Aproximación clínica y terapéutica del acné en la edad pediátrica

Aproximación clínica y terapéutica del acné en la edad pediátrica

Noelia Hernández HernándezNoviembre 2013

• ¿Qué le interesa de mi comunicación al Pediatra/MAP?

– Fisiopatología ¿A qué se debe?– Formas clínicas del acné (0-14 años) – Tratamiento

• Acné leve-moderado• Acné moderado severo• Efectos secundarios

Patogenia• Aumento de la producción sebácea• Colonización folicular por P.acnes• Alteración del proceso de la queratinización• Liberación de mediadores inflamatorias

New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD.2009.60(5):s1-50.

Novedades patogenia-Eventos inflamatorios previos

-P.acnes Toll-like-receptor

-Peroxisome proliferator-activated receptors interveniene en producción sebácea

-Andrógenos

-Glándula sebácea es un órgano neuroendocrino independiente

-Lípidos oxidados en secreción sebácea puede generar respuesta inflamatoria

-Metaloproteinasas en secreción sebácea


Acné en edad pediátrica

• Neonatal (0 - ≤6 semanas)• Infantil (6 semanas - ≤1 año)• Mid-childhood (1 - <7 años)• Prepuberal (≥7 - ≤ 12 años y/o menarquia en

niñas)• Adolescente (≥12 - ≤19 y/o después de

menarquia en niñas)

Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

Acné neonatal (0-6 sem)

Patogenia• Aumento secreción sebácea• Andrógenos neonatales y

maternos

¿Diagnóstico diferencial?• Pustulosis cefálica neonatal• Melanosis pustulosa

neonatal transitoria• Miliaria pustulosa• Eritema tóxico neonatorum• Milia• Hiperplasia glandular• Candidiasis • Acne venenata infantum

Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3. C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80.

Acné infantil (6 sem- ≤ 1 año)

• Andrógenos de glándula adrenal fetal en ambos sexos y testiculares

• Sexo M• Raro y autorresolutivo• Precursor de acne en

adolescencia• Lesiones más inflamatorias

que en neonato

C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):373-80.

Acné infantil (6 sem- ≤ 1 año)

• Tratamiento– Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno),

peróxido de benzoilo, atb tópicos (eritromicina)– Eritromicina oral (125-250 mg. Repartida en dos

dosis)– CT intralesionales o ct tópicos si acné grave– Isotretinoína (0,2-2 mg/kg/día) repartida en dos

dosis con comida o leche. (4-14 meses).


Acné infancia media (mid-childhood) (1 - <7 años)

• Muy raro• Si existiera, en este caso sí

se debería descartar Hiperandrogenismo

• Hiperandrogenismo• Sd Cushing• Hiperplasia suprarrenal

congénita• Adrenarquia prematura• Tumores adrenales y

suprarrenales• Pubertad precoz


Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas

• Maduración testicular y ovárica mediada por eje hipotalámico-hipofisario

• DHEA-S y testosterona libre• Acné centro facial• Comedones con/sin

inflamación

Diagnóstico Diferencial

• Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia

• Lupus miliaris disseminatus faciei

• Rosacea granulomatosa de la infancia

C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric

Dermatology.2009;24(4):373-80.

Dermatitis Perioral• Niños y adultos• Causa desconocida. Irritantes (ct tópicos, inhalados)• “Forma de rosacea”. AP indistinguible• Pronóstico es bueno. Autorresolutivo. A veces años• Respuesta al tto depende de severidad, extensión y duración• Tratamiento

– Metronidazol 1-2 veces/día– Ct tópicos si componente eccematoso (Cuidado!!!)– Inmunomoduladores– Tetraciclinas, eritromicina v.o– Isotretinoína (0,7 mg/kg/día)

Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition.

Dermatitis perioral granulomatosa de la infancia

12 años. Lesiones de 2 meses de evolución

•Niños•Causa desconocida. Irritantes/ Ct tópicos•Variante granulomatosa de la Dermatitis Perioral•Autolimitado…(años)•Tratamientos: Metronidazol, macrólidos, tetraciclinas.

A. Palomo et al. Pápulas periorales, perinasales y perioculares asintomáticas. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:815-6.

-3 Niños (3m, 18m y 3 años)-Dxt inicial de D.Perioral-Afectación ocular (Chalazion y blefaroconjuntivitis)-2/ 3 presentaban AF de Rosacea-Excelente respuesta a Eritromicina v.o 30-50 mg/kg/día (6-12 semanas)-

Hong E. et al. Childhood ocular rosacea: Considerations for diagnosis and treatment. Australasian J Dermatol.2009.

Dermatitis Perioral Rosacea granulomatosa

Infantil

Epidemiología No es infrecuente Raro

Desencadenantes Agentes irritantes/CT Desconocido

Localización Perinasal, perioral y periocular Debe existir afectación ocular

AF No AF Frecuente

-Variante de Rosacea-Erupción papular centrofacial-Adolescentes-adultos jóvenes-Ambos sexos-Japoneses-AP: Granulomas epitelioides con necrosis-Tratamiento: Antibióticos tópicos y sistémicos (tetraciclinas). Inmunomoduladores (tacrolimus tópico)

Misago N.et al. Childhood granulomatous periorificial dermatitis: lupus miliaris disseminatus faciei in children?. JEADV.2005;19:470-3.


• Maduración testicular y ovárica mediada por eje hipotalámico-hipofisario

• DHEA-S y testosterona libre• Acné centro facial• Comedones con/sin

inflamación

Diagnóstico Diferencial

• Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia

• Lupus miliaris disseminatus faciei

• Rosacea granulomatosa de la infancia

C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric

Dermatology.2009;24(4):373-80.


• Tratamiento– Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno),

peróxido de benzoilo, atb tópicos– Eritromicina oral, tetraciclinas (>8 años)– Isotretinoína oral (>12 años)– ACO, antiandrógenos– Espironolactona (efecto antiandrógeno)


Acné Adolescente (≥12 - ≤19 y/o después de

la menarquia en niñas) • Epidemiología

– 85% de la población joven– Varones más frecuente– Baja incidencia en Asiáticos y Africanos– Predisposición familiar en acné nóduloquístico– Empeora en otoño e invierno

• Factores predisponentes– Acne mecánica (manipulación), influyen hábitos

alimentarios?, estrés emocional.

Fitzpatrick´s. Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition.

Manifestaciones clínicas acné vulgar-Definición

• Comedoniano• Pápulopustuloso• Nóduloquístico• Variantes

• Severidad– Leve– Moderado – Grave


Comedoniano Pápulopustuloso Nóduloquístico

Fitzpatrick´s. Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition.

Acné variantes• Drug-induced acne

– (CT, fenitoína, fenobarbital, isoniacida, rifampicina, dactinomicina)

• Pomade acne– Productos pelo Afro-caribeños comedogénicos

• Cosmetic acne• Acné excoriado• Acné fulminans

– Agudo. Fiebre, MEG, artralgias, leucocitosis, EN, hepatoesplenomegalia. Ingreso

• Hiperandrogenismo• Sd de Apert

– Fusión epifisaria precoz, talla baja, retraso mental, acrocefalia

• Foliculitis Gram negativos• Acné conglobata

– Acné nóduloquístico severo. Raro en niños


Acné fulminans

Comedoniano Papular/pustuloso

Papular/pustuloso

Nodular Nodular/Conglobata

Retinoide tópico Retinoide tópico+Antimicrobiano tópico

Antibiótico oral+retinoide tópico +/- POB

Antibiótico oral+retinoide tópico +POB

Isotretinoína oral

Retinoide tópico alternativoó ácido azelaicoó ácido salicílico

Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico

Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB

Isotretinoína oral ó Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB/ácido azelaico

Antibiótico oral a altas dosis+retinoide tópico+POB

Ver 1ªelección Ver 1ª elección Antiandrógeno oral+retinoide tópico/ácido azelaico +/- antimicrobiano tópico

Antiandrógeno oral+retinoide tópico +/-antibiótico oral +/-antimicrobiano alternativo

Antiandrógeno oral a altas dosis +retinoide tópico +/-antimicrobiano alternativo

1ª Elección

Alternativa

Alternativa mujeres

Mantenimiento

Leve Moderado Grave

Retinoide tópico Retinoide tópico+/-POB

Algoritmo de la Global Alliance para el tratamiento del Acne

Actas Dermosifiliogr.2011;102(2):121-131.

Comedoniano Papular/pustuloso

Retinoide tópico Retinoide tópico+Antimicrobiano tópico

Retinoide tópico alternativoó ácido azelaicoó ácido salicílico

Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico

Acné Leve

Algoritmo de la Global Alliance


Acné moderado

Papular/pustulosoAntibiótico oral+retinoide tópico +/- POB

Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB

Antiandrógeno oral+retinoide tópico/ácido azelaico +/- antimicrobiano tópico


Acné grave

Nodular Nodular/Conglobata

Antibiótico oral+retinoide tópico +POB

Isotretinoína oral

Isotretinoína oral ó Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB/ácido azelaico

Antibiótico oral a altas dosis+retinoide tópico+POB

Antiandrógeno oral+retinoide tópico +/-antibiótico oral +/-antimicrobiano alternativo

Antiandrógeno oral a altas dosis +retinoide tópico +/-antimicrobiano alternativo

Acné comedogénico

Acné papulopustuloso leve-moderado

Acné papulopustuloso severo/nodular moderado

Acné nodular severo/conglobata

Recomendación Alta

- Adapaleno+PBOPBO+clindamicina

Isotretinoína Isotretinoína

Recomendación Media

Retinoides tópicos

Ácido azelaico ó PBO ó Retinoide tópico ó Atb sistémicos+adapaleno

Atb sistémicos +(Adapaleno, ácido azelaico o adapaleno+PBO)

Atb sistémicos+ácido azelaico

Recomendación Baja

Ácido azelaico o PBO

Fuentes de luz, Zinc oral, eritromicina tópica+(iso, tretinoina), Atb sistemicos+(PBO, ác azelaico, adapaleno+PBO)

Atb sistémicos+PBO

Atb sistémicos+ (PBO, adapaleno ó PBO+adapaleno)

Alternativa Mujeres

- - TH+tto tópicoTH+ATB sistémicos

TH+ATB sistémico

JEADV 2012 Feb;26 Suppl s1:s1-29.

Profundizando en la terapéutica

• Jabones limpiadores– 2 veces al día– Aumentan PH (interesa alcalino)– Evitar usar jabones antibacterianos– Evitar uso de tónicos faciales



• POB (Peróxido de benzoilo)– Antimicrobiano– Penetra en estrato corneo y entra en unidad pilosebacea

donde reside el P. acnes– Comedolítico y antiinflamatorio– Monoterapia o en combinación con retinoides o atb

tópicos– Reduce resistencias de P.acnes cuando se usa con atb

orales o tópicos– Mancha la ropa, usar de inicio bajas concentraciones,

fotoprotección



• Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno)– Anticomedogénico, comedolítico y

antiinflamatorio– En monoterapia o en combinación– Terapia de mantenimiento– Niños y adolescente– Puede irritar!



• Antibióticos/antimicrobianos– Reducen la colonización de P.acnes y tienen

efecto antiinflamatorio– Tópicos

• Clindamicina y eritromicina• Si monoterapia varias semanas-tiempo prolongado

– Añadir POB o productos ya combinados– “POB washout”



• Antibióticos orales– Niños > 8 años. Tetraciclinas (doxiciclina y

minociclina)– Niños < 8 años o alergia a tetraciclinas:

Eritromicina, azitromicina, TMT-SMX– Tiempo limite: No más de 3-4 meses. – Tetraciclinas: Fotoproteccion, precaución

esofagitis

Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3. New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD.2009.60(5):s1-50.


• Antibióticos orales– Doxiciclina: 50-100 mg/día– Eritromicina: 250-500 mg/día– Tetraciclinas: 500 mg/día– Minociclina: 50-100 mg/día– TMT-SMX: 160-800 mg/día

*Si retratamiento usar mismo atb



• Isotretinoína oral– Inhibe la actividad de la glándula sebacea – Dosis utilizadas

• 0,5 mg/kg/día 4 semanas• 1 mg/kg/día

– Dosis total (inicio de tratamiento)• 120 mg/kg

• Efectos secundarios


Isotretinoína oral• Efectos secundarios

– Queilitis, xerosis, prurito y eccema– Teratogénico– Fotosensibilidad– HTA intracraneal benigna (No usar con tetraciclinas)– Síntomas GI

• Nauseas, esofagitis, EII, elevación de perfil lipídico y hepático

– Cambios estado de ánimo– Mialgias

• Elevación de CPK

– Trastornos óseos• Cambios mineralización sin riesgo de Fx, Cierre prematuro epifisario



• Terapia hormonal– Segunda línea de acné moderado-severo

combinado con tto– Valorar riesgo-beneficio

• Densidad mineral ósea• Antecedentes familiares de eventos trombóticos• Tabaco


• Mujer joven con Hª detallada puede iniciar tto• Requisitos (<35 años/>35 años)

– Ver si contraindicaciones (TEP, tabaco, IAM, ACV, Ca de mama, HTA…)

– Exploración mamaria/citología

• Empezar con dosis bajas de estrógenos (50μg)• Evaluar a los 3-6 meses de comienzo • No límite de uso de tiempo de ACO (salvo

contraindicación)

¿Y lo último?


• TFD mediante empleo de (MAL) y PDL de pulso largo es un tratamiento efectivo para acné inflamatorio moderado-grave, con escasos efectos secundarios

Actas Dermosifiliogr.2010;101:758-70.

Caso clínico 1

Caso clínico 2

Caso clínico 3

Caso clínico 4

Caso clínico 5

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