Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

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    28-Jan-2016
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Trastornos Hemorragiparos

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<ul><li><p> Trastornos Hemorragiparos </p><p>Algoritmo diagnostico y terapeutico </p><p>Dra. Estela Vuuales </p><p>Trastornos hemorragiparos: Aquellas condiciones que le confieren al </p><p>paciente la potencialidad de sangrar mas que una persona normal en </p><p>situaciones clinicas comparables. </p><p> Trastornos de la hemostasia primaria o plaquetarios: Sindrome </p><p>Purpurico (petequias, equimosis) epistaxis </p><p> Alteraciones de los factores de coagulacion Hemostasia </p><p>secundaria. Alteracion de las protenas. Sangrados de &gt; </p><p>magnitude, menorragia, hematuria, hemartrosis, hematomas </p><p>musculares. Sangrados de rganos vitales </p><p> Alteraciones de los vasos. Telangiectasia Hemorragica </p><p>Hereditaria Enf. de Rendu Osler. </p><p>Sindromes Hemorragiparos </p><p>Congenitos </p><p> Enf. Von Willebrand </p><p> Hemofilias </p><p> Deficit de factores </p><p> Trombocitopatas </p><p> Hemorragia-Telangiectasia hereditaria </p><p>Adquiridos </p><p> Sde. de Von Willebrand Adquirido </p><p> Hemofilia Adquirida </p></li><li><p> Deficit de factores </p><p> Trombocitopenias centrales (medulares) (perifericas) </p><p>Ts. hemorragiparos hereditarios. </p><p>Algunos datos pueden orientar al diagnostico </p><p> Edad de comienzo de los sntomas </p><p> Antecedentes familiares de sangrado </p><p> Sitio de sangrado </p><p> Sangrado inmediato o tardio </p><p> Patologia de base que puede predisponer al sangrado </p><p>Desordenes congenitos vasculares </p><p>Telangiectasia Hemorragica Hereditaria Enf. de Rendu Osler </p><p>Las paredes de los capilares o venulas estan reducidas a una delgada </p><p>capa de endotelio. Existen formaciones vasculares, fragiles, </p><p>agrandadas dando origen a las telangiectasias. Fistulas A-V </p><p>Telangiectasias en lengua, labios, narinas, orejas, pulpejo de </p><p>dedos,conjuntivas,etc. Sangrado mucoso,nasal,lingual,gingival, de </p><p>tracto respiratorio, digestivo. </p><p> Lab: anemia microcitica,hipocromica. Reticulocitosis. Ferropenia </p><p>No hay alteraciones sustanciales de los parametros de hemostasia, </p><p>excepto en los sangrados masivos por deplecion. </p></li><li><p> Trastornos de la hemostasia secundaria </p><p>Factores Plasmaticos </p></li><li><p> Aproximacion al paciente con (potencial) alteracion de la coagulacin </p><p>Sangrado Antecedentes fliares Comorbilidades Laborat. </p><p>Enf. de Von Willebrand </p><p>Factor VW: 2 funciones principales </p><p>Mediador de la adhesion de las plaquetas al subendotelio. </p><p>Transportador del fVIII, regulando su estabilidad en el plasma. </p><p>Es la causa mas frecuente de sangrado cutaneo-mucoso leve a </p><p>moderado en la consulta hematolgica. </p></li><li><p> Motivo de consulta </p><p>Pre-Qx: KPTT prolongado </p><p>Sangrado cutaneo-mucoso </p><p>Familiar con enf. V.Willebrand </p><p>Frecuencia en la poblacion : 1- 2 % . </p><p>Herencia autosomica dominante. Causada por la mutacion congenita </p><p>del gen del f VW. en el Cr. 12 </p><p>Los sintomas no son constantes. Se expresan con diferente intensidad </p><p>a lo largo de la vida del paciente </p><p>Son necesarias 2-3 determinaciones para concluir el diagnostico </p><p>El embarazo y los estrogenos pueden normalizar las pruebas </p><p>diagnosticas y dificultar el mismo </p><p>Clasificacion fenotipica </p><p>Tipo I Deficit cuantitativo </p><p>Tipo II Deficit cualitativo </p><p> A Ausencia de los multimeros de alto peso molecular </p><p> B Ausencia de los multimeros de alto peso molecular con </p><p>aumento de afinidad por GP Ib. Trombocitopenia </p><p> M Afinidad disminuida por la GP Ib con multimeros normales. </p><p> N Afinidad disminuida por el f VIII </p><p>Tipo III Ausencia completa de la molecula de VWF </p><p>Pruebas diagnosticas basicas </p><p>Rcto plaquetario,Tiempo de sangra, Adhesividad plaquetaria, KPTT, </p></li><li><p> F VIII coagulante, vWF Ag, vWf : RCof </p><p>Pruebas para definir variantes </p><p>Multimeros de factor V.Willebrand, Agregacion plaquetaria inducida </p><p>por baja dosis de Ro., Ensayo de enlace del factor VIII al vWF, </p><p>Biologia molecular </p><p>Hemofilia A </p><p>Clasificacion </p><p>Leve 5 30 % </p><p>Moderada 2 5 % </p><p>Severa &lt; 1 % </p><p>Clinica </p><p>Formas severas </p><p> Sintomas hemorragicos , antes del 1er ao de vida </p><p> Hemorragia por rotura del frenillo </p><p> Post circuncision </p><p> En sitios de vacunacin </p><p>Localizaciones </p><p> Grandes articulaciones ( hemartrosis) Secuelas invalidantes </p><p> Hemorragias musculares (superficiales o profundas) </p><p> SNC </p><p> Hematuria </p></li><li><p>Hemofilia B </p><p>Incidencia 1 /30.000 1/50.000 </p><p>Las mutaciones pueden producir </p><p>Descenso del factor IX </p><p>Alteracin del binding del factor IX a fosfolipidos de membrana </p><p>Reduccion de la vida media </p><p>Diagnostico </p><p>KPTT prolongado, disminucion de factor IX .Correcion con plasma </p><p>normal </p><p>Deficit congenito del Factor VII </p><p> Incidencia: 1/ 500.000 habitantes </p><p> La severidad del sangrado puede variar en un mismo individuo </p><p>a lo largo de la vida </p><p> Sangrado de las membranas mucosas </p><p> Sangrado nasal </p><p> Hematomas excesivos </p><p> Sangrado menstrual excesivo </p><p> Sangrado intramuscular e intraarticular </p><p>Laboratorio </p><p> Tiempo de Protrombina prolongado </p></li><li><p> Tiempo parcial de Tromboplastina normal </p><p> Actividad del factor VII en plasma disminuida </p><p>Deficit de factor XIII </p><p> Es la mas rara de las deficiencias congenitas de los factores de </p><p>la coagulacion </p><p> Incidencia estimada 1 / 5.000.000 de nacidos vivos </p><p> El sangrado clinico es severo en muchos pacientes, por lo tanto el </p><p>diagnostico se realiza en edad temprana durante la infancia. Incluso la </p><p>sospecha puede iniciarse al momento de nacer. Sangrado persistente </p><p>post caida del cordon umbilical. </p><p>Es una proteina, transglutaminasa que actua en el paso final de la </p><p>coagulacin. Contiene una estructura tetramerica con 2 subunidades A </p><p>y B (A2B2). El sitio activo esta en la sub. A. Est codificada en el Cr. 6. </p><p>La sub. B cumple funciones de transporte y reguladoras. Codificada en </p><p>el Cr. 1 </p><p>Su funcion es la estabilizacin del coagulo de fibrina a traves de la </p><p>formacion de uniones covalentes entre las moleculas de la misma. </p><p>Aumenta la fuerza mecanica y la elasticidad del coagulo. </p><p>Facilita la union de otras proteinas, 2 antiplasmina. Fibronectina y </p><p>TAFI a la malla de fibrina impidiendo una lisis temprana del coagulo. </p><p>La vida media: 100 hs. El nivel hemostatico es 10% La concentracion </p><p>plasmatica es 10-20 mgs/ml. Tiene un amplio rango de normalidad </p><p>relacionado al polimorfismo de la subunidad A. </p><p>Clinica </p><p> Sangrado en el SNC (25-30%) Riesgo inmediato despues de </p><p>nacer con alta morbi-mortalidad </p></li><li><p> Sangrado de aparicion tardia(12-36 hs) luego de trauma o </p><p>cirugia es patognomonico de esta deficiencia </p><p> Hemartrosis (20%) es menos frecuente que en la Hemofilia </p><p>severa </p><p> Sangrado mucoso y de tejidos blandos. </p><p>Laboratorio </p><p>Los test globales de coagulacion son normales. El tromboelastograma </p><p>(TEG) es la unica prueba global que se altera parcialmente. Dosaje de </p><p>factor XIII </p><p>Prueba de solubilidad del coagulo en urea: </p><p> Valor de referencia: La no disolucion del coagulo a las 24 hs. </p><p>La fragmentacion temprana del coagulo, sin llegar a la disolucion </p><p>permite sospechar alteracion no severa. </p><p>Trastornos de la hemostasia primaria </p><p>Plaquetas </p><p>Produccion a nivel de la medula osea, circulacion en plasma y </p><p>destruccion a nivel de tejidos perifericos y bazo. </p><p>El sangrado se produce por disminucion en numero o alteracion de la </p><p>funcin. </p><p>La integridad de la hemostasia primaria depende no solo de la </p><p>cantidad sino tambien de la adhesividad y agregacion plaquetaria. </p></li><li><p> Desordenes cuali-cuantitativos de las plaquetas </p><p> Tromboastenia de Glanzmann (TG) </p><p> Sindrome de Bernard Soulier (SBS) </p><p> Enfermedad de Pool de deposito (EPD) </p><p>Trombastenia de Glanzmann </p><p>Incidencia 1/ 1.000.000 </p><p>Enfermedad autosomica recesiva, causada por una anomalia en los </p><p>genes de las GP IIb- IIIa pudiendo estar ausentes, disminuidas o </p><p>disfuncionales. Estas GP son los receptores para el fibringeno. </p><p>El binding del fibrinogeno esta ausente o alterado. </p><p>Clinica </p><p>Sangrado muco-cutaneo similar a la enf. VW y PTI. Menorragia y </p><p>sangrado post-parto. </p><p>Laboratorio </p><p>Rcto plaquetario normal, aisladas en el frotis. T. sangra prolongado </p><p>Retraccin del coagulo ausente o disminuida. Ausencia de </p><p>aglutinacion al agregar ADP. El fibrinogeno plaquetario es bajo. </p><p>Ausencia de agregacion plaquetaria con todos los agonistas </p><p>fisiolgicos. </p><p>Sndrome de Bernard Soulier </p><p>Entidad caracterizada por un defecto en la adhesividad plaquetaria </p><p>debido a una anormalidad en la GP Ib-IX-V, el receptor del factor VW. </p><p>Incidencia 1 / 1.000.000 </p></li><li><p> Herencia autosomica recesiva </p><p>Manifestaciones clinicas similares a la TG. </p><p>Hallazgos distintivos: Plaquetas gigantes y trombocitopenia. </p><p>Disminucion de la agregacion con Ristocetina,en plasma del paciente </p><p>rico en plaquetas y con baja dosis de trombina. </p><p>Episodios de sangrado mas frecuentes en pacientes con Sndrome de </p><p>Bernard-Soulier </p><p>Episodio Frecuencia </p><p>Epistaxis 70% </p><p>Equimosis espontanea 58% </p><p>Metrorragias 44% </p><p>Gingivorragias 42% </p><p>Sangrados gastrointestinales 22% </p><p>Laboratorio </p><p>Trombocitopenia moderada a severa, Plaquetas gigantes,Tiempo de </p><p>sangria prolongado, Alteracion de la agregacion plaquetaria con </p><p>Ristocetina, Ausencia de las GP de membrana Ib-V-IX </p><p>Confirmacion de la sospecha clinica:Citometria de flujo: CD42 a, CD42 </p><p>b, CD42 c, CD42 d </p></li><li><p> Enfermedad de pool de deposito </p><p>Enf. de las plaquetas grises, por ausencia en los megacariocitos y </p><p>plaquetas del contenido de los granulos (f 4 P, fVW, fibrinogeno, f </p><p>V,etc) </p><p>Tiempo de sangria prolongado y trombocitopenia moderada </p><p>La respuesta a la agregacion plaquetaria es variable, algunos cursan </p><p>con ausencia de agregacion a colageno ADP y trombina. Otros </p><p>agregacin plaquetaria normal a adrenalina y ADP </p><p>Diagnostico final : Microscopia electrnica </p><p>Plaquetopenias Adquiridas. </p><p>Falta de produccion. Cursan con otras citopenias </p><p> Enfermedad de la medula osea </p><p> Mielodisplasia </p><p> Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna </p><p> Leucemias </p><p> Anemia Aplastica </p><p> Linfomas </p><p>Aumento de la destruccion en bazo y/o tejidos perifrico.Plaquetopenia </p><p>Periferica </p><p> Purpura Trombocitopenica Inmune PTI </p><p> Prpura Trombocitopenica Trombotica PTT </p><p> Hiperesplenismo </p><p> Coagulacion Intravascular Diseminada CID </p></li><li><p> Otras Circulacion Extracorporea, AINE </p><p>PTI </p><p>Trombocitopenia aislada de causa inmune. Clasicamente se la </p><p>considero una enfermedad producida por la destruccion de las </p><p>plaquetas por Auto AC. Actualmente el mecanismo fisiopatologico es </p><p>la disregulacion de los linfocitos T, dando lugar a una respuesta tanto </p><p>celular como humoral contra antigenos plaquetarios. Estos </p><p>mecanismos inmunes actuan sobre los megacariocitos, provocando </p><p>una produccion plaquetaria inadecuada para el nivel de </p><p>trombocitopenia. El diagnostico es por exclusin. </p><p>Sangrado de piel y mucosas. Sin antecedentes o con episodios </p><p>similares. Examen Clinico normal. </p><p>Laboratorio </p><p>Hemograma y LDH normales, Plaquetopenia sin otras alteraciones. </p><p>Diagnostico diferencial: otras causas de trombocitopenia </p><p>No Hereditarias Causas Inmunes </p><p> Colagenopatias </p><p> SAF </p><p> Tiroiditis </p><p> Drogas= Heparina,quinina, abciximab,tirofiban </p><p> Infecciones= HIV HVC, Mononucleosis, H.Pylori </p><p> Trombocitopenia aloinmune </p><p> Sindrome de Evans </p><p> Linfoproliferativos </p></li><li><p> No Hereditarias Causas No Inmunes </p><p> Mielodisplasia </p><p> Aplasia </p><p> Leucemias </p><p> Mielofibrosis </p><p> Anemia Megaloblastica </p><p> Terapia Mielosupresora </p><p> Cirrosis Hepatica </p><p> Hiperesplenismo </p><p> Abuso de alcohol </p><p> CID PTT Sindrome Uremico Hemolitico </p><p> Ciertas infecciones virales </p><p>Hereditarias </p><p> Sde Bernard Soulier </p><p> Anemia de Fanconi </p><p> Enf VW tipo 2B </p><p>Generalmente asociado con otras citopenias </p><p>PTT </p><p>Enfermedad aguda con compromiso del estado general. Fiebre y </p><p>deterioro del sensorio </p></li><li><p> Laboratorio </p><p>Anemia hemolitica COOMBS Plaquetopenia. LDH elevada </p><p>Esquistocitosis. TP y KPTT normal. Urea y creatinina elevadas. </p><p>Diatesis hemorragica por Coagulopatia Compleja </p><p> Anormalidades hemostaticas en la enfermedad hepatica </p><p> Trombocitopenia </p><p> Trombocitopatia </p><p> Disminucion en la sintesis de factores e inhibidores de </p><p>coagulacin/fibrinolisis </p><p> Deficit de vitamina K Factores funcionalmente anomalos </p><p> Hiperfibrinolisis </p><p> Coagulacion intravascular Diseminada CID </p><p> Depuracion disminuida de los factores activados </p><p>Laboratorio </p><p>Tiempo de Protrombina TP, Tiempo de Tromboplastina parcial </p><p>activada KPTT, Tiempo de trombina TT, Dosaje de factores fibringeno V VII VIII IX </p><p>KPTT prolongado </p><p>Causas congenitas No se asocian con sangrado </p><p> Deficit de F VIII IX XI XII </p><p> E. V Willeb. c/ VIII </p></li><li><p> Causas adquiridas </p><p> Inhibidor de F VIII F V Will. F IX F XI F XIII </p><p> Aco lupico y heparina </p><p>T.P. y KPTT prolongados </p><p>Causas congenitas </p><p> Deficit de factores de la via comun II - V - X </p><p> A/ Hipofibrinogenemias </p><p> Disfibrinogenemias </p><p>Causas adquiridas </p><p> Altas dosis de heparina </p><p> Efecto supraterapeutico AVK </p><p> Deficit de vit. K </p><p> Insuficiencia hepatica moderada - severa </p><p> CID </p><p> Deficit X (Amiloidosis) </p><p> Paraproteinemia </p></li><li><p> Plaquetopenia </p><p>Con KPTT normal </p><p>Congenitas </p><p> Sde. Bernard Soulier </p><p> T. Glanzmann </p><p> Sde. Pool de deposito </p><p>Adquiridas </p><p> PTI </p><p> Hiperesplenismo </p><p> Embarazo </p><p> Drogas </p><p> Mielodisplasia Sdes.Linfoproliferativos </p><p>Con KPTT Anormal </p><p>Congenitas </p><p> Enf. VWilleb. II B </p><p>Adquiridas </p><p> Ac. Lupico </p><p> Heparina </p><p> CID descompensada </p><p> LMA - M3 </p></li><li><p>Tratamiento </p><p>Sangrado leve /Procedimiento menor </p><p>En todos los deficit se recomienda: </p><p>Acido Tranexamico 15-20 mg/d 1 g c/6hs. Grado 2C </p></li><li><p> Sangrado severo /Procedimiento mayor </p><p>Modalidades terapeuticas. Enf. V Willebrand </p><p>Manejo del embarazo </p><p>Generalmente no requieren tratamiento especifico. En el tipo I los </p><p>valores del factor ascienden por encima de 50 UI /dl </p><p>Parto </p><p>DDAVP: Profilaxis de la hemorragia post-parto. Administracion post </p><p>parto inmediato. Pico maximo de accion: 40 60 </p></li><li><p>Modalidades terapeuticas Hemofilia A </p><p>Sangrado en pacientes con inhibidores neutralizantes </p><p>A.- Inhibidores con baja respuesta &lt; 5 U/B </p><p>Conc. F VIII: Dosis de carga:100 U/Kg en infusion no mayor a 10 </p><p>ml/min en 5 </p><p>Mantenimiento: 10 U/Kg/hora e.v. cada 8-12 hs por 5 dias. Tambien </p><p>en infusion continua </p><p>B.- Inhibidores con alta respuesta &gt; 5 U / B </p><p>FrVII a: 90 mcg/ Kg e.v. en bolo lento en 2-5 Bolos adicionales: 90 </p><p>mcg/ Kg e.v. en 2 - 5 cada 2-3 hs. al menos 3-4 dosis o hasta el cese </p><p>del sangrado. Esquemas de infusion continua. </p><p>Complejos coagulantes anti inhibidor ( FEIBA) </p><p>Procedimientos Menores </p><p>Preoperatorio: 50-75 U/Kg Dias 1 a 5: 50-75 U/Kg cada 12- 24 hs </p></li><li><p> Procedimientos Intermedios a mayores </p><p>Preoperatorio: 75-100 U/Kg Dias 1 a 5 75-100 U/Kg cada 8-12 hs </p><p> Dias 6 -14 75-100 U/Kg cada 12 hs </p><p>Modalidades terapeuticas Hemofilia B </p><p>Conc. de f IX de baja pureza, derivados del plasma: 1 U de f IX /Kg </p><p>incrementa 1 % el nivel de dicho factor </p><p>F IX recombinante de alta pureza Dosis requerida: Peso del paciente </p><p>por nivel deseado del factor </p><p>r f VIIa: en pacientes con inhibidor de...</p></li></ul>