Apendicitis Aguda Dr Edwin Manuel Alvarado Arce Director de Catedra de Cirugia UCIMED Hospital...

Apendicitis Aguda

Dr Edwin Manuel Alvarado Arce

Director de Catedra de Cirugia

UCIMED Hospital Mexico

Profesor de Cirugia

Facultad de Medicina UCR

Apendicitis Aguda

Definición: Inflamación Aguda del Apéndice cecal / Apéndice

Vermicular.

Generalidades:• Criterios diagnósticos liberales• Pacientes que se les practica cirugía se

encuentran apéndices normales 10-15%• Preferible a permitir perforación / peritonitis

generalizada

Anatomía y Fisiología

- Apéndice cecal: continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen.

-Visible durante 8º Semana de vida embrionaria

Desarrollo ante y postnatal velocidad del ciego excede la del apéndice, lo desplaza a válvula ileocecal Protuberancia en la porción terminal del ciego

* Las tres tenias del colon convergen en la unión del ciego con el apéndice , marca distintiva útil para identificarlo

Anatomía y Fisiología

Relación entre base del apéndice y ciego es constante, punta variable: Retrocecal Pélvica Subcecal Preileal Periocólica derecha

Se mueve libremente de manera amplia en círculo 360º alrededor de la base del ciego.

Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud Varía de 1 a 30 cmy de 4 a 8 mm de diámetro.

Apendicitis Aguda

Órgano inmunológico Secreción activa de secreción de inmunoglobulinas

(IgA) Función no es esencial

Tejido linfoide

- Aparece en apéndice 2 semanas postnatales

- Aumenta cantidad durante pubertad.

- A los 60 años no hay tejido linfoide, frecuente obliteración completa

Apendicitis AgudaIncidencia

1.3-1 con predominio de varones sobre mujeres

Promedio de edad es de 19 años paralela al desarrollo del tejido linfoide casi 50% entre10 y 20 años. rara en menores de 3 años.

Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a apendicitis aguda.*

*Echavarría HR. Apendicitis aguda. Urgencia Quirúrgica. Versión Actualizada 09/2004

Histología

Las paredes: fibras musculares circulares y longitudinales, como en el

ciego. Mucosa posee folículos linfoides en su espesor.

Apendicitis AgudaCausas:

Obstrucción de la luz edema y con ella más obstrucción obstrucción es un fecalito 40%, Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de Bario parásitos cuerpo extraño (Semillas)

Diagnóstico clínico se realiza principalmente con base en el interrogatorio ayudado por laboratorio.

Apendicitis Aguda- Fecalitos

Apendicitis Aguda- Ascaris Lumbricoides

Apendicitis Aguda

Posición : Retrocecal y retroileal

65% Descendente y pélvica

30% Retroperitoneal 5%.

Irrigada por la arteria apendicular, rama de la ileo cólica.

Apendicitis AgudaObstrucción del Lumen

Tres etapas Inicialmente la obstrucción comprime los

conductos linfáticos: isquemia, edema y acumulación de moco. transformado en pus por las bacterias aparecen úlceras en la mucosa. Secreción 0.5 ml aumenta la presión

intraluminal Esta es la Apendicitis focal.

Apendicitis Focal

Caracterizada clínicamente por: una "indigestión“

Dolor difuso , vago. Peristaltismo se estimula

Después epigastralgia. Asocia nauseas, vómitos reflejos El dolor en el epigastrio :

manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.

Apendicitis Aguda Supurada

Bacterias colonizan Destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el

peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda

supurada, que se caracteriza por:dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.

Apendicitis Aguda Gangrenosa

Apendicitis aguda gangrenosa: Trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares

produce: necrosis de la pared y gangrena. migración de las bacterias resulta en contaminación peritoneal a pesar de no

existir una perforación visible.

El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso

generalizada.

Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil.

Se escapa el contenido purulento

Peritonitis.

Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.

Apéndice es retroperitoneal : proceso tiende a mantenerse más localizado.

apéndice es intraperitoneal: y la perforación no es sellada por asas o

epiplón: Peritonitis generalizada. Síntomas y signos: irritación difusa de todo el

peritoneo

Apendicitis Aguda. Clínica

La secuencia clínica clásica es:1. Dolor:

1. Inicia: epigastrio / región periumbilical2. Después en la fosa ilíaca derecha

2. Vómito 1. 75% de los Casos

3. Fiebre.1. La fiebre es de 38° a 38.5°C.2. Edad extremas ausente o incluso puede haber

hipotermia

Casi siempre hay anorexia: Existencia de apetito, el diagnóstico de

apendicitis debe ser puesto en duda. Diarrea

1/5 de los pacientes Se relaciona con la apendicitis de tipo

pélvico.

Apendicitis Aguda Exploración

1ª Indicar al Paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso:

Fosa ilíaca derecha Buscar el signo de Rovsing

aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda.

Presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis


Pacientes prefieren estar acostados supinos, con los muslos flexionados.

Hipersensibilidad máxima en punto McBurney Entre 2.5 y 6.5 cm de la

apófisis espinosa anerior del iliaco, en una línea recta desde dicha referencia hasta el ombligo.

Palpación abdominal:

1. Cuadrantes menos dolorosos 2. Avanzando a los más dolorosos 3. De la superficie a la profundidad. Cuadro inicial: Dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde: Defensa involuntaria, Más intensa cuanto más cerca se encuentre al

proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.Masa,

Posible plastrón o absceso


Peritonitis localizada o generalizada, signo de Blumberg,

dolor de rebote a la descompresión brusca. es de significación definitiva cuando se encuentra

presente. debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se

interpreta en forma equivocada.


Signo de Psoas absceso localizado/

proceso inflamatorio en la superficie de estos músculos

Signo Obturador


Apendicitis Aguda perforada

Apéndice se perfora: Paciente empeora de inmediato. Más febril Aumentan el pulso y la temperatura

Si el proceso no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo es la peritonitis generalizada franca.

Apendicitis Aguda perforada

En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas.

Peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto posible para no despertar dolor.

La tos y los movimientos agravan la sensación dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaución característica.

Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CUADRO ATIPICO

Edades Extremas Lactante

Diarrea – Distensión Abdominal Neonato/preescolar

Epiplón corto – no oblitera Peritonitis Generalizada más rápido

Anciano Perfora más rápido Menor irrigación sanguínea Poca Fiebre Poca Defensa muscular

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuadro atípico Paciente con tratamiento previo

Interrogatorio Recibió analgesia

Esperar / revalorar Antibióticos

Disminuyen los síntomas Esperar 12 horas aprox.


Cuadro atípico: Localización atípica

Retrocecal: Síntoma urinario

Proximidad de ureter Patología urológica no

da síntomas de irritación peritoneal

Signos de Procesos inflamatorios


Pélvico: Dolor área

pélvica más que Fosa Iliaca Derecha.

Mismos Signos/ misma secuencia


Retroileal: Mayor dificultad. Asas de ileon atrapan apendice inflamado Impiden contacto con Peritoneo Parietal Retrasa la aparición de la contractura de la Pared y

Signo Blumberg Diagnóstico: Importante historia Clínica.


Paciente Femenina:

1. Ginecológico1. Anexitis

Flujo purulento Menstrucación

reciente Dolor al

movimiento uterino No Historia Clínica

compatible

2. Embarazo Ectópico Amerorrea Masa palpable en

anexo Roto:

Palidez Lipotimia


Quiste Torcido de Ovario Dolor equivalente a

Apendicitis No hay fiebre al

inicio Tacto Vaginal : Masa

dependiente de anexos

Ruptura de Ovarios Folículo de Graff 14 días del ciclo

menstruación

Apendicitis en Embarazo: Recordar crecimiento uterino. 3 meses:

Rechaza apéndice lateral y cefálicamente 5 meses:

Apéndice en flanco, nivel de cicatriz umbilical / línea media axilar

Al perforar produce peritonitis generalizada Pared abdominal tensa los signos físicos son bizarros. Diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis. Mortalidad 5 veces mayor Alta incidencia de aborto y parto prematuro.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son: hemograma y uroanálisis (EGO)

Hemograma: Leucocitosis 10.000 – 20.000 (mayor…perforado?) Neutrofilia / desviación a la izquierda polimorfonucleares /

inflamación aguda 70% Ayuda / no excluye Descartar otros: Drepanocitosis

Laboratorios

Examen General de Orina: Descartar Infección Urinaria Leucocitos aparecen si apéndice esta cerca de

uréter o vejiga Descartar Litiasis Ureteral

Hematuria Microscópica

IMAGENES DIAGNOSTICAS

Radiografía simple de abdomen: es de utilidad limitada en el diagnóstico específico

de la apendicitis aguda, Valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si hay una impactación fecal, visualizar un cálculo urinario radio-opaco.


Ultrasonido: Diagnóstico diferencial de las enfermedades

pélvicas en la mujer. procedimiento no invasor

TAC demuestra muy bien la presencia e abscesos,

flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias periapendiculares.


C: colon A: apéndice


El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos

TRATAMIENTOEl tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

Manejo preoperatorio. Administrar líquidos endovenosos

reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, vómito, (diarrea, fiebre o "tercer espacio“)

Antibiótico : cubrir gérmenes Gram. - (E. coli) y anaerobios, por lo menos

media hora antes de la cirugía caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la

cirugía.Metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos.

Menor Costo Metronidazol (Bacteroides fragilis) y gentamicina

o sulbactam-ampicilina o cefoxitina sódica: No negrotóxicos.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

Manejo Preoperatorio: Analgésico no opiáceo (AINES)

Una vez definida la Cirugía

Peritonitis generalizada /distensión abdominal, agregar: Catéter central

medir la presión venosa Sonda vesical,

para monitoría de la diuresis antes, durante y después de la cirugía. Sonda nasogástrica

descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas

Manejo operatorio.Incisión: Horizontal

Proceso se encuentra localizado

Vertical Sospecha peritonitis Generalizada o el diagnóstico no es seguro.


Herida quirúrgica:

Se cierra si el apéndice no estabaperforado / herida limpia

contaminada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Uno de los procedimientos quirurgicos mas frecuentes en cirugia general.

APENDICECTOMIA


Perforación, peritonitis o absceso, Cierra el peritoneo y fascia se deja el tejido celular y piel

abiertos Gasa húmeda con solución salina sobre la herida por 4 días Después se descubre la herida: Limpia:

cerrar Infectada

se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.

Manejo postoperatorio.

Sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo

Sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis.

Apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos se espera el peristaltismo para inicial vía oral. aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Manejo post operatorioApéndice estaba perforado / peritonitis generalizada

Permanecer en posición semisentado. Si se forma una absceso éste será pélvico más fácil diagnóstico y

manejo que un absceso subfrénico Control horario de presión venosa central y de diuresis. Signos vitales

cada 4 horas . Temperatura. Detectar cualquier complicación.

Manejo de líquidos Analgésicos

APENDICITIS LAPAROSCOPICA

Menor invasión Establece el diagnóstico en

casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino.

Más complejo Mayor costo

No ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.

PRONOSTICO

Con este manejo la mortalidad promedio es 0.46%.

Esta cifra es mayor en: Ancianos Apendicitis de más de 48 horas de evolución, Pacientes embarazadas y en lactantes.

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDAOBJETIVO PRINCIPALOBJETIVO PRINCIPAL

ESTUDIO, ESFUERZO Y HUMANIZACIÓN

DE NUESTRA PROFESIÓN

ESTUDIO, ESFUERZO Y HUMANIZACIÓN

DE NUESTRA PROFESIÓN

Muchas Gracias !!Dr E. Manuel Alvarado Arce

MUCHAS GRACIAS

Apendicitis Aguda Dr Edwin Manuel Alvarado Arce Director de Catedra de Cirugia UCIMED Hospital...

Documents

Transcript of Apendicitis Aguda Dr Edwin Manuel Alvarado Arce Director de Catedra de Cirugia UCIMED Hospital...