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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/ 67

Olate Morales S, Alister Herdener JP, Thomas Maldonado D, Alveal Campuzano RAproximación a un protocolo quirúrgico para el manejo de dientes supernumerarios: Evaluación de un caso y revisión de la literatura

RESUMENIntroducción: Los dientes supernumerarios (DSN) son anomalías del desarrollo, cuyas manifestaciones típicassuelen ser modificaciones en secuencia y erupción dentaria.Metodología: Se realizo una búsqueda en Medline y Pubmed con criterios de selección definidos entre los años1985 y 2005.Resultados: Se encontraron 13 artículos útiles para la revisión, de los cuales 2 fueron revisiones bibliográficas.Discusión: La prevalencia de DSN rodea al 2%, presentándose principalmente en hombres. No siempre laexéresis de DSN es necesaria por lo que se debe conocer claramente sus indicaciones además de presentar unestudio radiográfico previo detallado. El protocolo quirúrgico exige una descripción y clasificación del DSN paraplanificar su tratamiento en un equipo multidisciplinario. Su tratamiento quirúrgico presenta generalmente unpronóstico favorable y sus complicaciones se asocian con cierta frecuencia a las estructuras anatómicas vecinas.Conclusión: Este protocolo quirúrgico ayuda a sistematizar los procedimientos terapéuticos para DSN y hacer-los mas predecibles.

Palabras clave: Diente supernumerario, Cirugía oral, Protocolo quirúrgico.

SUMMARYIntroduction: The supernumerary teeth (DSN) are development anomalies, which typical manifestations aresequence and eruption modifications.Methodology: We did a search in Medline and Pubmed with definied criteria of selection between the year 1985and 2005.Results: 13 articles were found useful for the review, of which 2 were literature reviews.Discussion: DSN’s prevalence surrounds 2 %, appearing principally between men. Not always DSN’s exodontiais necessary for what must know clearly his indications and presenting a radiographic previous study. Thesurgical protocol demands a description and classification of the DSN to plan the treatment in a multidisciplinaryteam. The surgical treatment presents generally a favorable prediction and it’s complications are associatedwith certain frequency to the anatomical neighboring.Conclusion: This surgical protocol helps to systematize the therapeutic procedures for DSN and to do themmore predecible.

Key words: Supernumerary Tooth, Oral Surgery, Surgical Protocol.

Fecha de recepción: Noviembre 2006.Aceptado para publicación: Diciembre 2006.

* Cirujano–Dentista. Departamento de Odontología Integral. Facultad de Medicina. Universidad de LaFrontera. Temuco, Chile.

Olate Morales S, Alister Herdener JP, Thomas Maldonado D, Alveal Campuzano R. Aproximación a un protocoloquirúrgico para el manejo de dientes supernumerarios: Evaluación de un caso y revisión de la literatura. Av.Odontoestomatol 2007; 23 (2): 67-73.

Aproximación a un protocolo quirúrgico parael manejo de dientes supernumerarios:Evaluación de un caso y revisión de la literatura

Olate Morales S*, Alister Herdener JP, Thomas Maldonado D, Alveal Campuzano R

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 23 - Núm. 2 - 2007

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INTRODUCCIÓN

Los dientes supernumerarios (DSN) corresponden auna de las alteraciones del desarrollo que acompa-ñan al hombre desde hace ya mucho tiempo. Dehecho, su presencia fue reportada en un fósil deAustralopithecus de 1,7 millones de años (1).

Los pacientes con DSN exigen de los clínicos untratamiento multidisciplinario, donde deben interac-tuar ortodoncistas, odontopediatras y cirujanos ora-les; con esto se logra una correcta planificación paralograr soluciones exitosas.

La epidemiología de los DSN es controvertida.Bäckman y cols. (2) aportaron que estos casos re-presentaban el 1,9 % de los niños suecos de 7 años,donde hubo más casos en mujeres que en hombres,lo que se contradice con el estudio de Patchett (3) yMason (4), quienes señalaron que la relación hom-bre-mujer en estas patologías es aproximadamente2:1. Los dientes supernumerarios también se aso-cian más frecuentemente a maxilar anterior zonaanterior del maxilar superior (5) y a la dentición per-manente. Betts (6) señaló que la causa más comúnde incisivos centrales no erupcionados era la presen-cia de dientes supernumerarios, aportando que el47% de los sujetos en tal condición presentan almenos un diente extra.

La intervención quirúrgica en estos casos exige consi-deraciones especiales, ya que se presentan diferentesvariables a las de una exodoncia común, ya sea porla ubicación, estado y edad del paciente, etc. (7).

Algunos estudios han revelado la ausencia de proto-colos de tratamiento para los pacientes que presen-tan DSN, determinando resultados integrales pocopredecibles (3).

Al identificar un DSN, gran parte de los odontólogosopta por la exéresis inmediata, sin definir sus condi-ciones, etapas claves, complicaciones postoperato-rias, etc. Es por ello, que nuestro equipo ha trabajadodesde ya algún tiempo en definir protocolos quirúrgi-cos que permitan optimizar y hacer predecibles lostratamientos. Por ello, el objetivo de esta revisión esutilizar la información actual acerca de los DSN paradefinir un protocolo quirúrgico para el manejo de DSN.

METODOLOGÍA

Se realizo una búsqueda en PubMed y Medline depublicaciones en journals odontológicos. Las pala-bras de búsqueda fueron “supernumerary tooth”,“supplemental tooth” y “unerupted tooth”. La bús-queda se detallo a publicaciones entre 1985 y 2005que fuesen escritas en ingles, correspondiendo aestudios de casos y controles, de cohorte, reportesclínicos y revisiones bibliográficas. Finalmente, sedesarrollaron casos clínicos, de los cuales presenta-mos uno en esta publicación.

RESULTADOS

Encontramos 13 publicaciones que pudiesen servirpara cumplir nuestro objetivo. De ellas, dos corres-pondieron a revisiones bibliográficas. De las 11 res-tantes, la mayoría fueron estudios de casos y estu-dios retrospectivos. Con esta información sedesarrolló el protocolo de manejo de DSN.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓNQUIRÚRGICA

Diagnóstico

El diagnóstico de dientes supernumerarios se puededar en diferentes circunstancias, siendo principal-mente de dos formas (8,9):

1. Hallazgo radiográfico, donde el paciente no pre-senta ningún signo que refleje su presencia.

2. El paciente presenta alguna alteración cuya cau-sa probable es la presencia de un diente super-numerario; estas situaciones pueden ser:— Dolor en la zona, reflejada como “presión en

el diente”, en ausencia de caries, periodontitisu otra patología clínicamente visible.

— Ausencia de la pieza dentaria cuando la piezacontralateral ya se encuentra erupcionada.

— Mal posición de una pieza dentaria (rotacio-nes, inclinaciones, etc.).

El examen complementario radiográfico debe ser ri-guroso y exhaustivo, otorgándole gran importancia ala interpretación que realice el radiólogo maxilofacial.



Algunos estudios han evaluado la necesidad de unao mas radiografías y cuales son las más necesarias.Patchett (3) concluye que el apoyo radiográfico sedebería evaluar con una radiografía céntrica periapi-cal, una excéntrica periapical, una panorámica o bienuna lateral de cráneo, ya que en las radiografías oclu-sales existen muchas complicaciones al observarestas estructuras (10).

No obstante, en un estudio retrospectivo realizadopor Mason (4) se describió que el 91% de los diag-nósticos se realizo con radiografía oclusal, 85% conradiografías panorámicas, 54% con radiografías pe-riapicales y 23% con radiografías laterales.

La decisión de la radiografía requerida siempre pa-sara por la necesidad del clínico, pero siempre de-berían existir al menos dos radiografías con distin-ta angulación (4). Con estas placas se puedeidentificar la posición, la forma y las característi-cas generales de la estructura. De esta forma, lastécnicas de paralelismo son las de elección paralocalizar dientes no erupcionados anteriores o pos-teriores (10).

Clasificación

La clasificación es necesaria para considerar partede los aspectos de la probable intervención quirúrgi-ca. Existen distintas clasificaciones algunas de lascuales discrepan, incluyendo los odontomas comodientes supernumerarios ya que insertan la presen-cia de odontomas como supernumerarios (8). No-sotros utilizaremos la clasificación propuesta porRusell (9), excluyendo la presencia de odontomas.De esta forma, los dientes supernumerarios son:

1. Singles: 68% (4)— Cónicos: son los que presentan solo una

cúspide y generalmente son únicos. 64% delos pacientes con mesiodens (3). General-mente presenta estructura similar a un dien-te con formación radicular completa o par-cial.

— Tuberculado: presentan más de una cúspide.36% de los pacientes con mesiodens (3). Ge-neralmente su ubican en palatino de los dien-tes anterosuperiores.

2. Múltiples: 32% (4)— Asociado a Síndrome.— Suplementario: Duplicación de un diente en

su serie normal, generalmente asociado a ladentición permanente.

Cuando los dientes extras han sido diagnosticados yclasificados, se debe evaluar su necesidad de trata-miento. Algunos requieren intervención quirúrgica,mientras otros no. Además es importante establecercuando se debe realizar la intervención (8, 9).

Intervención quirúrgica

Indicación para la remoción quirúrgica (8)

1. Erupción del incisivo central es alterada o inhi-bida.

2. Desplazamiento evidente de los incisivos cen-trales.

3. Asociación de patologías al diente supernume-rario.

4. Tratamiento ortodóncico de dientes asociados adientes supernumerarios.

5. En casos de injerto óseo en paladar fisurado uotras patologías.

6. En situaciones en que el reborde es indicado paraimplante.

7. Cuando existe erupción espontánea del dientesupernumerario.

Momento de la intervención

Existe información variable en cuanto a cual es elmejor momento de intervención quirúrgica. Previosestudios han señalado que la edad promedio deremoción quirúrgica del diente supernumerario es9 años 4 meses (3). Sin embargo, existen dos situa-ciones para evaluar: la primera de ellas muestra laprontitud de la extracción del diente según las com-plicaciones mediatas e inmediatas del mismo (do-lor, complicaciones ortodóncicas, etc.); la segundaestá dada por la ausencia de tales complicacionesde modo que considerar el estado del desarrolloradicular de los dientes permanentes y del supernu-merario es importante previo a la toma de decisio-nes.



La erupción del diente retenido se vería complicadacuando este ya se encuentre con formación radicu-lar completa, de forma que la intervención quirúrgi-ca previa sería necesaria (4). Así, luego de la remo-ción del diente supernumerario mientras masincompleta es la formación radicular del diente noerupcionado, existe mayor posibilidad que erupcio-ne espontáneamente (4).

Algunos autores son partidarios del manejo conser-vador (5). Lo cierto es que la remoción quirúrgicainmediata se indicara cuando exista alguna asocia-ción patológica o estética que sea originada por eldiente supernumerario (11).

Complicaciones y pronóstico

Mantener un diente supernumerario en boca puedesignificar la aparición de patologías mayores, comoaumentos de volumen y dolor (12), alteraciones enla sensibilidad por compresión de nervios (13), re-tención del diente permanente (4), y otros. La exo-doncia de este se decidirá en base a la planificacióndel caso con un equipo multidisciplinario (ortodon-cista, odontopediatra, radiólogo y cirujano) a fin dedefinir criterios y escoger la mejor alternativa junto alpaciente y su familia.

El pronóstico de estos pacientes una vez retirado eldiente supernumerario es bueno (6), ya que se elimi-na el factor desencadenante de las complicaciones.No obstante, futuros tratamientos ortodóncicos de-berían ser considerados. Así, el promedio de erup-ción de dientes incluidos post exodoncia del super-numerario es 11 meses aproximadamente (4).

En lo referido al tiempo quirúrgico, algunos de los fac-tores que podrían influenciarla serían la cantidad y tipode supernumerarios, distancia al diente permanenteno erupcionado y la localización del mismo (estructu-ras anatómicas adyacentes) (8), además de las com-plicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico.

CASO CLÍNICO

Paciente, sexo masculino, de 11 años de edad llegaderivado a la oficina de Cirugía Oral del Consultorio

Miraflores de Temuco por presentar dolor en la zonacorrespondiente a la pieza 1.1; el paciente no pre-sentaba patologías sistémicas y aportaba historiaodontológica previa sin complicaciones. En la anam-nesis familiar el padre del paciente (43 años de edad)relata que hace 1 año él se sometió a cirugía oralpara la remoción de un diente supernumerario en suzona anterosuperior. Clínicamente en el paciente nose encontró signos de alguna patología oral o extra-oral (Figura 1). Se solicita una radiografía periapicalcéntrica de los incisivos centrales superiores (Figura2). El análisis radiográfico revela una estructuraradiopaca en relación al ápice de la pieza 1.1; la es-tructura presentaba delimitación de tejidos denta-rios haciéndola compatible con un mesiodens sinformación radicular completa; esta estructura esúnica, correspondiendo a “mesiodens single cónicosin formación radicular completa”. Se solicita unaradiografía excéntrica para evaluar su posición (Fi-gura 3) y una radiografía lateral para evaluar su nivelcon respecto a la espina nasal anterior (Figura 4).

La dificultad de la intervención se presenta en laszonas anatómicas adyacentes al diente supernume-rario. En la reunión clínica de especialidades odon-tológicas se planifica la cirugía inmediata. La clasifi-cación del diente supernumerario indica pocascomplicaciones de remoción quirúrgica.

En el procedimiento se utilizó anestesia local con untubo de lidocaína al 2% con vasoconstrictor. Se realizaun colgajo de espesor completo vestibular amplio quepermita una correcta visión del sitio y se localiza loubicación probable del mesiodens; se realiza una os-

Fig. 1.



teotomía con baja velocidad e irrigación profusa cui-dando no invadir la base de la espina nasal anterior yno llegar al ápice de la pieza 1.1. Se localiza el dientesupernumerario y se realiza un contorneo con la mis-ma fresa redonda de carbide a baja velocidad a fin deobtener un mejor acceso al sitio (Figura 5).

Con elevador fino angulado se accede al sitio y selogra luxar el mesiodens; la inclinación de este hizoaumentar la complicación operatoria y se decide rea-lizar odontosección para facilitar la remoción delmesiodens (Figura 5), sin alterar el incisivo central.Se extrae el mesiodens (Figura 6) y se sutura conseda 3-0 y se indica terapia farmacológica con amoxi-cilina e ibuprofeno oral, además de las medidas in-mediatas como la incorporación de hielo local, re-poso y dieta blanda fría.

Las evaluaciones clínicas y radiográficas posterioresrevelaron la ausencia de alteraciones en las estructu-

ras anatómicas adyacentes así como también una co-rrecta cicatrización de los tejidos blandos (Figura 7).

El pronóstico es bueno. La principal complicaciónes la vitalidad de la pieza 1.1, la que en el primer ysegundo control no reflejo complicaciones; sin em-bargo, los controles y evaluaciones rutinarias sonnecesarios. El paciente y su familia siempre se mos-traron cooperadores con sus tratamientos pasados,de modo que asumir y cumplir estos controles esfácil para ellos.

CONCLUSIÓN

Todo procedimiento médico debe estar protocoliza-do para que exista mayor predictibilidad de los resul-tados. Las reuniones clínicas frecuentes realizadas

Fig. 2.

Fig. 3.



Fig. 4.

por nuestro equipo apuntan en tal dirección. La au-sencia en la literatura de protocolos para el manejode dientes supernumerarios hace necesario presen-tar nuestra experiencia para la discusión de la comu-nidad científica. No todos los casos se deben inter-

Fig. 6.

Fig. 5.

Fig. 7.



venir quirúrgicamente, y cuando esta se realiza sedeben evaluar situaciones como la ubicación, morfo-logía, cantidad de piezas, tipo de dentición, ademásde la edad y colaboración del paciente y su familia.

Apoyados en la evidencia científica, los casos quehemos evaluado con este protocolo han sido exito-sos en su manejo y los resultados han demostradola satisfacción de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ripamonti U, Petit J, Thackeray J. A super-numerary tooth in a 1.7 million -year- old Austra-lopithecus robustus from Swartkrans, South Afri-ca. European Journal of Oral Science 1999;107:317-21.

2. Bäckman B, Wahlin B. Variations in number andmorphology of permanent teeth in 7-year-oldswedish children. International journal ofPaediatric Dentistry 2001;11:11-7.

3. Patchett CL, Crawford PJM, Cameron AC,Stephens CD. The management of supernumeraryteeth in childhood - a retrospective study ofpractice in Bristol Dental Hospital, England andWestmead Dental Hospital, Sydney, AustraliaInternational Journal of Paediatric Dentistry2001;11:259-65.

4. Mason C, Azam N, Rules DC. A retrospectivestudy of unerupted maxillary incisors associatedwith supernumerary teeth. British Journal of Oral& Maxillofacial Surgery 2000;38:62-5.

5. Martins S, Tostes D, William E. Multiple dentalanomalies in the maxillary incisor region. Journalof Orall Science 2003;47:47-50.

6. Betts A, Camilleri G, A review of 47 cases ofunerupted maxillary incisors. InternationalJournal of Pediatric Dentistry 1999;9:285-92.

7. Dalben GS, Gomide MR, Costa B, Neves LT.Description of a clinical technique for tooth

extraction in the cleft lip and palate area. Inter-national Journal of Pediatric Dentistry 2001;11:143-6.

8. Garvey T, Barry H, Blake M. Supernumeraryteeth - an overview of classification, diagnosisand management. Journal of the Canadian Den-tal Association 1999;65:612-6.

9. Russell K, Folwarczna M. Mesiodens-diagnosisand management of a common supernumerarytooth. Journal of the Canadian Dental Association2003;69 (6):362-6.

10. Jacobs S. Radiographic localization of uneruptedteeth:Further findings about the vertical tube shiftmethod and other localization techniques.American Journals Orthodontics & DentofacialOrthopedic 2000;118:439-47.

11. Koch H, Schwarz O, Klausen B. Indications forsurgical removal of supernumerary teeth in thepremaxilla. International Journal of Oral &Maxillofacial Surgery 1986;15:273-81.

12. Noguchi M, Tomizawa M, Suzuki M, Noda T.Impacted supernumerary tooth Developer Anderpalatal polyp. International Journal of PaediatricDentistry 2002;12:281-5.

13. Ebsan D, Tu H, Camarata J. Mandibular super-numerary tooth cusing neurosensory changes:acase report. Journal of Oral & MaxillofacialSurgery 2000;58:1450-1.

CORRESPONDENCIA

Sergio Olate MoralesDepartamento de Odontología IntegralFacultad de MedicinaUniversidad de La Frontera,Manuel Montt 112, Piso 4º.Temuco, Chile

eMail: [email protected]

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