Apuntito Pediátrico

Sección

- Patologías Respiratoria-

Edición 2013

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

2

CONTENIDO

Semiología Respiratoria 3

Oxigenoterapia 4

Infección Respiratoria Aguda (IRA) 6

Resfrio Común 8

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana 10

Adenoiditis Aguda 13

Sinusitis 15

Otitis Media Aguda 18

Bronquitis Aguda 22

Influenza 23

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) 29

Coqueluche 35

Laringitis Aguda Obstructiva 37

Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo 40

Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante 45

Asma 47

Espirometría 55

3

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

SÁNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clínico de las Enfermedades Respiratorias del niño, PUC, 2° edición 2010

RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS)

Ruido Relevancia Origen Mecanismo

Sibilancias Obstrucción vía aérea con limitación

del flujo

Vía aérea central e inferior

Oscilación de la vía aérea

Roncus Secreciones

Vía aérea principal

Movimiento de líquido, vibración vía

aérea

Crepitaciones Apertura y cierre de

vías aérea, secreciones

Apertura de vía aérea pequeña y

movimiento de secreciones en la vía

aérea

Estridor Obstrucción de la vía aérea superior

Vía aérea superior

Colapso inspiratorio

Quejido Mantención PEEP

Vía aérea superior

Aumento de presión espiratoria, auto PEEP.

4

OXIGENOTERAPIA

Indicaciones

Oxigenoterapia Continua (18 – 24 horas/día)

PaO2 < 55 mmHg en reposo

PaO2 56-59 en reposo si hay: • Edema sugerente de insuficiencia cardíaca • P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) • Poliglobulia (Hcto > 56%)

Oxigenoterapia Intermitente

PaO2 < 55 mmHg sólo durante ejercicio

PaO2 < 55 mmHg sólo durante el sueño

Fuentes de Oxígeno • Gas comprimido • Líquido • Concentrador Sistemas de administración • Naricera o cánula vestibular binasal • Mascarillas de reservorio • Mascarillas con sistema Venturi

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante

Sistemas de humidificación • De burbuja: pasando el gas a través de agua. aumentando la interfase aire-

líquido y con ello la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.

• De cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en VM.

Riesgos: • Atelectasias por reabsorción • Acentuación de la hipercapnia • Daño de la vía aérea por reperfusión (formación de radicales libres) • Daño del parénquima pulmonar

5

APORT E DE OX Í GE NO SE G ÚN D I SPO S IT IV O

Dispositivo Litros/minuto FiO2

Cánula Nasal

1 2 3 4 5

24% 28% 32% 36% 40%

Máscara de O2 simple 5 – 6 6 – 7 7 – 8

40% 50% 60%

Máscara reinhalación parcial

6 7 8 9

10

60% 70% 80% 90% 99%

Máscara no reinhalación 4 – 10 80 – 100%

Máscara Venturi

3 6 9

12 15

24% 28% 36% 40% 50%

6

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

DEFINICIÓN

Se considera como IRA alta a toda aquella patología que afecta de laringe a proximal (incluyendo región subglótica).

IRA Altas IRA Baja

• Resfrío común • OMA • Faringoamigdalitis • Rinosinusitis • Adenoiditis • Laringitis obstructiva (GES) • Epiglotitis

• Bronquitis Aguda (GES) • SBO del Lactante. Episodio Agudo (GES) • SBO Recurrente del Lactante (GES) • Neumonía Adquirida en la Comunidad

(NAC) (GES) • Coqueluche (GES)

El diagnóstico de IRAS altas es clínico. Están presentes todo el año, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidémicos de duración e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre. Presenta una amplia gama de presentación, que va desde infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.

ETIOLOGÍA

El 80 a 90% son de etiología viral. Con respecto a etiología viral, las IRA bajas se deben principalmente a: Virus Sincicial Respiratorio, coronavirus, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Entre las bacterias, los agentes etiológicos varían según la edad, siendo los más importantes:

Período neonatal: Streptococcus beta hemolítico grupo B y Gram (-);

Lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este último con reducida frecuencia desde que se inició la vacunación);

Periodo preescolar-escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

FISIOPATOLOGÍA

• PI corto 1-3 días • Contagio por vía aérea a través de gotas de Pflugger, o por vía directa a

través de objetos contaminados con secreciones • Infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria • Replicación viral en una puerta de entrada abierta explica alta contagiosidad

7

ERRORES FRECUENTE

• Intento de suprimir síndrome tusigeno sin precisar su etiología, al subvalorar la anamnesis, examen físico y las causas.

• Uso prolongado e indiscriminado de broncodilatadores • Uso de antibióticos en infecciones virales • Uso de antitusigenos en tos productivas • Uso de mucolíticos en niños menores sin apoyo kinésico • Uso de polifarmacia • Asociación de mucoreguladores a supresores de la tos • Ambiente húmedo, frío, en SBO • Usar descongestionantes en menores de 1 año. Debido a que no deben

usarse porque la pseudoefedrina es taquicardizante y produce irritación del SNC.

• Usar Clorfenamina como descongestionante. La clorfenamina no es un descongestionante es un anti-alérgico.

DERIVACIÓN

El equipo de salud deberá considerar la derivación inmediata de menores que presenten síntomas o patología concurrente de:

Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos.

Cardiopatías congénitas.

Hospitalización reciente (exposición a flora nosocomial).

Probable aspiración de cuerpo extraño o contenido gástrico.

Inmunosupresión congénita, adquirida o inducida por drogas.

Enf.crónicas con cuidados específicos de la vía aérea(ej: FQ)

PROGRAMAS NACIONALES

Programa IRA

Surfactante en RN

Oxigenoterapia ambulatoria

Fibrosis Quística

Asma

Asistencia ventilatoria domiciliaria (AVNI)

Piloto Palivizumab (Synagis) (abril 2008)

PROGRAMA IRA

• Uso de score clínico (Tal modificado) • Aero cámaras lactantes • Aplicación de puntaje de riesgo como predictor de morir por neumonía • Hospitalización Abreviada • Oxígeno y NO antibiótico • Campaña de Invierno

Considerar “Vía Aérea como un continuo”, una IRA alta puede evolucionar con compromiso bajo: IMPORTANCIA DE CONTROLES Y/O EDUCACION DE SIGNOS DE ALARMA.

8

RESFRIO COMÚN

DEFINICIÓN:

Enfermedad de curso habitualmente benigno, autolimitado (2-5 días), de etiología viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vías aéreas superiores.

AGENTE ETIOLÓGICO:

Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros. Periodo de Incubación: horas a 2 días

CUADRO CLÍNICO

Lactantes

Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general, obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta 38,5ºC rectal).

La rinorrea incialmente es serosa, luego se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento, y desaparece dentro de la primera semana.

Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales.

En <1año se pueden presentar: trastornos de la alimentación y del sueño.

En lactante menor de 3 meses la obstrucción nasal puede generar una dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiración nasal.

Lactantes mayores y prescolares

Habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general.

Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos.

EXAMEN FÍSICO:

Congestión ocular,

Estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa,

Faringe congestiva.

Importante: calcular frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardíaca (FC).

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Aseo nasal con suero fisiológico (o 1 taza de agua con media cucharada de sal) por medio de una jeringa.

Aspiración nasal suave,

Evitar exceso de abrigo,

Fraccionar alimentación en caso necesario,

Adecuada ingesta de líquidos.

9

Medicamentos:

Paracetamol en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.

NO USAR ANTIBIOTICOS.

Los descongestionantes están contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 años.

INSTRUCCIONES A LA MADRE:

• Controlar T° 2 veces/día, observar características de la respiración, apetito.

Volver a consultar en caso de:

• Fiebre sobre 38ºc por más de 2 días, • Tos frecuente e intensa, • Pausas respiratorias, • Quejido, dificultad respiratoria, • Rechazo de la alimentación.

COMPLICACIONES

Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonía. En los menores de 3 meses debe interrogarse dirigidamente la presencia de tos y disnea o taquipnea.

10

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

DEFINICIÓN

Inflamación de faringe y/o amígdalas, en ausencia de sintomatología nasal, con o sin exudado. Diagnóstico de excepción en menores de 2 años.

AGENTE ETIOLÓGICO

El más frecuente es el Streptococcus betahemolítico Grupo A, excepto en menores de 2 años, donde las causas virales son más frecuentes, en un contexto de cuadro clínico más generalizado. Algunos agentes virales pueden ser: (Rinovirus, ADV, VEB, Herpes (gingivoestomatis herpetica), Enterovirus (herpangina).

CUADRO CLÍNICO

Inicio brusco de los síntomas,

Fiebre habitualmente > 38,5ºC,

Decaimiento,

Odinofagia,

Rinolalia,

Cefalea, ocasionalmente vómitos y dolor abdominal.

Examen Físico:

Enrojecimiento y aumento de volumen de amígdalas y paladar blando.

Indicadores de infección bacteriana

• Ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial

• Saburra blanquecina • Hiperemia faucial • Petequias palatinas • Exudado purulento en amígdalas

no adherente • Adenopatías submaxilares

sensibles.

DIAGNOSTICO

La Clasificación Estandarizada De Wald asigna un puntaje a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica.

Parámetro Puntaje VPP (+):

Score 4: 40% Score 5: 60% Score 6: 75%

Edad 5 a 15 años 1

Mayo a Noviembre 1

Tº> 38.3ºC axilar 1

Adenitis submaxilar 1

Faringitis (eritema) 1

Ausencia de catarro 1

LABORATORIO

Frente a duda etiológica se puede realizar

Frotis faríngeo para cultivo bacteriológico: (90 a 95% de sensibilidad)

Test de diagnóstico rápido para Streptococcus (ELISA), también denominado Test pack. (79 a 90% de sensibilidad)

11

Test látex

Inmunoensayo óptico

Detección de adn mayor sensibilidad (no disponibles)

Amplificación genómica

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y alimentos según tolerancia.

Medicamentos:

Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.

Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AÑOS. • Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez • Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez

Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 días

En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años: • Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 por 10 días. Se puede usar también

Claritromicina.

CONTACTOS:

No se tratan

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)

COMPLICACIONES

• Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano y/o retrofaringeo • No supuradas: Enfermedad reumática, Glomerulonefritis aguda, Escarlatina

CRITERIOS DE REFERENCIA

Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofaríngeo

Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis por año durante 3 años seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

12

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Mononucleosis:

• El virus Epstein Barr, también puede dar una faringoamigdalitis, pero más comúnmente se relaciona con una mononucleosis, que se acompaña de fiebre alta y adenopatías.

Gingivoestomatitis Herpética

• Se confunde con frecuencia con una amigdalitis. Sospecharla en lactantes con fiebre alta y ulceras y ampollas alrededor de toda la boca no solo en la garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor. Es importante explicarle a la mamá que la fiebre en estos casos durara 5 días y que es una enfermedad autolimitada no tratable.

Herpangina

• Producida por un entero-virus produce fiebre muy alta con la particularidad que en la zona del paladar blando se observan solo vesículas sin ulcera comprometiendo solo esta zona.

13

ADENOIDITIS AGUDA

DEFINICIÓN

Inflamación aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx.

GENERALIDADES

Es más frecuente en la edad preescolar y escolar

Es secundaria a sobreinfección bacteriana de una rinofaringitis

AGENTE ETIOLÓGICO

Streptococcus pneumoniae.

Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemolítico

CUADRO CLÍNICO

Obstrucción nasal,

Fiebre, voz nasal,

Tos húmeda;

El niño mayor relata deglución de secreciones.

Examen Físico

Respiración bucal,

Descarga posterior o purulenta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sinusitis

TRATAMIENTO

Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar

Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 14 días

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Igual que en faringoamigdalitis.

COMPLICACIONES

En caso de persistir la fiebre por más de 72 horas, descartar infección de estructuras vecinas (oído, senos paranasales)

14

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ORL

Apnea obstructiva

15

SINUSITIS

DEFINICIÓN

Inflamación de origen infeccioso de las cavidades paranasales

GENERALIDADES

5-10% de IRA altas se complican con rinosinusitis (RS)

Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente), RGE.

Desarrollo Senos Paranasales

Inicio Fin Los lactantes y pre-escolares no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno

frontal empieza después de los 6 años, por lo que las

sinusitis no son frecuente en lactantes.

Maxilar RN 3 – 7/12

Etmoides RN +- 12 años

Frontal >o= 5 +-18 años

Esfenoides >o= 3 +-18 años

AGENTE ETIOLÓGICO

Igual etiología bacteriana que OMA

Streptococcus pneumoniae, Haempophilus influenzae

Recomendación 1.

Las siguientes presentaciones clínicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral. 1. Comienzo con síntomas persistentes o signos compatibles con

rinosinusitis aguda, durante > 10 días sin ninguna evidencia de mejoría clínica.

2. Comienzo con síntomas o signos severos de fiebre alta (> 39ºc) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 -4 días consecutivos.

16

3. Comienzo con síntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 días e iba inicialmente mejorando.

CUADRO CLÍNICO

El resfrió dura más de 7 días.

Las manifestaciones más comunes de una sinusitis bacteriana son: • tos (80%), • seguido de descarga nasal (76%) y • fiebre (63%), • halitosis.

Considerar preguntar por: • Resfrío previo desencadenante • Descarga posterior: tos irritativa, disfonía • Cefalea, que aumenta con valsalva, decúbito, frío. • Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal. • Hiponasalidad (rinolalia cerrada)

Examen Físico:

Edema/Congestión mucosa (blanco-rojo)

Rinorrea purulenta

Descarga posterior purulenta

BOCA: fístulas oroantrales, estado dental

DIAGNÓSTICO

*2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg.

Criterios mayores: Criterios menores:

Dolor o sensación de presión facial

Congestión facial

Obstrucción nasal

Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior

Hiposmia/anosmia

Pus en la cavidad nasal en el examen

Fiebre, sólo en la rinosinusitis aguda

Cefalea

Fiebre, en todas las no agudas

Halitosis

Decaimiento

Dolor dental

Tos

Otalgia

CLASIFICACIÓN

• < 10ds: Resfrío viral (TC de RS en 90% casos) • < 4 sem. : RS Aguda • 4 – 12 sem.:RS Subaguda • > 12 semanas: RS Crónica • > 4 episodios /año: RS Recurrente • Exacerbaciones de RS Crónica

17

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• El estudio radiológico en los < 1 año carece de especificidad. • En los >1año, los criterios para apoyar el diagnostico son:

opacificación completa,

engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm

presencia de nivel hidroaéreo, En general las Rx deberían reservarse para casos específicos como presentación clínica atípica grave, refractariedad a tratamiento y otros.

TRATAMIENTO:

Los ATB no varian en relación a las otras IRA, solo en que deben usarse por 14 días, • Amoxicilina 75-100 mg/K/día cada 8 hrs. Por 10 a 14 días. • Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/día cada 8 hrs. • Cefuroximo

DERIVACIÓN

Derivar a otorrino si presenta más de 3 cuadros al año o se hace crónica.

18

OTITIS MEDIA AGUDA

DEFINICIÓN

Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

GENERALIDADES

Se presenta más frecuente en menores de 2 años, por una diferencia anatómica de la TE, que es más corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferación de agentes infecciosos.

AGENTE ETIOLÓGICO

• Streptococcus pneumoniae, • Haemophilus sp, • Moraxella catarrhalis, y • Virus respiratorios (1/3 de los casos).

CUADRO CLÍNICO

• Síntomas más frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad. • La irritabilidad puede ser la única manifestación en el lactante. • Signos clásicos: otorrea serosa, serohemática o purulenta y/o alguna de las

siguientes alteraciones de la membrana timpánica: • CAE normal o congestivo • Inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, • Opacidad, depósito de fibrina • Presencia de burbujas, • Coloración blanco amarillenta y • Ausencia de movimiento a la otoscopia.

DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIÓN I

Para el diagnóstico de OMA el médico debe:

1. Confirmar una historia de inicio agudo, 2. Identificar signos de derrame en el oído medio: • Abombamiento en la membrana timpánica • Movilidad limitada o ausente de la membrana timpánica a la otoscopia

neumática • Niveles hidroaéreos detrás del tímpano • Otorrea

3. Evaluar la presencia de signos y síntomas de la inflamación del oído medio:

• Eritema de la membrana timpánica • Otalgia

19

TRATAMIENTO

GUIA MINSAL

Medidas Generales:

Reposo mientras dure la fiebre,

Calor local,

No taponar el conducto auditivo externo.

Medicamentos

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar

Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, cada 8 o 12 horas, por 10 días.

Antibiótico de segunda línea Amoxicilina + clavulanico , y si presenta fiebre >39°C se recomienda Ceftriaxona

Antibiótico de tercera línea Cefuroximo (alto costo)

RECOMENDACIÓN II

El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si está presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado independientemente del uso de ATB.

RECOMENDACIÓN III

La observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado. • Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una leve presentación

y un diagnóstico incierto. • Niños de 2 o más años sin síntomas severos o con un diagnóstico incierto.

20

En estas situaciones, la observación provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB.

RECOMENDACIÓN IV

Si la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar: Amoxicilina en la mayoría de los niños

Dosis de 80-90 mg/kg/día.

Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina: • Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosis • Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosis

Si hipersensibilidad I: • Azitromicina 10 mg/kg/día por un día, seguido de 5 mg/kg/día una vez al

día por 4 días • Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis

Amoxicilina – Ac. Clavulánico:

Dosis: amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulánico 6,4 mg/kg/día c/12 hrs

Esta indicado en: • Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa, Fiebre>

39°C • H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos

En caso de alergia: Ceftriaxona por 1 o 3 días.

Duración de tratamiento

Menores de 2 años o enfermedad severa: 10 días

6 años o más con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 días

RECOMENDACIÓN V

Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas.

Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.

PREVENCIÓN

RECOMENDACIÓN VI

El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de los factores de riesgo.

Factores de Riesgo: • Edad • Historia Familiar • Ir a jardín infantil • Lactancia materna < 3 m • Tabaquismo o alta polución aérea • Raza • Nivel socioeconómico

21

Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia: • implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros

meses, • evitar la alimentación con biberón en posición supina

("autoalimentación con biberón"), • reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida,

entre otras. • La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado más

de un 30% de eficacia en la prevención de la OMAdurante la temporada de enfermedades respiratorias.

• Las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevención de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es pequeña, con sólo un 6% reducción en la incidencia de OMA.

• El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevención de infecciones de oído.

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Volver a consultar en caso de:

Aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular

Persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por más de 3 días

Compromiso progresivo del estado general.

Indicar control al finalizar tratamiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Enviar a Otorrino frente a: • 3 o más episodios en un año, • otorrea persistente (más de 15 días), • hipoacusia persistente por más de 2 semanas.

Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

22

BRONQUITIS AGUDA

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y autolimitada, generalmente de etiología viral.

AGENTE ETIOLÓGICO

Rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO

Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas,

Sin compromiso del estado general.

Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumonía, Laringotraqueítis, Coqueluche

TRATAMIENTO

Medidas generales: reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación según tolerancia.

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºc rectal o 38ºc axilar.

No usar mucolíticos ni antitusivos.

Dar ATB (amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana

Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador(a): volver a consultar en caso de fiebre por más de 48 horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.

COMPLICACIONES

Neumonía, Sobreinfección bacteriana (fiebre y expectoración purulenta)

23

INFLUENZA

MINSAL, “Guía de práctica clínica Prevención, diagnóstico y manejo Clínico de casos de Influenza”, 2013.

Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.

IMPORTANCIA

• Si bien puede causar casos leves, que requerirán manejo general de los síntomas; también pueden producir un cuadro grave que en ocasiones puede llevar a la muerte.

• La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile.

• La vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra en proceso de modificación y a partir de mayo del 2011 se agrega la vigilancia centinela de la IRA Grave: • Todos los casos de IRA Grave. • Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que

se sospeche la influenza (se tomará muestras del tejido pulmonar por punción o autopsia que se enviarán al ISP. Además se tomarán dos muestras de sangre (2 a 5 ml) por punción venosa o cardíaca, que se conservarán congeladas en el nivel local para estudios complementarios si se descarta la influenza.)

ETIOLOGÍA

• Virus de la influenza A y B.

Período de incubación:

• Puede ser entre 1 a 4 días desde el contacto

Mecanismo de trasmisión

• La principal es de persona a persona, a través de gotitas que quedan suspendidas en el aire después de que un paciente con influenza tose o estornuda (“contagio por gotitas”).

• También es posible adquirir la infección cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos.

DEFINICIÓN DE CASO

Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI)

Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar y

Tos

Más alguno de los siguientes síntomas: • Mialgias, Odinofagia y Cefalea

• Más contacto con caso ETI en período de circulación viral alta

• Iniciando síntomas inespecíficos de manera brusca • Fiebre de 38-40ºc con un pick a las 24 horas, • Duración entre 1 y 5 días, • Tos mucosa a purulenta

24

CONFIRMACIÓN ETIOLÓGICA

• Se efectúa mediante la realización de Inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en períodos de alta circulación del virus.

CONDICIONES RIESGO

1. Edad menor de 2 años, 2. Inmunodepresión, 3. Diabetes, 4. Daño pulmonar crónico, 5. SBOR,

6. Asma, 7. Cardiopatías congénitas, 8. Insuficiencia renal crónica, 9. Enfermedad neuromuscular, 10. Epilepsia

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Criterios de gravedad 1. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental 2. Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes) 3. Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio 4. Compromiso hemodinámico 5. Consulta repetida por deterioro clínico

MANEJO

CLÍNICA, Sin criterios de gravedad y sin condición de riesgo

• MANEJO AMBULATORIO • Medidas generales • Tratamiento sintomático • Indicar reconsulta en caso de agravamiento de síntomas • Precauciones estándares

Clínica, Sin criterios de gravedad y CON CONDICIÓN DE RIESGO

• MANEJO AMBULATORIO • Medidas generales • Tratamiento con antiviral: deben recibir antes de 48 hrs desde la

aparición de los síntomas. • Indicar reconsulta en caso de agravamiento de síntomas • Precauciones estándares

Clínica, CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

• HOSPITALIZACIÓN • Tomar IF o test pack si se dispone • Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral • Precauciones estándares • Notificar IRA Grave, en el “Formulario de Notificación Inmediata y Envío

de Muestras a Confirmación de IRA Grave y Fallecidos por Influenza”

25

MEDIDAS GENERALES

• Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. • Cubrir la boca y nariz con pañuelo desechable al toser • Hidratación adecuada • Antipiréticos para el manejo de la fiebre, • El ácido acetilsalicílico está contraindicado en menores de 15 años. • Reposo domiciliario según criterio médico • Educar para consultar precozmente ante agravamiento de síntomas (ver

criterios de gravedad)

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

• Los antivirales que se utilizan son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).

Indicaciones

• Niños con factores de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave cuyo cuadro clínico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza.

• Niños hospitalizado por IRA grave por Influenza. • Se debe dar antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas. El efecto se

ha demostrado mínimo si es más tardío, pero él es tanto mayor cuanto más precoz es su inicio

OSELTAMIVIR

Debe indicarse por 5 días* (*requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en hemodiálisis)

Puede emplearse para el tratamiento antiviral en embarazadas.

RAM más comunes: Nausea , Vómitos, Diarrea y Dolor Abdominal

*Dosificación de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12

hrs por 5 días. A los 3 años y medio la mediana es de 15 kilos.

26

Zanamivir (inhalador)

Dosificación: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 días (5 mg c/12hrs x 5 días)

Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir está contraindicado, en mayores de 7 años.

Contraindicaciones: El efecto adverso más reportado es el broncoespasmo, por lo

tanto NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial, Asma y Enf. bronquial obstructiva crónica

Niños <7 años para tratamiento y en <5años para quimioprofilaxis

RAM más comunes: Sinusitis, Mareos, Fiebre y/o Calofríos, Artralgia, Reumatismo articular.

PRECAUCIONES ESTÁNDARES

• Prevenir infecciones asociadas a la atención mediante higiene de manos, protección facial y uso de delantal, mascarilla de tipo quirúrgico en caso de traslado el paciente, preferir el aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separación de al menos un metro entre pacientes en las salas de atención.

MANEJO DE CONTACTOS

DEFINICIONES

Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clínico directo con el caso.

Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de exposición mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmación de Influenza.

QUIMIOPROFILAXIS

• Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten las condiciones de riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 días desde el contacto con el caso índice.

Condiciones de riesgo:

• Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.

• Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.

Quimioprofilaxis con Oseltamivir:

• Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 ds • En <3 meses no está recomendada, salvo situación crítica

Quimioprofilaxis con Zanamivir:

• Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 días • Se puede realizar en >5 años,

27

PREVENCIÓN PRIMARIA

VACUNAS

La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009. Inmunidad dura 1 año. Los lactantes y niños menores de 8 años deben recibir 2 dosis separados por 2 semanas Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA: • Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la

influenza A (H3N2v), un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza B. Cada año, antes de que comience la temporada de influenza, una o más cepas de virus incluidos en la vacuna, son cambiados basándose en la vigilancia mundial de los virus de la influenza y la aparición y la diseminación de nuevas cepas.

• Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en atomizador nasal. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y 49 años, que no estén embarazadas.

Se recomienda vacunar la población de mayor riesgo: • Embarazadas, a partir de la 13ª semana de gestación; • Lactantes entre los 6 y los 23 meses; • Personas de 65 años y más; • Trabajadores de avícolas y de criaderos de cerdos y • Personas entre 2 y 64 años portadores de alguna condición de riesgo

Diabetes

Enfermedades pulmonares crónicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis quística; fibrosis pulmonar de cualquier causa.

Cardiopatías: congénitas; reumática; isquémica y miocardiopatías de cualquier causa

Enfermedades neuromusculares congénitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglución o del manejo de secreciones respiratorias.

Obesidad Mórbida

Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor

Insuficiencia renal en diálisis.

Insuficiencia hepática crónica.

Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc.

Cáncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo.

Infección por VIH.

Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas En las cuatro últimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicación de médico tratante, retrasar la administración de la vacuna hasta la remisión o estabilización de la enfermedad de base, de modo de

28

lograr una mejor respuesta inmune. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

Contraindicaciones para la vacunación anti-Influenza:

• Reacciones alérgicas severas a algún componente de la vacuna en dosis previas

• Reacciones alérgicas severas al huevo • Historia de Guillain-Barré, a dosis previas de Influenza. • Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en

dosis de 2 mg/Kg/día, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estén recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/día).

• Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej.meningitis, sepsis, neumonía).

Reacciones Adversas

• Las reacciones más frecuentes registradas luego de la vacunación en niños y adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta, lo que normalmente desaparece en <2 días sin necesidad de tratamiento.

• Fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas sistémicos uelen afectar más frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a antígenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo, niños pequeños).

• Ocasionalmente se ha informado de síntomas oculares o respiratorios (por ej.: ojos rojos, voz ronca, tos) durante las 24 horas posteriores a la administración de la TIV, pero suelen ser leves y desaparecen rápidamente sin un tratamiento específico.

• Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alérgicas reales, llamadas también reacciones de hipersensibilidad, entre algunos receptores. Los síntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria leve y angioedema (hinchazón bajo la piel) hasta anafilaxis.

• El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a lo largo de muchos años no ha detectado una vinculación clara con el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Sin embargo, si existiera un riesgo de GBS asociado con las vacunas contra la influenza actuales, no superarían los 1 o 2 casos por millón de personas vacunadas. Esto es mucho menor que el riesgo de contraer influenza grave, la cual puede prevenirse mediante la vacunación.

29

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

DEFINICIÓN

Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta. Los términos «bronconeumonia» y «neumonitis» no deben utilizarse para denominar entidades clínicas

AGENTE

ETIOLÓGICO

El espectro etiológico de la NAC del niño inmuno-competente varía según la edad.

Características que sugieren etiología

Viral Bacteriana

Estacionalidad (VRS=invierno) Estado tóxico general

Fiebre de poca cuantía Fiebre alta

Obstrucción bronquial No hay obstrucción bronquial

Sin signos de condensación clínica Condensación pulmonar, compromiso pleural

Rx con compromiso intersticial difuso o peribronquial, atelectasias subsegmentaria. Hiperinsuflación

Rx: relleno alveolar lobar sementario o multifocal

Leucocitos < 10.000/mm3 PCR < 30mg%

Leucocitos > 10.000/mm3 PCR >30mg%

FACTORES DE RIESGO: • Hacinamiento • Madre fumadora • Contaminantes intradomiciliarios • Bajo peso al nacer

• Lactancia materna < 3 meses. • Sexo masculino • Asistencia a jardines infantiles • Inmunodeficiencia.

30

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.

< 3 meses o en el prematuro

Lactante Preescolar y escolar

• Síntomas aislados o poco manifiestos

• Decaimiento • Rechazo

alimentario

• Predomina el CEG. • Irritabilidad y palidez • Decaimiento, • Rechazo alimentario.

• Decaimiento • Cefalea

• Tos • Polipnea • Apnea

• Tos • Polipnea > 50 rpm • Disminución del MP • Retracción torácica • Quejido • Espiración prolongada • Sibilancias • Crepitaciones

• Tos con expectoración. • Puntada de costado • Presenta signos clásicos

de condensación: ↓ MP, matidez, broncofonía, soplo tubario y crepitaciones.

• Fiebre o hipotermia

• Fiebre y cianosis • Fiebre alta, calofríos

• Diarrea

• No presenta signos clásicos de condensación pulmonar

• Dolor torácico localizado o referido al abdomen

Taquipnea (definición OMS) • < 2 meses: > 60 rpm • 2 – 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) • 1 – 5 años: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) • > 5 años: > 20 rpm(FR Normal: 15-25)

Nota: la taquipnea podría no presentarse en un niño con

retracción pronunciada u otros signos de descompensación

respiratoria

CLASIFICACIÓN OMS/OPS SEGÚN INTENSIDAD DE LA TOS

No grave Tos o dificultad respiratoria y taquipnea.

Neumonía grave

Tos o dificultad respiratoria, + al menos 1 de los sgtes signos:

• Retracción pared torácica inferior. • Aleteo nasal. • Quejido respiratorio. • Además algunos o todos los signos de la

neumonía: • MP disminuidos (x derrame) • Estertores crepitantes • Resonancia vocal anormal • Frote pleural

Neumonía muy grave

Tos o dificultad respiratoria, + al menos

• Cianosis central. • Incapacidad de mamar o beber o vómito de todo

lo ingerido. • Convulsiones, letargia o pérdida de la conciencia.

31

1 de los sgtes signos:

• Dificultad respiratoria grave. • Estos niños son inmediatamente hospitalizados.

LABORATORIO

• Rx de tórax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnóstico, controlar evolución y descartar complicaciones (atelectasia).

• Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%). • Serología: Útiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia

pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso. • Detección de antígenos por Aspirado nasofaríngeo IFD o IFI: Muy útil en

VRS, Parainfluenza e Influenza, de menor sensibilidad en ADV, últimamente para hMPV.

• Proteína C Reactiva (PCR) u otros reactantes de fase aguda (Procalcitonina): Orientan o coadyuvan a discriminación entre viral o bacteriana. Valor de corte según método, en nuestro medio es 30 a 40 mg.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Lactante menor: septicemia y meningititis • Preescolar y escolar: apendicitis aguda • Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de

contenido gástrico y de lípidos. • Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías

infecciosas (pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO

• Todo niño <3 meses debe hospitalizarse (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio)

• Pacientes >o= 3 meses, la indicación de hospitalización depende de la gravedad clínica.

• Norma: todo síndrome febril requiere Rx tórax.

Medidas generales:

• Reposo en cama, • Adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, • Evitar exceso de abrigo.

Medicamentos:

• Control de T° con paracetamol (fiebre>38,5ºc rectal o 38ºc axilar). Puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias).

• Broncodilatadores según norma, en caso de obstrucción bronquial • ATB: En APS, dada la dificultad de establecer el dg etiológico, viral o

bacteriano, todos los niños deben tratarse con ATB. • Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, c/8hrs x7 días, máx.750 mg c/8 hrs (no es

necesario con Ácido Clavulánico) • En caso de vómitos se puede iniciar el tratamiento con penicilina sódica

200.000 u/kg/día, IM, fraccionada c/12 hrs, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2M c/12 hrs.

32

• Frente a sospecha de mycoplasma o chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día c/12hrs x 14 ds o azitromicina 10mg/kg/día c/24hrs, separada de los alimentos, x5 días. Si no se dispone de macrólido de acción prolongada, usar eritromicina 50 mg/kg/día c/6hrs, x14 ds.

<3 meses Siempre se

hospitalizan 3-5 años

Neumonía grave, supurada, fracaso

terapéutico 1° línea- 48hrs.

Ampicilina 150 mg/kg/día +

Amikacina o Cef. de 3° Gen.

Ambulatoriamente: Amoxicilina por 7 días

En el RN que se sospeche: infección

estafilocócica se agrega cloxacilina

Infección por Chlamydia

trachomatis se agrega

Eritromicina 50mg por Kg/día por 14

días.

Hospitalariamente: Ampicilina IV 150-200

mg/kg/día c/6 horas o PNC IV 200.000 kg/día

Después de 4 días mín., dar de alta con Amoxioral (switch

theraphy) para cumplir 7 días de tratamiento en total.

En neumonía atípica: adicionar o cambiar a

Claritromicina 15 mg/kg/día c/12 hrs por 10 a 14 días.

Cefotaxima 100-150 mg/kg/día, c/6 hrs ó

Ceftriaxona 100 mg/kg/día c/12 ó 24 hrs por 10-14 días, según evolución

clínica y Rx. En neumonía supurada:

adicionar Cloxacilina 100-200 mg/kg/día, c/4-6 hrs,

si hay ambiente epidemiológico de

infección estafilocócica.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

1. Menor de 3 meses, prematuros. 2. Complicaciones:

• Derrame o empiema pleural • Absceso pulmonar: raro, generalmente se piensa en Q. hidatídico. • Septicemia, shock, insuficiencia renal, falla multiorgánica • Otros focos: Artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis peritonitis • Resistencia antibiótica

3. Cianosis o hipoxemia < 92% 4. FR

• > 70 rpm en lactantes • > 50 rpm en niños mayores

5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso 6. Rechazo alimentario 7. Deshidratación 8. Enfermedad crónica subyacente 9. Riesgo social 10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 – 72 hrs 11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial

33

CRITERIOS DE INGRESO A UCI/UTI

Criterios Absolutos • Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio • Cuadro infeccioso grave • Inestabilidad hemodinámica • Insuficiencia respiratoria grave • Requiere FiO2 > 50% • PAFI < 200 • Retención CO2 en paciente agudo Criterios Relativos • Derrame pleural • Neumotórax con o sin fístula broncopleural • Absceso Pulmonar • Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolución • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas • Daño neurológico severo • Cardiopatías congénitas • Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia broncopulmonar,

Secuelas de ADV, Fibrosis quística. • Edad menor de 6 semanas. * De acuerdo a disponibilidad y características de cada centro

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Control médico: • A las 24 hrs en el lactante y • A las 48 hrs en el niño mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento:

• Fiebre mayor de 40ºc, • Compromiso sensorial, • Aspecto tóxico, • Aumento de la polipnea y • La retracción.

COMPLICACIONES

• Derrame pleural • Neumotórax • Derrame pericárdico • Miocarditis • Septicemia

SCORE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONÍA

Aplicado a menores de 1 año.

Factor de riesgo Puntaje

Malformaciones congénitas (cardíacas o pulmonares) o Parálisis Cerebral

11

Tabaquismo materno 6

34

Hospitalizaciones anteriores 6

Desnutrición 5

Baja escolaridad materna (< de 8º básico) 4

RN bajo peso al nacer (<2500 grs) 3

LM insuficiente (<3 meses) 3

Madre adolescente (<20 años) 2

SBOR 2

• Leve: 0 – 5 puntos / Moderado: 6 – 9 puntos • Severo: >10 puntos /Puntaje >12 Alto riesgo de morir por neumonía.

35

COQUELUCHE

DEFINICIÓN

Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana, que afecta vía aérea alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos característica.

AGENTE ETIOLÓGICO:

Bordetella pertusis

CUADRO CLINICO

Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxística, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con «gallito» inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses.

En menores de 3 meses la apnea puede ser la única manifestación inicial.

Al examen físico: congestión facial, petequias, hemorragias sub-conjuntivales, ocasionalmente epistaxis.

El examen pulmonar es normal.

LABORATORIO

Hemograma durante la 2ª semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos.

Inmunofluorescencia directa para bordetella, si se dispone.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Síndrome coqueluchoideo: entidad de características clínicas similares, pero de evolución más benigna y menos prolongada, producida por otros agentes: virus respiratorios, chlamydias, mycoplasma pneumoniae.

TRATAMIENTO

Hospitalizar al menor de 3 meses (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio).

Medidas generales:

Reposo

Alimentación fraccionada e ingesta adecuada de líquidos.

Medicamentos:

Eritromicina: 50 mg/kg/día por 14 días. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrólido de acción prolongada.

36

INSTRUCCIONES A LA MADRE:

Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los síntomas o crisis de apnea.

El niño puede retornar a jardín infantil o colegio al 5º día de tratamiento con eritromicina, si su estado lo permite,

CONTACTOS:

Observar constantemente los síntomas respiratorios de todos los expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 días después que se haya interrumpido el contacto, dado que ése es el máximo de período de incubación

Los contactos <7 años, con vacunas al día, deben recibir profilaxis con eritromicina: 40-50 mg/kg/día, vía oral por 14 días.

Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido <4 dosis de dpt, deben iniciar o continuar la inmunización según el calendario nacional.

PROFILAXIS

Vacunación según esquema nacional.

COMPLICACIONES

Daño pulmonar difuso, con bronquiectasia

Hiperreactividad bronquial.

37

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

DEFINICIÓN

• Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica.

• La edad más frecuente de presentación es entre 6 meses y 5años, con mayor incidencia a los 2 años. Generalmente en otoño e inicio de invierno.

AGENTE ETIOLÓGICO

La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV).

Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angio-neurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).

CUADRO CLÍNICO

Síntomas clásicos: Tos + disfonía + estridor

Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.

Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según grados, los que se asocian a un tratamiento determinado.

PRESENTACIÓN CLÍNICA MANEJO

Gra

do

I

Disfonía (tos y voz),

Estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).

Observación.

Manejo ambulatorio.

Antipiréticos en caso necesario.

Indicación de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o 3.

Gra

do

II

Disfonía (tos y voz),

Estridor inspiratorio continuo,

Tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal).

NBZ c/adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución salina, durante 10 min. con flujo de 8 lt/min. Se puede repetir c/20min. Por un máx. de 3 veces.

Observar durante 2 hrs después de la última nebulización por probable efecto rebote.

Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF.

Corticoides preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis.

Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observación post tto

38

G

rad

o II

I Disfonía (tos y voz),

Estridor inspiratorio y espiratorio,

Tiraje intenso,

Signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea),

Disminución del murmullo pulmonar.

Hospitalización.

Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

Gra

do

IV Fase de Agotamiento

Disfonía, estridor, tiraje intenso;

Palidez, somnolencia, cianosis;

Aparente disminución de la dificultad respiratoria.

Hospitalización inmediata.

Traslado con oxígeno e idealmente intubado.

En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse cricotirotomía.

El ambiente húmedo y frio se usa en las laringitis y no en las bronquitis

obstructivas.

Laringitis de >3 días pensar en otra causa.

DEXAMETASONA 0.15 -0,3 mg/kg/dosis IM, EV, VO

Ampolla 10 mg/2 ml

BETAMETASONA 0.4 mg/kg/dosis IM, EV.

Ampolla 4 mg/ml

HIDROCORTISONA 10 mg/kg dosis única EV. Máx 10 mg

Amp. 100/ 200/500/1000 mg

PREDNISONA (si los anteriores no están disponibles)

2mg/kg/día c/12hrs VO por 2 – 3 días

Tabletas 115/20/50 mg

Lo principal es NO MOLESTAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Supraglóticas Subaglóticas

Infecciosas • Epiglotitis • Absceso retrofaringeo • Absceso periamigdaliano (en

etapas avanzadas estridor) • Sd mononucleosico No Infecciosa • Cuerpo extraño • Trauma • Agiedema • Ingestión de cáusticos • Neoplasias

Infecciosas • Traqueitis bacteriana No Infecciosa • Cuerpo extraño • Laringotraqueomalasia • Compresión extrínseca de la vía

aérea • Croup espasmódico (alérgico)

39

• En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación

congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.). • Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en

laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico («síndrome de penetración»). Derivar a SU.

• Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso

importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.

• Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada

por compromiso difuso de vía aérea, con producción de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

40

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL

LACTANTE. EPISODIO AGUDO

DEFINICIÓN

Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (polipnea, tos, espiración prolongada, sibilancias) de <2 sem. de evolución, generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos.

También se utiliza el término «bronquiolitis» para referirse al 1° episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio.

AGENTE ETIOLÓGICO

VRS (el más frecuente).

Además Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma.

Mecanismo de transmisión del VRS: No es sólo por la vía aérea, sino también a través del contacto mediante objetos contaminados (manos, juguetes, etc.) El

período de excreción viral es aproximadamente de 9 días por lo que la contagiosidad es bastante elevada.

Factores de riesgo que predisponen a cuadro más severo:

• Prematuros y niños < 3 meses, puede producir neumonía grave y muerte. • Bajo peso al nacer • Ausencia de lactancia materna • Desnutrición (muy importante) • Tabaquismo materno, durante, previo o post embarazo • Vivienda, tipo de calefacción (hacinamiento y carbón). • Ruralidad o dificultad en el acceso al servicio de salud.

CUADRO CLÍNICO

Anamnesis

Tos de intensidad variable, coriza, estornudos, conjuntivitis,

Fiebre habitualmente moderada.

Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse según el grado de obstrucción.

En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

Niños que sibila: • Bronquiolitis 1º episodio de sibilancia, en < 1 año. • SBO del lactante menores de 2 años, y. • Asma del preescolar sobre 2 años

41

Examen físico:

La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus.

En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.

La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del Puntaje clínico Basado en Score de TAL Modificado.

Puntaje Clínico Basado en Score de TAL Modificado

Score de Bierman y Pierson–Tal

Ptj

e FR*

Sibilancias Cianosis FiO2 Retracción <6m >6m

0 <40 <30 No No 21% No

1 41-55 31-45 Fin espiración

con fonendo

Perioral al llanto

21-28% (+)

2 56-70 46-60 Inspir. y espir. con fonendo

Perioral al reposo (FiO2

30%)

28-35% (++)

3 >70 >60 Audibles a distancia ++

Generalizada en reposo (FiO2 35%)

>35% (+++)

* FR por minuto. RN: normal 50 resp/min- Lactante: 30-40 resp/minuto ++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstrucción severa, debe anotarse puntaje 3

Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12

LABORATORIO

No requiere.

Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía.

Radiografía tórax (signos de hiperinsuflación):

Primero ver que estén simétricas las escápulas, y así el mediastino estará centralizado. • Aplanamiento diafragmas (normal: el derecho es más alto) • Horizontalización de las costillas (normal: son oblicuas), • Hipertransparencia de los campos pulmonares (poca trama vascular). • Herniación del tejido pulmonar entre las costillas (en el espacio intercostal) • En la placa lateral hay aumento del aire retroesternal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumonía

Insuficiencia cardíaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope

Cuerpo extraño endobronquial (inicio brusco, c/ antec. de sd penetración)

42

Siempre considerar condiciones congénitas y adquiridas asociadas a sibilancias en el lactante.

Algunas son recuperables y otras no

Frecuentes Poco frecuentes

Infecciones Virales (más frecuentes)

Bronquiolitis: 1er episodio / Episodios recidivantes

Asma Bronquial

Malformaciones: Vasculares/ Traqueobronquiales/ Pulmonares

Bronquiolitis obliterante

Atelectasia, bronquiectasias

Síndromes aspirativos

Fibrosis quística

Displasia broncopulmonar

Cardiopatías congénitas

Cuerpo extraño en vía aérea/ Masas mediastínicas

Inmunodeficiencias

Déficit alfa 1 antitripsina

Disquinesia ciliar

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Según diagrama de hospitalización abreviada

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Posición semisentada,

Alimentación fraccionada

Aseo nasal

Control de la temperatura (Paracetamol)

Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.

Medicamentos:

Beta2 agonista en aerosol presurizado (de dosis medida con aerocámara), es el fármaco de elección. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial, según el siguiente esquema:

43

• Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud • Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado • Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición correcta. • Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15seg o 6-10 respiraciones. • Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación. No

importa si el niño llora. 2 puff SBT c/10´por 5 veces

Corticoides (indicaciones) • Pctes que pasan a la 2°hr de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en

dosis única o corticoide parenteral. • Pctes enviados a su casa al cabo de la 2° hr de tratamiento: Prednisona

1-2 mg/kg/día, dividida c/12 hrs o en dosis única matinal, hasta el control al día sgte. Usar la prednisona por 5 días

• Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está recibiendo en forma profiláctica.

Kinesiterapia respiratoria (KTR).

Recomendaciones: • Lactante con signología de hipersecreción. • Luego de la 1° hr de tto si en ese momento el ptje es igual o <7. • Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración. Están expresamente contraindicadas la percusión y el «clapping», pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):

Los pacientes que se envíen a su domicilio deberán controlarse al día siguiente.

Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.

Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida (>24 hrs), aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

Todo menor de 3 meses, al menos por 48 horas por el riesgo de apnea.

Puntaje 10,

Insuficiencia respiratoria grave,

Compromiso de conciencia, convulsiones,

Sospecha de agotamiento o factor de alto riesgo.

Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento

Condiciones adversas en el hogar.

COMPLICACIONES

Neumonía: se diferencia porque al bajar la fiebre con antipirético, el lactante se sigue viendo comprometido.

Atelectasia

44

Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo

Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE ALTA

Si es menor de 6 meses: que pase más de 24 horas sin O2 suplementario.

Si es mayor de 6 meses: 12 horas sin necesidad de O2 suplementario

Padres confiables

INDICADORES PREDICTIVOS DE ASMA EN LA EDAD DEL LACTANTE

Niño que presenta sibilancias a edad temprana asociadas a infección viral recurrentes más un criterio mayor.

o

Niño que presenta sibilancias a temprana edad de forma recurrente y presenta dos criterios menores.

Criterio Mayor Criterio Menor

• Padres asmáticos • Dermatitis atópica

• Sibilancias no asociadas a infección viral • Rinitis • Eosinofilia

45

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

RECURRENTE DEL LACTANTE

DEFINICIÓN

Cuadro clínico de 3 o + episodios de obstrucción bronquial durante los 2 primeros años de la vida.

En la gran mayoría de los casos, el lactante portador de un SBO se comporta tanto desde un punto de vista clínico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un niño asmático, aunque menos de la mitad de ellos seguirán siendo asmáticos en la edad escolar.

CLASIFICACIÓN

Clínica Tratamiento

Leve

Menos de 1 episodio mensual

Síntomas de intensidad leve o moderada sin alteración de la calidad de vida del niño

En atención primaria Tto sintomático: SBT durante las exacerbaciones, 2 puff c/6 hrs

Mo

de

rad

o

Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o más.

Exacerbaciones de > intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalización

Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo.

Indicado en atención secundaria y controlado en atención primaria Tto sintomático:

SBT durante las exacerbaciones, 2 puff c/6 o 4 hrs durante todo el período sintomático

Tto de mantención:

Corticoide tópico inhalado en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona

Seve

ro

Sibilancias permanentes

Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vómitos

Consultas frecuentes en servicio de urgencia, antec. de hospitalizaciones

Hiperinsuflación torácica

Indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Tto de mantención

SBT+bromuro de ipratropio

Corticoide tópico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug de beclometasona (cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si están disponibles)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

SBO secundario (7-10% del total)

Fibrosis quística

Secuelas de neumonía grave por adenovirus

Displasia broncopulmonar

Malformaciones cardiopulmonares

46

Cuerpo extraño en vía aérea

Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral

Estenosis post intubación

Algunas inmunodeficiencias

Disquinesia ciliar Consideración: El RGE es más bien un factor gatillante de broncoconstricción que un agente causal.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO

estudio para diagnóstico diferencial

SBO severo

SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica

47

ASMA

MINSAL. Guía Clínica AUGE: Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 años. 2° edición, 2011.

IMPORTANCIA

A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crónica más común en la niñez y es la principal causa de ausentismo escolar. En Chile, prevalencia en escolares entre 15 a 18 %.

DEFINICIÓN

• Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por obstrucción bronquial a distintos estímulos, total o parcialmente reversible, cuya evolución puede conducir a una modificación estructural de dichas vías (remodelación), provocando una obstrucción bronquial no reversible.

Características claves del Asma: 1. Inflamación crónica de las vías aéreas. 2. Obstrucción bronquial parcial o totalmente reversible (de forma

espontánea o con tratamiento) 3. Hiperreactividad bronquial

CUADRO CLÍNICO

• Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.

• Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo. • Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o

matinal. • Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor. • Estos síntomas, sin ser específicos de asma, suelen presentarse en forma

episódica, espontánea o tras la exposición a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otros).

• Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al despertar.

• El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye.

• El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.

• En los periodos estables el examen físico habitualmente es normal. Durante los periodos con pérdida de control y en las exacerbaciones, puede existir:

tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad.

48

En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

DIAGNÓSTICO

Es clínico y se basa en los siguientes principios fundamentales:

Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.

Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.

Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico diferencial)

Es importante reconsiderar el diagnóstico de asma y ampliar el diagnóstico diferencial frente a un fracaso a tratamiento adecuado.

EXÁMENES DE APOYO

Espirometría

• Es un examen fisiológico que mide cómo un individuo inhala y exhala un volumen de aire en función del tiempo.

•

49

• Es un buen examen para determinar obstrucción bronquial y es el más usado para el diagnóstico de la patología obstructiva de la vía aérea, debiendo acompañarse de la medición de efecto broncodilatador.

• Se realiza a partir de los 6 años, aunque podría efectuarse desde los 3 años en centros entrenados en este grupo etario.

• Debe ser hecha idealmente en condiciones estables, pero también puede realizarse en condiciones de exacerbación.

• Para cada parámetro de función pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5

• Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

• La severidad de la obstrucción bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1, en: leve VEF1 <límite inferior normal (p5), moderada VEF1 <65%, Avanzada VEF1<50%.

• Post-broncodilatador: el ↑12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se considera significativo

Características de los 4 principales trastornos espirométricos

La severidad de la obstrucción bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1, en:

• La repuesta broncodilatadora se evalúa aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de dosis medida, administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometría 15 minutos después. Resultados post-broncodilatador: el ↑12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se consideran significativo.

• En un gran porcentaje de los niños, la espirometría basal es normal en su período estable, inclusive el VEF1 generalmente es normal en niños con asma persistente. La espirometría post-broncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnóstico de asma. En caso de ser negativa, se sugiere realizar exámenes de atopia (test cutáneo) e hiperreactividad bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnóstica.

Pruebas de provocación bronquial con ejercicio y/o metacolina

• Para evaluar hiperreactividad bronquial. • Debe considerarse realizar una prueba de provocación bronquial con

metacolina cuando existe duda diagnóstica . • Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es

más útil para descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo).

50

Pruebas de sensibilidad a alérgenos

• En los pacientes que tienen asma persistente, el médico debería evaluar el rol potencial de los alergenos, principalmente de los intradomiciliarios:

Usar las pruebas cutáneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alérgenos inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente está expuesto.

Evaluar la importancia de las pruebas positivas (pápula igual o >3 mm), en el contexto de la historia clínica del paciente.

Los alérgenos importantes son los que se inhalan.

Los alérgenos alimentarios no son un factor precipitante común de los síntomas del asma.

La limitación principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia.

Radiografía de tórax

• Está indicada en aquellos niños con enfermedad severa o señales clínicas sugerentes de otros diagnósticos o complicación.

Resultados normales de estos exámenes, especialmente si se realizan en niños

asintomáticos, no excluyen este diagnóstico

CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN NIVELES DE CONTROL

SEVERIDAD

La severidad no es sinónimo de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves, pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es así como las principales guías de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuación del tratamiento en base al grado de control de la enfermedad.

51

MANEJO

1. Educación y autocuidado 2. Control de factores agravantes 3. Farmacoterapia 4. Manejo de las exacerbaciones

1. EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO

• La educación del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma

• Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 años un 20% asume el tratamiento diariamente, llegando a un 50% a los 11 años de edad.

• También se debe educar a los padres, los cuidadores, los profesores y si es posible a todo aquel que está a cargo del cuidado del niño asmático.

• Los objetivos de la educación son: Desarrollar habilidades de autocuidado; Mejorar el cumplimiento del tratamiento; Lograr el control de la enfermedad y Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

2. CONTROL DE FACTORES AGRAVANTES

• Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el tratamiento de pacientes con asma.

• El humo de tabaco es el mayor desencadenante de síntomas de asma en niños y adultos por ello, es importante evitar su contacto

• Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes químicos derivados de la combustión de carbón, parafina, leña y gas (braseros, estufas y cocinas).

• Evitar contacto con personas con infección respiratoria aguda. • En períodos epidémicos no ir a lugares con alta concentración de personas • Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones

52

3. FARMACOTERAPIA

Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y aliviadores Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores según necesidad del paciente para revertir la broncoconstricción y aliviar síntomas. Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente según grado de control y otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones terapéuticas en 5 pasos.

Paciente con síntomas ocasionales

• Medicación de rescate

Un broncodilatador β 2 -agonista inhalado de acción corta es lo recomendado como tratamiento de rescate.

Salbutamol 2 puffs según necesidad. Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol está contraindicado.

Asma parcialmente controlada o no controlada

• Se debe combinar el tratamiento aliviador de síntomas (broncodilatadores) más medicamentos para el control de la inflamación. No olvidar los factores desencadenantes

• Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol más de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos

• El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades

• El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

Asma persiste sin control después de 2-3 meses

Preguntarse:

53

¿Cumple el tratamiento según indicaciones usando una técnica y aerocámara adecuada?

¿Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?

¿Es posible derivarlo a un especialista? • Para niños mayores de 4 años, combinar el uso de corticoesteroides

inhalados a dosis baja/moderada + B2-agonista de acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos. El uso de antileucotrienoses es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados.

• Para niños menores de 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado. Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico menor

Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente : • Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asociándolo a un LABA o

en menores de 4 años esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno

• Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor frecuencia.

Persisten síntomas

Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento señalado anteriormente persisten los síntomas con exacerbaciones frecuentes y limitación de la actividad física: • La adición de un esteroide oral a otro medicamento controlador

puede ser efectiva pero está asociada con efectos colaterales serios • Excepcionalmente , en niños mayores de 6 años con niveles altos de

IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adición de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociación con la terapia controladora completa puede lograr el control del asma alérgica .

Reducir tratamiento

No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados (mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad • Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con

corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50% • Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a

dosis mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI. • Si el paciente ha estado asintomático (controlado) por 1 año, suspender CI y

continuar con control medico

El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta acción en dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento de elección para evitar la

progresión de la exacerbacion

54

El uso de corticoesteroides sistémicos en forma precoz reduce en la exacerbación aguda reduce el riesgo de hospitalización

La administración de corticoesteroides por vía oral es tan efectiva como

aquella por vía endovenosa

SEGUIMIENTO

En el control del asma, además de medir los síntomas, es importante evaluar periódicamente la función pulmonar. En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los factores potencialmente agravantes.

55

ESPIROMETRÍA

PUC Guía GES Asma 2011

Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador está técnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su máximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clínico para aplicarlo al enfermo. La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados; y no es 100% específicas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales".

USOS DE LA ESPIROMETRÍA

• Diagnóstico funcional respiratorio • Evaluación de mecanismos de obstrucción bronquial • Graduación de la capacidad funcional • Evaluación de respuesta a tratamientos • Estimación de riesgo quirúrgico • Medición de la incapacidad física (médico legal) • Evaluación de la reactividad bronquial inespecífica y específica • Componente de los exámenes de salud • Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio • Detección precoz de daño en fumadores y otros riesgos inhalatorios • Parte de exámenes de salud • Investigación clínica y epidemiológica

Patrón Restrictivo

Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples enfermedades pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, como también en afecciones de la pleura, tórax, nervios, músculos o estructuras extrapulmonares vecinas.

Enfermedades con compromiso alveolar • Edema pulmonar • Neumonías alveolares • Atelectasias • Resección pulmonar

Enfermedades que afectan la pared torácica • Cifoescoliosis • Traumatismos • Toracoplastías

56

Enfermedades intersticiales • Edema pulmonar • Neumonitis infecciosas, tóxicas,

inmunológicas • Fibrosis pulmonar difusa • Neumoconiosis Lesiones que ocupan espacio intratorácico • Tumores • Quistes, bulas • Derrame pleural • Neumotórax

• Fibrotórax • Dolor Enfermedades neuromusculares • Miopatías • Polineuritis Enfermedades extrapulmonares • Obesidad • Ascitis

Patron espirometrico obstructivo con CVF normal

Se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas Obstrucción vía aérea central • Tumores faríngeos y laríngeos • Cuerpo extraño • Compresión extrínseca

Obstrucción bronquial difusa • Asma bronquial • Limitación crónica del flujo aéreo

por tabaco (enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC))

asociada a bronquiectasias

por bronquiolitis

por fibrosis quística

Patrón espirometrico obstructivo con CVF disminuida

Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Este tipo de alteración, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos:

En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta.

En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida.

El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. El clínico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen físico y radiografía de tórax, que da una buena estimación de la CPT. Además de los tres trastornos mencionados, podría distinguirse un cuarto denominado alteración ventilatoria obstructiva mínima, consistente en una disminución del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos. Este patrón se observa en pacientes con obstrucción

57

bronquial difusa leve, que sólo puede ser detectada por el FEF25-75, índice más sensible que el VEF1 y que la relación VEF1/CVF. Tiene el inconveniente que la dispersión de sus valore normales es muy alta.

GRADUACIÓN DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS

Alteración restrictiva • leve CVF: < P95* > 65 % • moderada: CVF < 65 % > 50 % • avanzada: CVF < 50 %

Alteración obstructiva • leve& VEF1 > 65 % • moderada: VEF1 < 65 % > 50 % • avanzada: VEF1 < 50 %

VARIABILIDAD CON BRONCODILATADOR

La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta.

1. Normalización con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. como el espasmo bronquial, lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial.

2. Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más, cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador.

3. Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede

observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil, ya que existen múltiples razones, que se analizarán más adelante, por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometría

Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiológico que, junto con otros factores puede ser causante de síntomas, de manera que la correlación de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria

58

La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina, histamina, aire frío) o específicos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial. Un aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnóstico de asma. Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificación de la CVF.