Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía

Aplicación de laMedicina Basada en Evidencia

en Endoscopía

Dr. Roberto Candia BalboaDepartamento de Gastroenterología

Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile

Escenario clínico

• Paciente de sexo masculino 65 años• DM2 en mal control• Ingresa comprometido de conciencia a UTIMN • HDN estable• Afebril• Sin focalización neurológica.• Sin otros hallazgos de relevancia excepto

obesidad.

Escenario clínico:Laboratorio

• Hcto 30% N/N• GB: 3500• Plqtas: 89.000• Na: 135 K: 3,6 Cl: 100 GSA: normales.• Creatinina: 1,1 BUN: 30• SGOT: 39 FA: 110 Ca: 7,9 F: 2,5• Glicemia: 200 Bili T: 1,8 Alb: 2,8 PCR: 0,1• Prot.T: 5,0 Ac. Úrico: 4,0

Escenario clínico:Laboratorio

• Hcto 30% N/N• GB: 3500• Plqtas: 89.000• Na: 135 K: 3,6 Cl: 100 GSA: normales.• Creatinina: 1,1 BUN: 30• SGOT: 39 FA: 110 Ca: 7,9 F: 2,5• Glicemia: 200 Bili T: 1,8 Alb: 2,8 PCR: 0,1• Prot.T: 5,0 Ac. Úrico: 4,0

¿Cuál es el diagnóstico?

Escenario Clínico

• Al preguntar dirigidamente:

Deposiciones negras y semilíquidas hace 2 días.

Escenario Clínico

• Al preguntar dirigidamente:

Deposiciones negras y semilíquidas hace 2 días.

¿Hacemos EDA? ¿Cuándo?

Endoscopía Digestiva Alta

Conducta

• Ligadura con 9 elásticos.• Terlipresina más Ceftriaxona• Al alta Profilaxis secundaria

– Erradicación de varices con ligadura– Propanolol.

• Residente medicina interna:“¿Y por que no le dejamos Carvedilol?... Mi staff

me dijo que era una mejor alternativa al Propanolol”

Conducta

• Ligadura con 9 elásticos.• Terlipresina más Ceftriaxona• Al alta Profilaxis secundaria

– Erradicación de varices con ligadura– Propanolol.

• Residente medicina interna:“¿Y por que no le dejamos Carvedilol?... Mi staff

me dijo que era mejor que Propanolol”

Búsqueda

Búsqueda

¿Qué hacemos con esta información?

Búsqueda

RCT Carvedilol en Várices esofágicas

Búsqueda

• ¿Creemos esta información?

• ¿Existe riesgo de sesgo?

• ¿Aplicamos este conocimiento inmediatamente?

Análisis críticoValidez Interna

Hepatology 2009 Sep;50(3):825-33.

Análisis críticoValidez Interna

• 1.- ¿Es realmente Randomizado?• 2.- ¿La secuencia de asignación a cada grupo fue oculta y

mantuvo la randomización?• 3.- ¿Las características y variables pronosticas conocida son

iguales entre los grupos?• 4.- ¿El estudio fue “ciego? ¿Quiénes fueron ciegos?• 5.- ¿El análisis fue por intención de tratar o por protocolo?• 6.- ¿El seguimiento fue el suficiente para no sesgar los

resultados?• 7.- ¿Fue interrumpido precozmente por beneficio?

¿Es randomizado?

¿Es randomizado?

• Randomización distribución equitativa de variables pronósticas.

• Diferencias observadas al final del estudio sólo secundarias a la intervención.

• Asignaciones por:– Fecha de nacimiento– Número de identificación– Día de ingreso

No garantizan una distribución equitativa Fáciles de manipular.

¿Es randomizado?

• Randomización fue realizada independientemente en cada centro.

• No describen el método.

¿La secuencia de asignación a cada grupo fue oculta?

• Ocultamiento de secuencia de randomización: Garantiza que la randomización se mantenga.

• Si la secuencia no es oculta Riesgo que investigador excluya pacientes con un

pronóstico determinado según el grupo asignado.

• Ocultamiento de secuencia Se logró mediante utilización de sobres opacos sellados numerados en lotes de 20, en cada sobre se

informaba el grupo asignado.

Grupos similares en variables pronósticas conocidas

• Va en el mismo sentido demostrar que no hubo sesgo de selección. Esto casi siempre esta en la “Tabla 1”.

Ciego

• Objetivo Evitar sesgo generado por cointervenciones– Genera diferencias entre los grupos a lo largo del

desarrollo del estudio

• Este estudio no fue ciego.

Ciego

• Objetivo Evitar sesgo generado por cointervenciones– Genera diferencias entre los grupos a lo largo del

desarrollo del estudio – Favorece y/o perjudica a uno de los grupos.

• Este estudio no fue ciego.

Análisis de los datos y Seguimiento

• Objetivo – Evitar excluir del análisis outcomes relevantes– Evitar la distorsión de los grupos post randomización.

• Pérdida de pacientes y exclusión del análisis– Fallecimiento– Efectos adversos con relevancia clínica– Pérdida de información

Datos importantes.

Detención precoz

• Se escapa al objetivo de la presentación.

• Detener el estudio antes de compeltar el tamaño muestral calculado

Sobreestima el beneficio de las intervenciones.

• El estudio se completó de acuerdo al tamaño maestral calculado.

Validez Interna

• En suma:• No es un estudio perfecto• Su calidad es intermedia.

¿Aplicamos los resultados?

Aplicabilidad

• Nuestro paciente no corresponde a la población estudiada en este

ensayo.

Aplicabilidad

Ann Intern Med. Jul 1 1992;117(1):59-70.Semin Liver Dis. 1999;19(4):475-505.

Aplicabilidad

• Propanolol vs Ligadura – 4 revisiones sistemáticas– 3 de ellas muestran beneficio a favor de ligadura.

– La más reciente 16 ECR• Igual beneficio en estudios de alta calidad

metodológica y seguimiento >20 meses.• Cuando no se cumplen estos parámetros beneficio a

favor de Ligadura.

Am J Gastroenterol. Dec 2007;102(12):2842-2848

¿Cuál es su conducta después de toda esta información?

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