Apendicitis Aguda

Raquel González Miguel (Médica PAC Hernani)Maialen Berridi Agirre Kolaboratzailea (Irungo AIPeko medikua)

Repaso su diagnósticoA raíz de cometer un error

¿Puedo hacer algo más de lo que hago para diagnosticar una

Apendicitis Aguda?

Epidemiología

2º-3º década de la vida (sobre todo de los 10 a los 19 años)

Incidencia: 233/100.000

H:M 1,4:1

Patogénesis

Inflamación, isquemia, perforación, absceso, peritonitis

Causada por una obstrucción por diferentes causas según la edad

Síntoma inicial: dolor abdominal periumbilical. Progresión de síntomas:

El dolor se intensifica a las 24 horas El dolor se vuelve constante y agudo

El dolor migra a fosa ilíaca derechaAnorexia, vómitos y estreñimiento

El dolor aumenta al saltar y viajar sobre baches (VPN 90% BMJ 2012 Dec 14).

Clínica Clásica sólo en el 50% de los pacientes:

Presentaciones atípicas

Asociadas con variaciones anatómicas de la localización del apéndice:

Dolor lumbar derecho en la apendicitis retrocecal. Dolor suprapúbico, frecuencia urinaria o diarrea en la subcecal. Vómitos o diarrea en la pre-ileal o post-ileal.

0,2% de la población tiene el apéndice en el lado izquierdo.

¿Y lo niños?

Cambia según las edades:

Neonatos. Es muy rara pero tiene alta mortalidad.Síntomas más frecuentes:

75% distensión abdominal42% vómitos40% disminución de apetito

resto de síntomas baja frecuencia

<5 años. Infrecuente también. Según e.observacionales:

72-94% dolor abdominal difuso 62-90% fiebre

80-83% vómitos 81% sensibilidad al rebote 62-72% defensa involuntaria

5-12 años. Más frecuente que en los grupos anteriores.

82% dolor local en cuadrante inf. derecho

82% dificultad para caminar por dolor 79% dolor al percutir, saltar o toser

75-79% anorexia y/o naúseas

Los adolescentes se asemejan a los adultos

Exploración física

En estadíos iniciales los signos pueden ser imperceptibles.

Según avanza la inflamación y afecta al peritoneo parietal:Dolor en cuadrante inferior derecho a la palpación profunda que aumenta al percutir y con el rebote.

Punto McBurney a menudo es el punto de máximo dolor (S 50-94%, E 75-86%)

⅔ entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, trazando una línea recta.

Maniobras exploratorias para exacerbar el dolor:

Rovsing: dolor en FID al palpar FII (S 22-68%, E 58-96%)

Obturador: flexión y rotación interna de cadera (apéndice pélvico irrita m.obturador interno S 8%, E 94%)

Psoas: dolor en FID a la extensión pasiva de cadera (se asocia a a. retrocecal S 13-42%, E 79-97%)

Rebote (Blumberg): Presionar 10-15 seg y soltar. (S y E??)

¿Y la fiebre?

¿Cuántas apendicitis habéis visto >38ºC?

La fiebre aumenta según avanza la inflamación, pero mi paciente no tenía fiebre con 48 horas de dolor abdominal….

No he encontrado datos sobre esto.

Y leyendo, leyendo… me encuentro con las

Reglas de Predicción Clínica(hay muchas…).

¿me servirán?

Según Dynamed…:Nivel 2 de evidencia

Alvarado Score 0-4 ptos: S 99% en adultos y niños.

Reference - BMC Med 2011 Dec 28;9:139

DynaMed commentary -- Poor follow-up could overestimate sensitivity due to

inaccurate accounting for false negative results

Nivel 1 de evidencia

Pediatric Appendicitis Score (PAS): >7 ptos. predice en >70% de los niños <2 ptos. descarta en >99% de niños

Reference - J Pediatr 2008 Aug;153(2):278, commentaries can be found in

Evid Based Med 2009 Feb;14(1):26, J Pediatr 2009 Feb;154(2):308, and

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010 Jun;95(3):95

Dynamed distingue 3 niveles de evidencia:

Nivel 1: pruebas fiables, resultados de investigaciones que cumplen amplios criterios de calidad que minimizan el sesgo.

Nivel 2: método de investigación científica, pero no cumplen los criterios de calidad para lograr el nivel 1.

Nivel 3: no siguen el método científico. Series de casos, opinión de expertos, y conclusiones extrapoladas indirectamente de los estudios científicos.

Alvarado Score

Migración del dolor a FID 1Anorexia 1Dolor en FID 2Dolor al rebote 1Fiebre> 37.3ºC 1 Leucocitosis (>10.0 2>75% Neutrofilia 1

Riesgos por puntos:

0-4 bajo

5-6 dudoso

7-8 probable

9-10 alto

Pediatric Appendicitis ScoreMigración del dolor a FID 1Anorexia 1Naúseas/Vómitos 1Dolor en FID 2Dolor en FID saltando, tosiendo o percutiendo 2Fiebre 1Leucocitosis (>10.000) 1

Riesgos por puntos:

1-3 seguimiento telf.4-7 ecografía8-10 consulta cirugía

Pediatrics 2014 Jan;133 (1):e88(nivel 2 de evidencia)

¿Un poquito más de MBE?

Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain.

J Clin Epidemiol.2013;66:95-104

Artículo extraído de la DARE (Cochrane).Traducido por Evidencias en Pediatría 2014;10:36

Recomendamos su lectura, la traducción de Evidencias en Pediatría facilita la comprensión del artículo.

Revisión completa y reciente de la literatura, aunque solo narrativa, no hace metaanálisis.

Objetivo de los autores: identificar sistemáticamente las RPC para niños y comparar su calidad y rendimiento.

Conclusiones de esta revisión:

Ninguna de las seis RCP para niños alcanzó los estándares exigibles de rendimiento.

PAS y Alvarado fueron las mejor validadas, pero se necesita investigación adicional para utilizarlas en la práctica habitual.

Las S y E son bastante buenas, aunque el sobrediagnóstico utilizando el juicio clínico parece alto.

Otros dos artículos recomendados:Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults with suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2013;62:126-31

Conclusiones:-Un Alvarado modificado <4 no es suficientemente sensible para descartar una apendicitis en un adulto.-El juicio clínico se considera más sensible que la RCP.-Estudio realizado en Urgencias Hospitalarias.

What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Score? A systematic review. Ann Emerg Med 2014 Oct;64

Conclusiones:-Interesante porque distingue entre alta y baja prevalencia (probabilidad pretest) para Alvarado (niños y adultos).-Parece que Alvarado puede ser útil en prob. pretest altas pero no está claro para prob. pretest bajas (nuestro caso).-No hay estudios que diferencien el rendimiento de PAS según baja o alta prevalencia.

Lo siento, no puedo recomendarte unaRCP...

Caso clínico mejorable:Domingo 14:30 horasMujer de 61 años que acude por haber comenzado

hace 48 horas con dolor abdominal generalizado tipo cólico, naúseas sin vómitos, 2-3 deposiciones de heces blandas. Sin fiebre.

Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la palpación profunda, sin defensa. Pongo nolotil im, explico síntomas a vigilar y se va.

¿Sé lo que tiene esta paciente?

Errores clínicos SIAP Granada 2015Excelencia profesional. Salvador Casado.

1. Estudio, formación continuada, práctica constante.

2. Buena anamnesis. Arte de comunicar.

3. Exploración física digna. Medios. Tiempo.

4. Red de Seguridad y Trabajo en Equipo.

Buena anamnesis:“Mujer de 61 años que acude por haber comenzado hace 48 horas con

dolor abdominal generalizado tipo cólico, naúseas sin vómitos, 2-3 deposiciones de heces blandas. Sin fiebre (...)”

-¿Puedo preguntar más sobre cómo es el dolor? (inicio, progresión, se localiza más en…, migra…).-Pregunta clave: ¿el dolor le aumenta al saltar o con los baches? VPN 90%.-Pocas deposiciones para ser una GEA, ¿verdad?.-¿Tendría febrícula?, ¿pondrías el termómetro en un

dolor abdominal no filiado?.

Exploración física digna:“(...) Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la palpación

profunda, sin defensa(...)”.

-¿Me tome el tiempo suficiente para palparle el abdomen?.

-En este caso no hice maniobras de provocación porque no sospechaba apendicitis… Parece que no aumentan mucho la sensibilidad pero ayudan, sobre todo, en apendicitis de localización rara.

Red de Seguridad. Trabajo en equipo“(...) Pongo nolotil im, explico síntomas a vigilar y se va”.

-¿Se le fue el dolor con el nolotil?. ¿Cómo evolucionó?.-Podría haber esperado a ver evolución…-Decirle que volviera si no mejoraba. ¿Lo verbalicé?-Podría haberle citado al día siguiente con un compañero para reevaluar (4 ojos ven más que 2).

Fue diagnosticada en Urgencias pero se quedó con mala sensación de mi atención… y lo entiendo.

Asumirlo, compartirlo, y poner remedio nos ayuda

El error es una oportunidad de mejora.

¿Hacemos un estudio de investigación sobre RCP para apendicitis en Atención Primaria?

Bibliografía1. UptoDate: Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis.

Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis.

2. Dynamed: Acute Appendicitis. Making the diagnosis.

3. Evidencias en Pediatría: ¿Tiene apendicitis este niño?. Una revisión sistemática de las reglas de predicción clínica para niños con dolor abdominal agudo. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol.2013;66:95-104

Bibliografía4. Minerva: Un score clinique prédictif pour l´appendicite chez l’adulte?

Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults with suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2013;62:126-31

5. Pubmed: What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Score? A systematic review. Ann Emerg Med 2014 Oct;64 (4): 365-372

6. Errores, y fantasías de errores, en la práctica clínica diaria. Seminario de Innovación en Atención Primaria. Feb 2015. Salvador Casado. Médico de Familia, Madrid. @doctorcasado.

Mila esker