)

Alguna (-1) o gran(-2) incertidumbreacerca de la que evi-

dencia cientficaseadirecta

Datos escasos oimprecisos (-1)

Alta probabilidad desesgo de notificacin(-1)

Asociacin:evidencia cien-

tfica de una fuerte asocia-

cin: RR > 2 o < 0,5 basado

en estudios observacionales

sin factores de confusin

(+1). Evidencia cientfica de

una muy fuerte asociacin

RR > 5 o < 0,2 basada en

evidencia cientfica sin posi-

bilidad de sesgos (+2)

Gradiente dosis respuesta

(+1)

Todos los posibles factores

confusores podran haber

reducido el efecto observado

(+1)

Moderada

Baja

Muy baja

* En el caso de los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) se puede disminuir la calicacin de la calidad de la evidencia cien-

tca

** En el caso de los estudios observacionales se puede aumentar la calicacin de la calidad de la evidencia cientca.


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Una vez evaluada la calidad de la evidencia cientca para cada variable de resultado, el

sistema GRADE propone que las variables de resultado clave son las nicas que se tienen

que tomar en cuenta para evaluar la calidad de forma global. Por ejemplo, en el caso del

tratamiento de las mujeres con osteoporosis y fractura vertebral previa, el GEG puede

considerar como variables de resultado clave la fractura de cadera y la fractura vertebralpero no la densidad mineral sea o los marcadores seos en orina. Por tanto a la hora de

evaluar la calidad global tendrn en cuenta la calidad de las variables de resultado clave y

en el caso de que la calidad sea diferente, se tendr en cuenta la calidad ms baja de todas

las variables clave. Esta etapa de evaluacin de la calidad de la evidencia cientca para las

diferentes variables de resultado puede reejarse en formato de tabla (ver Anexo 14-b).

c) Graduacin de la fuerza de las recomendacionesLa graduacin de la fuerza de las recomendaciones en este sistema es relativamente

sencilla pues solo considera dos categoras: recomendaciones fuertes y recomendaciones

dbiles.

En las recomendaciones fuertes el GEG confa en que los efectos beneciosos

superan a los perjudiciales o viceversa, que los daos superen a los benecios. En

el primer caso la recomendacin es fuerte a favor. En el segundo es fuerte en

contra.

Las recomendaciones dbiles, tambin pueden ser a favor o en contra. Una reco-

mendacin es dbil a favor, cuando el GEG concluye que los efectos beneciosos

de llevar a cabo la recomendacin probablemente superan los perjudiciales, aun-

que no est completamente seguro. En cambio es dbil en contra, cuando los

efectos adversos probablemente superan a los beneciosos.

Implicaciones de las recomendaciones

Pacientes/cuidadores Clnicos Gestores/Planificadores

Fuerte La inmensa mayora de laspersonas estaran de acuer-do con la accin recomenda-da y nicamente una peque-a parte no lo estaran

La mayora de los pacientesdeberan recibir la interven-cin recomendada.

la recomendacin puedeser adoptada como polticasanitaria en la mayora de lassituaciones.

Dbil La mayora de las personasestaran de acuerdo con laaccin recomendada peroun nmero importante deellos no.

Reconoce que diferentesopciones sern apropiadaspara diferentes pacientesy que el mdico tiene queayudar a cada pacientea llegar a la decisin msconsistente con sus valoresy preferencias.

Existe necesidad de undebate importante y la par-ticipacin de los grupos deinters.


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Factores que hay que tener en cuenta en la graduacin de las recomen-

daciones:

Balance entre benecios y riesgos:Para realizar una adecuada valoracin del ba-

lance entre los benecios y los riesgos es necesario tener en cuenta el riesgo basalde la poblacin a la que va dirigida la GPC, y el efecto tanto en trminos relativos

como absolutos. Por ejemplo, los glucocorticoides inhalados en el asma moderado

a grave presentan importantes benecios en trminos de una reduccin del nme-

ro y gravedad de las crisis con mnimos efectos secundarios. No obstante, en el

caso del tratamiento antibitico para las infecciones agudas no complicadas del

tracto respiratorio inferior los benecios son mnimos y los potenciales efectos no

deseables (efectos secundarios y aumento de las resistencias) podran ser impor-

tantes a largo plazo. Por tanto, en el primer caso sera ms adecuada una recomen-

dacin fuerte a favor y en el segundo una dbil en contra.

Calidad de la evidencia cientca: antes de llevar a cabo una recomendacin es

necesario conocer la certidumbre sobre la estimacin del efecto observada. Si lacalidad de la evidencia cientca no es alta, a pesar de que la magnitud sea impor-

tante, disminuir la conanza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una

recomendacin.

Valores y preferencias: la incertidumbre sobre los valores y preferencias de la po-

blacin diana, a la cual va dirigida la gua, ser otro de los factores que hay que

tener en cuenta. Dado que siempre habr benecios y riesgos a sopesar, es impor-

tante conocer como se han valorado esos benecios y riesgos a la hora de graduar

las recomendaciones y si esos valores reejan los del personal sanitario, los del

colectivo de pacientes o los de la sociedad en general. A pesar de que existe poca

informacin sobre valores y preferencias de los pacientes, es importante tener encuenta la que est disponible y al menos sopesar y establecer de forma explcita

este factor en el proceso de formulacin y graduacin de las recomendaciones

(ver apartado 9 del manual).

Costes: los costes, a diferencia de otras variables de resultado, son mucho ms va-

riables en el tiempo, en distintas reas geogrcas y en funcin de diversas impli-

caciones. As, aunque un coste elevado disminuye la probabilidad de graduar

como fuerte una recomendacin, el contexto ser crtico en la valoracin nal. A

la hora de considerar la asignacin de recursos, los grupos elaboradores deben ser

muy especcos sobre el entorno en el cual es aplicable la recomendacin y sobre

la perspectiva que se utiliza (social o del pagador por ejemplo).

En el anexo 14-b se desarrolla un ejemplo de la formulacin de una recomendacin a

partir de una pregunta clnica. Para profundizar sobre como aplicar el sistema GRADE

ver las lecturas recomendadas al nal del apartado.

d) Representacin de la calidad de la evidencia cientfica

y la fuerza de las recomendacionesExiste escasa evidencia cientca sobre cual es la forma ms efectiva de informar sobre la

graduacin de las recomendaciones a los usuarios de las guas. Este sistema de clasicacin


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no excluye que para graduar la fuerza de las recomendaciones, el grupo pueda utilizar

otros trminos alternativos a fuerte o dbil, como algn smbolo o letra que represente la

calidad de la evidencia cientca y la fuerza de las recomendaciones. Por ejemplo, en la

calidad se pueden utilizar, junto con los trminos propuestos, smbolos como en la tabla

adjunta, y en el caso de las recomendaciones pueden ser letras o nmeros (recomendacinfuerte 1 y dbil 2) (ver Figura 7.2).

Figura 7.2. Representacin de la calidad de la evidencia cientfica y de la fuerza

de las recomendaciones

Calidad de la evidencia cientfica

AltaModeradaBaja

Muy baja

A

B

C

D

Fuerza de la recomendacin

Recomendacin fuerte a favor de utilizar una intervencinRecomendacin dbil a favor de utilizar una intervencin

Recomendacin dbil en contra de utilizar una intervencin

Recomendacin fuerte en contra de utilizar una intervencin

?

?

1

2

2

1

Prximamente se publicar un manual completo, accesible gratuitamente en Internet, parala aplicacin del sistema GRADE para grupos elaboradores de guas de prctica clnica.

7.3. Recomendaciones de investigacin futura

En el proceso de elaboracin de una GPC se identican lagunas en el conocimiento, por lo

que el GEG puede considerar necesario recomendar lneas para futuras investigaciones, si

considera que pueden ser relevantes para profesionales y pacientes.

Es deseable que esas propuestas de investigacin se planteen con un cierto grado de

concrecin para que sean tiles y comprensibles para un futuro proyecto de investigacin.Si la evidencia cientca sobre un tema en general es escasa, la propuesta puede ser gen-

rica. Por el contrario, cuando un tema ha sido estudiado con profundidad, la propuesta de

investigacin puede llegar a concretarse ms, por ejemplo especicando una determinada

subpoblacin o un periodo de seguimiento9.

El formato para las propuestas de investigacin debera concretar, en la medida de lo

posible, los principales aspectos del formato PICO (sugerir la poblacin, las potenciales

intervenciones y comparaciones as como los resultados de inters). Idealmente, y si la

pregunta de investigacin lo requiere, se debera especicar el diseo del estudio y el tiem-

po de seguimiento.


14/26


Un ejemplo de recomendacin concreta sera:

Realizar ensayos clnicos en atencin primaria que, en pacientes con antecedentes de

ictus o accidente isqumico transitorio (edad media 75 aos, ratio hombre-mujer 1:1,

tiempo desde el evento cerebrovascular de al menos un ao), evalen la ecacia del

tratamiento con suplementos de cido flico frente a placebo para la reduccin deeventos vasculares graves (ictus, infarto de miocardio, muerte cardiovascular), los efec-

tos adversos, y el riesgo de abandonar la medicacin por estos efectos.

Un ejemplo ms genrico:

Estudiar las potenciales diferencias en los valores y preferencias entre mdicos y pa-

cientes sobre los riesgos y benecios del tratamiento anticoagulante oral.

La formulacin de las recomendaciones es una etapa en la que es necesario valorar una multiplicidad defactores para realizarla de una forma objetiva, explicita y ordenada.Esta etapa consta de dos partes: a) Evaluacin de la calidad de global de la evidencia cientfica. b) Gra-duacin de la fuerza de las recomendaciones.La calidad de la evidencia cientficaes la confianza que se tiene en que la estimacin del efecto que reflejanlos estudios es cierto. En la graduacin de la fuerza de recomendaciones el GEG debe decidir hasta qupunto puede confiar en que si se pone en prctica una determinada recomendacin, sta conllevar msbeneficios que riesgosPara la formulacin de las recomendaciones, el sistema SIGN utiliza la evaluacin formal o juicio razonado,en el que se valoran los siguientes aspectos clave: cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cient-fica; generalizacin de los resultados; aplicabilidad e impacto clnico. El sistema GRADE incluye la calidadde la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, los valores y preferencias y los costes.

Lecturas recomendadas

Scottish Intercollegiate Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook

(n 50). Edinburgh: SIGN; 2001.

Guyatt G, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schnemann HJ.

GRADE: An Emerging Consensus on Rating Quality of Evidence and Strength of Recommen-

dations. BMJ (Serie de 5 artculos; En prensa)

GRADE Working Group. Clasicacin de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomenda-

ciones. Atencin primaria [consultada 20 de junio de 2007]. Disponible en: http://www.gradewo

rkinggroup.org/_ES/publications/Traduccion_GRADE-BMJ-Atencion_Primaria.pdf

Bibliografa

1. Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Gunn EV Yngye FY, Schunemann HJ. What is quality of evi-

dence and why is it important to clinicians? BMJ. En prensa 2007.


15/26


2. Oxford Centre for Evidence-based Medicine [sede Web]. Oxford: [consultada 15 de mayo de

2007]. Levels of Evidence and Grades of Recommendation. Disponible en http://www.cebm.net/

index.aspx?o=1047

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook (Publication n

50). Edinburgh: SIGN: 2001 [actualizado mayo de 2004; consultada 18 de junio de 2007]. Dis-ponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html

4. New Zealand Guidelines Group [sede Web] Wellington: New Zealand Guidelines Group: 1998

[consultada 2 de noviembre de 2007]. Disponible en http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?

5. NHS. Scoping the Guideline. En: National Institute for Clinical Excellence. [Internet]. The

guidelines manual.. London: National Institute for Clinical Excellence: 2004 [Actualizado 13

abril de 2007consultada 15 de mayo de 2007]. Disponible en http://www.nice.org.uk/

page.aspx?o=422950


50). Captulo de formulacin de recomendaciones. 2001.Edinburgh: SIGN: 2001. [actualizado 21

de mayo de 2004; consultada 18 de junio de 2007]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/section6.html


50). Anexo D. Edinburgh: SIGN: 2001. [actualizado 25 de mayo de 2004; consultada 18 de junio

de 2007]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexd.html

8. GRADE working group. Grading of Recommendations of Assessment Development and

Evaluations. [Internet]. [consultada mayo de 2007]. Disponible en: http://www.gradeworkinggr

oup.org/

9. Brown P, Brunnhuber K, Chalkidou K, Chalmers T, Clarke M, Fenton M, et al. How to formu-

late research recommendations. BMJ. 2006; 333: 804-6. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/

reprint/333/7572/804.pdf


16/26

Anexo 1. Evaluacin de la Calidad de GPC.

Instrumento AGREE (versin reducida)

Gua:__________________________ Evaluador: _____________________


ALCANCE Y OBJETIVOS

Muy de acuerdo 4 3 2 1Muy endesacuerdo

1. Los objetivos generales de la gua estn especficamente descritos Muy de acuerdo Muy endesacuerdo

2. Los aspectos clnicos cubiertos por la gua estn especficamentedescritos

Muy de acuerdoMuy endesacuerdo

3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar la gua estn especfi-camente descritos


PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS

4. El grupo que desarrolla la gua incluye individuos de todos los gru-pos profesionales relevantes


5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y suspreferencias


6. Los usuarios diana de la gua estn claramente defin idos Muy de acuerdoMuy endesacuerdo

7. La gua ha sido probada entre los usuarios diana Muy de acuerdoMuy en

desacuerdo

RIGOR DE LA ELABORACION

8. Se han utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de la evi-dencia cientfica


9. Los criterios para seleccionar la evidencia cientfica se describencon claridad


10. Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estnclaramente descritos


11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los bene-ficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos


12. Hay una relacin explicita entre cada una de las recomendacionesy las evidencia cientficas en las que se basan


13. La gua ha sido revisada por expertos externos antes de su publi-cacin


14. Se incluye un procedimiento para actualizar la gua Muy de acuerdo Muy endesacuerdo

CLARIDAD Y PRESENTACION

15. Las recomendaciones son especificas y no son ambiguas Muy de acuerdoMuy endesacuerdo

16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condi-cin se presentan claramente


17. Las recomendaciones clave son fci lmente identificables Muy de acuerdoMuy endesacuerdo

18. La gua est apoyada con herramientas para su aplicacin Muy de acuerdoMuy endesacuerdo

APLICABILIDAD

19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la horade aplicar las recomendaciones


20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicacin delas recomendaciones

Muy de acuerdo Muy endesacuerdo

21. La gua ofrece una relacin de criterios clave con el fin de realizarla monitorizacin o la auditoria


INDEPENDENCIA EDITORIAL

22. La gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora Muy de acuerdoMuy endesacuerdo

23. Se han registrado los conflictos de inters de los miembros delgrupo de desarrollo


EVALUACION GLOBAL

Recomendaras esta gua para su uso en la prctica?

Muy recomendada

Recomendada (con condiciones o modificaciones)No recomendada

No se sabe


17/26


Anexo 14. Ejemplo de la evaluacin de la calidadde la evidencia cientficay formulacin de las recomendacionesa partir de una pregunta clnica

Pregunta: En pacientes con asma cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoi-

des inhalados?

Estudios localizados:tres ensayos clnicos aleatorizados.

Sistema de clasificacin SIGN

Ejemplo de tabla de evidencia.

Ejemplo de tabla de juicio ponderado.

Sistema de clasificacin GRADE

Ejemplo de tabla de variables de resultado.

Ejemplo de tabla de evaluacin de la calidad y sntesis de los resultados, por variablede resultado, del sistema de clasificacin GRADE.


18/26


Anexo14-a.

Eje

mplodetablades

ntesisdeevidencia

(SIGN)

Pregunta:Cundosedebein

iciareltratamientoconglucoco

rticoidesinhaladosenpacientes

conasma?

Autor

yao

Tipoestudio

(caractersticas)

POBLACIN

INTERVENCIN/

VARIABLESRESULTADO

RESULTADOS

COMENTARIOS

CALIDAD

1

START

Pauwe

ls

2003

ECA

(do

blec

iego

)

Niosya

du

ltos

5-

66a

os,

N=

7165

Asma

leve

meno

s

de

2a

os

deevolu-

cin.

De

fin

ici

n

asma

leve:

snto-

masen

los

3lti-

mos

meses

al

menosuna

1

vez

/

semana

(no

diarios

),

sintra

tam

ien

toco

n

GCI(Glucocort

ico

i-

des

).Func

inpu

l-

monarnorma

l.

Intervencin:

bu

deson

ida

1vez/

da

,400mcgen>

11a

osy

200

mcgen12

aos,

asm

a

levepers

isten

te,

sintom

ticos

(N

=

698)Grupo

A

sin

GCIen

los

3mese

s

prev

ios,

FEV

1

pos

tBD>

80%

te-

rico,

2om

s

inha-

lac

iones

be

ta-2

/

Intervencin:

Slo

elgrupo

A

respon

deanues

trapregun

ta.

BUD200mcg

BUD200+

formo

tero

l

Place

bo

Tasadeexacerbacionesgraves

/paciente-ao:

-RRdeexacerbacionesgraves:

BUD

fren

teap

lace

bo:

RR

0.4

0

(IC95%

0.2

7-0.5

9).

-Dasconmalcontrol:BUD

vs

place

bo

RR

0.5

2(IC

95%

0

.40-

0.6

7)

Ene

lgrupono

tra

tadoprev

iamen

tecon

GCIBUDre

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lam

ita

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lma

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tro

l

de

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aa

dirformo

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iones.

Varia

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/compues

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da

de

lp

ico

flu

jocomo

e

xa-

cerbac

ingrave

.

1+


19/26


Autor

yao

Tipoestudio

(caractersticas)

POBLACIN

INTERVENCIN/

VARIABLESRESULTADO

RESULTADOS

COMENTARIOS

CALIDAD

1

semana

Variabi

li-

da

dFEM

>15%

o

aumen

toFEV1pos

t

>12%

Variablesprincipales:

Exacerbac

iones

graves

(que

requ

ierecort

ico

idesora

les,

hospi-

talizac

in,

visita

a

urgenc

iaso

ca

da

de

lp

ico

flu

jo>

25%),das

de

ma

lcon

tro

l.

Secundarias:

FEV1

,das

libres

asma,

uso

be

ta-2

BUDfren

tea

BUD+

formo

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l:no

me

jora

exacerbac

iones

nio

tras

varia

bles,

me

jora

ligeraen

FEV1

(p=

0,0

23).

CAMP

2000

ECA

(do

blec

iego

)

N=

1041

Eda

d:

5-1

2a

os

Asma

leve-mo

dera-

da,

de

fin

ida

com

o

uso

de

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ta-2

al

menos

dosveces

a

la

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ous

o

diario

de

me

dica-

cinparae

lasma,

con

respues

ta

a

me

taco

lina.

Intervencin:

bu

deson

ida

200

mcg

/12h

(N=

311)vsne

docromi

l

8

mg

/12

h(N=

312)

fren

tea

place

bo

(N=

418)

Duracin:

4-6

aos

(me

dia

4,3

aos

)

Variables

principales:

FEV1

pos

tBD

,%d

elterico

Secundarias:

hosp

ita

lizac

iones,

urgenc

ias,

be

ta-2

deresca

te,

tan-

das

decort

ico

ideora

l,me

dicac

in

adiciona

l(bec

lome

tasona

),e

fec

tos

adversos,

talla

,dens

ida

d

minera

l

sea

FEV1postBD%deterico:s

in

diferenc

iass

ign

ifica

tivas.

Me

joras

sign

ifica

tivas

a

favor

de

bu

deson

idaenvaria

blessecun

da-

rias:

-Hospitalizaciones/100perso-

nas-ao:p

lace

bo

4,4

vs

bu

deso-

nida

2,5

-Visitasaurgencias/100perso-

nas-ao:p

lace

bo

22vs

bu

deso-

nida

12

-Menossntomas,menoruso

de

corticoides

orales

y

de

medicacinderescate

-Diferenciasignificativaenla

talla:

1,1

cm

menorcon

bu

deso-

nida,

esev

iden

teduran

tee

lprimer

aoynose

incremen

tadespu

s.

Sin

diferenc

ias

en

la

dens

ida

d

Me

jorcon

tro

lc

lnico

de

lasmacon

bud

es-

on

ida,

peros

indiferenc

iasa

largop

lazo

en

lafunc

inpu

lmonar.

Alos

dosa

osno

hay

diferenc

iasene

l

FEV1pos

tBD

.La

durac

inme

diade

la

evo

luc

in

de

lasmaes

de

5a

os.

No

da

los

ICde

lasvaria

bles

deresu

lta

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1++

1.

Ca

lida

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laeva

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in

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lac

iona

doscon

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lida

dde

loses

tudioses

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go

(++,

+,

-).

Es

tava

lorac

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diferen

tesp

lan

illas

dispon

ibles.

Elprop

ios

istema

SIGNdispone

desusprop

ias

plan

tillas

dispon

iblesene

lanexo

8.


20/26


Referencias

Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asth-

ma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000; 343(15): 1054-63.

OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al.

Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA rando-

mized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1392-7.

Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention

with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;

361(9363): 1071-6.

Anexo 14-a. (continuacin). Ejemplo de tablade juicio ponderado (SIGN)

Pregunta: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en pacien-

tes con asma?

Juicio Ponderado:Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en pacientescon asma?

1. Volumen de la evidencia cientfica

Incluir comentarios acerca de la cantidad de evidencias cientficas disponibles sobre este tema y su calidad

metodolgica

El momento de comenzar con GCI nunca ha sido bien establecido. Las guas que tratan especficamenteesta cuestin son aparentemente bastante homogneas y recomiendan tratar con GCI a los pacientes

con asma leve persistente. No obstante, la diferencia est en la definicin de asma leve persistente. As,las GPC difieren al concretar las recomendaciones en funcin de la frecuencia de sntomas, frecuenciade requerimiento de medicacin de rescate, funcin pulmonar o, en algunos casos, frecuencia deexacerbaciones. Tanto la gua SIGN como la canadiense, en su ltima actualizacin han cambiado larecomendacin en funcin de dos estudios recientes: los desarrollados por OByrne y Pauwels. Laactualizacin del EPR-2 basa su recomendacin en el estudio CAMP NEJM 2000.

Se han identificado tres ECA. El estudio START Pauwels valora la eficacia del tratamiento precoz conGCI en nios y adultos. Una rama del estudio OPTIMA OByrne compara budesonida frente a placeboen pacientes mayores de 12 aos con asma leve. El estudio CAMP NEJM 2000 valora la eficacia delos GCI en el asma leve a moderada. As, tres ensayoscon bajo riesgo de sesgo han mostrado que eltratamiento del asma leve a largo plazo (1-4 aos) con GCI comparada con placebo o nedocromil reduceel riesgo de exacerbaciones severas, disminuye las visitas a urgencias, la frecuencia de hospitalizaciones

y el uso de medicacin de rescate y mejora los sntomas. En dos de estos ECA, tambin se estudia elefecto del tratamiento con budesonida a largo plazo en el asma leve sobre la funcin pulmonar (FEV1posbroncodilatacin respecto al terico), y los resultados son distintos: al cabo de 1 ao en ambos mejorael FEV1 postBD en el grupo budesonida, pero al cabo de 2-3 aos slo se mantiene esa diferencia en elECA que incluye pacientes con asma de comienzo reciente (


21/26


3. Consistencia

Comentar el grado de consistencia de la evidencia cientfica disponible. Si hay resultados discordantes

indicar cmo el grupo de trabajo se ha decantado por alguna de las distintas direcciones /opciones de la

evidencia cientfica

Entre guas: diferencias al concretar cundo iniciar el GCI en funcin de la frecuencia de sntomas, frecuenciade requerimientos de medicacin de rescate, funcin pulmonar o frecuencia de exacerbaciones.Entre estudios (tabla de evidencia): ensayos consistentes en cuanto a la mejora clnica y disminucin decrisis en asma leve persistente. La diferencia entre los resultados de los estudios START y CAMP en cuantoa la mejora del FEV1 post-BD a los 2-3 aos parece atribuible a que en el START los pacientes tienen asmade comienzo reciente.

4. Relevancia/Impacto clnico

Comentar el impacto clnico que la intervencin objeto de estudio podra tener: tamao de la poblacin,

magnitud del efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, implicaciones en recurso, balance entre riesgo

y beneficio.

El momento ptimo de cundo introducir el corticoide inhalado no ha sido claramente establecido. Lasevidencias cientficas recientes han demostrado el mejor control del asma leve con GCI y que muchospacientes categorizados como leves al incluirlos en un estudio tienen exacerbaciones frecuentes. Encontrapartida, el criterio de la gua SIGN de tratar a todos los pacientes que hayan presentado algunacrisis en los dos ltimos aos puede suponer tratar a muchos pacientes con asma intermitente. Es puesimportante establecer de forma ms clara las recomendaciones en cuanto a cundo empezar a tratarel asma con GCI, sobre todo tras la publicacin del estudio START en asmticos tratados de formaprecoz.

5. Otros factores

Comentar otros factores tenidos en cuenta al evaluar la evidencia cientfica disponible

Nada reseable

6. Calidad o nivel de evidencia cientfica

Resume la sntesis de toda la evidencia cientfica realizada por el grupo de trabajo en relacin

a la pregunta clave, teniendo en cuenta todos los puntos anteriores, indicando el nivel de

evidencia cientfica asignado

Nivel de

Evidencia

El tratamiento con GCI es eficaz en el control del asma leve persistente (OBYRNE,PAUWELS Y NEJM 2000).

El tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente reduce la frecuencia dereagudizaciones graves [HR 0,56 (IC 95%: 0,45-0,71), NNT a 3 aos=43], mejora elcontrol de los sntomas, y produce una mejora a largo plazo en la funcin pulmonar(PAUWELS). La mejora de la funcin pulmonar no se mantiene en pacientes con asma devarios aos de evolucin (CAMPNEJM 2000).

1 ++

1++

7. Recomendacin

Qu recomendacin se deriva para el grupo de trabajo, de toda la evidencia cientfica

evaluada. Indicar grado de recomendacin y discrepancias en la formulacin de la

recomendacin si las hubiera.

Grado de

Recomen-

dacin

Se recomienda la introduccin precoz del tratamiento con GCI en el asma levepersistente, tanto en nios como en adultos.

En pacientes con asma leve intermitente pero con crisis severas o frecuentes se debevalorar individualmente el uso de GCI.

A


22/26


Anexo 14-b. Sistema de clasificacin GRADE

Pregunta clnica:Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en

el asma?

Tabla de variables de resultado

Puntuar la importancia relativa para cada variable de resultado con una escala de nueve

puntos (1 equivale a una variable no importante y 9 a una clave)

1 3: no importante. No incluir en la tabla de evaluacin de la calidad o de resulta-

dos. Estas variables de resultado no jugarn un papel importante en la formula-

cin de las recomendaciones.

4 6: importante pero no clave para la toma de decisiones 7 9: clave para la toma de decisiones

Los componentes del grupo elaborador pueden valorar de manera independiente las dife-

rentes variables de resultado sugeridas inicialmente y aadir otras si piensan que son rele-

vantes para la pregunta clnica. Posteriormente el grupo trabajar para lograr, mediante

una valoracin media de los resultados, un consenso para explorar discrepancias y estable-

cer el grupo de variables claves e importantes.

Variable de resultadoMiembros del grupo elaborador

(iniciales)Consenso

JP IS PA RR MR MZ1.

2.

3.

4.

5.

6.


23/26


Graduacin de la importancia de las variables

de resultado para la evaluacin del efecto

de la intervencin x en los pacientes y.

Variable de resultado Importancia

1. Crisis severa segn el estudio START (Crisis de asma que requiere ingreso, tto. concorticoides sistmicos o muerte. Seguimiento: 3 aos)

8

2. Crisis severa de Asma segn OPTIMA (Crisis de asma que requiere corticoidesistmico. Seguimiento: 1 ao)

8

3. Necesidad de corticoides orales (Porcentaje de pacientes que requieren ciclo deesteroides orales. Seguimiento: 3 aos)

7

4. FEV1 postbroncodilatacin (Diferencia en el FEV1 posbroncodilatacin) 5

5. Osteoporosis 6

De manera orientativa, las variables de resultado que deben ser incluidas dentro de la ta-

bla de evidencia son las claves y las importantes para la toma de decisiones. El nmero de

variables de resultado debe ser razonable para permitir un trabajo fluido y efectivo del

grupo elaborador de una gua. Las variables no importantes no se tendrn en cuenta a la

hora de formular las recomendaciones y por tanto no son evaluadas. Las variables pueden

incluir efectos adversos potenciales siempre y cuando existan datos sugerentes de su exis-

tencia o riesgo de los mismos.


24/26


Anexo14-b.

(con

tinuacin

).Tablad

eevaluacindela

calidadysntesis

delosresultados,porv

ariablederesultad

o,

delsistema

dec

lasificacinGRAD

E

Preguntaclnica:Cundose

debeiniciareltratamientoconglucocorticoidesinhaladosenel

asma?

Variable:CrisisseverasegnelestudioSTA

RT(Crisisdeasmaquerequiereingreso,tto.cone

steroidessistmicosomuerte.Seguimiento:3ao

s)

1

ECA

Sin

Sin

Evidencia

No

117/3597

198/3568

RR0.56

22/1.000

8

limitacion

es

inconsistencias

directa

(3,3%)

(5,5%)

(0

,45-0,71)

(13-32)

Alta

Variable:CrisisseveradeAsmasegnOPT

IMA(Crisisdeasmaquerequierecorticoidesistmico.Seguimiento:1ao)

1

ECA

Sin

Sin

Evidencia

No

30/228

79/237

RR0.4

202

8

limitacion

es

inconsistencias

directa

(13,1%)

(33%)

(0

.27-0.59)

(130-280)

Alta

Variable:Necesidaddecorticoidesorales(P

orcentajedepacientesquerequierenciclodeeste

roidesorales.Seguimiento:3aos)

1

ECA

Sin

Sin

Evidencia

No

547/3597

825/3568

RR0,59

79/1.000

7

limitacion

es

inconsistencias

directa

(15,2%)

(23,1%)

(0

,53-0,67)

(62-98)

Alta

Variable:FEV1postbroncodilatacin(DiferenciaenelFEV1posbroncodilatacin)

2

ECA

Sin

Inconsistencia

Evidencia

No

3597

3568

-

WMD1,79%

5

limitacion

es

importante(-1)2

directa

(?)

Moderada

Variable:Osteoporosis

13

Casos

Sin

Sin

Evidencia

Dosis

?5

?

OR0,97

?

6

control

limitacion

es

inconsistencias

directa

respuesta(+1)4

(0

,92-1,03)

Baja

anidado

Evaluacindelacalidad

Resumendehallazgos

Importancia

Ndepacientes

Calidad

Efecto

Nde

Diseo

Limitaciones

Consistencia

Evidencia

Precisin

Tratamiento

Control

Relativo

Absoluto

estudios

directa

Otrosaspectos

(

95%I

C)


25/26


La calidad global de la evidencia cientfica es la calidad de menor nivel de las variables de

resultado consideradas como clave (puntuacin entre 7 y 9). Por tanto, para esta pregunta

la calidad de la evidencia cientfica es alta. Las notas al pie son aclaraciones sobre algunas

limitaciones o caractersticas de los estudios.

1. START define crisis severa como aquella que requiere ingreso, tratamiento en urgencias omuerte por asma. OPTIMA define crisis severa como aquella que requiere corticoides sistmi-

cos.

2. Existen diferencias entre ambos estudios. En el START el GCI mejora y en el CAMP no. El

primero incluye pacientes recin diagnosticados (menos de dos aos) y el segundo son pacien-

tes con 5 aos de evolucin.

3. Estudio de casos control anidado.

4. A dosis mayores de 2000 mcg y 8 aos de seguimiento el RR 1.61(1.04-2.5).

5. Datos no disponibles en la publicacin original y que no se pueden calcular con los datos del

artculo.

Referencias

Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asth-

ma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000; 343(15): 1054-63.

OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al.

Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA rando-

mized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1392-7.

Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention

with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;

361(9363): 1071-6.


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Anexo 14-b. (continuacin). Tabla de factores quese deben tener en cuenta al formularrecomendaciones

Pregunta clnica:Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en

el asma?

Factores que pueden disminuir la fuerzade una recomendacin

Decisin* Explicacin

Ausencia de evidencia de calidad alta S

NoLa calidad es alta

Incertidumbre o variabilidad en como los

diferentes individuos valoran las variablesde resultado

S

No

En principio no hay datos que indiquen

que exista una variabilidad importante eneste aspecto. El efecto es importante ylos efectos secundarios mnimos.

Beneficios netos escasos (Balancebeneficio-riesgo)

S

No

Los beneficios netos son importantes. Elefecto es preciso. El tratamiento precozcon GCI en el asma leve persistentereduce la frecuencia de reagudizacionesgraves (HR 0,56 (IC 95%: 0,45-0,71)

Incertidumbre sobre si los beneficiosnetos compensan los costes (incluido el

coste de la implementacin de la reco-mendacin)

S

No

No existe esta incertidumbre debido al

importante beneficio y precio razonablede los corticoides inhalados.

* La presencia de varias respuestas S aumentan la probabilidad de que la recomendacin sea dbil.

Tipos de recomendacin:

Recomendacin fuerte:el grupo elaborador confa en que los efectos potenciales be-

neficiosos que se pueden dar como resultado de adherirse/llevar a cabo una recomen-

dacin son mayores que los potenciales efectos perjudiciales.

Recomendacin dbil: el grupo elaborador concluye, aunque no est completamente

seguro, de que los potenciales efectos beneficiosos de llevar a cabo a una recomenda-cin probablemente son mayores que los potenciales efectos adversos perjudiciales.

En este caso concreto el grupo elaborador acord el llevar a cabo una recomendacin

fuerte a favor:

Se recomienda la introduccin precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto ennios como en adultos (Recomendacin fuerte, calidad de la evidencia cientfica alta).

Apartado 7 - Formulacion de Recomendaciones

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