Aplicabilidad en la vida real de las guías

clínicas: Impacto en los pacientes

Dr. Antonio Zapatero Gaviria

Director Medico Hospital Universitario de Fuenlabrada

Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna

Profesor Titular Facultad Ciencias de la Salud

Universidad Rey Juan Carlos

• Revisan todas las guías de práctica clínica de la

OMS desde enero de 2007 hasta diciembre de

2012 y que concluye que de 289

recomendaciones "fuertes" 55% se soportan

en evidencias "flojas" o "muy flojas".

• Esta contradicción tiene porcentajes

superiores al valor medio en el área materno-

infantil, pediatría, sida y tuberculosis.

Michael PorterHarvard Business School

5Repensando el internista - SEMI - J. Varela5/4/17

Tres principios que guiarán el cambio:

1. El objetivo de la práctica clínica es aportar

valor a la salud de las personas

2. Los médicos se deberían organizar de acuerdo

con las necesidades de los procesos clínicos

3. Se deben medir los resultados, ajustados por

riesgo y por coste

• 4 características de los excesos, que destaca

Berwick y que se deberían tener muy

presentes:

– Afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a

todas las especialidades, aunque de manera muy

desigual

– Hay procesos clínicos específicos en los que la

exageración es muy desproporcionada

– No son exclusivos de los países ricos, también se

observan en los países en desarrollo y en los

países pobres, estos últimos todavía con unos

rasgos más dramáticos

– No se relacionan con el mayor consumo de

recursos, ya que en áreas con menos

frecuentaciones también se desperdicia.

14/3/17 7La gestió clínica avançada - J. Varela

Las prácticas clínicas inapropiadas

consumen entre el 25% y el 33% de

los presupuestos sanitarios de todos

los países del mundo

Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement

Campaña "Too much medicine" del

British Medical Journal

• Amenaza que el sobre-diagnostico representa

para la salud

• Consumo de recursos que conlleva la práctica

clínica inapropiada

• Planea mejorar el conocimiento entre los

médicos, tanto de los beneficios como de los

efectos secundarios de los tratamientos y de las

tecnologías, y así averiguar cómo se pueden

reducir excesos, de manera segura y adecuada.

La editora del BMJ, Fiona Godlee, da mucho relieve a la campaña: "Así como la medicina basada en la

evidencia, o la seguridad clínica, han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una

manifestación contemporánea de un deseo ancestral: no hacer daño cuando lo que queremos es sanar

195/4/17 Repensando el internista - SEMI - J. Varela

Si nos centramos en la parte alta

de la pirámide de Kaiser,

identificamos dos tipos de

pacientes, los crónicos y los

crónicos complejos, que

requieren dos aproximaciones

diferentes: gestión de

enfermedad para los primeros y

gestión de casos para los

segundos.

Los médicos que deben atender

volúmenes elevados de pacientes

crónicos en fases iníciales o

moderadas, es preferible que tengan

al alcance una buena guía de práctica

clínica (GPC), garantía de adecuación y

efectividad, mientras que cuando

aparecen las complicaciones, las

cronicidades cruzadas y la fragilidad

geriátrica, es aconsejable dejar de

lado las GPC y abrazar los planes

terapéuticos individualizados,

siempre, por supuesto, con la

implicación de los pacientes y sus

familias.lunes, 26 de enero de 2015 Avances en Gestion clínica Jordi Varela

¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC?

CRONICIDAD

¿debemos esperar a que se compliquen las cosas para hacer

participar al paciente?

¿no deberíamos encontrar la manera de conseguir que las GPC

incorporen las preferencias de las personas?

1. Los autores de GPC deberían evitar hacer recomendaciones “fuertes", a pesar de

que las evidencia las sustente y que sean aplicables en el contexto del paciente

2. Los médicos deben facilitar la toma decisiones compartida, elaborando material

didáctico que facilite la toma de decisiones por paciente y/o familia. Necesidad

de la MBE de acercarse al paciente

3. Aplicar técnicas motivacionales al paciente, para que una vez tomada una

decisión compartida, sean consecuentes con esa decisión.

Existe la percepción de que los estudiantes de medicina

reciben formación básica de propedéutica clínica

fundamentada en el ancestral oficio del ejercicio de la

medicina: los antecedentes personales, la entrevista en

la cual el paciente desarrolla el relato de su

sintomatología, la exploración clínica, el razonamiento

probabilístico del diagnóstico diferencial y, como

consecuencia, la prescripción de pruebas

complementarias que confirmen, o descarten, las

hipótesis diagnósticas.

En cambio, durante la formación MIR, el panorama

cambia radicalmente, y la metodología prevalente es la

de las guías de práctica clínica aplicadas de manera

mecánica, lo cual está dando lugar a una práctica de

manual (cookbook medicine) que, al margen de los

éxitos indudables de los códigos específicos, está

fomentando la deshumanización de la medicina y los

efectos colaterales de sobrediagnóstico y

sobreutilización de servicios sanitarios y, sobre todo, la

incapacidad profesional de los nuevos médicos para la

atención integral de los pacientes complejos.

Razones?

• Tecnificación (especialmente la eclosión del

diagnóstico por imagen)

• Fragmentación de las especialidades médicas

• Práctica de la medicina defensiva.

International Consortium for Health

Outcomes Measurement (ICHOM)• http://www.ichom.org/who-we-are/

• Organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico

• Los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales.

• Conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico

• Los procesos clínicos deberían redefinirse dejando los indicadores tradicionales subordinados a los primeros, que son los que realmente preocupan a los pacientes.

• Organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.

CONCLUSIONES

• Los profesionales de la salud nos tenemos que ver como gestores de unos procesos que se deben redefinir, tantas veces como convenga, para conseguir los mejores resultados posibles y, por ello, antes, debemos saber preguntar a los pacientes, como hacen desde ICHOM, qué valor dan a cada uno de los objetivos asistenciales que están al alcance del tratamiento.

• La medicina basada en la evidencia deberá dar por terminada la época de las guías de práctica clínica para ir a buscar otros instrumentos más útiles para el trabajo en el consultorio.

• Las guías no solo son inoperantes, sino que refuerzan actitudes autocráticas, y lo que ahora conviene, en cambio, es disponer de más capacitación profesional para que los médicos sepan captar qué cosas preocupan de verdad a los pacientes y, en función de esto, ver cómo se pueden proponer, de manera comprensible, las opciones diagnósticas y terapéuticas.

• Cambiar las guías de práctica clínica por las decisiones compartidas no es un viaje fácil. Evolucionar desde la actitud basada en "aquí las cosas las hacemos así" hasta la de saber escuchar a los pacientes de una manera estructurada, implica adquirir ciertas habilidades.

• En un entorno de decisiones compartidas todo es más abierto que en uno de guías de práctica clínica.