APOYO AL DIAGNOSTICO DE LA CREATININA SERICA Y DE LA CREATININ

FOSFOQUINASA (CPK) EN PATOLOGIAS MUSCULARES

CREATININA SERICA

La creatinina es el producto de degradación de la creatina. La creatina es un

derivado de los aminoácidosarginina, glicina y metionina, el cuerpo la fabrica

básicamente en el hígado, los riñones y el páncreas, y también puede obtenerse a

través de una dieta rica en carne o pescado (podemos encontrar unos 5 gr., de

creatina por cada kilo de carne).

Se acumula básicamente en los músculos esqueléticos (aproximadamente un 98

%), en forma de creatina libre unida a una molécula de fosfato (PCr o

fosfocreatina). La PCr sirve como fuente inmediata de energía para la contracción

muscular para lo que se degrada produciendo creatinina. Esta es llevada a la

sangre a través riñones los cuales la filtran del cuerpo en la orina (puede también

ser medida en la orina).

Los valores normales de creatinina en la sangre son aproximadamente 0,6 a 1,2

miligramos (mg) por decilitro (dL) en los varones adultos y 0,5 a 1,1 miligramos por

decilitro en las mujeres adultas. Los adultos con mucha masa muscular pueden

tener más creatinina en la sangre que la población normal. Las personas

ancianas, por otro lado, pueden tener menos creatinina en la sangre de lo normal.

La creatinina es una molécula de desecho que se genera a partir del metabolismo

muscular. La creatinina proviene de la creatina, una molécula muy importante para

la producción de energía muscular.Aproximadamente el 2% de la creatina del

cuerpo se convierte en creatinina cada día. La creatinina se transporta desde los

músculos por medio de la sangre hacia el riñón. Los riñones filtran la mayoría de la

creatinina y la eliminan en la orina. Aunque es una sustancia de desecho, la

creatinina es una prueba diagnóstica esencial, ya que se ha observado que su

concentración en sangre indica con bastante fiabilidad el estado de la función

renal. Si los riñones no funcionan bien, no eliminan bien la creatinina y por lo tanto

ésta se acumula en la sangre. Por esto la creatinina puede avisar de una posible

disfunción o insuficiencia renal, incluso antes de que se presenten síntomas. Por

eso la creatinina suele figurar en los análisis de sangre que se

realizan comúnmente.

La cantidad de creatinina que aparece en la sangre de un individuo depende de su

masa muscular, por tanto, esta concentración será constante para cada individuo

si no varía su masa muscular.

Algunos fármacos pueden producir una elevación anormal de las concentraciones

de creatinina en sangre. Una concentración muy elevada de creatinina en la

sangre puede indicar la necesidad de someterse a diálisis para eliminar las

sustancias de desecho de la sangre.

Las concentraciones séricas en creatinina disminuyen en:

-Cualquier proceso de desgaste muscular profundo como en:

-La distrofia muscular, debido a una reducción en la masa corporal total y

por ende, de la cantidad de creatina convertida a creatinina cada día.

-También puede encontrarse disminución en los casos de miastenia gravis por las

mismas razones.

Las concentraciones séricas en creatinina aumentan en:

-Insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis crónica, nefrosis

diabética, riñón poliquístico,nefroesclerosis, pielonefritis crónica y gota, para

nombrar algunos, debido a la incompetencia de los riñones para excretar

la creatinina.

-Los valores séricos de creatinina pueden ser normales en algunos casos de

insuficiencia renal aguda o crónica leve debido a que el valor plasmático de la

creatinina emplea de 7-10 días para estabilizarse cuando el IFG disminuye.

-Una creatinina plasmática elevada indica insuficiencia renal grave de larga

duración. Un incremento de 4-5mg/100ml es evidencia de disfunción importante.

-La nefritis crónica con uremia puede provocar valores tan altos como 20-

30 mg/100 ml.

-Uropatía obstructiva de larga duración, que puede presentarse en hipertrofía

prostática, estenosis uretral bilateral y cálculos renales, debido la dificultad para el

flujo libre de la orina y del IFG. La depuración renal es baja.

-Disminución crónica del IFG debido a causas prerrenales, como se observa en

insuficiencia cardiaca congestiva.

-Valores falsos reportados en algunos métodos de análisis (prueba original de

Jaffe) que originan interferencias secundarias por reacción de otras sustancias.

-Algunas personas con masa muscular muy grande, que producen cantidades

mayores de creatinina, por lo general, la elevación es ligera.

-Cetoacidosis diabética, debido a una lectura falsamente elevada por el aumento

de cetonas en el suero.

-Rechazo de trasplante de riñón, debido a una filtración escasa de productos de

desecho por el riñón ineficaz. En tales casos, el indicador más sensible de la

función renal pueden ser las determinaciones en serie de creatinina sérica

MÉTODOS PARA DETERMINAR CREATININA

-Colorimetricos.

-Enzimaticos.

MÉTODOS COLORIMÉTRICOS

-Los métodos colorimétricos se basan en la reacción de Jaffé, que data del año

1886. La creatinina reacciona con el ácido pícrico en medio alcalino formando un

complejo de color rojo a una longitud de onda entre 510- 520 nm.

-La creatinina no es la única que reacciona, por eso es que tiene baja

especificidad. Existen interferentes positivos, entre ellos las proteínas, glucosa,

acetoacetato, ácido ascórbico y ácido úrico, e interferentes negativos, y de ellos el

más importante es la bilirrubina.

-Basado en la reacción de Jaffé, en los métodos colorimétricos, existen dos formas

de efectuar la lectura:

• Punto Final, en sus dos variantes, con o sin desproteinización

• Cinéticos, son útiles para minimizar las interferencias positivas.

-El método de Jaffé cinético con compensación y con blanco de muestra,

resultaría comparable al método enzimático si se tienen en cuenta las siguientes

limitaciones: pacientes neonatos (bilirrubina y hemoglobina fetal), pacientes bajo

tratamientos con cefalosporinas, y considerar que la compensación no es tan útil

en muestras con inusual concentración de proteínas (macroglobulinemia) o en

pacientes pediátricos, por sus menores valores de creatinina o en adultos con baja

concentración de proteínas y/o de creatinina.

Prueba colorimétrica-cinética

MÉTODOS ENZIMÁTICOS

Actualmente, se está tendiendo a usar métodos enzimáticos porque son los de

mayor especificidad, exactitud y precisión, y dentro de la práctica diaria son los

métodos de laboratorio que tienen resultados más comparables a un método de

referencia.

Existen diferentes métodos enzimáticos adaptables a autoanalizadores:

1) Uno de los más utilizados se basa en la determinación de sarcosina mediante la

hidrólisis de la creatinina merced a la acción de la creatininasa y creatinasa.

2) Otro método enzimático para medir creatinina, y que está disponible en el

mercado es el que utiliza la enzima creatinina-amidohidrolasa. El método consiste

en cuatro pasos de reacción, pero en definitiva lo que se mide es la disminución

del NADH (lectura a 340 nm).

A diferencia del otro método enzimático que es con lectura fotométrica fuera del

rango UV, éste es con lectura en UV. Este método está disponible en el mercado y

tiene una excelente correlación con el método de referencia.

3) Otro método enzimático para medir creatinina, pero que prácticamente ya no

está en uso es el que utiliza la enzima creatinina-deaminasa.

CREATINFOSFOQUINASA (CPK)

La medición de creatinquinasa, es el estudio más utilizado ante la sospecha de

una enfermedad neuromuscular, sin embargo, niveles elevados de esta enzima

pueden estar relacionados con factores fisiológicos, uso medicamentos así como

también a otras patologías sistémicas.

Creatinfosfoquinasa (CK) es una enzima dimérica, fundamental en el transporte y

almacenamiento de energía en las células musculares. Se encuentra en altas

concentraciones en el músculo esquelético, músculo cardiaco y encéfalo, con

escasa presencia en intestino y pulmón.

La combinación de los monómeros M (Músculo) y B (Brain), genera tres tipos de

isoenzimas:

1.-BB o rápida, que en el tejido cerebral supone el 90% del total de CPK.

2.-MB o intermedia, mayoritariamente en el músculo cardíaco (representa el 6%

del total de CPK en este tejido), mientras que es mucho menor en el músculo

esquelético y, sobre todo, en el cerebro.

3.-MM o lenta, que supone el 96% de la CPK del musculo esquelético.

Los niveles sanguíneos de CK, provienen mayoritariamente de la isoenzima MM

del músculo esquelético, lo que se explica fundamentalmente por la diferencia de

masa muscular (esquelética) en relación al músculo cardiaco, y además a la vida

media corta de las isoenzimas MB y BB.

Los porcentajes de distribución de las isoenzimas en los tejidos permiten deducir

aproximadamente su procedencia. Este hecho tiene particular aplicación en el

caso de la necrosis miocárdica reciente.

Su valor normal, variable según laboratorio, oscila entre 55 y 170 U/L para

hombres y 45 -135 U/L para mujeres.

Factores que modifican los niveles sanguíneos de CK

La concentración sanguínea de CK depende de factores como el género, la raza,

la edad, la masa muscular y la actividad física.

En general los hombres poseen niveles de CK más altos que las mujeres,

mientras que individuos de raza negra mantienen niveles mayores que los de raza

blanca, sin diferencias de estos últimos con otras razas.

Los niveles de CK tienden a disminuir en la población geriátrica y en adultos

Sedentarios.

En cuanto a elevaciones transitorias de CK, las causas son múltiples y siempre

deben ser descartadas en el enfrentamiento diagnóstico inicial. El ejercicio físico

intenso, trauma, crisis convulsivas tónico clónico generalizada, psicosis aguda,

procedimientos como inyecciones intramusculares y la realización de

electromiografías se han descrito como posibles etiologías.

Característicamente la magnitud de estas alzas transitorias, no supera cinco veces

el valor normal, volviendo a rangos de normalidad en 2 a 3 días.

Hiper-CK-emias secundarias

Enfermedades sistémicas

Se incluyen en este grupo a las enfermedades del tejido conectivo, alteraciones

sistémicas que resulten en un desbalance hidroelectrolítico como la insuficiencia

renal o cardiaca, ciertas infecciones virales que cursan con miopatías (influenza,

virus coxsackie, adenovirus), la acantocitosis, el cáncer de próstata avanzado y la

enfermedad celiaca; para esta última sólo existen reportes en pacientes que

además presentaron miopatía proximal o rabdomiolisis asociadas.

Enfermedades endocrinológicas

El hipotiroidismo es causa habitual de hiper-CK-emia.

Medicamentos

Una gran cantidad de fármacos, pueden inducir elevaciones en el nivel de CK, a

través de daño muscular, entre los medicamentos reportados como causantes de

hiper-CK-emia, destacan los betas bloqueadores, estatinas, antipsicóticos

(Clozapina, Quetiapina) y antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de

recaptura de serotonina.

CK en enfermedades neuromusculares

CK es el estudio de laboratorio más solicitado en la evaluación de pacientes con

sospecha de miopatía, existe una elevación de sus niveles en la mayoría de las

enfermedades musculares, y en algunas de tipo neurogénico como el síndrome de

Guillain-Barré y la esclerosis lateral amiotrófica.

Sin embargo, es necesario establecer un adecuado acercamiento diagnóstico de

las hiper-CK-emias, considerando sus causas secundarias, y la posibilidad de

estar frente a una alza idiopática.

CK en miopatías

La mayoría de los pacientes con miopatías, cursan con niveles elevados de CK,

sin embargo, valores normales no la descartan, esta última situación se observa

cuando la miopatía se asocia al uso de corticoides, hipertiroidismo, enfermedades

del colágeno y alcoholismo. La magnitud de la elevación del nivel plasmático de

CK en las miopatías depende de los siguientes factores:

-Severidad de la enfermedad: la distrofia muscular de Duchenne (DMD), la

rabdomiolisis, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno son las

patologías que más elevan la CK (más de 50 veces el valor basal).

-Curso de la enfermedad: miopatías progresivas como DMD o polimiositis, se

asocian a niveles de CK elevados, en cambio aquellas de curso lento y crónico,

como la miositis por cuerpos de inclusión, poseen niveles menores.

-Masa muscular disponible: enfermedades devastadoras como DMD, que

provocan disminución de la muscular, tienden en etapas avanzadas, hacia valores

de CK plasmáticos normales.

-Presencia de necrosis: es un factor determinante en la elevación de CK, de modo

que miopatías que no cursan con destrucción del sarcolema como las miopatías

mitocondriales, frecuentemente cursan con niveles normales de CK.

La isoenzima CK-MM es la forma predominante en las miopatías, sin embargo, se

reportan alzas de la forma CK-MB, en casos de polimiosistis, rabdomiolisis,

dermatomiosistis e hipertermia maligna. La explicación sería la activa

regeneración de las fibras musculares, que contienen mayores niveles de CK-MB

que una fibra madura.

CK en enfermedades neurogénicas

Ropper y Shahari, en 1984 reportaron las primeras evidencias de niveles elevados

de CK, en pacientes con síndrome de Guillain-Barré, usualmente la elevación de

CK en patología neurogénica no sobrepasa 5 veces el valor normal, sin embargo,

constituyen excepciones la atrofia bulboespinal o enfermedad de Kennedy y la

atrofia muscular espinal T III, en cuyos casos las elevaciones superan en 10 veces

el valor normal.

Hiper-CK-emia idiopática

Este término fue introducido en la literatura por Rowland en 1980, y lo caracterizó

como una elevación persistente del nivel sérico de CK, de origen músculo

esquelético, sin manifestaciones clínicas y sin alteraciones en el estudio

electromiográfico e histológico.

DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENZIMA CREATINA

FOSFOQUINASA (CPK) (Método: Cinético-ultravioleta)

El fundamento de la prueba consiste en que el compuesto disfosfato de adenosina

reacciona con el fosfoenolpiruvato, en presencia de la enzima piruvato – quinasa,

para formar ATP y piruvato.Este ultimo, reacciona con el dinucleotido de nicotina-

adenina y los iones hidrogenos, en presencia de la enzima lactato deshidrogenasa

para producir lactato y dinucleotido de nicotina-adenina reducido. La reducción de

la absorbancia, medida a 340 nm, es directamente proporcional a la concentración

de la actividad de la enzima CPK, en la muestra.Los valores de referencia: 23.0-

156 UI/L

BIBLIOGRAFIA

1.-Creatinfosfoquinasa y su aplicación clínica,Guillermo E. D'Ottavio; Roberto

Parodi; Joaquín E. Montero; Natalia Egri; Damián Carlson; Alcides Greca,1º

Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional de Rosario, Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial

del Centenario, Rosario, Argentina.

2.- Hiper-CK-emia un proceso diagnóstico

Pablo Sánchez, Luis Mellado, Departamento de Neurología.Escuela de Medicina,

Pontificia Universidad Católica de Chile.Servicio de Neurología, Hospital Militar de

Santiago de Chile.

3.- Prevalencia de alteraciones de la creatina-fosfoquinasa (CPK) sérica

en pacientes que toman estatinas, Juan M. Toro Escobar, Universidad de

Antioquia, Edimeco.

4.-Enzimas para el diagnostico, Brandan Nora, Luponio Alberto,