REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016 59

ResumenSe define como Traumatismo Craneoencefálico

Leve a aquel que posee una puntuación en la escala d Glasgow entre 13 a 15, amnesia post traumática menor a las 24 hs de duración y pérdida de concien-cia menor a los 20 minutos de duración. Gran canti-dad de estudios acerca de traumatismos craneoence-fálicos sugieren que síntomas psicológicos y vestibu-lares son algunas de las secuelas más frecuent-emente referidas luego de traumatismos leves.

Numerosos pacientes que padecen alteraciones del equilibrio luego de un traumatismo craneoencefálico leve son derivados a nuestros consultorios y la videoni-stagmografía es el primer estudio que se les realiza. Por tal motivo consideramos de interés determinar los síntomas vestibulares prevalentes y evaluar la VNG como herramieta de diagnóstico rápida y precisa.

Palabras claves: Videonistagmografía, Trauma-tismo Craneoencefálico Leve.

AbstractMild head trauma is defined as a Glasgow Coma

Scale score of 13 to 15, posttraumatic amnesia of less than 24 hours and loss of consciousness less than 20 minutes.

Several studies of the sequelae of head trauma suggest that psicologic and vestibular dysfunctions are some of the most frequently reported complica-tions after mild head injury.

Many individuals with balance disorders after MHT are referred to our center and videonystagmog-raphy is the first study performed in this population.

We considered of interest to determine prevalent vestibular symptoms and to evaluate VNG as a fast and accurate diagnostic tool.

Key words: Videonystagmography, Mild Head Trauma.

Resumo:O Traumatismo cranioencefálico leve possui de 13

a 15 pontos na escala de Glasgow, amnésia pós-traumática com duração menor de 24 horas e perda de consciência com duração menor de 20 minutos. Um grande número de estudos sobre traumatismos cranioencefálicos sugerem que sinto-mas psicológicos e vestibulares são algumas das sequelas mais frequentes mencionadas após traumatismos leves.

Numerosos pacientes que padecem alterações do equilíbrio após um traumatismo cranioencefálico leve são derivados a nossos consultórios. A videoni-stagmografia é o primeiro estudo que realizamos. Por tanto, consideramos de interesse determinar os sintomas vestibulares prevalentes e avaliar a VNG como ferramenta de diagnóstico rápida e precisa.

Palavras-chave: Videonistagmografia. Trauma-tismo cranioencefálico leve.

Aportes de la videonistagmografía al estudiodel paciente con trastornos del equilibrio post traumatismo craneoencefálico leveVideonystagmographic contributions to diagnosis of vestibular disease after Mild Head TraumaContribuições da videonistagmografia ao estudo do paciente com transtornos do equilíbrio pós-traumatismo cranioencefálico leve

Autores: Dra. Varela A. X. (1); Dra. Melian C.; Dra. Gómez M. L.; Dra. Binetti A. C.

(1) Médica ORL, Vestibular Argentina.Mail de contacto: an_varela@hotmail.comFecha de envío: 19/03/2015. Fecha de aceptación: 10/04/2015

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IntroducciónLa definición de traumatismo craneoencefálico

leve (TCEL) resulta controversial. Puede definirse como aquel que presenta un valor en la escala de Glasgow entre 13 - 15, amnesia post traumática de menos d 24 hs y pérdida de conciencia menor a los 20 minutos (1). Se calcula que el 10% de los traumas craneales de todo tipo son mortales de manera inmediata. De los que llegan a los hospitales, la mayoría son leves (2). En un trabajo realizado en el Departamento de urgencias del Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández entre los años 2000-2001 se registraron datos de 1.540 pacientes con trauma-tismo craneoencefálico (TCE). De estos pacientes 93% fueron clasificados como TCE leve, 4% como moderado y 3% como grave (3). La alta incidencia de TCEL en Buenos Aires coincide con la de otros países como Estados Unidos, España y Taiwán.

Los TCE constituyen una frecuente causa de morbimortalidad en individuos menores de 40 años (3). Los TCE de menor gravedad o leves generan secuelas neurológicas y psicológicas en una población joven, lo que lo convierte en un problema para la Salud Pública (4).

Luego de un TCEL es frecuente la aparición de síntomas post concusionales. El mareo, la cefalea y la fatiga constituyen los síntomas subjetivos más frecuentemente referidos por este grupo de pacien-tes tanto en la etapa aguda como en la crónica. Si bien en su gran mayoría remiten antes de los 3 meses post trauma, una pequeña proporción de pacientes puede referirlos aún hasta un año post trauma (5).

Los daños luego de un TCE pueden implicar además del SNC, el sistema propioceptivo cervical, el sistema oculomotor y el aparato cocleo-vestibular (6), siendo más probablemente involucrados en la sintomatología vestibular aguda los mecanismos de Concusión Laberíntica, Vértigo Postural Paroxístico Benigno, Fístula Perilinfática y Trastornos Centrales. En períodos subagudos o crónicos los síntomas resultan de Disfunciones Otolíticas o Hidropesías Tardías (7, 8). Los síntomas vestibulares en sus heterogéneas formas de presentación tales como vértigo, inestabilidad, mareo, sensación de cabeza vacía entre otras, constituyen algunas de las manifestaciones más comúnmente descriptas. (9,6).

Un alto número de pacientes con alteraciones del equilibrio luego de un TCEL es derivado a los consultorios de Vestibular Argentina. El estudio de videonistagmografía ( VNG) es el primero que realizamos en esta población. Por tal motivo consid-eramos de interés clasificar los síntomas vestibula-res más frecuentemente referidos luego de un TCELy evaluar la videonistagmografía como herramienta

diagnóstica rápida y precisa.

Objetivos1- Caracterizar los síntomas vestibulares más frecuentes luego de un TCEL y su relación con los hallazgos en VNG.2- Evaluar VNG como herramienta diagnóstica única luego de TCEL.

Población y MuestraSe revisaron 900 historias clínicas de pacientes

que concurrieron a los consultorios de Vestibular Argentina entre enero 2012 y enero 2014. Se incluy-eron pacientes mayores de 18 años que habían sufrido traumatismo cráneoencefálico leve, al presentar al menos dos criterios en su paso por el servicio de emergencia ( Glasgow 13-15, amnesia post traumática menor a 24 hs, pérdida de concien-cia menor a 20 minutos), que poseían resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo, realizada dentro de la primera semana sin signos de lesiones centrales, padecían síntomas vestibulares dentro de los 6 meses de producido el traumatismo y que habían realizado estudio de VNG.

Se excluyeron pacientes con antecedentes de otros TCE dentro del año previo a la consulta, pacientes con antecedentes de patología vestibular no diagnosticada o patología neuromuscular cono-cida. De 140 pacientes que sufrieron TCEL solo 74 cumplieron criterios de inclusión.

MétodoEl equipo utilizado para el estudio de videoni-

stagmografía fue un Ecleris modelo VNG Plus. Para dar cuenta de los resultados se calcularon porcen-tajes basados en las diferentes variables con el fin de determinar los síntomas más frecuentemente mani-festados por esta población y relacionarlos con los hallazgos videonistagmográficos. Se calculó el Chi cuadrado de Pearson y la probabilidad o nivel de significancia entre los resultados de VNG y diag-nósticos obtenidos.

ResultadosEn nuestra casuística de 74 pacientes totales, 35%

tenía menos de 40 años y 65 % más de 40 años de edad. No se encontraron diferencias significativas entre la distribución por sexo en relación con la edad.(Gráfico 1)

Si analizamos las circunstancias en que se produ-jeron los TEC, observamos que en los mayores de 40 años predominan los accidentes de tráfico en el sexo masculino y las caídas en el sexo femenino. En los menores de 40 años en cambio prevalecen los

accidentes de tráfico en las mujeres y los accidentes recreacionales en los varones.

Los síntomas referidos por los pacientes luego de un TCEL fueron clasificados en orden de frecuencia: 32% vértigo posicional, 22% vértigo de horas de dura-ción, 19% inestabilidad, 18% mareo y 9 % vértigo de segundos a minutos de duración. (Gráfico 2)

Al relacionar los síntomas más frecuentes con los hallazgos en la VNG, encontramos que en los pacientes que manifestaban vértigo posicional la prueba de Dix Hallpike videoasistida era positiva ( DH+) en un 48% de los casos. Cuando el síntoma referido era vértigo de horas, los resultados predominantes eran Paresia Canalicular Unilateral (PCU) en pruebas calóricas en un 29% y Nistagmo Espontáneo Central ( NEC) en otro 29% de los casos. Para el síntoma de inestabilidad encontramos un resultado de PCU en un 31% de casos. El mareo se relacionó con un 43% de resultados normales y el vértigo que duraba sólo de segundos a minutos se relacionó mayoritariamente con un 25% de resulta-dos normales y un 25% de PCU. (Gráfico 3)

Los diagnósticos que se pudieron inferir en base a los resultados arrojados por el estudio de videoni-stagmografía fueron en orden de frecuencia: 33% Falla Laberíntica Post Traumática (FLPT), 21% Impo-sibilidad de Inferir Diagnóstico, 18% Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB), 15% Disfunción Otolítica (DO) y 13% Falla Vestibular Central (FVC). (Gráfico 4)

Si analizamos los diagnósticos más frecuentes, en FLPT podemos ver que el resultado de la VNG mostró en un 57% de los casos una Paresia Canalicular Unilateral. La mayoría (47%) de los pacientes en los que no se infirió un diagnóstico con los resultados obtenidos en la VNG presentó un Nistagmo Posicional de tipo Central (NPC). Cuando el diagnóstico fue VPPB el 100% de los casos presentó una prueba de DH+ en la VNG. Las Disfuncio-nes Otolíticas presentaban en un 43% Nistagmo Espontá-neo Central ( NEC) y en un 36% Nistagmo Postural Central (NPC) Por último, en las Fallas Vestibulares Centrales el 75% presentó NEC (p<0,005). (Gráfico 5)

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Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3

Gráfico 4

Gráfico 5

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DiscusiónEn coincidencia con la bibliografía consultada, los

accidentes de tránsito constituyen una causa muy frecuente de TCE, sobre todo en el grupo etario de menos de 40 años (9-14). Los síntomas encontrados en nuestra casuística (vértigo en sus diferentes formas, inestabilidad y mareo) reafirman la presunción acerca del daño que sufren las vías vestibulares luego de un TCEL, alterando la reconstrucción central de la posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio.

En muchos casos los hallazgos de la VNG reflejan claramente al síntoma que padece el paciente, como en el caso de una prueba de DH+ cuando existe vértigo posicional o al encontrar paresias canalicu-lares unilaterales y vértigos que duran horas. En cambio puede resultar menos claro cuando relacio-namos la inestabilidad con paresisas canaliculares unilaterales o al mareo con resultados normales. Esta falta de correlación puede deberse a la puesta en marcha de mecanismos compensadores centrales que atenúan progresivamente los síntomas.

Los diagnósticos clínicos inferidos a partir de la VNG coinciden en su mayoría con los citados por otros autores (8-10-7). El VPPB resultó menos frecuente en relación con otras estadísticas, probablemente debido a que es un hallazgo de las etapas más agudas de un TCEL. La falta de diag-nóstico de Fístula Perilinfática se debe a que no valoramos la audición ni estudios tomográficos en esta estadística. Posiblemente algunas queden encubiertas bajo el nombre de FLPT. Cabe mencio-nar que no incluimos como diagnóstico clínico al vértigo/ mareo cervical debido a la inexistencia de signos claramente relacionados en VNG.

Por último, podemos observar que algunos diag-nósticos clínicos se deducen con mucha facilidad del estudio de VNG: FLPT y VPPB. Las Disfuncio-nes Otolíticas se relacionan con la pérdida de acción simétrica ejercida por las máculas, dando como resultado la aparición de nistagmos verticales supe-riores de tipo central (6). Las Fallas Vestibulares Centrales tienen prevalencia de signos centrales en la VNG. Estos resultados a priori resultan confusos y deben ser estrictamente correlacionados con la sintomatología referida y estudios de RMN.

ConclusionesVértigo posicional, vértigo de horas de duración

y la inestabilidad resultaron los síntomas más comunes en nuestra casuística de pacientes luego de un TCEL. Los hallazgos en VNG más relaciona-dos con dichos síntomas fueron prueba de Dix Hallpike positiva, Paresia Canalicular Unilateral/ Nistagmo Espontáneo Central y Paresia Canalicular

Unilateral respectivamente. Los diagnósticos más comunmente inferidos a partir de los resultados de VNG fueron: Falla Laberíntica Post Traumática, Falla Otolitica, Falla Vestibular Central y VPPB, en coincidencia con la bibliografía explorada (10, 7).

Existe una relación significativa entre los resulta-dos de VNG y los diagnósticos vestibulares, siendo estas variables mutuamente dependientes. De esta manera, la Videonistagmografía resulta una herra-mienta útil para diagnosticar patología vestibular luego de un traumatismo craneoencefálico leve. No obstante, hay que tener en cuenta que los resultados se basan en una muestra muy pequeña (74 casos) lo cual hace todo análisis descriptivo muy impreciso.

Cabe destacar que las Disfunciones Otolíticas se presentan con una gran heterogeneidad de signos en VNG, razón por la cual abordar su diagnóstico utilizando únicamente este método puede resultar confuso e insuficiente. Estudios como Vemp Cervi-cal y Vertical- Horizontal Visual Subjetiva deberían agregarse en futuros protocolos de estudio para mejorar la calidad diagnóstica.

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