Aportaciones de la monitorización neurofisiológica en el ... · •Mide actividad eléctrica...
Transcript of Aportaciones de la monitorización neurofisiológica en el ... · •Mide actividad eléctrica...
Aportaciones de la monitorización neurofisiológica
en el paciente crítico
Dr Jordi Pedro - Dra Misericordia Veciana - Dra Luisa Corral Neurofisiologia Clínica / UCI, Hospital de Bellvitge
Febrero 2016
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
Monitorización neurofisiológica
• Las exploraciones neurofisiológicas permiten valorar funciones neurológicas en situaciones donde la exploración física puede estar limitada (intubación, sedación, relajación…)
• No se necesita desplazar al paciente.
• Permiten establecer pronóstico de manera temprana
• Contribuyen en la toma de decisiones
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• EEG / Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
��
Electroencefalograma
• Mide actividad eléctrica cortical en superfície
• Suma de los potenciales postsinápticos de las dendritas apicales de las células piramidales, modulada por aferencias subcorticales provinentes del tálamo y del sistema reticular activador ascendente.
• La actividad EEG esta altamente influenciada por multitud de factores:
• Fármacos depresores del SNC
• Alteraciones hemodinámicas
• Transtornos metabólicos.
• Temperatura corporal
Electroencefalograma
• Registro de la actividad eléctrica del cerebro
• Gorro de electrodos / cucharillas superficie
• Sistema 10/20
Delta <3Hz Theta 3-7Hz Alfa 7-14Hz
Beta 14-30Hz Gamma >30Hz
Electroencefalograma
Electroencefalograma
Electroencefalograma
Electroencefalograma :
• Valor diagnóstico (crisis C / NC) y localizador
• Control efectividad del tratamiento
• Profundidad coma inducido
• Control de crisis
• Movimientos anormales no comiciales
• Valor pronóstico orientativo
• Detección de isquemia cerebral (EEG cuantitativo)
Electroencefalograma :
• EEG convencional (30 minutos)
• EEG continuo
• Duración superior al EEG de rutina (horas – dias)
• Mayor detección de eventos
• Información en tiempo real
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• EEG / Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
Crisis/estatus no convulsivo:
• Principal indicación de EEG y cEEG
• Suele darse en las primeras 24h
• La presencia de NCSz y NCSE parece indicar peor
pronóstico independientemente de su etiología.
• Demora en el diagnóstico
• Duración del NCSE
• Daño neuronal
Crisis/estatus no convulsivo:
• Sospecha clínica:
• Alteración/fluctuación inexplicada del nivel de consciencia
• Persistencia de bajo nivel de consciencia a pesar de tratamiento o tras retirada de sedación
• Fluctuaciones inexplicadas de presión intracraneal
• Cambios en la exploración
Crisis/estatus no convulsivo:
• 15 % de status Convulsivos tras tratamiento pasan a No Convulsivo, EEG permite distinguirlo de estado postcrítico.
• Lesión cerebral traumática aguda (10%), especialmente si fractura-depresión craneal, herida penetrante, contusión cortical extensa.
• Hemorragia Subaracnoidea, especialmente si circulación anterior, componente intraparenquimatoso, vasoespasmo y/o sangre en cisternas (3-26% presentan crisis, hasta 19% NC)
Pedro Kurtz, Khalid A. Hanafy, Jan Claassen;Continuous EEG monitoring: is it ready for prime time? Curr Opin Crit Care 2009 15:99–109
Crisis/estatus no convulsivo:
• Posterior a parada cardiorrespiratoria, 10-30%
• Infección del sistema nervioso central o encefalopatía tóxico-metabólica, 13%
• Ictus isquémicos, 7% puede presentar crisis, ¾ NC.
• Hemorragia intraparenquimatosa, 3-17% pueden presentar crisis en los primeros 3 días, la mitad NC. Especialmente si MAV.
Pedro Kurtz, Khalid A. Hanafy, Jan Claassen;Continuous EEG monitoring: is it ready for prime time? Curr Opin Crit Care 2009 15:99–109
Crisis/estatus no convulsivo:
• Descargas periódicas, focales o generalizadas
• Actividad rítmica que evoluciona en área, frecuencia y/o morfología
• Respuesta rápida a antiepilépticos
Crisis/estatus no convulsivo:
• Encefalopatía post-anóxica
Descargas >3Hz
Crisis/estatus no convulsivo:
• Insuficiencia renal + Ceftacidima
Descargas <3Hz
1mg de Clonazepam
Crisis/estatus no convulsivo:
• Insuficiencia renal + Ceftacidima
1mg de Clonazepam
Mejora eléctrica y clínica
Crisis/estatus no convulsivo:
• Encefalitis herpética
Actividad rítmica que evoluciona
Focal D
Crisis/estatus no convulsivo:
• Epilepsia frontal criptogénica fármaco resistente
Actividad rítmica que evoluciona
Generalizada
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• EEG / Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
Control efectividad del tratamiento
• Comprobar en tiempo real eficacia del tratamiento:
• Control de las crisis
• Profundidad de la sedación (salva-supresión)
• Monitorizar cambios o retirada de medicación
Control efectividad del tratamiento
• Patrón de salva-supresión adecuado
Control efectividad del tratamiento
• Patrones de salva-supresión insuficiente
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• EEG / Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
Movimientos anormales no comiciales
• Movimientos rítmicos episódicos o puntuales
• Oculares, faciales, axiales o de extremidades.
• Espontáneos o al estímulo
• Difícil caracterización, duda diagnóstica
• Buscar correlación con EEG
• Evitar escalada terapéutica innecesaria
Movimientos anormales no comiciales
Rampal N, Hirsch J. Events that mimic seizures during ICU monitoring, epilepsy and intensive care monitoring, Bruce J. Fisch 2010
Movimientos anormales no comiciales
• ♂47 años.
• Lesión antigua temporal izquierda
• 3 x CTCG en domicilio
• 10 mg de diazepam, 1500 mg de fenitoína y 1200 mg de valproato sin respuesta.
• Intubación y sedación con propofol y remifentanilo
Movimientos anormales no comiciales
• EEG incial, estatus parcial izquierdo no convulsivo
• Lacosamida bolus 400mg, después 200/12h, y finalmente Propofol 8/h, Remifentanilo 4mg/24h
• Control de las crisis
• A las 48h se inicia descenso de propofol y remifentanilo (STOP en 5h)
Movimientos anormales no comiciales
TAC PERFUSIÓN
Movimientos anormales no comiciales
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• EEG / Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
Pronóstico del despertar del coma
• Consciencia = Arousal + Awarenes (estar despierto y darse cuenta de ello)
• No se afecta por lesiones focales, necesario afectación cortical bilateral y/o afectación tronco (FR)
Pronóstico del despertar del coma
Pronóstico del despertar del coma
• Datos clínicos
• Electroencefalograma (EEG)
• Pontenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano (N20)
• Potenciales evocados cognitivos (mismatch negativity - MMN)
Electroencefalograma
Electroencefalograma
• Hallazgos favorables:
• Actividad alfa con diferenciación topográfica con Reactividad a estímulos
• Ciclos sueño-vigilia
• Hallazgos desfavorables:
• Ausencia de reactividad EEG
• Depresión de la actividad <20uV ó supresión total
• Salva-supresión +/- actividad epileptiforme generalizada
• Complejos periódicos generalizados
• Estatus mioclónico
Alfa posterior Reactivo
Lentificación inespecífica R+
Lentificación inespecífica R+
Depresión <20uV sin reactividad
Salva-Supresión + Actividad g.
Complejos periódicos generalizados
Estatus mioclónico
• reactivitat
Potenciales evocados
• Actividad neuronal ligada en el tiempo a un estímulo
• Diferentes respuestas a multiples latencias (corta-media-larga)
• Diversas modalidades
• Visual
• Auditiva
• Somatosensorial
• Relativamente resistentes a sedación, alteraciones hemodinámicas, hipotermia y transtornos metabólicos (corta y media latencia)
Potenciales evocados visuales
• Estímulo visual mediante Flash
• Múltiples generadores
• Únicos potenciales en los que el estímulo no pasa por el tronco.
• Párametros de estímulo específicos en pacientes sedados
• Valor diagnóstico via visual
ERG
Oz - Fz
Oz – A1+A2
30 ms
5µV
Potenciales evocados auditivos
• Estímulo auditivo mediante auriculares
• Múltiples generadores
• Diagnóstico topográfico, especial interés en TCE
• Relativo valor pronóstico
Potenciales evocados auditivos • Corta latencia, generadas en tronco del encéfalo
• Media latencia, generadas a nivel cortical
• Valor pronóstico relativo, importante en TCE al poder aproximar integridad del tronco del encéfalo
+
500 nV
- 1 ms
I II
III IV
V
Cz- Ai
VI VII
10 ms Pa
Potenciales evocados auditivos de
CORTA LATENCIA
Potenciales evocados auditivos de
MEDIA LATENCIA 5ms
+ 500nV -
Ai - Cz
50 ms
Na
MLAEP Filters:
3Hz- 1500Hz
Filters:
100Hz- 1500Hz
Potenciales somatosensoriales
• Estimulación eléctrica de nervio periférico (habitualmente N. Mediano)
• Genera respuestas en múltiples niveles
• Valor diagnóstico topográfico
• Valor pronóstico (anóxicos)
N9: plexo braquial
N11: cordones posteriores a nivel cervical
N13: asta posterior de la medula cervical
N20: cortex somatosensorial primario
P9: plexo braquial
P11: cordones posteriores a nivel
cervical
P13: unión bulbomedular (presináptica, núcleo de
bourdach)
P14: unión bulbomedular (postináptica, núcleo de
bourdach
N30: desconocido
N18: tronco del encéfalo ó tálamo
5ms
-
5µV
+
Erbi - Erbc
Cv5 - Fz
Cv5 - CA
Cc - Fz
Cc - Ci
Cc - Erbc
Cc – A1+A2
Fz – A1+A2
Ci - Erbc
Ci – A1+A2
Ci - Fz
P25
N18
N18
N18
P9
P11
P13
N30
P14
P13
N20
N20
N20
N20
P25
P25
P25
P14
N11
N13
N9
N11 N13
Potenciales somatosensoriales
PESS Mediano D MEDIAN - ifcn
N20
N9
N13
N18 P14
P14
N20
N13
N9
N20
P25
P14 N18
N20
P25 P25 P14
PESS Mediano D MEDIAN - ifcn PESS Mediano I MEDIAN - ifcn
P25
P25
N9
N20
P25 P14
P14
P14
N9
N13
N20
P25
P14
N20
N13
N18 N18
N20 PESS Mediano I MEDIAN - ifcn
PESS Mediano I MEDIAN - ifcn (1)
N9 N9
N20
P14
N13
P14
N13
P14
P14 P9 P9
P9 P9
P11 P11
P11 P11
PESS Mediano I MEDIAN - ifcn (1) PESS Mediano D MEDIAN - ifcn (1)
P9 P11 P14
P9 P11 P14
N13
N9
P9 P11 P14
P9 P11 P14
N13
N9
PESS Mediano D MEDIAN - ifcn (1)
N20 presente
N20 ausente
Propofol
34’7ºC
Sin sedación
Normotermia
5u
V
5ms
2u
V
5ms
Potenciales somatosensoriales
Ben-Hamouda N, Taccone FS, Rossetti AO, Oddo M. Contemporary approach to neurologic prognostication of coma after cardiac arrest.
Chest. 2014 Nov;146(5):1375-86. doi: 10.1378/chest.14-0523
Potenciales evocados cognitivos
• Respuestas polisinapticas en áreas de asociación.
• Pueden valorar memoria, sopresa, componente emocional…
• Su presencia implica un procesado de los estímulos mas allá de las áreas sensitivas primárias y por tanto relativa integridad de estructuras cerebrales Pronóstico favorable
• Muy sensibles a la sedación
Mismatch Negativity
• MMN o Potencial de Disparidad
• Potencial evocado auditivo de larga latencia (100-250ms)
• Generada en área auditiva del córtex temporal bilateral y prefontral
• Indicador del estado de la memoria sensorial preatencional
• Respuesta cerebral a la transgresión en una secuencia establecida de estímulos auditivos. Refleja la habilidad cerebral de realizar comparaciones automáticas entre estímulos consecutivos independientemente de la atención del paciente.
Mismatch Negativity
• Secuencia de estímulo:
• Secuencia a analizar:
Promedios MMN
X X X X X
estandar raro
Estímulos:
1uV 200ms
e
r
P1=P50
N1=N100
P2
N2
Pacientes, MMN + M
MN
P
rom
edio
s M
MN
P
rom
edio
s
e
r
e
r
e
r
e
r
e
r
e
r
(Ref A1+A2) 1uV 165ms
Pacientes, MMN - M
MN
M
MN
P
rom
edio
s P
rom
edio
s
e
r e
r e
r
e
r e
r
e
r
(Ref A1+A2) 1uV 165ms
Mismatch Negativity
• Aplicable a diversas etiologias; traumática, vascular o anóxica
• Complementa los resultados de los potenciales evocados somatosensoriales cuando estos están presentes.
• Si no aparece a los 3 meses coma vegetativo permanente (anóxicos)
Pronóstico del despertar del coma
Pronóstico desfavorable
• N20 ausente
• Ausencia de reactividad EEG
• Depresión de la actividad <20uV ó supresión total
• Salva-supresión +/- actividad epileptiforme generalizada
• Complejos periódicos generalizados
• Estatus mioclónico
Pronóstico favorable
• MMN presente
• Actividad alfa con diferenciación topográfica con Reactividad a estímulos
• Ciclos sueño-vigilia
Monitorización neurofisiológica
• 1.Electroencefalograma
• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)
• 1.b Control de efectividad del tratamiento
• 1.c Movimientos anormales.
• 2. Pronostico del despertar del Coma
• Potenciales evocados
• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral
gracias por vuestra atención