Aportación de la imagen en el SDRA Milagros Martí Radiología de urgencias Hospital Universitario...
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Aportación de la imagen en el SDRA
Milagros MartíRadiología de urgencias
Hospital Universitario La Paz
Aportación de la imagen en el SDRA
1. Concepto. 2. Tórax portátil:
1. Reconocimiento de los hallazgos radiológicos 2. Monitorizar evolución 3. Comprobar localización de dispositivos4. Descubrir complicaciones V Mec5. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa?
3. TC nueva visión:1. Identifica lesiones insospechadas en la rx 2. Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados. Lesión heterogénea 3. Reconocer diferencias extra e intra4. Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico 5. Pronóstico6. Evolución y secuelas7. Otras
4. Otras modalidades:1. US / Elastografía
5. Resumen6. Especiales
Concepto
SDRA (ARDS) • Hipoxemia refractaria a O2terapia • Por incremento de la permeabilidad capilar
pulmonar EDEMA • Se manifiesta por opacificación radiográfica
difusa /en ausencia de fallo izquierdo• Se asocia a disminución de la compliance pulmonar
Término descrito 1967 en el Lancet sobre 123 pacientes
Concepto SDRA (ARDS) Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Criterios:1. Gasométricos PaO2/FiO2 < 200 mmHg / LPA ALI*2. Radiológicos Infiltrados bilaterales en la RX de tórax
En ausencia de ICC / I PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.
S 75 % E 84% para la extrapulmar
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
Acute respiratory syndrome 40 years later :time to revisit its definition. Crit Care Med 2008 ;Oct 36 .2912-21
*lesión pulmonar aguda
1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos
1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Tórax portátil
Reconocimiento del criterio radiológicoOpacificación radiográfica difusa Infiltrados alveolares universales
Frecuencias 8% en las UCIMortalidad del 53% ± 22% ¿con o por?
Tórax portátil. Monitorizar evolución
06-02-09postransfusional
Fase exudativa precoz 12-24h: permeabilidad de la membrana alveolo-capilar: edema intersticial, ocupación del espacio aéreo por edema y sangre
* RX:Afectación intersticial sutil
no visible (salvo causa pulmonar)
Hipoxemia (puede responder a O2) con fallo respiratorio
7-02-09
Tórax portátil. Monitorizar evolución Fase exudativa tardía ( daño) 1-5d:
Ocupación alveolar sangre, edema Formación de la mbran hialina Microaatelectasias
• Incremento de la hipoxemia y menor respuesta a la oxigenoterapia y a la VPPE
* RX : • Infiltrado alveolar parcheado y
periférico confluente y uniforme• ¿Las zonas más consolidadas son las
más dañadas? +- • Pérdida de volumen• Complicaciones por la ventilación
mecánica• Poco frecuente: derrame pleural, líneas
de Kerley
08-02-09
09-02-09
Tórax portátil. Monitorizar evolución
Fase exudativa tardía 1-5 DÍAS:Los defectos endoteliales se rellenan con material trombótico Se puede complicar con trombosis vascular diseminada con oclusión del árbol arterial pulmonar Factor de mortalidad > 90 % Hipertencsión pulmonar activa en relación con la gravedad del insulto primario y la duración de la enfermedad
Tórax portátil. Monitorizar evolución• Fase proliferativa >5 dias ---
semanas: – Reparación depósito de
colágeno y– Destrucción microvascular ha
dejado areas de espacios muertos ( ventilados no perfundidos )
– Proliferación de fibroblastos y Hiperplasia de los neumocitos tipo II
*RX :Resolución lenta de los hallazgos
– Consolidación menos densa, apariencia en vidrio deslustrado
– Evoluciona a algún grado de fibrosis
• Fase Fibrótica
Tórax portátil Descubrir complicaciones V
Mec
Neumotorax dercho
enfismea subcutáneo
Neumomediastino enfisema subcutáneo
Tórax portátil Comprobar localización de
dispositivos • La malposición de los tubos
es la mas frecuente complicación en los pacientes críticos
• 122 tubos– 70 % intrapleurales – 21 intracisurales– 9 intraparenquimatosos
• Los radiólogos no ponen atención y solo 1/ 5 de los casos fue descrito.
AtenciónTET Via centralSwan-Ganz. P. Art P.
Incidence of chest tube malposition in the critically ill: a prospective computed tomography study. Anesthesiology 2007;106:1112–1119
Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa?
Excluir otra patología causal de la hipoxemia :TEP Masivo Hipoventilación EPOC, derrame pleural bilateral
Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas.
Causa?Causas / factores de riesgo
– Sepsis / shock séptico– Aspiración gástrica– Semiahogamiento– Transfusión de hemoderivados (TRALI)– CID– Contusión pulmonar– By- Pass cardiopulmonar– Quemaduras
Tórax portátil. Causa?
Pulmonar• Insulto directo al pulmón • Lesión epitlelial, alveolar
disminución del turnover de surfactante fibrosis
• En función de la eficacia de la reparación epitelial se producirán diferentes grados de fibrosis
• Respuesta inflamatoria local?Rx • Consolidación alveolar dominante
Extrapulmonar• Liberación de mediadores con
distribución hematógena (SIRS?)• Lesión primaria intersticial de la
célula endotelial e inicio de la alteración de la permeabilidad capilar
• ¿Mayor respuesta (oxigenación y atelectasias) a las maniobras de reclutamiento ? :PEEP prono
Rx• Opacificación en vidrio deslustrado
Patogenia diferente ¿Vias fisiopatologicas distintas? ¿¿ Diferente evolución y respuesta ???
Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: are they different? Curr Opin Crit Care. 2005 Feb;11(1):10-7
Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: myth or reality? Curr Opin Crit Care. 2008 Feb;14(1):50-5
Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are diferent. Eur Respir J Suppl 2003 Aug ;42:48s-56s
extrap pulmonar
Aportación del TC• Información adicional en el 66% • Con impacto en el tto en el 22%
(derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.*
• Indicado para detectar complicaciones ocultas y/o deterioro
• Reservado dudas , no rutina• Valorar las beneficios en relación
el riesgo del transporte y la radiación
*TC and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome.” Acta Radiol 1994; 35: 230-34
Aportación del TC
1.Identifica lesiones insospechadas en la rx 2.Asegurar la naturaleza y extensión de los
infiltrados. Lesión heterogénea 3.Reconocer diferencias extra e intra4.Monitorizar respuesta a maniobras de
reclutamiento Proceso dinámico 5.Pronóstico6.Evolución y secuelas7.Otras
Changes in lung parenchyma after acute respiratory distress syndrome (ARDS): assessment with high-resolution computed tomography .Clinical radiology 2002
Aportación del TC1-Identifica lesiones insospechadas
/ocultas
•Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.
• Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.
Aportación del TC1-Identifica lesiones insospechadas /ocultas
Aportación del TC 2- Asegurar la naturaleza y extensión de los
infiltrados
Demuestra la afectación heterogénea Gradiente anteroposterior y cefalocaudal Diferencia áreas de consolidación p y colapso ( = respuesta a la vent
mec) Patrones TC
Vidrio deslusatrdo incremento atenuación que deja visibles marcas vasculares 99% en la fase aguda implica ocupacion del intersticio y alveolos por edema y liquido inflamatorio
Consolidación incremento mas marcado no deja ver marcas vasculares En las zona dependientes atelectasias por presión de las
zonas edematosas el corazón y Responde al reclutamiento PP o prono
Consolidación en las zonas no dependientes (focos organizados de neumonía causal o superimpuesta por la vent mec )
Pulmón normalmente aireado Pulmón hiperisuflado
What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 164, Nov 2001, 1701-11
Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los
infiltrados
Comcepto de heterogeneidad Tres areas
Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los
infiltrados
Comcepto de heterogeneidad Tres areas
Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los
infiltrados
Comcepto de heterogeneidad Tres areas
Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra
• dos observadores en cinco niveles • Valoran:
Patrón en vidrio deslustrado +++ en todos Opacificación dependiente y no dependiente +++ Líneas septales +- Lesiones quísticas +-
ConclusiónSi parece haber un patrón típico de SDRA de origen extrap Un solo hallazgo no puede ser usado para diferenciar Extra de P
Importancia respuesta a reclutamiento
Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001;218: 689-93
Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra
Patron típico relaciona + extrapulmonar
• S 72% E69% P 71% – Areas aireadas aº– Emerge PVD – Opacificación
dependiente ( atelectasias)
Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra
Pulmonar• Opacificación = Vidrio
deslustrado • Distribución generalizada
del PVD• La consolidación mas más
dorsal y caudal
• Asimétrica
Extrapulmonar • Domina el vidrio deslustrado
• Distribución generalizada y simétrica
• Mas central• No hay predominancia
cráneo caudal para las opacidades pero si vertebral
Los pacientes que murieron tenían mas consolidación y la enfermedad mas asimétrica
Sin diferencias en:
Bronograma aéreo universal Derrame en el 50 %
Raro líneas Kerley Neumatocelescomparan 33 pacientes con SDRA ya intubados
Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52
Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra
Extrapulmonar • PVD heterogéneo y difuso• Lengüeta de derrame pleural izquierdo
Hay solapamiento entre los hallazgos de ambas
Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52
Pulmonar • Amplia consolidación •Similar extensión de PVD y normal • lengüetas de derrame pleural bilateral
Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra
SDRA Origen pulmonar: Consolidación es por la patología previa (DD atelectasia) y las áreas de vidrio por la lesión indirecta.
Se pueden dar las dos simultaneamente o sobreinfectarse la extrapulmonar
Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de
reclutamiento. Proceso dinámico
El Tc es (era) el único método capaz de diferenciar entre reclutamiento ( aireación de áreas no ventiladas previamente) de hiperinsuflación de áreas ya ventiladas
Se define reclutamiento como la cantidad de gas que entra en las zonas pobre o nada aireadas cuando se incrementa la presión, u otras maniobras. El tc tambien es útil en identificar la sobredistensión producida por al Ventilacion mecánica
La compliance respiratoria en el ALI /SDRA precoz es una medida directa del pulmón aireado normal : Pulmón aireado no es rígido pero si mas pequeño. Concepto de Baby Lung
Use of dynamic Ct in acute respiratory dsitress syndrome ( ARDS) with comparison of psotive and negative pressure ventilation Eur Radiol(2009) 19:50-7
Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de
reclutamiento Proceso dinámico ? ¿Quién?
Supino 1
Supino II
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-1711What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome?
Prono
Las zonas no aireadas son areas de shunt y su reexpansión se asocia a incremento de la oxigenación.
Thoracic Imaging
Aportación del TC 5-Valor pronóstico
• Sabemos que los que mueren tienen mas consolidación mas asimétrica mas bronocgrama. ( origen pulmonar)
• En Tc realizado a los 7 dias del diagnóstico– Más bronquiectasis de tracción y mas distorsión– La presencia de hallazgos indicativas de la fase proliferativa de daño
alveolar difuso en la fase precoz ( dia 7) se relacionan con un menor índice de supervivencia independientemente de otras variables. Se asocia a mayor duración de la ventilación y mas frecuencia de barotruama
Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-9.
Thoracic Imaging
Aportación del TC 5-Valor pronóstico
La fase exudativa se corelaciona con el patrón en vidrio deslustrado Las bronquiectasias se relacionan con la fase fibrótica o proliferatva tardiaLa apariencia TC de fase exudativa tendría mejor pronóstico que aquellos que muestran mas precozmente cambios fibróticos.
Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-29
PN 1
VD 2
Consolidación 3
VD + Broquiect 4
C + B T 5
Panal 5
Neumonía viral 29 días de Vent Mec
Neumonia bacteriana 11 días de Vent Mec
Aportación del TC 6-Evolución
Fase tardía (> 2ª semana) La fase exudativa da paso a fase de
organización. Se resuelve el fluido La densidad global disminuye y la
arquitectura sufre una modificación La fibrosis produce una distorsión de
las marcas borovasculares Aparece los quistes subpleurales y las
bullas o neumatoceles Los cambios fibróticos se
correlacionan:• con las zonas menos consolidadas• con la duración del Ven Mec-----se
atribuyen mas al tto que al SDRA predominancia ventral.
What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-11
Changes in lung parenqchyma after ARDS: assessment with hiagh –resolution computed tomographyb Eur Radiol (2001) 11:2436-43
Aportación del TC 6-Evolución
Los cambios fibróticos se correlacionan:• con las zonas menos consolidadas• con la duración del Ven --se atribuyen mas al tto que la SDRA “per se”• predominancia ventral
Dia 5 posttraumaDia 12
Dia 17Dia 5 posttrauma
Aportación del TC 6-Evolución
• Estudio sobre 27 pacientes valoran:– Vidrio deslustrado edema o
fina fibrosis– Opacificación extensas por
consolidacion o atelectasia – Patrón reticular– Atenuación disminuída por
bullas o alts en la perfusión • En los supervivientes existe
inevitablemente grado variable de fibrosis.
Hallazgos RX• Mas frecuente es un Patrón
Reticular (finas líneas entrecruzadas finas con distorsión de la arquitectura pulmonar ) y
• menos Patrón en vidrio deslustrado
Acute respiratory sindrme : CT abnormalities at long term follow-up Radiology 1999;210:29-35.
Aportación del TC 6-Evolución
6 SEMANAS DESPUES
•7 meses antes
•Localización anterior y
•directamente proporcional con la areas vidrio deslustrado y
•relación inversa con las áreas de opacificación extensa
•Relación con la ventilación (presión)
Por sobredistensión de las áreas no protegidas por no estar consolidadas
11% opacidades residuales8% evidencia de hiperinflaccion 20% Fibrosis: afectación intersticial reticular, panalización
4-Otras técnicas Ecografía
Using sonogaphy to asses lung recruiment in patients with acute respiratory
distress syndrome. Case report Emerg Radiol 2009; 734-1
Rx • Criterio diagnóstico. EvoluciónTC• Identifica hallazgos insospechados• Demuestra que la aparente opacidad universal es
una lesión heterogénea morfológica y funcionalmente
• Capaz de monitorizar la respuesta• Cierto valor pronóstico
SANO ENFERMO RECLUTABLE
Modelo pulmonar de tres zonas
(Gatinoni et al J Thorac Imaging 1986)
Resumen
Muchas gracias
Neumonía intersticial aguda NIA
• Pertenece al grupo de N Intersticiales Idiopáticas NII• Cumple criterios clínicos y radiológicos del SDRACumple criterios clínicos y radiológicos del SDRA• Daño alveolar difuso = SDRA sin factor de riesgo
identificable • Comienzo agudo y mal pronóstico. Mortalidad 50%• No está en la UVI Paciente previamente sano • Forma especial de SDRA de origen pulmonar con *RX de
extrap
• CLINICA:CLINICA:– 50 años50 años– Inicio AGUDO de los síntomasInicio AGUDO de los síntomas– DISNEA severa con necesidad de ventilación mecánicaDISNEA severa con necesidad de ventilación mecánica– No predilección de género No predilección de género – TABACO: no aumenta el riesgoTABACO: no aumenta el riesgo– TTO: de soporte, corticoides en fase agudaTTO: de soporte, corticoides en fase aguda
** RX :Similar al SDRA RX :Similar al SDRA Distribución simétrica, predominio LLII Ángulos costofrénicos preservadosDistribución simétrica, predominio LLII Ángulos costofrénicos preservados Fase INICIAL: Fase INICIAL: vidrio deslustrado, consolidaciones menos extensas y en zonas vidrio deslustrado, consolidaciones menos extensas y en zonas dependientes, areas dependientes, areas respetadas adyacentes y dentro Fase FIBROSA: Fase FIBROSA: consolidaciones, distorsión de la arquitectura, bronquiectasias de consolidaciones, distorsión de la arquitectura, bronquiectasias de tracción y panalización más severo en zonas no dependientestracción y panalización más severo en zonas no dependientes
Neumonía intersticial aguda NIA
Neumonía intersticial aguda NIA
Hay que homogeneizar descripciones:
• Opacificación en vidrio deslustrado incremento de la atenuación con preservación de los márgenes bronco-vasculares. Se relaciona con proceso inflamatorio activo afectando el intersticio con anormal engrosamiento de la pared alveolar, por llenado incompleto del eapcio alveolar, por edema, células inflamatorias y debris.
• Consolidación incremento homogéneo en la atenuación pulmonar que borra las estructuras bronco vasculares. Hay broncograma y opacificación del parénquima parcheada o difusa. El espacio alveolar está lleno de líquido o células, o por total colapso de unidades potencialmente reclutables o por una combinación de ambas
• Patrón reticular innumerables sombras lineales finas intermedias o groseras que se entrecruzan. Puede ser agudo por edema o crónico por fibrosis.
Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Radiology 1996; 200: 327-31