Apendicitis 1

Apendicitis

Apendicitis

Corte longitudinal de un apndice inflamado.Clasificacin y recursos externos

CIE-10 K35 [1] - K37 [2]

CIE-9 540 [3]-543 [4]

CIAP-2 D88 [5]

DiseasesDB 885 [6]

MedlinePlus 000256 [7]

eMedicine med/3430 [8] emerg/41 [9] ped/127 [10] ped/2925 [11]

MeSH C06.405.205.099 [12]

Aviso mdico

La apendicitis es la inflamacin del apndice, el cual se ubica en el ciego (la porcin donde comienza el intestinogrueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma,que consiste en la extirpacin del apndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediantelas llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico. En casossin tratamiento el ndice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y elshock sptico[13] (en particular cuando el apndice inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es bajasalvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico.Aunque aparece en dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta ms adelante, en 1524 por Capri(y en 1543 por Vesalio), cuando se describe el apndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatadoprobablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una nia de siete aos. Se han descrito mltiples casos deapendicitis descubiertos mediante autopsias posteriores. El primer abordaje quirrgico conocido fue el realizado porAmyand en 1736 cuando oper a un chico con una fstula enterocutnea a travs de una hernia inguinal y encontrun apndice perforado en su interior al disecar el saco herniario. Actualmente se denomina hernia de Amyand aaquella que contiene en su interior un apndice incarcerado.No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal, por parte de Lawson Tait en Londres,que extirp un apndice gangrenoso. Su fisiopatologa fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz. Laprimera serie de casos quirrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 1889. Tras ello se denomin punto deMcBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio medio deuna imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo pas a conocerse como signo deMcBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo orepentino en el mundo. Aproximadamente el 7% de la poblacin ser operado de una apendicectoma debida a unaapendicitis aguda.

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EpidemiologaLa apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta conmayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas,es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso, sbito y de ciruga abdominal de urgencia en muchos pases.Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. Tambinexiste un factor gentico.La tasa de apendicectoma es aproximadamente del 12% en hombres y del 25% en mujeres. En la poblacin engeneral las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10000 pacientes cada ao y las tasas demortalidad son menores de 1 por 100000 pacientes desde el ao 1970.En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo, sobre todo en algunaspartes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico. A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradastcnicas de diagnstico, la apendicitis se diagnostica errneamente en un 15% de los casos y no se ha notado unadisminucin en la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.La data epidemiolgica ha demostrado que la diverticulitis y los plipos adenomatosis no se vean en comunidadeslibres de apendicitis y que la aparicin del cncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones. Casocontrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo sta como antecedente al cncer de colon y de recto.En 2008 se report por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recinnacido de 25 das de edad.[14] Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en herniasinguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).

Etiologa

Seccin transversal de un apndice con oxiuros (decolor rosado). Ntense las espinas salientes,

patognomnicos del nemtodo.

La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basada enevidencias experimentales, apunta hacia un taponamiento de la luzdel apndice por una hiperplasia linfoidea, como uno de lasprimeras causas; la segunda es el taponamiento del apndice porun apendicolito. Las infestaciones (Ascaris lumbricoides,Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden tambin ocluirla luz del apndice la presencia de semillas es muy raro, locual causa una obstruccin con aumento de la presin por laproduccin de mucosidad propia del rgano. Rara vez ocurreobstruccin del apndice por razn de un tumor. El aumentoprogresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la luz delrgano y por presin externa resulta en trombosis y oclusinprimero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, losarteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena,necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de muertedel paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico y muy rara vez serecupera espontneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y alrededor delapndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa ydisfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que pueden causar bloqueo del apndicese encuentran cuerpos extraos, trauma fsico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin deheces, llamado fecalito, ha causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la apendicitis. La

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incidencia de fecalitos es mayor en pases desarrollados que en pases en desarrollo, frecuentemente asociado a lasapendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalitos aparecen en el apndice probablemente debido a una retencinfecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin.

Huevos de Taenia saginata en un apndice, tinicinhistopatolgica.[15]

Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno seidentifica slo en 30 a 40% de los casos. En la mayora de loscasos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la mucosa, biensea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gneroYersinia.

Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujofecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado quelos pacientes con apendicitis aguda tienen un menor nmero demovimientos intestinales por semana en comparacin con lapoblacin control.

Varios estudios ofrecen evidencias de que una dieta baja en fibratiene importancia en la patognesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal delcolon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.

PatogeniaLa inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano. Esa obstruccin conllevauna acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal. De procederel cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana dela pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apndice con signos de inflamacin leve seconocen como edematosa (catarral o mucosa; flegmonosa); supurativa o "purulenta" pasando luego a gangrenosaperforndose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrn apendicular, o una etapa ms grave laperitonitis (pelviperitonitis o peritonitis generalizada).

Diagnstico

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1)es uno de los signos ms frecuentes en el diagnstico

de la apendicitis.

El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica yen la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orinay otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de piey en decbito, ecografa abdominal y TAC abdominal simple entreotros.

La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. Lapresentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolorrepentino localizado en la mitad inferior de la regin epigstrica oregin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderadaintensidad y constante al que ocasionalmente se le superponencalambres intermitentes. Unas horas despus desciende hastalocalizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internosde una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

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Signos diagnsticosEn el 75% de los casos existe la trada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vmitosalimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal sevuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa delabdomen, un signo llamado signo del rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos enque el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrardolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presindel examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por logeneral hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresinretrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney (vase: signo de Dunphy), el cual esla forma menos dolorosa de localizar un apndice inflamado.[citarequerida] El dolor abdominal puede empeorar alcaminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor.Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrioderecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente,como la ecografa.En los nios el diagnstico puede ser ms difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboracin para elexamen fsico; en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio diagnstico de gabinete. Enocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacindel peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico; dicho evento es conocido comosigno de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, quees una emergencia quirrgica. Tambin en los ancianos puede ser difcil el diagnstico por el alto umbral al dolorpor parte de stos, la poca atencin que se les da y por otras patologas.

Signo de RovsingLa palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, locual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presinsobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin delperitoneo. La presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en formaretrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismofenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, signode Cheig.

Signo del psoasA menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas, de modo que el paciente seacuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signodel psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamenteflexiona el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa doloral paciente, aunque este signo, tambin llamado signo de Cope, se presenta en casos de absceso del psoas.

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Signo del obturadorSimilar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en lapelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rotela cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina.La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Estudios de laboratorioEl hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (1000018000/mm) con predominio deneutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos blancos mayores de18000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es til para descartar unainfeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza porbacteriuria o bacterias en la orina.La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para eldiagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o un clculouretral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en lafosa ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis.Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en unacantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquidolibre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar dehaber apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otrasenfermedades con signos y sntomas muy similares, como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticoscercanos al apndice. En situaciones donde hay una tomografa axial computarizada (TAC) disponible, es el mtodopreferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95%). Lo quese busca en una TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del apndice,normalmente >6mm en un corte transversal; tambin puede haber evidencias de inflamacin regional, la llamada"grasa desflecada". Las ecografas son especialmente tiles para valorar las causas ginecolgicas del dolorabdominal derecho inferior en mujeres, puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

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Escala de AlvaradoLa probabilidad de un diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en lasmanifestaciones clnicas especficas, las cuales se sintetizan en una escala de puntuacin denominada Escala deAlvarado.

Zonas ms frecuentes de dolor abdominal asociado a laapendicitis. Adaptacin de Anatoma de Gray.

Sntomas

Dolor migrante fosa ilaca derecha 1 punto

Anorexia 1 punto

Nusea y vmitos 1 punto

Signos

Dolor en la fosa ilaca derecha 2 puntos

Dolor de rebote a la palpacin 1 punto

Fiebre 1 punto

Laboratorio

Leucocitosis 2 puntos

Neutrfilos inmaduros 1 punto

Puntaje total 10 puntos

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durantela apendectoma.Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El pacientepuede presentar nuseas, vmitos y taquicardia, en especial si se acompaa de fiebre (entre 37,5 y 38C) y anorexia.El tacto rectal puede servir para orientar el diagnstico: si la pared derecha (donde est el apndice) est inflamada,es probable que el paciente tenga apendicitis.

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Diagnstico diferencialLa precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clnicos. Cuando se yerra,las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentrica,ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpoamarillo y gastroenteritis aguda.En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, prpura deSchnlein-Henoch, neumona lobar o linfangioma intraabdominal.[16]

Se ha descrito que algunas infecciones gastrointestinales (por ej. por Campylobacter jejuni) pueden afectar alapndice cecal, simulando una apendicitis aguda.[17]

En adultos:

Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis, hematoma de la vainadel msculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis,torsin o ruptura de un quiste ovrico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesentrica, aneurisma de aorta con fuga.

Tratamiento

Apndice inflamado siendo retirado medianteciruga abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibirtratamiento mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace conhidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos adecuados, comoampicilina -sulbactam; clindamicina o metronidazol msaminoglicsido (amikacina o gentamicina); la cefuroximamsmetronidazoly analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre deapendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilacaderecha o laparotoma, segn la gravedad del paciente, y extirpar elapndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar lacavidad con solucin salina. No se ha demostrado que la irrigacin dela cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o despusde la apendicectoma. En casos de perforacin debe realizarse lavadode cavidad con solucin salina y antibiticos durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse dejarel abdomen abierto para un lavado ms tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de mun difcil, que sea muyfriable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocacin dedrenajes durante la operacin. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrado por va vaginalguiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.[18]

Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice, lo cual podra desarrollar en peritonitis, unpadecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar ala muerte del paciente por septicemia, por lo que es importante llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipode dolor abdominal agudo (sbito) que dure ms de seis horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto mstemprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica adecuada, un mejorpronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms corto.De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parece demostrarse que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial en la prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor. La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un

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subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.Se debate el hecho de que la apendectoma de emergencia (en menos de seis horas de hospitalizacin) reduce o no elriesgo de perforaciones o complicaciones en comparacin con la apendectoma de urgencia, que tiende a esperar msde seis horas. En un estudio, no se encontraron diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dosgrupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparicin de otras complicaciones, como losabscesos hepticos. Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectomaen casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el da siguiente, no aumenta el riesgo de perforacin uotras complicaciones.Por la dificultad en el tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso de una misin espacial, en las agenciasespaciales se ha planteado la posibilidad de realizar apendectomas previas a los astronautas, pero se ha llegado a laconclusin de no hacerlas. No obstante, los estudios para el diagnstico y tratamiento de apendicitis en el espacioayudan al desarrollo cientfico de procedimientos mdicos para otras situaciones difciles.[19]

PronsticoLa mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico; sinembargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperacin depende de la edad ycondicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras.Por lo general la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das, y en nios de alrededor de los10 aos puede tardar hasta tres semanas.La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente; por ello la conducta frente a una apendicitis esla de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde rpidamente a unaapendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontneamente. An permanece en debate si hay ventajasen una apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atpica, es decir,aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuenciacausa complicaciones, an si la operacin quirrgica ocurre con rapidez.La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa conperitonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones pocofrecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despus de una apendectomaincompleta.Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas y otros que no tengan acceso fcil a uncirujano, se realizan la apendicectoma profilctica. En caso de que se haga un abordaje para una apendicectoma yse encuentre otra patologa, y el apndice est sano, se har una apendicectoma incidental (reseccin oinvaginacin).

Referencias[1] http:/ / eciemaps. mspsi. es/ ecieMaps/ browser/ index_10_2008. html#search=K35[2] http:/ / eciemaps. mspsi. es/ ecieMaps/ browser/ index_10_2008. html#search=K37[3] http:/ / eciemaps. mspsi. es/ ecieMaps/ browser/ index_9_mc. html#search=540[4] http:/ / eciemaps. mspsi. es/ ecieMaps/ browser/ index_9_mc. html#search=543[5] http:/ / www. iqb. es/ patologia/ ciap/ ciap_d. htm[6] http:/ / www. diseasesdatabase. com/ ddb885. htm[7] http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ spanish/ ency/ article/ 000256. htm[8] http:/ / www. emedicine. com/ med/ topic3430. htm#[9] http:/ / www. emedicine. com/ emerg/ topic41. htm#[10] http:/ / www. emedicine. com/ ped/ topic127. htm#[11] http:/ / www. emedicine. com/ ped/ topic2925. htm#[12] http:/ / www. nlm. nih. gov/ cgi/ mesh/ 2008/ MB_cgi?mode=& term=Appendicitis& field=entry#TreeC06. 405. 205. 099

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[13][13] Hobler, K., Acute and Suppurative Appendicitis: Disease Duration and its Implications for Quality Improvement, Permanente MedicalJournel, volume 2, #2, Spring 1998.

[14] Atabek C, Srer I, Deliaa H, Calkan B, Temiz A, Demirba S, Oztrk H. Appendicitis within an umbilical hernia sac: previouslyunreported complication in children. (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 18781423?ordinalpos=5& itool=EntrezSystem2. PEntrez.Pubmed. Pubmed_ResultsPanel. Pubmed_DefaultReportPanel. Pubmed_RVDocSum) (artculo completo disponible en ingls). Ulus TravmaAcil Cerrahi Derg. 2008 Jul;14(3):245-246.

[15] Public Health Image Library. Photographs, Illustrations, Multimedia Files (http:/ / phil. cdc. gov/ phil/ home. asp). Centros para el Control yla Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos.

[16] Tan BH, Lim T. Cystic lymphangioma of the lesser sac presenting as acute appendicitis: a case report. (http:/ / www. casesjournal. com/content/ 1/ 1/ 147) (artculo completo disponible en ingls). Cases J. 2008 Sep 10;1(1):147. ltimo acceso 16 de septiembre de 2008.

[17] Palomeque Jimnez A, Calzado Baeza S, Reyes Moreno M. Afectacin del apndice cecal y simulacin de una apendicitis aguda en uncuadro intestinal por Campylobacter jejuni. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:54.e33-e36 (http:/ / www. pap. es/ FrontOffice/ PAP/ front/Articulos/ Articulo/ _IXus5l_LjPpSLgsDZd34EB_HwoK2hos_R8F3tBnYKP5Vt4T6bQH_jvUPGeO-_2Dk)

[18] ScienceDaily report (http:/ / www. sciencedaily. com/ releases/ 2008/ 03/ 080328135738. htm)[19] Is there a Doctor on board the Shuttle? (http:/ / www. anesthesiologynews. com/ ViewArticle. aspx?d_id=8& a_id=14161) en

Anesthesiology News (en ingls)

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apendicitis-aguda. htm)

Fuentes y contribuyentes del artculo 10

Fuentes y contribuyentes del artculoApendicitis Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=76390054 Contribuyentes: A ver, AVIADOR, AngelHM, Angelarmandol, Angelito7, Ava0311, Aipni-Lovrij, Balles2601,Banfield, Basquetteur, Camilo, Cmontero, Cobalttempest, Cookie, Cris19, Cw88, DJUNQUERA, Damifb, Danybaute, Diego-DFC, Diegusjaimes, Digigalos, Diosa Vismatu, Didoco,DrCabaas, Edmenb, Eduardosalg, Elianne, Encleado95, Er Komandante, Erfil, Estatravesia, Estelaabuparedes, Fiquei, Flavio000, Flextron, Foundling, Galandil, Giselle Chamorro, Glaisher,GreexD, Grillitus, Gzapatawainberg, HUB, Helmy oved, Hidoy kukyo, Humberto, Iulius1973, Ivanpares, JMPerez, Jarisleif, Joseaperez, Juana de Arco, Juanoso, Julycir, Knorpel, Lagarto78,Laura Fiorucci, Leandroidecba, Leonudio, Lmsilva, Lukillas, Manuel Trujillo Berges, Manw, MarcoAurelio, Matdrodes, Mauriwinter12, Mel 23, Mottita1234, Neodop, Nioger, Odbong, PM07,Palissy, Petruss, Pilarlole, Plux, Rafeishon, Raimundo Pastor, Retama, Reynaldo Villegas Pea, Rjgalindo, Roberto Fiadone, Rodito magno, Rosarinagazo, Sasquatch21, Schummy, SeorAluminio, SuperBraulio13, Surgeony, Taichi, Tano4595, Technopat, Ti-6Al-4V, Tonycarrster, TorQue Astur, Ucevista, Vandal Crusher, Victoire castitatis lilium, Will vm, 229 edicionesannimas

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