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Viridiana GarcaPatologa Clnica8.1 PRUEBAS INMUNOLGICAS SERICAS TILES EN EL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDASDES INFECCIOSAS

La deteccin de Anticuerpos es de gran utilidad los cultivos son impracticables. En la mayora de dichas pruebas es posible determinar el titulo de Anticuerpos (determinacin cuantitativa). En algunos casos si se realizan una sola titulacin, el resultado obtenido puede significar solamente una infeccin anterior, una vacunacin previa o una reaccin cruzada con Antgenos que no corresponden al organismo infectante en cuestin. Debido a lo antes dicho, en muchas determinaciones es necesario demostrar un aumento del titulo de dos incrementos de dilucin (generalmente un aumento del CUDRUPLE) o mayor. Esto se debe presentar al comparar los resultados obtenidos, al realizar la prueba en dos muestras de suero del paciente (idealmente deben ser procesadas simultneamente), una tomada en la fase aguda de la enfermedad y la otra dos semanas despus (Fase convaleciente).

Los principales mtodos de que se dispone para demostrar la reaccin del Anticuerpo con el Antgeno aprovechan los fenmenos de:1) Precitacin2) Aglutinacin: la Aglutinacin por ltex puede ser mtodo de Dx de Rotavirus3) Inmunofluorecencia4) ELISA5) RIA6) Reacciones de neutralizacin

Estos mtodos combinan diversos procesos fsico-qumicos y en ocasiones se hace intervenir en la reaccin a eritrocitos o a partculas inertes.

INTRODUCCIN Principales manifestaciones clnicas: las Sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (venrea) causada por el Treponema pallidum. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y dependen del estado de la enfermedadA. Sfilis primaria: lo caracterstico es la presencia del chancro.B. Sfilis secundaria: se presentan manifestaciones cutneas y sistmicas.C. Periodo latente: es asintomtico.D. Sfilis terciaria: puede haber manifestaciones muco cutneas, cardiovasculares o del sistema nervioso central. Pruebas de laboratorios: Para ayudar al Dx de la Sfilis el laboratorio ofrece: Pruebas para detectar la presencia del T. pallidum en muestras obtenidas del Px: A. Deteccin del T. pallidum en campo oscuro.B. FDA TP: Tcnica de Inmunofluorescencia directa que utiliza anticuerpos especficos para la identificacin del T. pallidum.C. Estas pruebas son tiles en la deteccin de Sfilis temprana ya que el T. pallidum est presente en el Chancro antes del desarrollo de Anticuerpos sricos detectables. Pruebas sexolgicas se clasifican en 2 grupos:1. Pruebas No Treponmica2. Treponmica

PRUEBAS TREPONMICASDE 1 GENERACION o NO SELECTIVAS: A) Detectan: Anticuerpos lipiditos (conocidas como Reaginas). Tambin, pueden estar presentes en otras enfermedades, por lo que la prueba es INESPECIFICA. B) Las mas frecuentemente usadas son:1. VDRL: Veneral Disease Research Laboratorios. El VDRL es la prueba mas util de las que se disponen para LCR en casos sospechosos de Neurosfilis.2. RPR: Rapid Plasma Reagin. Ambas utilizan como Antgeno una mezcla de colesterol, Lecitina y Cardiolipina.C) Indicacin clnica: 1. Tomar en cuenta de la presencia en el suero de Anticuerpos detectables: La pruebas de 1 Generacin son (+) a las 4 - 6 semanas despus de la infeccin, de 1 - 2 semanas (hasta 4) despus de la aparicin del Chancro. Ttulos altos pueden indicar una enfermedad activa, mientras que los inferiores (1:8) sugieren una Sfilis un Tx previo o una Sfilis tarda.2. Se utilizan como:a) Pruebas de SELECCIN.b) Para valorar la respuesta al Tx. c) Para detectar la REACTIVIDAD de la enfermedad o una reinfeccin: El titulo se negativiza despus de 1 ao de Tx de un Sfilis primaria (95% de los casos) y en 2 aos si la Sfilis es secundaria (75% de los casos). Si dicho titulo se reactiva es probable un fracaso del Tx con reactivacin de la enfermedad o que ocurri una reinfeccin.D) Reporte de laboratorio: (+) en caso de que la muestra contenga Anticuerpos Antilipdicos, lo que se reporta corresponde al titulo de estos Anticuerpos, por esta razn se dice que la prueba es cuantitativa.E) Interpretacin clnica: 1. Especificidad para Sfilis: tiene poca especificidad ya que puede resultar (+) en diversas enfermedades bacterianas y vricas. Por ejemplo: Paludismo, Leptospirosis, Lepra, TB, Infecciones por Rickettsias, Tripanosomiasis, Sarampin, Varicela, Hepatits y Mononucleosis infecciosas. El LES, la Artritis Reumatoide y otras enf Autoinmines siempre dan (+). Tambin pueden dar (-) en drogadictos, mujeres embarazadas y personas mayores de 70 aos.Todas los sueros que den (+) con las pruebas de 1 Generacin deben confirmarse con una Prueba especifica. Igualmente con sueros de Px que den (-) las pruebas de 1 Generacin y presenten un cuadro clnico altamente sospechoso de la enfermedad.2. Sensibilidad de la prueba para Sfilis: es variable y depende del estadio de la enfermedad. Puede haber falsos (-) en los siguientes casos:a) En etapa temprana de la infeccin: antes de que los Anticuerpos tengan tiempo de desarrollarse b) En Sfilis terciaria: Si se sospecha de Sfilis tarda y las pruebas No Treponmicas son (-), entonces est indicado hacer una Prueba Treponmica.c) Puede haber una falsa (-) a la presencia del fenmeno de Prozona, que ocurre en el 2% de los Px con Sfilis secundaria.3. En la valoracin de la respuesta al Tx: hay que tomar en cuenta que en:a) Sfilis primaria: en el 95% de los casos el titulo se negativiza depuse de 1 ao de Tx.b) Sfilis secundaria: en el 75% el titulo se negativiza despus de 2 aos de Tx.DE 2 GENERACIN o SELECTIVAS: A) Detectan: Anticuerpos contra Treponema pallidum. B) Estas pruebas incluyen:a. TPI: (Inmovilizacin del Treponema Pallidum) el cual se utiliza como prueba de referencia. b. FTA ABS: (Prueba que detecta Anticuerpos contra el Treponema en Suero Adsorto haciendo uso de un Anticuerpo marcado con Fluorescencia).c. MHA TP: (Microhemaglutinacin para el Treponema Pallidum) tambin conocida como IHT TP.C) Indicacin clnica: 1. Tomar en cuenta el inicio de la presencia en el suero de Anticuerpos detectables. La prueba de FTA-ABS es reactiva tan pronto como las pruebas No Treponmicas. El MHA TP se hace reactiva ms lentamente.2. Se utilizan como:a. Tienen un gran valor como pruebas CONFIRMATORIAS posteriores a las pruebas de 1 Generacin.b. Son tiles en la deteccin de infecciones tardas.c. No son tiles para el control del tx ni para detectar reinfeccin.D) Reporte de laboratorio: en caso de que la muestra tenga anticuerpos Anti-Treponema pallidum lo que se reporta corresponde al titulo de Anticuerpos presentes en dicha muestra.E) Interpretacin clnica de los resultados:1. Si las pruebas No Treponmicas y las Treponmicas ambas resultan (+) esto confirma la Sfilis y el mdico debe determinar el estadio de le enfermedad y duracin de la infeccin.2. Cuando resultan (+) las pruebas de 2 generacin, tienden a permanecer (+). 3. Una prueba Treponmica (-) en un Px con una prueba no Treponmica (+) excluye a la Sfilis.4. Especificidad clnica: estas pruebas tienen una alta especificidad clnica para Sfilis, razono r la cual en muy pocos casos se presentan falsas positivas, por ejemplo: MHA TP: en Lepra Lepromatosa, Enf del Tejido conectivo y Mononucleosis infecciosa. FTA ABS: en px con Globulinas altas o anormales y en Px con LES.5. Sensibilidad clnica: las pruebas de 2 Generacin tienen mayor sensibilidad que las pruebas de 1 Generacin.

SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS PARA EL DX SEROLGICO DE SIFILIS EN SUS DIFERENTES ESTADIOS*

Estadio de la enfermedadVDRL o RPRFTA ABSMHA TP TPI

Primario75%85%80%40%

Secundario y latente temprano> 99%100%100%98%

Latente tardo y terciario70% > 99%98%95%

*: Se presentan valores medios aprox. apoyados en datos obtenidos de diversos estudios clnicos.: La reactividad de las pruebas no Treponmicas en la Sfilis terciaria varia en forma marcada segn el sndrome especifico.REACCIONES FEBRILESLas reacciones febriles es un grupo de pruebas serolgicas de aglutinacin en placa o tubo, que se usan para detectar la presencia de Anticuerpos en el suero del Paciente contra Salmonella en la Reaccin de Nidal, Brucella en la reaccin de Huddleson y Rickettsias en la Reaccin e Weil Felix. Los microorganismos mencionados tiene en comn que producen enfermedades febriles y dichas reacciones se usan como auxiliar para su diagnstico.

REACCIN DE WIDALEl propsito de la prueba es detectar casos sospechosos de fiebre Tifoidea o Paratifoidea, encontrando en el suero del paciente un aumento del titulo de Anticuerpos Anti-Salmonella.

A) Esta reaccin presenta 4 pruebas diferentes en las que se utilizan los siguientes Antgenos:1. Antgeno O de S. typhi3. Antgeno H de S. paratyphi A2. Antgeno H de S. typhi 4. Antgeno H de S. paratyphi BB) Indicaciones clnicas: 1. Es usada para detectar Anticuerpos Anti-Salmonella en Px en los que clnicamente se sospecha Fiebre tifoidea. Los Anticuerpos aparecen a la 2 semanas de la enfermedad, alcanzan un mximo a la 3 y pueden persistir durante semanas o meses despus de la convalecencia. Ningn titulo aislado puede aceptarse como significativo. 2. La nica indicacin para la prueba de Widal en la 1 semana en que aparece la Fiebre, es contar con un resultado basal que puede servir para comparacin con los de semanas subsecuentes y poder interpretar segn la variacin en las titulaciones.C) Interpretacin clnica: 1. Ningn titulo asilado puede aceptarse como significativo. 2. Se definen valores normales de 1:50 hasta 1:320. Aunque ttulos mayores se pueden observar en px sin infeccin por Salmonella.3. Para llegar a un Dx serolgico (presuntivo) con esta prueba, es necesario demostrar un aumento del CUADRUPLE o mayor del titulo. Esta prueba de aglutinacin no puede nunca por si sola constituir mas que un Dx presuntivo de infeccin y debe interpretarse siempre en relacin al cuadro clnico del Px. 4. Los anticuerpos frente a los Antgenos O y H pueden elevarse en suero tras la vacuna contra fiebre tifoidea o por infeccin por otros bacilos Gram (-) que posean estos Antgenos en comn. 5. A la administracin temprana del Tx de la Fiebre tifoidea puede evitar la elevacin de los Anticuerpos.6. La prueba no debe utilizarse si no va acompaada de los correspondientes estados bacteriolgicos (Coprocultivo y Hemocultivo). Esta prueba se ha dejado de usar en la medida en que la mayora de los laboratorios tienen la capacidad de cultivar e identificar el agente causal. S. typhi puede aislarse de l sangre antes que la Rx de Widal de (+). El hemocultivo resulta (+) antes que el serolgico.D) Otras pruebas relacionadas:1. Hemocultivo: S. tyhi se asla 1, antes que la Rx de Widal (prueba serolgica). 2. Corocultivo: S. tyhi se asla 2, antes que la Rx de Widal (prueba serolgica).3. En la Fiebre tifoidea hay alteracin en las PFHs y Leucopenia.REACCIN DE HUDDLESONEstudia en el suero del Px de Anticuerpos Anti-Brucella. A) Antgeno utilizado: suspensiones bacterianas de Brucella abortus. El Antgeno detecta anticuerpos contra Ag A y M de las 3 especies de B (abortus, suis y mellitensis).

B) Indicaciones clnicas: Esta prueba detecta Anticuerpos Anti-Brucella en Px que se sospecha Brucelosis. Los Anticuerpos usualmente aparecen en la 2 semana de la enfermedad.

C) Interpretacin clnica: En la Brucelosis se genera una respuesta vigorosa de Anticuerpos til para el Dx.1. En ausencia de una infeccin previa conocida, 1 solo titulo de 1:160 no excluye la posibilidad de infeccin con Brucella y los ttulos de 1:160 pierden significado diagnostico en grupos repetidamente expuestos a Brucella, como el personal que trabaja en mataderos y veterinarios. 2. La evidencia de Brucelosis reciente solo se puede aceptar cuando el titulo presenta un aumento de CUATRO veces o ms durante el 1 o 2 mes de la enfermedad. 3. Es posible que se presente el fenmeno de prozona por la presencia vigorosa de Anticuerpos. Lo que trae como consecuencia que se obtuvieran resultados falsos (+), el fenmeno puede ser evitado si se realizan diluciones mayores a 1:320.4. En Px tratados adecuadamente desaparecen o disminuyen a niveles muy bajos hacia el 6 mes. 5. Pueden persistir ttulos bajos por meses o aos, por lo que en ausencia de sintomatologa clnica, los ttulos bajos no justifican la realizacin de nuevas series de Tx. Ttulos bajos pueden presentarse tanto en una Brucelosis tratada adecuadamente como en las Brucelosis crnicas. 6. Se pueden presentar reaccin cruzadas con Fracisella turalensis (agente causal de Turalemia), Vibrio colerae y ciertas cepas de Yersinia enterocoltica.

D) Otras pruebas relacionadas con el Dx de Brucelosis:1. Hemocultivo 2. Mielocultivo: Si se sospecha Brucelosis el Dx definitivo se logra aislando el germen de la sangre, medula sea o de zonas locales de la enfermedad, pero en ausencia de aislamiento del microorganismo, el aumento del titulo es diagnstico.

E) Uso de 2-Mercaptoetanol (2-ME): El agregar 2-Mercaptoetanol (2ME) a al prueba de aglutinacin, inactiva los Anticuerpos Ig M.1. Permite la deteccin de Anticuerpos Ig G contra Brucella2. Es til para valuar la respuesta a al terapia con Antimicrobianos y para Diagnosticar Brucelosis crnica.3. En relacin al Dx de Brucelosis crnica, un titulo de 1:160 o mayor con 2 ME, obtenido mas de 1 ao despus del comienzo de la enfermedad, es sugestivo de infeccin en curso con Brucella. Por el contrario un titulo con 2 ME de menos de 1:160 es una fuerte evidencia en contra de una Brucelosis crnica si se obtiene a mas de 1 ao despus del comienzo.

REACCIN DE WEIL FELIXA) Antgeno utilizados: suspensiones bacterianas de cepas de Proteus OX 19, OX 2 y OX K. La mayor parte de los laboratorios clnicos solo prueba el OX 19. Lo anterior se fundamenten en la existencia de Antgenos comunes entre las Rickettsias y Proteus.

B) Indicaciones clnicas: Esta prueba es utilizada para detectar Anticuerpos Anti-Rickettsias en Px en los que clnicamente se sospecha Rickettsiosis. Los Anticuerpos pueden ser detectados durante la 2 semana despus de iniciar la enfermedad.

C) Interpretacin clnica: Un aumento del CUADRUPLE de aglutinina OX 19 es evidencia presuntiva de Tifo epidmico, murino o Fiebre manchada. Esta prueba es INESPECIFICA, tiene confiabilidad dudosa a menos que el titulo se eleva ms de CUATRO veces.

EnfermedadProteusOX 19ProteusOX 2ProteusOX KTiempo de aparicin de Anticuerpos de Weil felix

Tifus epidmico+++++07 - 14 das

Tifus murino+++++07 - 14 das

Enfermedad de Hill ZinsserVariable a menudo negativa

Grupo de las Fiebres manchadas

++++++++++005 - 12 das

Rickettsiosis pustulosa000

Tifus de los matorrales00+++ 10 - 14 das

Fiebre Q000

En el cuadro se puede observar que hay diversos patrones de reactividad con las diferentes Rickettsias. Adems, que la Fiebre Q y la Ric=kettsiosis pustulosas no dan reactividad a la prueba de Weil Felix.

GENERALIDADES SOBRE LAS REACCIONES FEBRILES1. Las pruebas son (+) generalmente hasta la SEGUNDA semana de la enfermedad. No son tiles para el Dx temprano (el hemocultivo resulta + 1 que el serolgico y adems es Dx).2. No existe un acuerdo general de las diluciones significativas y en todo caso estas dependen de la prevalencia de l enfermedad en el mdico.3. En individuos con respuesta inmune deficiente puede no presentarse Anticuerpos aunque la infeccin este activa.4. Puede existir variabilidad significativa de laboratorio de un da a otro y de persona a persona.5. Como en todas las pruebas serolgicas, en estas tambin puede ocurrir el fenmeno de Prozona, en que, los resultados son (-) por exceso de Anticuerpos, aun en presencia de la enfermedad (principalmente en la brucelosis).

PRUEBAS SEROLGICAS EN INFECCIONES POR STAPHYLOCCOCUS PYOGENESMiden Anticuerpos que se producen en contra de enzimas extracelulares. Por ejemplo la Determinacin de ASO y ADN B.

CRITERIO DE JONES PARA EL DX DE FIEBRE REUMTICA ACTIVA

Manifestaciones principalesCarditis, Poliartritis, Corea de Sydenham, Eritema marginado, Ndulos subcutneos

Manifestaciones menoresFiebre reumtica previa, Cardiopata reumtica, Artralgia, Fiebre

Mas indicios que sugieren infeccin Streptoccica previaTitulos de ASO. Cultivo de fauces (+) ara Strepcocos del grupo A. Escarlatina reciente

* 2 criterios mayores; o 1 criterio mayor y 2 menores indican una lata probabilidad de Fiebre Reumtica en presencia de indicios de infeccin Streptoccica reciente.

Subs. Extracelulares producidas por el S. pyogenesAnticuerpos producidos por el individuo infectado

Estreptolisina OASO = Anti-Estreptolisina O

Desoxirribonucleasa BADN-B = Anti-Desoxirribonucleasa B

NADAnti-NAD

HialuronidasaAH = Anti-Hialuronidasa

Estreptolisina SAES = Anti-Estreptolisina S

Las dos determinaciones de Anticuerpos que son ms tiles en la evaluacin de Px con enfermedad Streptoccica reciente son: La Anti-Streptolisina O (ASO y la Anti-Desoxirribonucleasa B (ADN B). La determinacin de ASO es la mas utilizada, sin embargo, las determinaciones de ASO son inseguras para determinar Hypoderma Estreptoccico y sus complicaciones. La determinacin de AND B es muy til para detectar infecciones Estreptoccicas de este ltimo tipo.

DETERMINACION DE ANTI-STREPTOLISINA O (ASO): El S. pyogenes del grupo A, produce la Estreptolisina O, la cual en su forma reducida hemolisa los eritrocitos. Esta Hemolisina se libera a los tejidos durante la infeccin y del organismo en respuesta a la presencia de dicha toxina produce anticuerpos (ASO), capaces de bloquear el efecto hemoltico. Dichos Anticuerpos pueden ser titulados en el laboratorio. Diferentes diluciones del suero del px se mezclan con un volumen constante de Estreptolisina O y se incuban para permitir la neutralizacin de la accin hemoltica de la Estreptolisina O. Un volumen constante de eritrocitos se aade como sistema indicador para medir la mayor dilucin del suero del px en la que no se observa hemlisis. En este punto es el punto final de la Rx y se reporta como unidades Todd (UT).A) Esta prueba detecta: La presencia de Anti-cuerpos Anti-Streptolisina O (ASO) en el suero en estudio.

B) Las principales variantes de los mtodos para su determinacin son: Pruebas de neutralizacin de la Hemlisis: la SO purificada causa Hemlisis sobre los eritrocitos utilizados como indicadores, dicho efecto es bloqueado por la presencia de ASO en el suero del Px. Se reporta en UT. Prueba de aglutinacin Indirecta: Las partcula de ltex del reactivo esta recubierta con SO purificada y estabilizada. Cuando mezclamos la suspensin de partculas de ltex y un suero con una elevada concentracin de ASO, se produce una aglutinacin visible a los 2 minutos. Se reporta en U/ml.

C) Indicaron clnica: 1. Tomar en cuenta el momento en que se detecta una adecuada elevacin de ASO despus de una faringitis Streptoccica, lo cual correspondera a un del CUADRUPLE en el titulo de ASO. Ese se detecta en el 80% de los Px 3 semanas depuse de la Faringitis. 2. Las pruebas solo debe ser usadas para Dx de las secuelas no supurativas de la infeccin Estreptoccica (Fiebre reumtica y Glomrulonefritis postestreptoccica). D) Interpretacin clnica:1. Los valores normales de ASO debe ser determinados por cada laboratorio. En algunas de las Bibliografas revisadas mencionan que el lmite normal va de 200-240 UT. En nios de edad escolar son valores de hasta 330 UT son considerados normales.2. Un del titulo de 2 o mas incrementos de dilucin entre 2 muestras (fase aguda y convaleciente) se considera significativo.3. El tx con Antibiticos durante la infeccin Estreptoccica puede abortar o disminuir la respuesta al tx. 4. Solo aproximadamente 80-85% de los Px con Fiebre Reumtica aguda tienen respuesta significativa del titulo de ASO. 5. El titulo de ASO solo aumenta en Faringitis (las infecciones cutneas por S. pyogenes no estimulan ttulos altos de Anticuerpos).6. La mejor manera de evidenciar un afeccin reciente por S. pyogenes por medio de pruebas serolgicas es usando a menos 2 de ellas (ASO y Anti-DNA B).

E) Otras pruebas relacionadas con las secuelas no supurativas:1. Elevacin de la Protena C reactiva.2. Aumento de la velocidad de sedimentacin globular.3. Alteraciones en el parcial de orina (en Glomrulonefritis).

PRUEBA DE ANTI-DNA asa B (Determinacin de Anti-Desoxirribonucleasa B):Esta prueba es considerada por muchos como la mejor prueba individual para la deteccin serolgica de infeccin Estreptoccica. El aumento del ttulo de Anti DNA asa se expresa posteriormente al aumento del titulo de ASO. Un incremento del titulo de dos o ms incrementos entre las muestras de las fases aguda y convaleciente se considera significativo

Es de gran utilidad para la confirmacin de una infeccin Estreptoccica reciente cuando se sospecha Fiebre Reumtica aguda o Glomrulonefritis aguda. Supera a la prueba de ASO en utilidad en Px con Glomrulonefritis aguda luego del Hypoderma Estreptoccica. En individuos con posible Fiebre reumtica, es preferible hacer mas pruebas contra Antgenos Estreptoccicos si los ttulos de una primera prueba fueron normales.

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