Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

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Trastornos Hemorragiparos Algoritmo diagnostico y terapeutico Dra. Estela Vuñuales Trastornos hemorragiparos: Aquellas condiciones que le confieren al paciente la potencialidad de sangrar mas que una persona normal en situaciones clinicas comparables. Trastornos de la hemostasia primaria o plaquetarios: Sindrome Purpurico (petequias, equimosis) epistaxis Alteraciones de los factores de coagulacion Hemostasia secundaria. Alteracion de las proteínas. Sangrados de > magnitude, menorragia, hematuria, hemartrosis, hematomas musculares. Sangrados de órganos vitales Alteraciones de los vasos. Telangiectasia Hemorragica Hereditaria Enf. de Rendu Osler. Sindromes Hemorragiparos Congenitos Enf. Von Willebrand Hemofilias Deficit de factores Trombocitopatías Hemorragia-Telangiectasia hereditaria Adquiridos Sde. de Von Willebrand Adquirido Hemofilia Adquirida

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Trastornos Hemorragiparos

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Page 1: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Trastornos Hemorragiparos

Algoritmo diagnostico y terapeutico

Dra. Estela Vuñuales

Trastornos hemorragiparos: Aquellas condiciones que le confieren al

paciente la potencialidad de sangrar mas que una persona normal en

situaciones clinicas comparables.

Trastornos de la hemostasia primaria o plaquetarios: Sindrome

Purpurico (petequias, equimosis) epistaxis

Alteraciones de los factores de coagulacion Hemostasia

secundaria. Alteracion de las proteínas. Sangrados de >

magnitude, menorragia, hematuria, hemartrosis, hematomas

musculares. Sangrados de órganos vitales

Alteraciones de los vasos. Telangiectasia Hemorragica

Hereditaria Enf. de Rendu Osler.

Sindromes Hemorragiparos

Congenitos

Enf. Von Willebrand

Hemofilias

Deficit de factores

Trombocitopatías

Hemorragia-Telangiectasia hereditaria

Adquiridos

Sde. de Von Willebrand Adquirido

Hemofilia Adquirida

Page 2: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Deficit de factores

Trombocitopenias centrales (medulares) (perifericas)

Ts. hemorragiparos hereditarios.

Algunos datos pueden orientar al diagnostico

Edad de comienzo de los síntomas

Antecedentes familiares de sangrado

Sitio de sangrado

Sangrado inmediato o tardio

Patologia de base que puede predisponer al sangrado

Desordenes congenitos vasculares

Telangiectasia Hemorragica Hereditaria Enf. de Rendu Osler

Las paredes de los capilares o venulas estan reducidas a una delgada

capa de endotelio. Existen formaciones vasculares, fragiles,

agrandadas dando origen a las telangiectasias. Fistulas A-V

Telangiectasias en lengua, labios, narinas, orejas, pulpejo de

dedos,conjuntivas,etc. Sangrado mucoso,nasal,lingual,gingival, de

tracto respiratorio, digestivo.

Lab: anemia microcitica,hipocromica. Reticulocitosis. Ferropenia

No hay alteraciones sustanciales de los parametros de hemostasia,

excepto en los sangrados masivos por deplecion.

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Trastornos de la hemostasia secundaria

Factores Plasmaticos

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Aproximacion al paciente con (potencial) alteracion de la coagulación

Sangrado Antecedentes fliares Comorbilidades Laborat.

Enf. de Von Willebrand

Factor VW: 2 funciones principales

Mediador de la adhesion de las plaquetas al subendotelio.

Transportador del fVIII, regulando su estabilidad en el plasma.

Es la causa mas frecuente de sangrado cutaneo-mucoso leve a

moderado en la consulta hematológica.

Page 6: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Motivo de consulta

Pre-Qx: KPTT prolongado

Sangrado cutaneo-mucoso

Familiar con enf. V.Willebrand

Frecuencia en la poblacion : 1- 2 % .

Herencia autosomica dominante. Causada por la mutacion congenita

del gen del f VW. en el Cr. 12

Los sintomas no son constantes. Se expresan con diferente intensidad

a lo largo de la vida del paciente

Son necesarias 2-3 determinaciones para concluir el diagnostico

El embarazo y los estrogenos pueden normalizar las pruebas

diagnosticas y dificultar el mismo

Clasificacion fenotipica

Tipo I Deficit cuantitativo

Tipo II Deficit cualitativo

A Ausencia de los multimeros de alto peso molecular

B Ausencia de los multimeros de alto peso molecular con

aumento de afinidad por GP Ib. Trombocitopenia

M Afinidad disminuida por la GP Ib con multimeros normales.

N Afinidad disminuida por el f VIII

Tipo III Ausencia completa de la molecula de VWF

Pruebas diagnosticas basicas

Rcto plaquetario,Tiempo de sangría, Adhesividad plaquetaria, KPTT,

Page 7: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

F VIII coagulante, vWF Ag, vWf : RCof

Pruebas para definir variantes

Multimeros de factor V.Willebrand, Agregacion plaquetaria inducida

por baja dosis de Ro., Ensayo de enlace del factor VIII al vWF,

Biologia molecular

Hemofilia A

Clasificacion

Leve 5 – 30 %

Moderada 2 – 5 %

Severa < 1 %

Clinica

Formas severas

Sintomas hemorragicos , antes del 1er año de vida

Hemorragia por rotura del frenillo

Post circuncision

En sitios de vacunación

Localizaciones

Grandes articulaciones ( hemartrosis) Secuelas invalidantes

Hemorragias musculares (superficiales o profundas)

SNC

Hematuria

Page 8: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Hemofilia B

Incidencia 1 /30.000 1/50.000

Las mutaciones pueden producir

Descenso del factor IX

Alteración del binding del factor IX a fosfolipidos de membrana

Reduccion de la vida media

Diagnostico

KPTT prolongado, disminucion de factor IX .Correcion con plasma

normal

Deficit congenito del Factor VII

Incidencia: 1/ 500.000 habitantes

La severidad del sangrado puede variar en un mismo individuo

a lo largo de la vida

Sangrado de las membranas mucosas

Sangrado nasal

Hematomas excesivos

Sangrado menstrual excesivo

Sangrado intramuscular e intraarticular

Laboratorio

Tiempo de Protrombina prolongado

Page 9: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Tiempo parcial de Tromboplastina normal

Actividad del factor VII en plasma disminuida

Deficit de factor XIII

Es la mas rara de las deficiencias congenitas de los factores de

la coagulacion

Incidencia estimada 1 / 5.000.000 de nacidos vivos

El sangrado clinico es severo en muchos pacientes, por lo tanto el

diagnostico se realiza en edad temprana durante la infancia. Incluso la

sospecha puede iniciarse al momento de nacer. Sangrado persistente

post caida del cordon umbilical.

Es una proteina, transglutaminasa que actua en el paso final de la

coagulación. Contiene una estructura tetramerica con 2 subunidades A

y B (A2B2). El sitio activo esta en la sub. A. Está codificada en el Cr. 6.

La sub. B cumple funciones de transporte y reguladoras. Codificada en

el Cr. 1

Su funcion es la estabilización del coagulo de fibrina a traves de la

formacion de uniones covalentes entre las moleculas de la misma.

Aumenta la fuerza mecanica y la elasticidad del coagulo.

Facilita la union de otras proteinas, α 2 antiplasmina. Fibronectina y

TAFI a la malla de fibrina impidiendo una lisis temprana del coagulo.

La vida media: 100 hs. El nivel hemostatico es 10% La concentracion

plasmatica es 10-20 mgs/ml. Tiene un amplio rango de normalidad

relacionado al polimorfismo de la subunidad A.

Clinica

Sangrado en el SNC (25-30%) Riesgo inmediato despues de

nacer con alta morbi-mortalidad

Page 10: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Sangrado de aparicion tardia(12-36 hs) luego de trauma o

cirugia es patognomonico de esta deficiencia

Hemartrosis (20%) es menos frecuente que en la Hemofilia

severa

Sangrado mucoso y de tejidos blandos.

Laboratorio

Los test globales de coagulacion son normales. El tromboelastograma

(TEG) es la unica prueba global que se altera parcialmente. Dosaje de

factor XIII

Prueba de solubilidad del coagulo en urea:

Valor de referencia: La no disolucion del coagulo a las 24 hs.

La fragmentacion temprana del coagulo, sin llegar a la disolucion

permite sospechar alteracion no severa.

Trastornos de la hemostasia primaria

Plaquetas

Produccion a nivel de la medula osea, circulacion en plasma y

destruccion a nivel de tejidos perifericos y bazo.

El sangrado se produce por disminucion en numero o alteracion de la

función.

La integridad de la hemostasia primaria depende no solo de la

cantidad sino tambien de la adhesividad y agregacion plaquetaria.

Page 11: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Desordenes cuali-cuantitativos de las plaquetas

Tromboastenia de Glanzmann (TG)

Sindrome de Bernard Soulier (SBS)

Enfermedad de Pool de deposito (EPD)

Trombastenia de Glanzmann

Incidencia 1/ 1.000.000

Enfermedad autosomica recesiva, causada por una anomalia en los

genes de las GP IIb- IIIa pudiendo estar ausentes, disminuidas o

disfuncionales. Estas GP son los receptores para el fibrinógeno.

El binding del fibrinogeno esta ausente o alterado.

Clinica

Sangrado muco-cutaneo similar a la enf. VW y PTI. Menorragia y

sangrado post-parto.

Laboratorio

Rcto plaquetario normal, aisladas en el frotis. T. sangría prolongado

Retracción del coagulo ausente o disminuida. Ausencia de

aglutinacion al agregar ADP. El fibrinogeno plaquetario es bajo.

Ausencia de agregacion plaquetaria con todos los agonistas

fisiológicos.

Síndrome de Bernard Soulier

Entidad caracterizada por un defecto en la adhesividad plaquetaria

debido a una anormalidad en la GP Ib-IX-V, el receptor del factor VW.

Incidencia 1 / 1.000.000

Page 12: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Herencia autosomica recesiva

Manifestaciones clinicas similares a la TG.

Hallazgos distintivos: Plaquetas gigantes y trombocitopenia.

Disminucion de la agregacion con Ristocetina,en plasma del paciente

rico en plaquetas y con baja dosis de trombina.

Episodios de sangrado mas frecuentes en pacientes con Síndrome de

Bernard-Soulier

Episodio Frecuencia

Epistaxis 70%

Equimosis espontanea 58%

Metrorragias 44%

Gingivorragias 42%

Sangrados gastrointestinales 22%

Laboratorio

Trombocitopenia moderada a severa, Plaquetas gigantes,Tiempo de

sangria prolongado, Alteracion de la agregacion plaquetaria con

Ristocetina, Ausencia de las GP de membrana Ib-V-IX

Confirmacion de la sospecha clinica:Citometria de flujo: CD42 a, CD42

b, CD42 c, CD42 d

Page 13: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Enfermedad de pool de deposito

Enf. de las plaquetas grises, por ausencia en los megacariocitos y

plaquetas del contenido de los granulos α (f 4 P, fVW, fibrinogeno, f

V,etc)

Tiempo de sangria prolongado y trombocitopenia moderada

La respuesta a la agregacion plaquetaria es variable, algunos cursan

con ausencia de agregacion a colageno ADP y trombina. Otros

agregación plaquetaria normal a adrenalina y ADP

Diagnostico final : Microscopia electrónica

Plaquetopenias Adquiridas.

Falta de produccion. Cursan con otras citopenias

Enfermedad de la medula osea

Mielodisplasia

Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna

Leucemias

Anemia Aplastica

Linfomas

Aumento de la destruccion en bazo y/o tejidos periférico.Plaquetopenia

Periferica

Purpura Trombocitopenica Inmune PTI

Púrpura Trombocitopenica Trombotica PTT

Hiperesplenismo

Coagulacion Intravascular Diseminada CID

Page 14: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Otras Circulacion Extracorporea, AINE

PTI

Trombocitopenia aislada de causa inmune. Clasicamente se la

considero una enfermedad producida por la destruccion de las

plaquetas por Auto AC. Actualmente el mecanismo fisiopatologico es

la disregulacion de los linfocitos T, dando lugar a una respuesta tanto

celular como humoral contra antigenos plaquetarios. Estos

mecanismos inmunes actuan sobre los megacariocitos, provocando

una produccion plaquetaria inadecuada para el nivel de

trombocitopenia. El diagnostico es por exclusión.

Sangrado de piel y mucosas. Sin antecedentes o con episodios

similares. Examen Clinico normal.

Laboratorio

Hemograma y LDH normales, Plaquetopenia sin otras alteraciones.

Diagnostico diferencial: otras causas de trombocitopenia

No Hereditarias Causas Inmunes

Colagenopatias

SAF

Tiroiditis

Drogas= Heparina,quinina, abciximab,tirofiban

Infecciones= HIV HVC, Mononucleosis, H.Pylori

Trombocitopenia aloinmune

Sindrome de Evans

Linfoproliferativos

Page 15: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

No Hereditarias Causas No Inmunes

Mielodisplasia

Aplasia

Leucemias

Mielofibrosis

Anemia Megaloblastica

Terapia Mielosupresora

Cirrosis Hepatica

Hiperesplenismo

Abuso de alcohol

CID PTT Sindrome Uremico Hemolitico

Ciertas infecciones virales

Hereditarias

Sde Bernard Soulier

Anemia de Fanconi

Enf VW tipo 2B

Generalmente asociado con otras citopenias

PTT

Enfermedad aguda con compromiso del estado general. Fiebre y

deterioro del sensorio

Page 16: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Laboratorio

Anemia hemolitica COOMBS – Plaquetopenia. LDH elevada

Esquistocitosis. TP y KPTT normal. Urea y creatinina elevadas.

Diatesis hemorragica por Coagulopatia Compleja

Anormalidades hemostaticas en la enfermedad hepatica

Trombocitopenia

Trombocitopatia

Disminucion en la sintesis de factores e inhibidores de

coagulación/fibrinolisis

Deficit de vitamina K Factores funcionalmente anomalos

Hiperfibrinolisis

Coagulacion intravascular Diseminada CID

Depuracion disminuida de los factores activados

Laboratorio

Tiempo de Protrombina TP, Tiempo de Tromboplastina parcial

activada KPTT, Tiempo de trombina TT, Dosaje de factores

fibrinógeno V VII VIII IX

KPTT prolongado

Causas congenitas No se asocian con sangrado

Deficit de F VIII IX XI XII

E. V Willeb. c/ VIII

Page 17: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Causas adquiridas

Inhibidor de F VIII F V Will. F IX F XI F XIII

Aco lupico y heparina

T.P. y KPTT prolongados

Causas congenitas

Deficit de factores de la via comun II - V - X

A/ Hipofibrinogenemias

Disfibrinogenemias

Causas adquiridas

Altas dosis de heparina

Efecto supraterapeutico AVK

Deficit de vit. K

Insuficiencia hepatica moderada - severa

CID

Deficit X (Amiloidosis)

Paraproteinemia

Page 18: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Plaquetopenia

Con KPTT normal

Congenitas

Sde. Bernard Soulier

T. Glanzmann

Sde. Pool de deposito

Adquiridas

PTI

Hiperesplenismo

Embarazo

Drogas

Mielodisplasia Sdes.Linfoproliferativos

Con KPTT Anormal

Congenitas

Enf. VWilleb. II B

Adquiridas

Ac. Lupico

Heparina

CID descompensada

LMA - M3

Page 19: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Tratamiento

Sangrado leve /Procedimiento menor

En todos los deficit se recomienda:

Acido Tranexamico 15-20 mg/d 1 g c/6hs. Grado 2C

Page 20: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Sangrado severo /Procedimiento mayor

Modalidades terapeuticas. Enf. V Willebrand

Manejo del embarazo

Generalmente no requieren tratamiento especifico. En el tipo I los

valores del factor ascienden por encima de 50 UI /dl

Parto

DDAVP: Profilaxis de la hemorragia post-parto. Administracion post

parto inmediato. Pico maximo de accion: 40 – 60’

Page 21: Apunte de Clase Trastornos Hemorragiparos

Modalidades terapeuticas Hemofilia A

Sangrado en pacientes con inhibidores neutralizantes

A.- Inhibidores con baja respuesta < 5 U/B

Conc. F VIII: Dosis de carga:100 U/Kg en infusion no mayor a 10

ml/min en 5’

Mantenimiento: 10 U/Kg/hora e.v. cada 8-12 hs por 5 dias. Tambien

en infusion continua

B.- Inhibidores con alta respuesta > 5 U / B

FrVII a: 90 mcg/ Kg e.v. en bolo lento en 2-5’ Bolos adicionales: 90

mcg/ Kg e.v. en 2 - 5’ cada 2-3 hs. al menos 3-4 dosis o hasta el cese

del sangrado. Esquemas de infusion continua.

Complejos coagulantes anti inhibidor ( FEIBA)

Procedimientos Menores

Preoperatorio: 50-75 U/Kg Dias 1 a 5: 50-75 U/Kg cada 12- 24 hs

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Procedimientos Intermedios a mayores

Preoperatorio: 75-100 U/Kg Dias 1 a 5 75-100 U/Kg cada 8-12 hs

Dias 6 -14 75-100 U/Kg cada 12 hs

Modalidades terapeuticas Hemofilia B

Conc. de f IX de baja pureza, derivados del plasma: 1 U de f IX /Kg

incrementa 1 % el nivel de dicho factor

F IX recombinante de alta pureza Dosis requerida: Peso del paciente

por nivel deseado del factor

r f VIIa: en pacientes con inhibidor de IX

Enf. de Glanzmann y Bernard Soulier

Prevencion y manejo de sangrado

Transfusion de plaquetas 1U/10 Kgs.

DDAVP: 0,3 ug/Kg. Acorta el tiempo de sangria

Acido Amino Caproico (Ipsilon) 50- 60U/Kg . Acido Tranexanico

15-20 mg/kg/d. Util en sangrado cutaneo mucoso

rF VIIa 90 mcg /Kg e.v. una o dos dosis. Mecansimo no claro.

Obtencion de la hemostasia por generacion de trombina y el

deposito de fibrina en el sitio de la injuria vascular.

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