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Universidad de Manizales

FacUltad de Medicina

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

archivos de Medicina2UNIVERSIDAD DE MANIZALESFACULTAD DE MEDICINA

Dr. Hugo Salazar garcíaRector

Dr. céSar HoyoS HerreraVicerrector Académico

Dr. enrique TorreS ecHeverryVicerrector Administrativo

Dr. ÓScar caSTaño valenciaDecano Facultad de Medicina

Dr. céSar auguSTo BoTero MuñozSecretario General

Dr. ÓScar Trujillo gÓMezAsesor de Rectoría en Planeación

gonzalo gallego gonzálezDiseño y Diagramación:

Publicación:CENTRO DE PUBLICACIONESUNIVERSIDAD DE MANIZALES

archivos de Medicina

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

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Sumario Página

Presentación..................................................................................................................................4

Humanismo médico .......................................................................................................................5

El caduceo. Su significado ............................................................................................................7

Aspectos sociales en el control del cáncer uterino en el departamento de Caldas ....................11

Neurocisticercosis. Aspectos clínicosPrevalencia en el departamento de Caldas.................................................................................14

Estudio descriptivo sobre bloqueos atrio-ventriculares en infartos posteroinferioresen el Hospital de Caldas E.S.E. 1999-2002 ................................................................................28

Estudio descriptivo sobre estrés en estudiantes de medicinade la Universidad de Manizales...................................................................................................37

Enfermedad ácido péptica ...........................................................................................................46

Correspondencia .........................................................................................................................58

Congresos y Eventos ..................................................................................................................61


archivos de Medicina4

PreSentación

Nº 11 - Diciembre de 2005

Editor: Óscar Castaño Valencia

Comité Científico Consultivo

DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA DR. HERNANDO OROZCO OSPINADR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN DRA. PATRICIA TORO

Árbitros

MD. Carlos Humberto Orozco Téllez. Médico EpidemiólogoMD. Germán Olarte Echeverry. Médico Ginecólogo - investigador Universidad de CaldasMD. Juliana Gómez. Gerente Hospital San Jorge de PereiraMD. Ivonne Cabrera. Jefe División de Salud Hospital San Jorge de PereiraMD. Alejandro López. Médico Ortopedista, Docente Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad

Tecnológica de PereiraMD. José Arley Gómez López. PhD. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del

Quindío.MD. Jorge Raúl Ossa. MD. Salubrista. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del

Quindío, Coordinador Internado Hospital San Juan de Dios de Armenia.MD. Sócrates Herrera. PhD. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Valle, De-

partamento de Microbiología. Jefe Médico del Instituto Nacional de Vacunas.MD. Enrique Giraldo Botero. Médico Internista Cardiólogo.MD. Jorge Iván Duque. Médico Salubrista, Servicio Regional de Salud de CaldasMD. Diego Salazar Tafur. Médico Ginecólogo. Docente de la Universidad de CaldasMD. Fabio Salazar Jaramillo. Magíster en Salud Pública. Internista Gastroenterólogo.

Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de ManizalesCarrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430

A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: [email protected]ítenos: www.umanizales.edu.co



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HumaniSmo medico

Fue propiamente en la segunda mitad del siglo XX, cuando la Medicina dejó de ser únicamente anatómica para convertirse en fisopatológica. Además del auge tecnológico, se centró, en la era de la investigación biomédica, sin olvidar naturalmente la investi-gación formativa. La existencia de las dos resulta indiscutible, sin permitir que existan barreras divisorias, sino vasos comunicantes unitivos entre ellas. Nadie podrá definir, dónde termina una y en qué lugar empieza la otra. Aun en la historia de la humanidad -como por ejemplo en la etapa medieval, basada en los preceptos morfo-lógicos vesalianos-, empezaron durante el renacimiento a aparecer las orientaciones fisiológicas galénicas, la investigación científica, cuyos primeros pinitos empezamos a aplicar en nuestra Facultad, y aunque de una manera modesta, será siempre respetada.

El humanismo científico nunca podrá llegar a ser un lujo, lleno de frivolidades, sino que siempre será un estado cultural y espiritual mediante el cual el médico llegará a comprender las necesidades, las angustias espirituales y miserias de sus pacientes. Los conocimien-tos científicos harán al médico fuerte, más no necesariamente mejor. Por ello, los médicos cada vez, debemos ser más cultos, para llegar en algún momento a ser más sabios. Pienso que en el mundo de la inteligencia actual, el médico debe cultivar la cultura griega, la latina e incursionar en el desarrollo del pensamiento filo-sófico. El devenir, por estos a veces oscuros senderos, lo llevará a preocuparse por el estudio del hombre que, a la larga, será el de su paciente.

Este es el tipo de humanismo científico, que preconizamos en nuestra Facultad, por cuanto enseñamos que lo importante no es sólo el saber, sino el comprender al Hombre, al mundo y a nues-tros pacientes.

EL EDITOR



PROCESO DE SELECCIÓN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES

30% 10% 30% 30%INSCRIPCIONES ICFES PRUEBA PRUEBA DE PSICOTECNICA CONOCIMIENTOS ENTREVISTA

Puntaje superior Biología 40% 11:00 a.m 4:00 p.m. De 9 a.m. a 12 m.a 240 puntos Matemáticas 15% 2 a 6 p.m(Pruebas antiguas). Química 15% Aula Máxima Aula Máxima Aulas de Medicina Geografía 15 % Aulas de PediatríaPuntaje superior Interdisciplinar 15% Aulas de Assbasaluda 31 (nuevas)

Reunión Publicaciónde Matrícula Confirmacióny IniciacióndeInformativa resultados académicay reservasdecupos laboresacadémicas9:00a.m. DiarioLaPatria financiera opcionalesparaelAula Máxima siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: [email protected]

En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

ecaeS medicinaFACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE MANIZALES

Entre 22 programas ocupó el puesto 6.2 en promedioSupera a 15.8 programas

Margen de error: 28.18%

Margen de acierto: 71.82%

Entre 13 programas ocupó el puesto 5.6 en promedio

Supera entonces a 7.4 programas

Margen de error: 43.07%

Margen de acierto: 56.93%



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Este caduceo fue diseñado para la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, con el deseo de dejar plasmada la visión que se pretende con cada uno de sus egresados; la acrópolis representa la facultad, la estruc-tura de nuestra escuela de medicina - como diría Esculapio - el asclepión de enseñanza para nuestra formación. La espada que está entre las dos serpientes y las dos alas repre-sentan la lucha, el deseo por la búsqueda de, ante todo y sobre todo, por la vida, pese a las dificultades que tiene todo médico en su diario vivir; las dos serpientes representan el bien y el mal, que sólo el médico tiene la responsa-bilidad de dominar y permitirse saber actuar mediante habilidades técnicas, conocimiento científico y sobre todo comprensión humana, sirviéndose de todo ello con coraje, humildad y sabiduría, para prestar un servicio único a sus congéneres, a la vez que formará dentro de sí un carácter firme. Las dos alas repre-sentan la esperanza que tiene el médico en sí mismo y sobre todo en Dios, ese ser que le permite superar todas las vicisitudes que se le presentan para aliviar a un doliente de su desventura.

Finalmente, el centro del escudo tiene una «M» y una «U» que representan - U: Univer-sidad y M: Manizales-; quise diseñarla para únicamente expresar mi sentido de pertenencia no sólo a la facultad sino a la Universidad de Manizales que acogió nuestra Facultad para sacarla adelante.

jorge anDréS ariaS guzMáneSTuDianTe De inTernaDo

HoSpiTal univerSiTario San jorgepereira

Editor invitado

el caduceo: Su Significado

Historia del caduceo como emblema de la medicina

La serpiente ha sido por siglos un ente lleno de misterio y de magia. Su caminar hipnotiza, su ataque aterra y su veneno mata. También engaña y te hace un pecador prolífico como al padre Adán de la mitología hebrea, a quien se le señala como directo responsable de la paternidad de los 5000 millones de humanos en este planeta, cifra a la cual hay que restarle las bajas. La serpiente es temida y adorada en los mitos de numerosos pueblos por su vene-no, aunque también se la considera símbolo de vida, ya que todos los años muda de piel. Gran parte de las culturas de la antigüedad la consideraban una divinidad y, por lo tanto, le brindaban culto.

Hacia 1600 a.c., los habitantes de Creta rendían culto a la diosa Serpiente, quien tenía un santuario en el palacio de Cnosos, a quien le atribuían la propiedad curativa de la Madre Tierra; sin embargo, es muy posible, que la


archivos de Medicina8presencia de la serpiente en la cultura griega, tenga su antecedente inmediato en la cultura egipcia. Es de todos conocido el gran prestigio del que gozaba la medicina egipcia en aque-llos tiempos, así como también es conocida la presencia del reptil en la simbología egipcia (acuérdese del tocado de Cleopatra que tenía en la frente una víbora aspid (el suicidio de Cleopatra -según versa la leyenda- fue por la mordedura de esta misma culebra).

Del culto a la serpiente surgieron dos sím-bolos: el caduceo y la vara de Esculapio; los dos incluyen una vara, que según diversas opiniones representa una varita mágica, un báculo, una cayada de pastor o un símbolo fálico. Generalmente se considera que significa el árbol de la vida, pero todo esto pertenece a la mitología.

La palabra caduceo deriva del griego kadux que significa heraldo o embajador. Original-mente el caduceo consistía en una rama de olivo con dos hebras de lana, las cuales se han ido substituyendo sucesivamente por dos cintas blancas y después por dos serpientes entrelazadas y mirándose cara a cara. La rama de olivo se convirtió finalmente en una vara con puño y dos alas extendidas.

Según la mitología griega, Mercurio hizo una lira de un caparazón de tortuga y su mú-sica agradó tanto al dios Apolo que le hizo el embajador de los dioses. Adonde quiera que fuere Mercurio llevaba consigo el caduceo como varita mágica. Sus obligaciones incluían llevar mensajes a los dioses y promulgar asambleas. En cierta ocasión separó Mercurio dos serpientes que estaban enzarzadas en mortal combate; desde entonces empezó a repartir mensajes entre enemigos y la varita se convirtió en símbolo de neutralidad. Mercurio también presidía el acto del coito, y quizá por esta razón el caduceo lleva dos serpientes: macho y hembra; sin embargo, para los que veneraban al persa Zoroastro (Zaratustra) las dos serpientes representaban al dios Ormazd y al espíritu maléfico Ahriman. Además de pa-

cificador, Mercurio era dios de los mercados, patrón del comercio y del juego de dados. Con su fascinadora elocuencia convencía de que el mal era el bien.

En Mesopotamia, el hijo de la divinidad Ni-nazu aparece representado por una culebra. Así mismo, una culebra enroscada en la vara del dios griego Asclepio (Esculapio para los romanos) es todavía hoy el símbolo de los médicos. Asclepio es hijo de Apolo, que entre otras responsabilidades tenía la de ser el dios de la medicina en la mitología griega.

La vara de Esculapio, o sea una vara con una serpiente enroscada, apareció como emblema unos 800 años a.c., en tiempos de Homero. Según la mitología, Esculapio era hijo de Apolo y de Coronis; ésta era hija de Flegias, rey de Tesalia. Encolerizado Apolo porque Coronis estaba enamorada del hijo de Eratos, cuando nació su hijo lo dejó abandonado en el Monte Titón, donde una cabra cuidaba de su nutrición y un perro de su seguridad. Un pastor encontró al niño y lo entregó al cuidado del centauro Girón, quien le enseñó la medicina y a partir de ahí sus poderes curativos se vuelven famosos en todo el país.

Extracción de Esculapio del vientre de su madre Coronis, por su padre Apolo. Relieve en madera de la edición «De Re Medica», de Alessandro Benedetti.

Según otra leyenda, Esculapio estaba asis-tiendo a Glauco, cuando bruscamente cayó éste mortalmente herido por un rayo. Apareció en la habitación una serpiente y Esculapio la mató con su bastón; otra serpiente entró y



9revivió a la primera, metiéndole unas hierbas en la boca. Con estas mismas hierbas, se dice que Esculapio logró resucitar a Glauco.

En Epidauro, el posterior lugar de culto de Asclepio, los sacerdotes modifican este mito y lo propagan a partir del siglo VI/V a de C. Los sacerdotes de Epidauro amplían, además, la familia de Asclepio para el culto curativo. Así gana una esposa, Epiona «la dulce» y varias hijas: Hygieia, la «salud» (de la que deriva el término higiene)*, y Akeso, así como Laso y Panakeia (panacea) «la que todo lo cura».

En las representaciones gráficas, Asclepio siempre aparece con dos símbolos: la ser-piente y el perro. Por otra parte, el bastón de Asclepio con la serpiente enroscada, era en sus orígenes un simple palo que le servía de apoyo; sin embargo esta imagen del bastón con la serpiente ha seguido vigente convirtiéndose en un atributo distintivo del dios.

En la isla griega de Cos surge uno de los centros más famosos del culto a Asclepio, que a partir de los siglos V-VI se extiende de Grecia hacia todo el imperio romano. Los enfermos que visitaban el santuario de Asclepio tenían la esperanza de que el dios médico los curara mientras dormían.

Los templos dedicados a Esculapio se lla-maban asclepiones. El famoso Santuario de Epidauro (Peloponeso) fue probablemente el primer asclepión. Tenía uno de los mayores teatros del mundo antiguo; allí los enfermos encontraban por lo menos alivio mental. El culto a Esculapio pasó a Roma en los primeros años del siglo III a.c.

El templo estaba conformado por tres terrazas estructuradas en niveles y a las que se llegaban por grandes escalinatas. En la terraza más baja se abrían numerosos pozos en donde se practi-caban abluciones rituales. En la terraza central, los peregrinos ofrecían sacrificios al dios. En ella se halla también el Tesauro o tesoro del templo. Cada persona que obtiene la ayuda del dios debe hacer una donación; es decir,

debe pagar honorarios. La tercer terraza, a la que se llegaba por una majestuosa escalinata, era la más alta. Estaba rodeada por tres de sus lados con salones columnarios. En este abatón se llevaba a cabo el llamado sueño te-rapéutico, la «incubación». Todo este servicio, proporcionado por sacerdotes que disponían a los enfermos en las salas donde se hallaban dispuestas camas en las que se producían las curaciones mientras dormían.

El único documento que describe las acti-vidades nocturnas, que acaecen durante el sueño terapéutico, es un fragmento de una comedia escrita por Aristófanes. En ella, un esclavo inculto describe los hechos de la si-guiente manera: «Al anochecer los enfermos se acuestan en las camas de reposo (gr. cline; de donde proviene el término “clínico”). Los siervos del templo (gr. therapeutes) apagan la luz y piden silencio. Un sacerdote da entonces una vuelta para recoger el pan de oblación de los altares. Después aparece el dios escoltado por sus dos hijas y un esclavo. Va de cama en cama para examinar a los enfermos y mezcla ungüentos y jarabes».

A ruegos de Plutón, dios de los infiernos, Júpiter hizo morir a Esculapio porque éste curaba los enfermos y resucitaba los muertos, y el infierno se quedaba desierto. Por solicitud de Apolo, Esculapio quedó inmortalizado, permaneciendo entre las estrellas en el cielo.

Esculapio existió realmente en Tesalia, y era un médico de gran fama. Después de su


archivos de Medicina10muerte fue deificado y entonces empezaron las leyendas, siendo venerado en Atenas y Corinto, y en Pérgamo, ciudad donde nació Galeno. Epidauro se halla cerca de Atenas, un santuario médico muy importante en tiempos antiguos. En esta ciudad Esculapio asistía a miles de enfermos que acudían de todo el litoral del Mediterráneo.

En la antigua Grecia, el caduceo (vara con alas y serpientes entrelazadas) lo llevaban los heraldos y embajadores como señal de inviolabilidad personal, pues era el símbolo de Hermes (Mercurio) mensajero de los dioses. No se sabe con certeza si en tiempos de Homero se consideraba a Esculapio ya como un dios o sólo como un médico que lograba curaciones asombrosas. En La Ilíada se le representa como aristócrata, caudillo y médico; sus hijos Macaón y Podalirio participaron en el sitio de Troya como médicos y militares.

A Esculapio se le representa como un hombre de edad madura, barbudo, de mirada serena y con abundante cabellera que reco-ge con una diadema. Casi siempre aparece vistiendo un manto que deja al descubierto el brazo derecho y el busto. Sus atributos son la copa con la bebida salutífera, el báculo con la serpiente enroscada -signo de adivinación entre los griegos- y un perro en recuerdo del que llevaba consigo el pastor Arestanas, quien recogió a Esculapio en el monte Titón.

El caduceo no se empezó a usar como em-blema de la medicina hasta que el aristócrata William Butts, médico del rey Enrique VIII de In-glaterra lo incluyó en su escudo nobiliario; tres siglos más tarde, la Casa Editorial de Libros Médicos, J. S. M. Churchill, siguió el ejemplo de Froeben. En 1856, el Servicio del Hospital de la Marina (EE.UU.), antecesor del actual

organismo de la Salubridad Pública, pensó que el caduceo sería un buen símbolo para significar el carácter no combatiente de la cla-se médica. Finalmente en 1902 fue adoptado oficialmente por el cuerpo médico del Ejército de los Estados Unidos, en substitución de la Cruz de San Juan.

Actualmente se considera que las causas psicosomáticas de muchas enfermedades, la disposición y la fe de los que buscaban auxilio, así como la irradiación del lugar, desempeña-ron un papel decisivo en el éxito que alcanzaron las curaciones en el templo bajo la protección de Asclepio. El símbolo es vigente aún, pero ha tenido algunas modificaciones. Por ejem-plo, ahora se le hace acompañar de alas, se cree que por la ocurrencia de un soldado nor-teamericano asignado a tareas sanitaristas en la guerra civil.

El culto a Asclepio, hijo de Apolo,

surge hacia los años 500 a de C. -

400 d de C., en casi todos los países mediterráneos.

En la Ilíada, Homero, invoca

ya al rey Asclepio, describiendo al

semi dios como un médico excelente que adquirió sus

conocimientos con el centauro Quirón.



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Introducción

El Grupo de Investigación en Cáncer de Cue-llo Uterino y Cáncer de Mama de la Universidad de Caldas, en asocio con la Dirección Territorial de Caldas y la Secretaría de Salud Municipal, están desarrollando el modelo alternativo para el control del cáncer cervicouterino en el De-partamento. El modelo tiene dos elementos: la descentralización y el empoderamiento de la comunidad; éste es apoyado en su desarrollo desde la misión de la Universidad, es decir, investigación, docencia y extensión.

La esencia del modelo es la transferencia del conocimiento y la tecnología a los niveles primarios de atención en salud, con el fin de volver autónomas a las comunidades para disminuir la mortalidad por esta enfermedad.

El modelo alternativo es la propuesta para superar el modelo centralizado que es biolo-gista, unicausal y etiopatógenico, que ha sido utilizado desde 1.934 en el país con poco im-pacto en el control de esta patología. El modelo propuesto por los investigadores aborda la en-fermedad desde una perspectiva social, donde interactúan en su génesis problemas de tipo económico, político, sociocultural y biológico.

Resumen

aSPectoS SocialeS en el control del cáncer

uterino en el dePartamento de caldaS

M.D. gerMán olarTe e. *

El cáncer de cuello uterino es el tipo de cán-cer más frecuente en las mujeres de países en desarrollo. En Colombia, la tasa de morta-lidad registrada en 1990 por cáncer de cérvix fue 6.49 por 100.000 habitantes, mientras en Manizales fue 15.9 por 100.000 habitantes. La curva de mortalidad en Colombia se triplicó del año 1.960 a 1.988 (Ministerio de Salud). La curva de mortalidad en el departamento del año 1.980 a 1.994 en promedio fue de 52.8% (Sección de Epidemiología, Dirección Sec-cional de Salud del Departamento de Caldas hoy Dirección Territorial de Salud de Caldas)

En el Hospital de Caldas, 32.3% de las neoplasias diagnosticadas entre 1993 y 1996, correspondieron a neoplasias de cérvix, la ma-yor frecuencia diagnóstica, inclusive superior a neoplasias de piel y estómago.

Según el Registro Poblacional de Caldas , Prueba Piloto año 2.002 hubo 23 muertes por cáncer de cuello uterino, ocupa el primer lugar junto con el cáncer de estómago.

En 1.989 se presentaron 238 casos de cáncer invasivo (80%) y 43 casos de cáncer in situ del cuello uterino (20%) (Secretaría se Salud Departamental de Caldas, Sección Epidemiología).

Según un estudio realizado entre 1.990 – 1994 por la Secretaría de Salud de Caldas encontró que los municipios de Dorada, Sala-mina, Marquetalia, Manizales, Chinchiná, Su-pia, Anserma y Belalcazar explicaban más del 76.6% de las muertes por este tumor y fueron denominados municipios críticos.

El modelo actual de atención de salud en Colombia responsabiliza de la atención del

NOTA: Aprobado para su publicación por el arbitro Doctor Jorge Iván Duque Cardona, el 9 de agosto de 2005.

* Médico Gineco-Obstetra. Profesor titular Universidad de Caldas, Director Grupo de Investigación en Cáncer de Cuello Uterino y Cáncer de mama.


archivos de Medicina12Cáncer de Cervix a los hospitales de nivel terciario; en tal esquema, la solución se busca alrededor del daño en las últimas fases de la historia natural de la enfermedad que, en la mayoría de los casos, el tratamiento tiene altos costos institucionales, familiares y sociales. En los centros de atención de nivel terciario se gasta el 85% del presupuesto nacional de salud, para atender a un 5% de la población. La baja cobertura citológica de la población (16%) en los municipios del Departamento de Caldas, reflejan la incapacidad del modelo centralizado para la ejecución del tamizaje y la necesidad de nuevas estrategias de diagnóstico precoz.

Debido al fracaso del modelo tradicional para abordar la alta mortalidad producida por esta enfermedad en la población colombiana y caldense, el Grupo de Investigación de Cán-cer de Cuello Uterino y Cáncer de Mama de la Universidad de Caldas, comenzó a descentra-lizar en 1996 el programa en el Departamento de Caldas en los aspectos de educación a la comunidad, capacitación del talento humano, diagnóstico precoz, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. Para reducir los impactos de la enfermedad fue necesario la capacitación de un nuevo agente en salud, el médico general, para que interactúe en el nivel primario de atención para reducir los impactos de la enfer-medad, es decir: a) capaz de interactuar con la comunidad, b) con instrumentos diagnósticos especializados que mejoren los niveles de detección precoz, c) que posea elementos de investigación para interactuar en red con una masa crítica de apoyo a la solución de problemas, y d) capaz de realizar a nivel local el tratamiento de la neoplasia intraepitelial del tracto genital inferior femenino, la investigación y administrar modelos descentralizados de atención en salud.

El programa descentralizado ha demostrado su impacto en la erradicación de casos inva-sivos de la enfermedad, si se analiza la alta frecuencia de lesiones en fase preinvasiva (97.1%) y la baja proporción de remisiones (inferior al 20%).

Según el registro poblacional de cáncer en la prueba piloto de 2002, se presentaron 113 casos de cáncer invasivo; hubo una mortalidad en todo el departamento de 27 casos, de los cuales se presentaron 4 casos en el área rural y 23 casos en el área urbana. Se modifica el mapa de municipios críticos en el departamen-to por la baja mortalidad encontrada en esta prueba piloto.

Salamina, municipio crítico por la alta morta-lidad por cáncer de cuello uterino, no presentó casos de cáncer invasivo.

Este trabajo y su impacto es el resultado de la unión del sector político administrativo, académico y comunitario; está dentro de las propuestas de la atención primaria elaboradas en la conferencia internacional en 1.978 en Kazacstan (Unión de Republicas Socialista Sovieticas) con el eslogan «Salud para todos en el año 2000» que planteó: La Atención Primaria refleja las condiciones económicas, políticas y socioculturales de las comunidades y se basa fundamentalmente en la aplicación de los resultados obtenidos en las investiga-ciones sociales y biomédicas y está orientada hacia los principales problemas de salud de la comunidad, utilizando los servicios de promo-ción, prevención, tratamiento y rehabilitación, necesarios para enfrentarlos.

BibliografiaDepartamento Nacional de Planeación. Bases del Plan



13Nacional de Desarrollo 2002-2006: Hacia un Estado Comunitario. Bogotá: Departamento Nacional de Planeación. p.146

Dirección Seccional de Salud de Caldas. Morbimortalidad por tumores malignos en todas las edades, 1989. Manizales, Caldas: sección de epidemiología, 1991.

Guzmán N. Cáncer de cérvix uterino: Histoepidemiología de una enfermedad social. Cali, Colombia: Universidad del Valle, Departamento de medicina social, 1984. p.70

Instituto Nacional de Cancerología. Atlas de mortalidad por cáncer Colombia Bogotá: INC; 1990. (2). p.377

Ministerio de Salud. Programa Nacional para el control del cáncer de cuello uterino en Colombia. 1990

Registro poblacional de cáncer de Manizales-Caldas . Prueba Piloto año 2002

Olarte EG, Estrada DH, Martinez L. Programa de Integración Docente Asistencial para la Detección Precoz del Cáncer de Cérvix. Manizales: Universidad de Caldas, 1988. p.1-51

Olarte EG, Betancur SI. Modelo de intervención comunitario en salud y sistematización del programa de extensión para el manejo descentralizado y control del cáncer de cuello uterino en el departamento de Caldas. Manizales: CINDE- Universidad Pedagógica Nacional; 1993. p.46.

Organización Mundial de la Salud. Salud para todos: del dicho al hecho. In: Foro Mundial de la Salud. 8 (2); 1987. p.171



Dr. alBerTo Muñoz cuervo *

IntroducciónLa neurocisticercosis es la invasión del sis-

tema nervioso central con larvas de la tenia solium, o del cerdo, y se constituye en la enfer-medad parasitaria más frecuente del sistema nervioso humano.

Esta zoonosis existe desde tiempos inmemo-riales. Fue descrita por primera vez en cerdos por Aristófanes y Aristóteles en el año 358 a.C. Van Beneden en 1853 administró por vía oral huevos de tenia solium a un cerdo, el cual adquirió la cisticercosis. Hubner y kiichenmeister en 1855 infectaron vía oral 3 lechones con anillos de tenia solium y en la necropsia comprobaron la cisticercosis. Kiichenmeister en 1855 y Leuc-

neurociSticercoSiS. aSPectoS clinicoS

Prevalencia en el dePartamento de caldaS

Abstract

20 clinical reports were revised with neurocisticercosis diagnosis confirmed by clini-cal manifestation, positive Elisa test on CRL (cefalorraquideal liquid) serum and CAT (computerized axial tomography). These clinical reports came from several health centers in Manizales (Caldas). The origin was analyzed detecting a prevalent zone in the northern part of the state. Several variables such age, sex, pork meta consumption, information from CRl from Elisa test and radio graphical paraclinical EEG and record of proglotide expulsion, antiparasitarium and anticonvulsive drugs used in this type of patients. A broad discussion of the results is made here, all modern laboratory tests are also analyzed for a prompt detection of this disorder such EIA (enzyme immu-noassay) and EITB (enzyme linked inmunoelectrotransfer blot assay) a modification in the classification is proposed and a series of recommendations for the preventive treatment of this zoonosis are presented.

kart en 1856 fueron los primeros en investigar el ciclo vital del parásito, y demostraron que el gusano vesicular de los tejidos del cerdo es el estadio infectante para el hombre. Redón en 1875 ingirió 4 cisticercos recogidos de la necropsia de un cerdo y a los tres meses expulsó anillos de tenia solium. En Colombia los doctores David Botero y Saul Castaño, en Medellín en 1979, inician el manejo de la neu-rocisticercosis con praziquantel, medicamento veterinario en esa época, con excelentes re-sultados, logrando disminuir la mortalidad por esta enfermedad, del 50% al 5,3%.

Esta entidad de amplia difusión geográfica, predomina en áreas de bajas condiciones de salubridad y aseo, donde el tratamiento de las excretas humanas es inadecuado y contami-nan las fuentes de agua y las hortalizas. Uno de los países latinoamericanos más infestado por esta zoonosis es México, y en su capital se calcula que se realizan aproximadamente más de 100.000 defecaciones diarias al aire libre. Alguien dijo por esto, que si la materia fecal fosforeciera, México debería llamarse

NOTA: Aprobado para su publicación por el arbitro Doctor JORGE RAÚL OSSA BOTERO, el 22 de julio de 2005.

* Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de Caldas



15«la ciudad luz».

En los EE. UU. Se estiman 1.000 nuevos casos por año.

Las posibilidades de erradicación de la tenia solium en la actualidad no son muy esperan-zadoras. Se continúa buscando una vacuna pero parece que todavía hay un largo camino por delante. Tampoco puede esperarse de una manera realista que las condiciones en que se desarrolla esta enfermedad cambiarán mucho en un futuro próximo. «La naturaleza relati-vamente inofensiva de la teniasis, encubre el peligro mortal de la neurocisticercosis».

Ruta del parásitoEl cisticerco ingerido al comer carne de cer-

do infestada y mal cocida o cruda, se adhiere a la mucosa yeyunal, y el parásito adulto se desarrolla en el intestino humano (huésped definitivo).

Las proglótides cargadas de huevos son in-termitentemente excretadas por las heces, y el ciclo continúa. Se calcula que cada proglótide encierra aproximadamente 50.000 huevos. En algunas regiones del sur del país, el campesino exige que la carne de cerdo tenga «granizo», por que es de «mejor sabor».

La cisticercosis humana puede sin embargo adquirirse de otras formas:

1- Ingestión de vegetales y frutas conta-minadas por la irrigación de estos cultivos con aguas negras.

2- Ruta mano-ano-boca, en pacientes con teniasis y malos hábitos higiénicos .

3- Regurgitación de huevos en el estóma-go de pacientes infestados con teniasis; tal vez sea éste el mecanismo responsable de la infestación masiva, pues al ganar acceso a la circulación sanguínea, puede embolizar al cerebro, músculos, hígado, y tejido celular subcutáneo.

En el tejido, el embrión pasa a cisticerco,

para lo cual tarda de 8 a 10 semanas (vesícula con el escolex en su interior), y puede tardar de 3 meses a 20 años para dar una sintoma-tología clínica.

Formas clínicas- Forma parenquimatosa

Predomina en ésta el síndrome convulsivo, si el cisticerco se aloja dentro de la corteza cere-bral; y la sintomatología adicional dependerá de si el cisticerco se aloja dentro del parénquima cerebral. Si es en el lóbulo frontal se podrán presentar trastornos de conducta y déficit mo-tor; Si en el lóbulo parietal, la sintomatología predominante será sensitiva; si es en el lóbulo temporal, se presentarán alteraciones en la memoria, trastornos del lenguaje receptivo, problemas de audición, etc. Si es en el cere-belo, daría alteraciones del equilibrio y la mar-cha. Ocasionalmente se localizan en ganglios basales, siendo responsables de movimientos involuntarios.

Se ha descrito el síndrome parkinsoniano por cisticercosis cerebral. La forma quística puede además dar un síndrome neurosíquico, que se manifiesta por un síndrome mental orgánico, con trastornos de memoria, orientación, cam-bios afectivos y cuadros demenciales.

En cuanto a las convulsiones, pueden ser: parciales simples, parciales complejas, generalizadas, o mixtas. Pero esta forma pa-renquimatosa puede ser asintomática hasta en un 80% de los casos.

- Forma ventrículo cisternalSe manifiesta como un síndrome de hiper-

tensión intracranena, con cefalea progresiva intensa, vómito en proyectil, papiledema bila-teral, que puede llevar a la atrofia óptica, con disminución progresiva de la agudeza visual hasta la ceguera.

Pueden asociarse, además, trastornos ce-rebelosos y vestibulares con compromiso de varios pares craneanos, sobre todo el óptico, el oculomotor, el auditivo y el facial.



En ocasiones se presenta un síndrome me-níngeo importante. En una paciente remitida por ginecólogo a consulta neurológica por hiperprolactinemia, la escanografía cerebral mostró múltiples quistes activos en la región hipotalámica, mejorando notablemente su sintomatología con praziquantel.

- Forma dérmicaCon presencia del parásito a este nivel.

- Forma espinalEs la más infrecuente de todas, y de acuerdo

a su localización puede producir un síndrome de compresión medular o uno radicular. In-cidentalmente se han extraído vesículas de cisticerco, al efectuar la punción lumbar.

- La forma inactivaSe puede presentar solamente con crisis

convulsivas, en un paciente con calcificaciones parenquimatosas y pruebas serológicas negati-vas, o en pacientes con hidrocefalia obstructiva y calcificaciones parenquimatosas, y además pruebas serológicas negativas,

- Cisticercosis oftálmicaEl cisticerco puede infestar el ojo, locali-

zándose en el humor vítreo, en el espacio subretinal o en la subconjuntiva. El proble-ma grave de esta forma, es la pérdida de la agudeza visual. La mayoría de los casos de cisticercosis oftálmica son de tratamiento qui-rúrgico, y algunos investigadores creen que los antiparasitarios utilizados no actúan bien en esta forma de cisticercosis.

- Enfermedad cerebro vascularUn pequeño porcentaje de pacientes pre-

sentan infartos cerebrales como resultado de la angeitis secundaria a aracnoiditis basilar. Ocurre generalmente en mujeres jóvenes. Los estudios angiográficos generalmente son normales, y la recuperación con el tratamiento adecuado es casi siempre completa.

Después de revisar ampliamente la literatura médica mundial sobre este tópico, he decidi-

do proponer la siguiente clasificación clínica, modificando un poco la del FINC, que servirá además para el pronóstico y para enrutar el tratamiento:

- Grado I: asintomática (hallazgo casual de calcificaciones a la escanografía cerebral, y pruebas serológicas positivas).Debe recibir tratamiento médico.

- Grado II: cefalea, calcificaciones y pruebas serológicas positivas.Igualmente amerita tratamiento médico.

- Grado III: lo anterior más el síndrome con-vulsivo. Podrían incluirse aquí también las alteraciones de la esfera mental del tipo de desorientación, alteraciones de la conduc-ta, y del comportamiento.Se deben iniciar anticonvulsivantes y el tratamiento médico específico.

- Grado IV: hipertensión intracraneana, me-ningitis, trastornos de la conciencia.En las mayoría de los casos hay que considerar el tratamiento quirúrgico.

Histopatología

Inicialmente hay una reacción inflamatoria meníngea en la vecindad del parásito, constitui-da por infiltrado de células plasmáticas, linfoci-tos, eosinófilos, y mononucleares. El colágeno crece alrededor del parásito formándole una especie de cápsula. En los vasos sanguíneos predomina el infiltrado en la adventicia, y hay presencia de una endarteritis, la que lleva a una obliteración de la luz vascular, responsable de extensas zona de infarto en el tejido cerebral.

Diagnóstico

1 Historia clínica: «La historia clínica constituye los cimientos sobre los cuales se fundamen-ta el diagnóstico clínico». La procedencia del paciente puede orientar hacia el diagnóstico de esta zoonosis. En el departamento de



17Caldas el área geográfica de mayor pre-valencia es la zona norte (desde Filadelfia hasta Pácora, destacándose la población de La Merced). Se destaca una tríada sintomá-tica representada por: convulsiones, cefalea y alteraciones mentales.

2 El estudio citoquímico del líquido cefalora-quídeo nos inclinará a pensar en la posibili-dad diagnóstica de una meningitis crónica, con proteinorraquia aumentada, glucorra-quia disminuida, y presencia de pleocitosis discreta en base a linfocitosis. Es muy ca-racterístico en esta entidad la presencia de eosinofilia en el L.C.R.

3 Pruebas del laboratorio: como el test de Elisa en sangre y en L.C.R. En los últimos años se han venido utilizando unas pruebas realmente esperanzadoras como son: -la E.I.A. (Enzyme immunoassay), estandarizada con extracto crudo de cisticerco, y -la E.I.T.B. (Enzyme-linked immunoelectrotransfer blot assay), con antígenos glicoproteínicos, en suero y saliva de los pacientes. Con estas pruebas se investiga la inmunoglobulina G (IgG), específica contra antígenos de un extracto total de larvas, obtenidas de carne de cerdo infestado.

4 Exámenes radiográficos:

- La escanografía cerebral detecta las calcificaciones, generalmente asociadas a infecciones previas. Su tamaño es variable, pero en general tienen varios milímetros de diámetro, y generalmente son lesiones parenquimatosas.

- La resonancia nuclear magnética es más sensible que el TAC cerebral para revelar los quistes parenquimatosos o extra- pa-renquimatosos.

5 El electroencefalograma es muy importante pues el síntoma cardinal de la neurocisticer-cosis lo constituye el síndrome convulsivo.

6 Más que el coprológico, el antecedente de expulsión de proglótides, es importante en el diagnóstico.

7 Vale la pena mencionar, aunque no la tenga-mos aún en nuestro país, a la tomografía por emisión, de positrones, que se constituye en lo mas avanzado en sistemas diagnósticos de todos los tiempos.

Tratamiento

1- MédicoLas drogas antiparasitarias más utilizadas

son: praziquantel y albendazol.

El praziquantel (Cisticid Tabletas por 600 mi-ligramos, y Cesol tabletas por 150 miligramos). Su dosis es de 50 mg/kg. de peso, en dos a tres dosis al día por 15 días, aconsejando repetir un nuevo ciclo al mes.

Los anticonvulsivantes y los esteroides in-crementan el citocromo P-450 que media en el metabolismo del praziquantel, obteniéndosen altos niveles de la droga en la sangre. Estos niveles también pueden incrementarse con el uso de la cimetidina.

El albendazol (Nematil plus) viene en table-tas de 200 y 400 mg, y en suspensión de 10 ml con 400 mg; su dosis recomendada es de 15 mg/kg. al día, en dos o tres dosis, durante 15 días, y también se recomienda repetir el ciclo al mes.

Siendo las crisis convulsivas el síntoma car-dinal de esta enfermedad, es prioritario el uso de anticonvulsivantes, y los más utilizados son:

- Fenobarbital a dosis de 5 a 7 mg/kg./día, en una sola dosis. Viene en tabletas por 100 mg, y elixir de 5cc con 20 mg.

- Carbamazepina (tegretol, cetiril, carbazol), a dosis de 20 a 30 mg/kg/día, en dos o tres dosis. Y en el adulto de 800 a 1.200 mg/día. Viene en tabletas de 200 y 400 mg, y en jarabe de 5cc con 100 mg.

- Fenitoina (epamin, om hidantoina, difenil hidantoinato de sodio). Viene en tabletas por 100 mg, y ampollas por 250 mg. Se utiliza a



dosis de 7 mg/kg./día; en el adulto su utiliza de 300 a 400 mg/día.

- Ácido valpróico (depakene, leptilan, valproato de sodio, ferbin). Viene en cápsulas de 250 y 500 mg, y jarabe de 5cc con 250 mg. Se utiliza a una dosis de 50 a 80 mg/kg/día, en el niño, y en el adulto alrededor de 2 gr diarios.

2- QuirúrgicoEstá indicado en:

- Quiste de cisticerco único, grande, paren-quimatoso, de fácil acceso quirúrgico.

- En la cisticercosis ventricular, para la ex-tracción de los quistes intraventriculares y para la corrección de la hidrocefalia obs-tructiva, mediante derivaciones valvulares, ventrículo-peritoneales.

Ya comenzaron a reportarse en la literatura médica neuro-quirúrgica los primeros casos de quistes intraventriculares removidos con aspiración ventriculoscópica.

Materiales y métodos

Hasta el año 92 habíamos revisado 72 historias clínicas, con diagnóstico de neuro-cisticercosis, confirmado por el cuadro clínico y los paraclínicos correspondientes. Estas historias clínicas provenían del Hospital de Caldas, Hospital Infantil, Clínica del ISS, Hospital Santa Sofía, y de las clínicas Presen-tación, Manizales y Aman, y fueron revisadas y analizadas por el investigador.

Decidimos rechazar varias historias clínicas que a pesar de tener un diagnóstico de ingreso de neurocisticercosis, e incluso el diagnóstico de egreso, en nuestro concepto no reunían los parámetros clínicos y paraclínicos específicos de esta zoonosis.

En el año 1.996 revisamos 13 historias del Hospital de Caldas, y 5 más del Hospital Infantil, con este diagnóstico, y paraclínicos

compatibles con esta zoonosis, para completar 90 historias, tema de esta revisión.

ResultadosCon respecto a la procedencia de los pa-

cientes, el 50% era de Manizales, siguiendo el municipio de La Merced con el 7.7% de los casos. (figura 1).

FIGURA 1NEUROCISTICERCOSIS EN CALDAS 1996

De los pacientes, el 71.1% vivía en la zona urbana, y el 28.9% en la rural. (figura 2).

FIGURA 2NEUROCISTICERCOSIS EN CALDAS 1996



19Con relación al sexo, el 55.5% era masculi-

no, y el 45.5% femenino. (figura 3).

FIGURA 3INCIDENCIA POR SEXO 1996

El promedio de edad correspondió a la segunda y tercera décadas de la vida, pero con extremos de 1 a 79 años.(figura 4). Corresponde al grupo etáreo de mayor producción económica.

Con relación a la ingestión de carne de cerdo, encontramos en nuestro estudio, 5 casos en donde estos pacientes aceptaron comerla mal cocida o cruda; de ellos uno era de profesión carnicero, y en dos pacientes los padres trabajaban en el matadero.

En esta investigación encontra-mos 46 pacientes con calcificaciones parenquimatosas, 21 con formas quísticas y 41 pacientes con forma mixta(calcificaciones y quistes intra-cerebrales).(figura 5).

Con relación a la sintomatología prevaleció una tríada sintomática

de convulsiones(86.1%), cefalea(65.2%), y alteraciones mentales(44.4%), y la hipertensión intracraneana en el 12.2%; (figura 6).

La mayoría de estos pacientes presentaron un examen neurológico negativo, excepto el 12.2%, que presentaron algún tipo de déficit neurológico generalmente focal, consistente sobre todo en hemiparesia contralateral, alte-raciones del equilibrio y marcha, compromiso de algunos pares craneanos, marcada dis-minución de la agudeza visual, y papiledema bilateral.

FIGURA 6CUADRO CLÍNICO



Con respecto a las convulsiones,(figura 7), la más frecuente fue la tónico-clónica genera-lizada con el 72.2%. Siguiendo en orden des-cendente, la crisis parcial simple con el 16.6%, la parcial compleja con el 7.7%, y la mixta con el 4.4%. No presentaban crisis convulsivas el 3.3% de los pacientes.

FIGURA 7

En el L.C.R. de los pacientes a quienes practicamos punción lumbar, encontramos

pleocitosis en base a linfocitosis, con protei-norraquia elevada, y glucorraquia normal o ligeramente disminuida; en 5 pacientes (4 de ellos pediátricos), encontramos eosinofilia, lo que es muy característico de esta entidad.

En el 51.5% de los pacientes, el test de Elisa resultó positivo(en sangre, en L.C.R, o en ambos). Con relación al E.I.A. y al E.I.T.B. solamente iniciamos el envío de muestras de saliva y suero de nuestros pacientes, al Insti-tuto de Medicina Tropical de Medellín donde estas pruebas ya están estandarizadas, y solo lo hemos hecho en dos pacientes. (figura 8).

La escanografía cerebral resultó positiva en el 72.2% de los casos. (figura 8). El elevado costo de la resonancia nuclear magnética, y su no presencia en Manizales, solo nos permitió utilizarla en el 5.6% de los pacientes.(figura 8).

El electroencefalograma fue reportado con descargas paroxísticas generalizadas o focali-zadas, o con alguna otra anomalía, en el 56.6% de los pacientes.(figura 8).

FIGURA 8PARACLÍNICOS

El coprológico a pesar de solicitarse en muy escaso número de pacientes, resultó positivo en el 2.2% de los casos.



21Con relación al tratamiento,(figura 9), al

87.7% de los pacientes se les hizo un trata-miento médico, y en el 12.3% fue quirúrgico.

FIGURA 9TRATAMIENTO

Hasta el año 1992, cuando publicamos un primer reporte de este trabajo,(revisión de 72 historias clínicas), utilizamos el praziquantel como droga de elección en esta zoonosis, con muy buenos resultados.

Sin embargo la dificultad de los pacientes para conseguirlo, por su alto costo, nos obligó a utilizar más el albendazol, de gran acepta-ción en los trabajos publicados en la literatura médica mundial. Utilizamos el praziquantel en el 47.7% de los casos, y el albendazol en el 52.3%.

Como medicación anticonvulsivante, la más utilizada fue la fenitoina, en el 56.6%, seguida de la carbamazepina en el 22.2%, el fenobarbital en el 13.3%, y el ácido valpróico en el 4.4% de nuestros pacientes. (figura 10).

Se intervinieron quirúrgicamente 11 pacien-tes. A 4 de ellos se les practicó craniectomía para resección de quiste intracerebral, y en 7 se diagnosticó hidrocefalia, requiriendo una derivación valvular ventrículo peritoneal. (figura 10). Todos ellos además recibieron praziquan-

tel o albendazol.

FIGURA 10TRATAMIENTO

En este estudio los días de permanencia hos-pitalaria variaron entre 4 y 57, con un promedio de estancia de 12 días. Estuvieron menor tiempo aquellos pacientes con neurocisticercosis in-activa, y solo con presencia de calcificaciones al TAC cerebral y con test de Elisa positivo. No encontramos efectos colaterales severos, tanto del praziquantel como del albendazol, a excepción de náuseas, vómito, mareo y vértigo, en unos pocos pacientes.

En relación con la evolución, solo un pa-ciente falleció. Este paciente cursaba con una meningitis severa, un síndrome de hipertensión intracraneana, y presentó un infarto cerebral.

Persistían las crisis convulsivas en el 16.7%, (15 pacientes), pero de ellos, el 80%, (12 pacientes), tenían diagnóstico de Neuro-cisticercosis inactiva.

No volvió a control el 46.7% de los pacientes (42 casos). Uno de ellos se fugó del Hospital cuando llevaba 5 días de tratamiento médico.

La escanografía cerebral de control solo se realizó en el 18.9% (17 pacientes), encontrán-dose notable mejoría del cuadro radiológico.



Discusión

Si analizamos el mapa del departamento de Caldas, encontramos una zona predominante de cisticercosis, que es la zona norte, desde Neira hasta Pácora, predominando la población de La Merced.

Esto lo habíamos detectado en los estadios previos de esta investigación y dio pie para que tres médicos veterinarios, asesorados por el investigador, realizaron su tesis de grado en 1990, «Comportamiento de los factores de riesgo asociados a cisticercosis humana, en La Merced, Caldas».(2) Estos mismos investi-gadores, en una revisión de historias clínicas del Hospital de Caldas, efectuada por ellos

mismos, en el lapso 1980-1988, encontraron que La Merced tuvo la proporción más alta de casos. Así mismo ellos encontraron que la zona norte del departamento tuvo el mayor consumo per cápita de carne de cerdo con 9.23 Kg./habitante, siendo en esta zona, La Merced, el más alto, con 11.44 Kg./habitante.(2)

Los casos de neurocisticercosis han aumen-tado en la última década, coincidiendo con el advenimiento de la escanografía cerebral y la resonancia nuclear magnética, lo que indica que el problema ha sido de magnitud superior, a la que los limitados recursos diagnósticos han permitido establecer.(17)

Es por lo menos curioso que la procedencia de estos pacientes sea en su mayor parte de la zona urbana; sin embargo, estudios epide-

NEUROCISTICERCOSIS EN CALDAS 1996PREVALENCIA



23miológicos en los municipios de San Vicente, Antioquia, (16), y El Hato, Santander, (30), encontraron que la mitad de la población en-cuestada, tenía cerdos en sus casas, y menos del 2%, los tenía en condiciones antitécnicas de manejo. Además el nivel socioeconómico de estos pacientes, en su gran mayoría es muy bajo (3), (10).

La no predominancia clara con relación al sexo, y la edad promedio encontrada en nuestro estudio (la de mayor actividad laboral) coincide con los trabajos consultados. (16), (17), (20), (21).

«Un factor epidemiológico indispensable para la adquisición de la teniasis intestinal por tenia solium, es el comer carne de cerdo mal cocida o cruda», y aunque en este estudio, sólo encontramos 5 pacientes que aceptaban esta situación, los investigadores del Municipio de La Merced encontraron que el 65.5% de los encuestados aceptaban haber comido carne de cerdo mal cocida, «por su mejor sabor, no ser dañina, y ser de menor costo que la sana». El 88.8% aceptó lavarse las manos antes de co-mer o después de defecar, muy pocas veces o nunca.(2).En el estudio de la población de San Vicente, el 35.8% a veces practica el lavado de verduras, y el 14.6% nunca lo hace (16).

Definitivamente la epilepsia es el síntoma cardinal de esta entidad. Pero también es im-portante la presencia de la cefalea, el síndrome mental orgánico, y la hipertensión intracranea-na. Estos hallazgos clínicos principales, están en concordancia con otras series publicadas por otros autores (4), (5), (6), (17), (20), (26), (27), (34), (37).

Sin embargo la neurocisticercosis puede ser asintomática en un alto porcentaje, y constituir-se en hallazgo de autopsia (25).

Además de la historia clínica, pilar funda-mental del diagnóstico, las pruebas del labo-ratorio corroboran la sospecha diagnóstica. El test de Elisa debe ser positivo en sangre y en L.C.R. (10),(21),(24),(27),(31),(38). Sin

embargo su sensibilidad y su especificidad para algunos autores no sobrepasa el 40%. Un test de Elisa positivo no confirma la enfer-medad, pues existen falsos positivos, como en la tuberculosis, o en la equinococosis, así como también, un test de Elisa negativo no la descarta.(14),(29).

Unas pruebas esperanzadoras utilizadas en los últimos años son: -la E.I.A. (enzyme immu-noassay), estandarizada con extracto crudo de cisticerco, y -la E.I.T.B. (enzyme-linked immu-noelectrotransfer blot assay) con antí-genos glico-proteínnicos, en suero y saliva de los pacientes. Con estas pruebas se investiga la inmunoglobulina G (IgG), específica contra antígenos de un extracto total de larvas, ob-tenidas de carne de cerdo infestado. La saliva es más sensible con el E.I.A.(82.1%), que el suero((74.1%), mientras que el suero con el E.I.T.B. fue mas sensible(100%), que en la saliva(70.4%). El E.I.T.B. en suero, se consti-tuye hoy por hoy en el método de elección de la neurocisticercosis. (1), (15), (19), (29), (36), (38). Este examen no tiene falsos positivos y su sensibilidad es del 100%, en quistes activos parenquimatosos múltiples, o en neurocisticer-cosis extra parenquimatosa. (18). El E.I.A. en saliva representa una combinación útil en el diagnóstico, y especialmente en la parte epide-miológica, porque la saliva es fácil de obtener, su extracción no es dolorosa, pues no es un procedimiento invasivo, y es una técnica simple de realizar, sobre todo en la zona rural de nuestros municipios. Debe trasportarse de acuerdo al protocolo del Instituto de Neuorolo-gía Tropical de Antioquia (1), (38).

Más de la mitad de nuestros pacientes (51.5%), presentaban un test de Elisa positivo en sangre o en L.C.R. Con relación al E.I.T.B. apenas se comenzó este año a enviar al Insti-tuto de Medicina Tropical de Medellín, muestras de saliva y suero, y solo lo hemos hecho en 2 pacientes.

En lo que se relaciona con los exámenes radiográficos, encontramos que antes del adve-nimiento de la escanografía cerebral, los RX de


archivos de Medicina24cráneo mostraban las calcificaciones, y signos indirectos de hipertensión intracranena, en un alto número de nuestros pacientes.

La escanografía cerebral muestra la calcifi-cación mas claramente, y el quiste parenqui-matoso incluso con edema perilesional (19), (23), (31), (34). Pero la mayoría de los quistes intraventriculares o cisternales no pueden visualizarse directamente en la TAC cerebral, aunque la presencia de una hidrocefalia obs-tructiva los pueden hacer sospechar.

En cambio, la resonancia nuclear magnética es mucho más sensible, llegando incluso a identificar el escolex como un nódulo mural, apreciándose mejor la inflamación asociada al quiste, así como también pueden apreciar-se mejor los quistes intraventriculares, y los quistes espinales.

El electroencefalograma es de gran utilidad como paraclínico en esta entidad, pues uno de los síntomas más importantes es precisamente las crisis convulsivas.(26).

La expulsión de proglótides se presenta en muy escaso porcentaje, en nuestro estudio (2.3%), pero los trabajos de Franco y col. también concuerdan en estas cifras bajas, encontrando ellos un 8.3% (16).

Con relación a los antiparasitarios utilizados en esta entidad tenemos dos: el Praziquantel y el albendazol (4), (5), (6), (7), (8), (12), (13).

El praziquantel es útil:• En la forma quística parenquimatosa, en

donde se ha obtenido la mejor respuesta. Como el praziquantel destruye las larvas de la T. solium en el cerebro, se produce súbita-mente una liberación de proteínas extrañas en el sistema nervioso central. Esto puede dar lugar a graves reacciones inflamatorias en el tejido circundante, particularmente en las meninges. Síntomas tales como cefalea intensa, vértigo, vómito, y un aumento de

la presión intracranena pueden ser la con-secuencia, o pueden exacerbarse en caso de existir previamente. Debe administrarse entonces dexametazona intravenosa de 20 a 40 mg al día y durante todo el tiempo del tratamiento.

• En la cisticercosis dérmica, donde es muy eficaz.

• En la cisticercosis calcificada no se ha po-dido demostrar su eficacia en la mayoría de los casos, sin embargo la posibilidad de un quiste isodenso alrededor de la lesión y no detectado por la TAC cerebral, sugeriría la posibilidad de someter al paciente, a este tratamiento médico.

• En la cisticercosis ventricular y ocular a las dosis recomendadas, no se ha podido demostrar con claridad su utilidad. El prazi-quantel puede ser administrado con segu-ridad y en forma ambulatoria, en pacientes con cisticercosis parenquimatosa quística, que no tengan hipertensión intracranena.

No se han demostrado efectos colaterales inmediatos y significativos en estos pacientes.

Los focos epileptogénicos debidos a la vas-culitis cisticercósica, no responden a la terapia con praziquantel. Pacientes con hipertensión intracraneana por neuro cisticercosis, deben recibir tratamiento hospitalario, acompañado de megadosis de esteroides (prednisona oral o dexametazona intravenosa).

El albendazol es igual de efectivo al prazi-quantel en el tratamiento de esta zoonosis, pero con la ventaja de ser mucho mas accesible a los pacientes, por su bajo costo. El albenda-zol es un antihelmíntico de amplio espectro, de gran actividad contra los nemátodos y los céstodos. Fue aprobado por la oficina de dro-gas y alimentos de EE.UU. para la enfermedad hidatídica y la cisticercosis parenquimatosa en 1966. Debe usarse también la terapia este-roidea en forma concomitante. Como efectos



25colaterales se han reportado cefalea difusa y epigastralgia. Está contraindicado en menores de dos años y durante el embarazo. Se utiliza en todos los casos de cisticercosis subaracnoi-dea. En el año 89 Botero y col. comentaban que en México y la China, se venía investigando con el albendazol a la dosis de 15 mg por kg./día, en pacientes con quistes intra-parenquimatosos, y sin presentar complicaciones, siendo bien tolerado y con actividad similar al Praziquantel.

Los anticonvulsivantes tradicionales son los más utilizados en esta patología, tal como los utilizamos en este estudio (31), (32), (34).

Nuestro estudio coincide con los Investi-gadores de esta patología, en el tratamiento quirúrgico, que se aplica en casos de quistes parenquimatosos únicos, grandes y de fácil acceso quirúrgico, así como de los quistes del tercero y del cuarto ventrículo. La corrección de la hidrocefalia debe hacerse con derivaciones valvulares ventrículoperitoneales (38).

Conclusiones y recomendaciones

En términos generales nuestros pacientes tenían una historia clínica sugestiva de neuro-cisticercosis, con un test de Elisa positivo en sangre o en L.C.R. Una escanografía cerebral concluyente, y en algunos pocos casos de duda se ordenó una Resonancia Nuclear Magnética. Es importante recalcar en la triada sintomática encontrada en nuestro estudio de cefalea, con-vulsiones y alteraciones mentales.

Cuando se piensa que el paciente puede ser quirúrgico, es importante solicitarle una RNM, que aclara el diagnóstico y visualiza mejor el quiste intra-parenquimatoso o el intraventricular.

Vale la pena realizar un estudio epide-miológico de neurocisticercosis en el norte del departamento de Caldas, que sería el tercer

estudio en el país (estudios similares se han planteado en los municipios de San Vicente en Antioquia, y El Hato en Santander), puesto que todo indica que se trata de una zona endémica en nuestra región.

Las pruebas de EIA. y EITB. con lo cual detectaríamos mas precozmente esta patolo-gía y por ende haríamos un tratamiento más oportuno y adecuado, mejorando el pronóstico de esta entidad.

A todo paciente que nos consulte por cua-dro de síndrome convulsivo, debe de rutina ordenársele estos exámenes de laboratorio, además del EEG. Debe efectuarse el estudio propuesto anteriormente, de prevalencia sero-lógica en el norte del departamento, con estas pruebas.

Vale la pena discutir y comenzar a aplicar la clasificación propuesta, por su valor diagnós-tico y pronóstico.

Definitivamente el mejor tratamiento de la cisticercosis del SNC es el preventivo; éste incluye:

- Mejoría de las condiciones ambientales.

- Construcción de acueductos y alcantarilla-dos en las zonas rurales y en los cinturones de miseria de las grandes ciudades.

- Evitar la irrigación de sembrados con aguas negras, la toma de agua para el consumo humano en condiciones deficientes, la de-fecación a ras del suelo, o su eliminación en ríos o quebradas.

- Un mayor control a la carne de cerdo, sobre todo en las zonas rurales, así como asesorar a nuestro campesino y al individuo de las zonas urbanas, en una tenencia adecuada de los cerdos.

- combatir la pobreza y las malas condiciones de vida e higiénicas de la comunidad, así como el bajo nivel de escolaridad en las zonas rurales.

- Fomentar y aumentar las medidas sanitarias públicas.


archivos de Medicina26- Educación a la comunidad sobre neurocis-

ticercosis y sus medidas preventivas.

- Erradicación de la cisticercosis porcina. Exis-te una respuesta inmuno-protectora contra el estado de oncosfera en animales con cis-ticercosis activa o curada. Estudios amplios de cisticercosis ovina (38), han sugerido que la respuesta inmunológica en el huésped intermediario es muy importante para limi-tar la infección. Jonhson y colegas en 1986 tomaron ventaja de esta respuesta, usando anticuerpos para clonar un antígeno protec-tor de la oncosfera de la tenia ovis. Este an-tígeno ha sido bien desarrollado ahora como vacuna recombinante, para cisticercosis ovina, y está disponible comercialmente para uso veterinario en Nueva Zelanda. Sobre esta base, una respuesta similar en la tenia solium, haría posible desarrollar una vacuna efectiva para prevenir tanto la cisticercosis porcina, como la humana. Sin embargo muy pocos trabajos en esta dirección han sido reportados hasta el presente.

Resumen

Se revisaron 90 historias clínicas, con diagnóstico de neurocisticercosis, confirmado por el cuadro clínico, test de Elisa positiva en suero o en LCR (líquido cefaloraquídeo) y TAC (tomografía axial computarizada) cere-

bral concluyente. Dichas historias provenían de varios centros de atención, en la ciudad de Manizales (Caldas). Se analizó la procedencia, detectando una zona de prevalencia al norte del departamento, Se analizaron variables tales como edad, sexo, antecedentes de ingestión de carne de cerdo, hallazgos en el LCR Test de Elisa, y paraclinicos radiográficos, EEG y antecedentes de expulsión de proglótides, drogas antiparasitarias y anticonvulsivantes utilizados en este tipo de pacientes. Se hace una discusión amplia sobre los resultados, se analizan las modernas pruebas de laborato-rio para la detección precoz de esta entidad, como la EIA ((enzyme immunoassay) y la EITB (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot assay); se propone una modificación a la clasificación y finalmente se dan una serie de recomendaciones para el tratamiento preven-tivo de esta zoonosis.

Palabras Claves: Neurocisticercosis, Elisa, EIA, EITB, glicoproteinas, tenia solium, TAC cerebral, praziquantel, albendazol.

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eStudio deScriPtivo Sobre

bloqueoS atrio-ventriculareS en

infartoS PoSteroinferioreS en el

HoSPital de caldaS eSe, 1999-2002*

Abstract

Introduction: Acute myocardial infarction (AMI) is both a global and a national public health problem deserving prevention, diagnosis and opportune treatment. The myo-cardial infarction inferior wall has among its complications the atrial ventricular heart block (AVhb) with several presentations.

Materials and methods: The present is a descriptive/retrospective study carried out in the «Hospital de Caldas E.S.E.», through the analyses of patients’ clinical records from 1999 to 2002, with inferior wall acute myocardial infarction. The variables age, sex, consumption of alcohol, tobacco, and sedentary were evaluated in the clinical records. Also the presence or absence of previous diseases like arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemias and previous acute myocardial infarction (AMI) as well as the time of appearance of the AVhb before or after 24 hours.

Results: A significant association between frequency of AVhb, age (p=0.017) and previous AMI (p=0.001) was found. It was not found significant association between AMI risk factors and the appearence of the AVhb, except a possible, not too clear, re-lationship to arterial hypertension (p=0.176), that must be explored in further studies. A frequency of 32.7% in the appearence of AVhb, within the inferior face AMI, was found. The 77.1% of AVhb, appears in the first 24 hours.

Conclusions: Patients suffering an inferior wall AMI with more than 65 years old, should at least have permanent EKG monitories during the first 24 hours after the ac-cident. Every patient having a previous AMI must be included in a closer clinical and EKG monitoring group.

Key words: Acute myocardial infarction. Atrial-ventricular block. Risk factors. Electro-cardiographic monitoring.

WilMar alBerTo Diaz q.*

NOTA: Aprobado para su publicación por el Árbitro Doctor ENRIQUE GIRALDO BOTERO, el 5 de agosto de 2005.

* Este artículo se publicó originalmente en Colombia Médica 2005; 36:173-178. Editor de la Revista Colombia Médica: Doctor Guillermo Llanos autorizó la reproducción del artículo.



29oScar eDuarDo cárDenaS*

alejanDro iDárraga p.*naTalia paola SáncHez c.*ana carolina valencia r.*

oScar caSTaño valencia MD** joSe jaiMe caSTaño caSTrillon M. Sc.***

El infarto agudo de miocardio (IAM) es un problema de salud pública a escala mundial y nacional, que merece una prevención, diag-nóstico y tratamiento oportunos. La persona que sufre un IAM de la cara inferior tiene entre sus posibles complicaciones el bloqueo atrio-ventricular (bloqueo AV) en sus diversas presentaciones (1,2).

En condiciones normales, el impulso prove-niente de las aurículas sufre un retardo durante su paso a través del nódulo atrio-ventricular, retraso este que origina el asincronismo atrio-ventricular. Cuando el estímulo sufre un retardo, o se interrumpe definitivamente su transmisión, se estable el bloqueo AV (3).

De acuerdo con la Sociedad Colombiana de Cardiología (4,5), la clasificación de los bloqueos AV es la siguiente:

1. Bloqueo AV de primer grado: prolongación del tiempo de tránsito a través del sistema de conducción; en el electrocardiograma se visualiza alargamiento del intervalo PR >200 mm/seg.

2. Bloqueo AV de segundo grado: a) Mobitz I: alargamiento progresivo del PR que culmina en una onda P no conducida. b) Mobitz II: PR permanente y constante antes de la onda P bloqueada; puede bloquear consecutiva-mente varias ondas P.

3. Bloqueo AV de tercer grado: es permanen-

te y completo; la actividad eléctrica auricular es independiente de la ventricular, hay diso-ciación atrio-ventricular.

El bloqueo AV de primer grado ocurre entre 7% y 15% del IAM de cara inferior; tiene un curso generalmente benigno, es causado por isquemia transitoria del nódulo atrio-ventricular pues la arteria de este nódulo deriva de la coronaria derecha. El bloqueo AV de segundo grado tiene una frecuencia de 5% y el bloqueo AV de tercer grado o completo ocurre entre 5% y 10% de los casos de IAM de cara inferior (1).

El presente estudio pretende identificar la frecuencia de bloqueos AV en infartos postero-inferiores de pacientes ingresados al Hospital Universitario de Caldas ESE (HUC) entre 1999 y 2002, y relacionar los posibles factores con-comitantes y predisponentes a esta patología y su posible efecto sobre mayores morbilidad y mortalidad y establecer la epidemiología del bloqueo AV en el HUC.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo. La metodología se basó en la búsqueda y recolección de datos tomados de las historias clínicas del HUC en el período comprendido entre 1999 y 2002, con previa aprobación del Comité de Ética e Investigación de la institución. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión, para definir como IAM verdadero a los individuos que tenían por lo menos 2 de los 3 criterios diag-nósticos descritos a continuación:

1. Historia clínica de dolor precordial y sinto-matología sugestiva de IAM: Dolor opresivo, constrictivo o un tipo indefinible de molestia, variable en intensidad. Este dolor localiza-do principalmente en la zona precordial se puede irradiar a los miembros superiores, al lado izquierdo, cuello, maxilar inferior y en ocasiones no se irradia, con una evolución

* Estudiante Internado, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales

** Decano F. de Medicina, U. de Manizales correo: [email protected]

*** Director Centro de Investigaciones, F. de Medicina correo: [email protected]



mayor de 30 minutos y síntomas asociados como náuseas, vómito, disnea, diaforesis o frialdad.

2. Cambios electrocardiográficos: Aparición de ondas Q nuevas, supradesnivel del segmen-to ST en dos o más derivaciones adyacentes y onda T que indique IAM.

3. Cambios característicos de las enzimas séricas: Elevación transitoria de CPK MB.

Las historias clínicas revisadas se clasifica-ron según el tipo de infarto, con énfasis en los de cara inferior. De estas historias se extrajeron las siguientes variables: edad (años); sexo (masculino o femenino); factores de riesgo, alcoholismo, tabaquismo y sedentarismo (sí o no); presencia o ausencia de enfermedades previas como dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensión arterial (HTA), IAM; tipo de bloqueo, bloqueo atrio ventricular de primero, segundo o tercer grado; tiempo de aparición del bloqueo, bloqueo atrio ventricular de primero, segundo o tercer grado antes o después de 24 horas. El instrumento empleado para extraer los datos de las historias contenía las variables antes mencionadas.

La revisión de las historias clínicas se llevó a cabo entre julio, 2003 y mayo, 2004. Los resultados de la revisión de historias se analizaron mediante medidas de tendencia central con base en promedios y proporciones. Se aplicó la prueba de c2, o la prueba T para grupos independientes con un a=0.05, según conveniencia para probar asociación entre las variables, tipo de bloqueo, edad, sexo, factores de riesgo y enfermedades previas. Para los análisis estadísticos se empleó el programa estadístico SPSS versión 12.

Resultados

Durante la revisión de las historias clínicas se encontraron 359 correspondientes a IAM en general, 200 (55.7%) a IAM de cara anterior,

10 (2.8%) a lateral, 2 (0.6%) a lateral izquierdo y 147 (40.9%) a infarto de cara inferior que es la enfermedad sobre la cual se basó esta investigación.

En concordancia con el objetivo principal del presente estudio, se encontró que de las 147 personas con infarto de cara inferior, 48 (32.7%) presentaron bloqueo atrio-ventricular en sus distintas variedades electrocardiográ-ficas (Tabla 1). Con respecto al sexo tras un episodio coronario agudo de cara inferior, se encontró que 94 (63.9%) hombres tuvieron bloqueo AV mientras que 53 (36.1%) mujeres lo presentó sin asociación significativa.

Tabla 1. Tipo de bloqueo AV en pacientes con diagnóstico de IAM inferior.Hospital de Caldas, 1999-2002.

Tipo bloqueo N % % (bloqueos) (IAM cara inferior)

I 26 54.2 17.7

Il a 6 12.5 4.1

Il b 5 10.4 3.4

III 11 22.9 7.5

Total 48 100 32.7

En cuanto al tiempo de aparición del bloqueo, 37 (77.1%) presentaron el bloqueo dentro las primeras 24 horas y 11 (22.9%) en un tiempo mayor a 24 horas.

La Tabla 2 muestra los factores de riesgo asociados en los pacientes con IAM de cara inferior. Según la prueba de c2 no se encontró asociación significativa de estos factores de riesgo asociados y la presentación de bloqueo atrioventricular. En lo referente a la hipertensión arterial, el estudio no arrojó asociación signifi-cativa (p=0.176) con la presencia de bloqueo, sin embargo la Gráfica 1 muestra una mayor proporción de hipertensos entre las personas que sí presentaron bloqueo atrio-ventricular, y



31sugiere que tal vez este factor se deba estudiar más a fondo.

Tabla 2. Frecuencia mostrada por los diferentes factores de riesgo presentados en

pacientes con diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002.

N %Hipertensión No 73 49.7 Sí 74 50.3 Total 147 100.0Diabetes No 131 89.1 Sí 16 10.9 Total 147 100.0Tipo diabetes 132 89.8 II 15 10.2 Total 147 100.0Dislipidemias Sin Datos 2 1.4 No 125 85.0 Sí 20 13.6 Total 147 100.0Tipo dislipidemia 127 86.4 HIPERCOL 11 7.5 MIXTA 7 4.8 TG 2 1.4 Total 147 100.0Tabaco No 67 45.6 Sí 80 54.4 Total 147 100.0Alcohol No 109 74.1 Sí 38 25.9 Total 147 100.0Sedentarismo Sin Datos 1 .7 No 75 51.0 Sí 71 48.3 Total 147 100.0

De los 147 personas con diagnóstico de IAM de cara inferior se observó que 119 (82.1%) no tuvieron IAM previo informado en su historia clínica, y 26 (17.9%) sí lo presentaron, inde-pendiente de la región cardíaca comprometida. La asociación de este cuadro con la aparición de bloqueo AV tras sufrir un IAM de cara in-ferior resultó significativa (p =0.001) (Tabla 3) (Gráfica 2).

Gráfica 1. Relación entre HTA y bloqueo AV en pacientes con diagnóstico de IMA inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002.

Tabla 3. Asociación entre la presencia de bloqueo atrioventricular y la pesencia previa de IAM en pacientes con diagnóstico de IAM

inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002

Bloqueo (pr=0.001) IMA previo N %No se presentó No 87 89.7 Sí 10 10.3 Total 97 100.0Si se presentó No 32 66.7 Sí 16 33.3 Total 48 100.0

El rango de edad de los individuos con diag-nóstico de IAM de cara inferior, osciló entre 22 y 87 años. El promedio de edad de los que pre-sentaron bloqueo AV fue 65.5 años, mientras que la edad promedio de los que no presenta-ron esta alteración fue 59.8 años, la diferencia fue significativa según la prueba t para grupos independientes (p =0.017) (Gráfica 3).



Gráfica 2. Relación entre presencia de bloqueo e infarto previo en pacientes. Hospital de Caldas, 1999-2002

Gráfica 3. Promedio de edad en pacientes con bloqueo AV y diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002.

De los 147 pacientes con IAM de cara infe-rior, 12 (8.2%) murieron durante la permanen-cia hospitalaria de ellos 4 hicieron bloqueo AV (2 tuvieron bloqueo AV de II grado y en los otros 2 fue de III grado). No se encontró ninguna

asociación significativa entre la presencia de bloqueo y la mortalidad pero sí entre mortali-dad y tipo de bloqueo como se observa en la Tabla 4 (p=0.028). La mortalidad general para los bloqueos AV fue 8.3%, correspondiendo 4.2% al bloqueo AV de II grado y al bloqueo AV completo (III grado) 4.2% restante.

Tabla 4. Tipo de bloqueo y mortalidad en pacientes con diagnóstico de IAM inferior.

Hospital de Caldas, 1999-2002.

Tipo Bloqueo Egreso N % (pr=0.028) I Vivo 26 100.0 Total 26 100.0 IIa Vivo 4 66.7 Muerto 2 33.3 Total 6 100.0 IIb Vivo 5 100.0 Total 5 100.0 III Vivo 9 81.8 Muerto 2 18.2 Total 11 100.0

Discusión

De los resultados de esta investigación y la comparación con los diversos estudios reali-zados con bloqueo AV como complicación del IAM de cara inferior, se concluye que se trata de una entidad frecuente en Colombia porque de 359 historias clínicas, agrupadas con diag-nóstico de IAM en los libros de la Sección de Estadística del Hospital de Caldas, 147 tuvieron diagnóstico de infarto de cara inferior corres-pondiente a 40.9% del total de infartos agudos de miocardio. A su vez el bloqueo AV fue una complicación común que representó 33.1% del episodio coronario agudo de cara inferior. Diversos estudios muestran una incidencia de 30%. Pozzer et al. (6) en su estudio revelan que el bloqueo AV representa de 6% a 14% de



33todas las complicaciones que pueden presentar los individuos que sufren un episodio coronario agudo sin discriminar el territorio cardíaco afec-tado; en concordancia con lo anterior, el estudio mostró que el bloqueo AV representa 13.4% de las complicaciones de personas con IAM.

En cuanto a la discriminación de los sub-tipos o variedades electrocardiográficas en los retrasos en la conducción AV, el estudio hecho en Manizales mostró que el retraso en la conducción eléctrica atrio-ventricular (cono-cido en la literatura como bloqueo de primer grado) se presenta en 54.2% (17.7% sobre el IAM de cara inferior) del total de bloqueos atrio-ventriculares. El estudio arrojó resultados similares a diversas investigaciones llevadas a cabo en la literatura médica, donde se encon-tró que la frecuencia en el retraso de primer grado fue entre 7% y 15% en el IAM de cara inferior (1). También, el bloqueo en la conduc-ción atrio-ventricular de II grado mostró una frecuencia de presentación de 7.5% de todos los bloqueos AV concordante con estudios que revelan una frecuencia que varía entre 5% y 10% de bloqueos en el infarto de cara inferior. Al discriminar las variedades electrocardiográ-ficas, el bloqueo AV de II grado Mobitz I fue de 4.1% y el Mobitz II representó 3.4% del total de IAM de cara inferior. El presente estudio tuvo algunas discrepancias con otros como el de Pozzer et al. (6) donde se informan resultados del Mobitz I (10%) y Mobitz II (menos de 1%), respectivamente, lo que se puede explicar por-que, entre diferentes paises, las condiciones sociodemográficas y características propias de los pacientes pueden diferir por razones culturales y de conducta. En cuanto al bloqueo atrio-ventricular de tercer grado o bloqueo AV verdadero, se observó una frecuencia de 7.5%, comparable con la frecuencia informada en la literatura que oscila entre 5% y 10% (9).

La frecuencia en que aparece el bloqueo AV de III grado frente al retraso en la conducción de II grado es similar (7.5%).

Se encontró una asociación significativa

entre mortalidad y tipo de bloqueo (p=0.028) porque el retraso en la conducción atrio-ven-tricular de primer grado por lo general tiene un curso benigno, pues es transitorio, reversible espontáneamente y pocas veces avanza a gra-dos mayores. En estas condiciones el cambio en la conducción AV se debe a la isquemia transitoria del nódulo AV (recuérdese que la arteria del nódulo viene en 80% de los casos de la arteria coronaria derecha, que, también en 80% de los casos, irriga la cara inferior del corazón). Por ello en este estudio se insiste en llamar retraso en la conducción AV al bloqueo de I grado, porque no hay un verdadero «blo-queo» como tal; tan sólo existe dificultad para la conducción entre las aurículas y los ventrículos, pues los impulsos eléctricos siempre logran ser conducidos y además su curso es benigno y por ende hay un buen pronóstico.

Se encontró que la edad de los pacientes infartados se asocia con la aparición de blo-queos AV tras un infarto agudo de miocardio de cara inferior (p= 0.017), siendo el promedio 65.5 años de los que presentaron bloqueo atrio-ventricular de cualquier tipo, mientras que la edad promedio en los que no hicieron este tipo de complicación fue 59.8 años (7,8)

Con los resultados obtenidos, se deduce que el riesgo para esta complicación en el ritmo aparece a una mayor edad y por tanto a los individuos que hagan un IAM de cara inferior con una edad cercana a los 65 años, se les debería efectuar seguimientos con monitoría eléctrica cardíaca continua (obligatoria) durante las primeras 24 horas, y en las instituciones que no cuenten con este medio de diagnóstico se les debe tomar electrocardiogramas seriados tras el episodio coronario agudo, durante el mismo período, con el fin de identificar este tipo de complicación, pues 77.1% de los enfermos que presentaron algún retraso en la conducción lo tuvieron dentro de las primeras 24 horas.

La relación entre los infartos agudos del mio-cardio de cara inferior con la posterior aparición de bloqueo AV y el sexo, no mostró diferencias


archivos de Medicina34significativas; por tanto no se ve la necesidad de aumentar la vigilancia tras un episodio coronario agudo de cara inferior ya sea en hombres o en mujeres. La posibilidad de esta complicación es igual para los dos sexos; con ello se demuestra que esta entidad coronaria ya no es más común en el hombre, y que por ende el sexo femenino actual no se encuentra protegido contra estas alteraciones coronarias.

Al analizar las entidades previas que se relacionan con afecciones coronarias, se en-contró que haber sufrido antes un infarto de miocardio, sin importar su localización, fue un factor de riesgo para la posterior complicación arrítmica (bloqueo atrio-ventricular) tras un episodio de isquemia en la cara inferior del miocardio (p=0.001), pues es bastante obvia la concordancia entre estas dos condiciones (10). Si se revisan conceptos (11) no se demostró una relación clara entre las entidades que aquí se plantean, sino que tan sólo se mencionaba el infarto agudo de miocardio previo como un factor asociado, más no hay una investigación científica que demuestre verdadera asociación. En el presente trabajo parece que se puede demostrar un enlace directo y por tanto, todo paciente que sufra un IAM previo a un IAM de cara inferior, se debe incluir dentro del grupo de seguimiento clínico, electrocardiográfico y de monitoreo estricto, como se sugiere en este estudio.

Otra de las enfermedades previas que se tuvo en cuenta fue la hipertensión arterial sin importar su tiempo de evolución o la adhe-rencia al tratamiento por parte del paciente. Se encontró que la asociación entre la hiper-tensión y la aparición posterior de bloqueos atrio-ventriculares fue muy importante. Sin embargo, se debe aclarar que no es un valor significativo, aunque sí se acerca a los niveles de significancia observados en este estudio y por tanto se considera que se puede tener en cuenta como un importante factor de riesgo frente a la presencia de bloqueos AV. Es indis-pensable emprender otras investigaciones, en

las que se analice con más profundidad esta variable, pues en este estudio no se descartó por completo su asociación.

Por otra parte, existen variables en el estilo de vida de las personas como el consumo de alcohol, el tabaquismo, el sedentarismo, así como otras entidades asociadas, por ejemplo, la diabetes mellitus y las dislipidemias, a las que en diversos estudios (11) se les ha atri-buido una mayor incidencia de aparición de infarto agudo de miocardio; en este estudio no se presentó la asociación de estos factores con mayor frecuencia de bloqueos atrio-ventricula-res de cualquier variedad en los pacientes con infarto agudo. De igual manera sucedió con la sumatoria de los factores de riesgo mencio-nados y esta complicación arrítmica. Como es bien sabido, los factores de riesgo que se mencionaron antes, se relacionan bastante con la mayor incidencia de enfermedad coronaria aguda, siendo la principal causa de muerte de origen no traumático en Colombia (Sociedad Colombiana de Cardiología) (12), por lo que se deben hacer otros estudios para demostrar en realidad su relación con la presentación de los bloqueos atrio-ventriculares.

Resumen

Introducción: El infarto agudo de miocardio (IAM) es un problema de salud pública a escala mundial y nacional, que merece una preven-ción, diagnóstico y tratamiento oportunos. El IAM de cara inferior presenta entre sus compli-caciones el bloqueo atrio-ventricular (bloqueo AV) en sus diversas manifestaciones.

Materiales y métodos: El presente es un es-tudio de tipo descriptivo, retrospectivo realizado en el Hospital Universitario de Caldas ESE, por medio de la revisión de historias clínicas correspondientes a los años 1999 a 2002, de los pacientes que presentaron infarto agudo de miocardio de cara inferior. Se tomaron de las historias variables como edad, sexo, consumo



35de alcohol, tabaco, sedentarismo y la presen-cia o ausencia de enfermedades previas tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e infarto agudo de miocardio previo y el tiempo de aparición del bloqueo (menor o mayor de 24 horas).

Resultados: Se encontró una asociación significativa entre la incidencia de bloqueos AV con la edad (p=0.017) y el IAM previo (p=0.001). igualmente se encontró una aso-ciación significativa entre mortalidad y tipo de bloqueo (p=0.028) . No se presentó asociación entre los factores de riesgo asociados para IAM, y la presentación de bloqueo, excepto una posible relación con la hipertensión arte-rial (p=0.176), no del todo clara, por lo cual se recomienda que sea explorada por estudios posteriores. El 32.7% de personas con infarto de cara inferior presentó algún tipo de bloqueo, y el 77.1% de los bloqueos se presentó en las primeras 24 horas.

Conclusiones: Los pacientes que presenten un IAM de cara inferior con una edad >65 años,

se deben someter a seguimiento con monitoría continua por electrocardiograma durante las primeras 24 horas; lo mismo todo paciente con IAM de cara inferior, se debe incluir dentro del grupo de seguimiento clínico, electrocardiográ-fico y de monitoreo estricto.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio; bloqueos atrio-ventriculares; factores de riesgo; monitoreo electrocardiográfico.

Agradecimientos

Los autores del presente trabajo expresan sus agradecimientos al Hospital de Caldas por haber permitido la realización de esta investi-gación, al Comité de Ética e Investigación de esta institución y al personal del Departamento de Estadística por todo el apoyo recibido.

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37

eStudio deScriPtivo Sobre eStréS en eStudianteS de medicina de la

univerSidad de manizaleS

Abstract

Introduction: The correct academic formation of the future Medicine professionals, requires a good state of physical and mental health; however this condition isn’t usually complete, since a combination of factors produces a high frequency of psychological and physical uneasiness inside the university population. The purpose of this work was the study of the stress frequency in the students of Medicine of the Universidad de Manizales.

Materials and Methods: A retrospective descriptive study, in the first academic period of the year 2004, was carried out. A sampling for convenience was made, and the following surveys were applied: measuring instrument of techniques to confront the stress, Stress scale of professional life, Events Scale of Stress Producers (Holmes y Rahe) and Type A personality Test .

Results: The obtained results show that the average population has a moderate stress level, the female students present a moderate stress level in contrast with the male students, in which a low stress level was found. Besides, in average, the students presented an inadecuate form of stress confrontation. When analyzing the stress level in lineal regression as function of the other three variables (stress producers, type A personality, and stress confrontation) a determination coefficient of 0,328 was obtained indicating a marked lineal tendency.

Conclusions: When analyzing the stress confrontation in the students an inadequate confrontation was obtained, possibly because the adolescence stage risk behaviours, such as substances abuse, including cigarettes and alcohol, make appearance which constitute an easy confrontation styles as stress appears.

Key Words: stress, medicine students, risk factors, type a personality.

gina paola DelgaDo quiñoneS 1

NOTA: Aprobado para su publicación por el árbitro Doctor SÓCRATES HERRERA C, el 11 de agosto de 2005.



HeiDy joHanna gÓMez naranjo 1

Mariana jaraMillo guTiérrez 1

paola Maya giralDo 1

Maria iSaBel narváez reyeS 1

anDrea carolina Salazar pajoy 1

Karin Hazzel SanToyo 1

joSé jaiMe caSTaño caSTrillÓn, M. Sc. 2

El propósito de este trabajo fue el estudio de los factores de riesgo para el estrés en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, ya que constituyen un determinante de la salud y un riesgo para el desarrollo de enfermedades, lo cual condiciona la calidad de vida y la respuesta académica de los estudiantes.

La correcta formación académica de los futuros profesionales en Medicina requiere un estado óptimo de salud física y mental; sin embargo, esta condición no suele cumplirse, dado que una combinación de factores como el exceso de trabajo, la falta de tiempo, la in-compatibilidad entre las relaciones interperso-nales, obligaciones formativas, el ser foráneo, trastornos del sueño (1) (2) (3), dieta no apropiada, sedentarismo y edad (4) (5), entre otros, crean una alta prevalencia de malestar psicológico y físico dentro de la población uni-versitaria (2) (6).

El concepto de estrés se remonta a 1930, cuando Hans Selye, observó que los enfermos a quienes estudiaba, presentaban síntomas generales y comunes, independiente de la enfermedad que padecían: cansancio, pérdida de apetito, baja de peso, astenia, a lo que llamo «síndrome de estar enfermo»(7).

El concepto de estrés ha evolucionado y aún algunos autores no llegan a un consenso frente a lo que el estrés es, debido a la cantidad de

variables que lo condicionan a todo nivel. Su nombre y concepto han llegado a ser usados indiscriminadamente: todo el mundo en todos los medios de comunicación y de las más dis-tintas maneras habla de estrés sin que exista un acuerdo sobre su auténtico significado. Los sondeos de la OMS han asegurado que el estrés es «el azote del mundo occidental» (8). Hans Selye definió el estrés ante la OMS como: «la respuesta no específica del orga-nismo a cualquier demanda del exterior» (7). También el estrés se define como una per-turbación de la homeostasis del organismo e incluye el estresor, la respuesta al estresor y los cambios fisiológicos entre el estresor y la reacción corporal (5) (9). En resumen cada persona interpreta los acontecimientos bajo su óptica, tiene sus capacidades para encararlo y está sumergido en un conjunto de vínculos que pueden protegerlo o hacerlo vulnerable al estrés (10).

Los estresores pueden actuar de manera aguda o crónica causando diferentes tipos de enfermedades. Las enfermedades que usual-mente se observan, por actuación aguda de los estresores son úlceras por estrés, estados de shock (5), neurosis postraumática (11), neurosis obstétrica, estado posquirúrgico. Las enfermedades por estrés crónico son de carác-ter más permanente con mayor gravedad, ge-nerando inicialmente alteraciones fisiológicas, pero su persistencia crónica produce finalmen-te serias alteraciones de carácter psicológico y en ocasiones fallan órganos blancos vitales: dispepsias, gastritis, ansiedad, accidentes, frustración, insomnio, colitis nerviosa, migraña, depresión, agresividad, disfunción familiar, neurosis de angustia, trastornos sexuales, disfunción laboral, hipertensión arterial, infarto de miocardio, adicciones, trombosis cerebral, conductas antisociales, psicosis severas (9)(5).

Materiales y métodos1 Estudiante internado. Facultad de Medicina,

Universidad de Manizales.2 Profesor Asociado, director Centro de Investigaciones,

Facultad de Medicina, U. de Manizales. Correo: [email protected].



39El estudio se realizó a través de encues-

tas, en el primer período académico del año 2004, con una población conformada por 477 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, distribuidos entre los semestres I al X, excluyéndose a los es-tudiantes de internado (XI y XII semestres). Se efectuó un muestreo por conveniencia, y de carácter voluntario, por lo cual del total de la población respondieron 320. Se aplicaron cuatro encuestas: Escala del Estrés de la Vida Profesional (12); Escala de Acontecimientos Productores de Estrés de Holmes y Rahe, utilizando la escala de estrés para jóvenes y/o adolescentes la cual ha sido adaptada de la escala de ajuste social de Thomas Holmes y Richard Rahe (13), Cuestionario de Personali-dad Tipo A (5) y El Instrumento de Medición de las Técnicas de Afrontamiento del Estrés (5).

La primera encuesta mide el nivel de estrés que se puede presentar en la vida profesional, modificándose para estudiantes universitarios, y tiene la escala siguiente: Nivel de estrés: 0-15 (Base), 16-30 (Bajo), 31-45 (Moderado) 46-60 (Alto).

La segunda encuesta mide el riesgo de padecer enfermedades psicosomáticas, por medio de factores de riesgo; esta encuesta está dirigida específicamente a adolescentes, no a estudiantes de medicina, pero como el promedio de edad de la población era de 19.82 años se considera que la encuesta puede ser aplicable por tratarse de una población en pro-medio adolescente, tiene la escala siguiente: 150 o menor (base), 151-199 (Bajo), 200-299 (Moderado), 300 puntos o más (Alto).

La tercera encuesta mide el riesgo de pade-cer enfermedades coronarias, enfermedades psicosomáticas y estados de ansiedad; es importante ya que la personalidad tipo A es un factor de riesgo para desarrollar las patologías mencionadas, las cuales están estrechamente relacionadas con el padecimiento de estrés, tiene la escala siguiente: 4 + (14 ó más pun-tos), 3 + (9-13 puntos), 2+ (4 -8 puntos) y 1+

(3 ó menos puntos). La categorías 2+ y 3+ se consideran relativamente neutrales. Las personas que puntúen 4+ deben considerarse significativamente más expuestas al riesgo de padecer enfermedades coronarias, enferme-dades psicosomáticas y estados de ansiedad, que quienes puntúen 2+ y 3+; las personas 1+ son las menos expuestas de todas a padecer estos trastornos.

La cuarta encuesta evalúa el tipo de afron-tamiento al estrés que presenta el estudiante, y tiene la escala siguiente: 115 o más (Muy adecuado), 101–114 (Adecuado), 81–100 . (Medio), 61–80 (Deficiente), menos de 60 (Inadecuado).

Además se tomaron para cada encuestado las siguientes variables demográficas: semes-tre, edad, sexo, procedencia.

Las encuestas se analizaron empleando el programa estadístico SPSS versión 10. En el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central (promedios), y de dispersión (desviación estándar) y se aplicaron los pro-cedimientos análisis de varianza de una vía, prueba T para grupos independientes, tablas de frecuencias de variables simples y dobles, la prueba de ×2, y análisis de regresión lineal múltiple, con todos los análisis con una signi-ficancia á= 0,05.

Resultados

El promedio de edad de los encuestados fue de 19,82 años con un rango que va des-de los 15 años hasta los 32 años, en ella se puede observar que el pico de edades se encuentra entre los 18 y los 20 años, con el promedio antes mencionado. La variable sexo mostró predominio del sexo femenino con un porcentaje de 59,8%, en contraparte al sexo masculino 39,2%. La variable demográfica del semestre muestra que más del 20% de la población estudiada se encontró en el


archivos de Medicina40primer semestre, el restante de la población se encuentra distribuida en los otros nueve semestres. La variable demográfica de pro-cedencia mostró que un porcentaje elevado de la población estudiada es foránea (65,1%) en contraparte a la población proveniente de Manizales (34,9%).

Nivel de estrésEn lo que se refiere al puntaje total del ni-

vel de estrés, el promedio fue 16,56, lo cual corresponde a un nivel moderado de estrés; el puntaje mínimo 5,00 y máximo 41,00. La desviación estándar (DE) fue 6,56. La Tabla 1 muestra la categorización correspondiente al nivel de estrés. Se observa que el mayor porcentaje de estudiantes se encuentra en un nivel de estrés moderado.

Tabla 1. Categorización del nivel de estrés de los estudiantes de la Facultad

de Medicina de la U.M.

NIVEL N %No responde 56 16,4Moderado 147 43,1Alto 128 37,5Muy Alto 10 2,9Total 341 100,0

Aplicando el procedimiento estadístico aná-lisis de varianza de una vía, se encontró una relación significativa entre semestre y nivel de estrés (pr = 0,008).

La Figura 1 muestra el nivel máximo de estrés en VIII semestre y el nivel mínimo en VI semestre . En lo que se refiere a la depen-dencia del sexo, se aplicó una prueba t para grupos independientes, que arrojó un resultado significativo (pr=0,048). El promedio del nivel de estrés para las mujeres resultó de 17,15 que está dentro del rango moderado; para los

hombres resultó de 15,56 que cae dentro del rango bajo.

La procedencia y el nivel de estrés no mos-traron relación significativa, la mayoría de los estudiantes residen en la ciudad de Manizales, seguido por Pereira.

Figura 1. Distribución del puntaje de nivel de estrés entre los diferentes semestres de la Facultad de Medicina en la Universidad de Manizales.

Productores de estrés

Los factores productores de estrés presenta-ron un máximo de estudiantes en la base con un promedio de 29,3%; seguido de la base más 50 (moderado) El promedio del puntaje total fue 223,28, correspondiente a la categoría de moderado. El puntaje mínimo fue 0,00 y máxi-mo 795,5 correspondiente a la categoría alto. La Tabla 2 muestra la categorización de esta variable, se observa un mayor porcentaje en la categoría base.

Aplicando el procedimiento análisis de va-rianza de una vía, se encontró una relación significativa del semestre con el nivel de estrés (pr = 0,016).

Tabla 2. Riesgo de enfermedad psicoso-

I II III IV V VI VII VIII IX X Semestre



41mática en los estudiantes de la Facultad

de Medicina de la U.M.

NIVEL N %Base 100 29,3Bajo 66 19,4Moderado 92 27,0Alto 83 24,3Total 341 100,0

Figura 2. Frecuencia de productores de estrés por semestre de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

El nivel máximo para factores productores de estrés fue en I semestre, y el mínimo en VI semestre (Figura 2).

En el análisis con relación al género y a la procedencia no se encontró diferencia signifi-cativa.

Personalidad tipo A

El puntaje total mostró un promedio de 9,52, con un riesgo relativamente neutral para presentar un infarto agudo del miocardio. El puntaje mínimo fue 0,00 y máximo 19,00 co-

rrespondiente a las personas más expuestas a presentar un infarto agudo del miocardio. La Tabla 3 muestra la categorización de esta variable, se observa el mayor % en +3, mode-radamente alto.

Tabla 3. Personalidad tipo A en los estudiantes de la Facultad de

Medicina de la U.M.

NIVEL N %+1 (Bajo) 15 5,3+2 (Moderado bajo) 94 33,1+3 (Moderado alto) 120 42,3+4 (Alto) 55 19,4Total 341 100,0

Figura 3. Frecuencia de personalidad tipo A de acuerdo a los semestres en los estudiantes de la Facultad de Medicina en la Universidad de Manizales.

Se efectuó un análisis de varianza de una vía para detectar una dependencia entre el semestre y la personalidad tipo A, encontrán-dose una diferencia significativa (pr=0,044). Dando el máximo puntaje en el VII semestre y el mínimo en VI semestre (Figura 3).

Con respecto al análisis de la dependencia




archivos de Medicina42del género no fue significativo.

En lo referente a la dependencia con pro-cedencia se aplicó una prueba t con lo que se encontró una diferencia significativa (pr= 0,013). Se presenta más personalidad tipo A en los estudiantes procedentes de la ciudad Manizales, que los que proceden de otras ciudades del país.

Afrontamiento

Se encontró un máximo de estudiantes con un afrontamiento del estrés inadecuado en el 78% de la población. El promedio del puntaje total fue 33,85 correspondiente a un inade-cuado afrontamiento del estrés (Tabla 4). El puntaje mínimo fue 110,00 y máximo 130,00 correspondiente a un muy adecuado manejo del estrés.

Tabla 4. Afrontamiento del estrésen estudiantes de la Facultad de

Medicina de la U.M.

NIVEL N %Inadecuado 227 78,0Deficiente 45 15,5Medio 16 5,5Adecuado 2 0,7Muy adecuado 1 0,3Total 341 100,0

En lo que se refiere al afrontamiento del es-trés por semestre, aplicando el procedimiento llamado análisis de varianza de una vía, no se encontró una diferencia significativa, tampoco en el análisis con relación al género y a la procedencia.

Regresion lineal del estrés como función de otras

variables

Se realizó un análisis de regresión lineal del estrés como función de las técnicas de afrontamiento del estrés, los acontecimientos productores de estrés, y la personalidad tipo A, se encontró un R2 de 0,328, el modelo global presenta una pr = 0,0005, y las probabilidades de significancia de las variables independien-tes son de: puntaje afrontamiento pr=0,0005, personalidad Tipo A pr=0,0005, productores de estrés pr=0,004.

El modelo arrojado es el siguiente: estrés = 10,056+0,08* (productores estrés)+ 0,655* (personalidad tipo A)-0,041* (afrontamiento).

Al aplicar la prueba de ×2 para el nivel de estrés con relación a las tres variables indepen-dientes mencionadas se encontró igualmente asociación significativa con cada una de las variables independientes, con afrontamiento (pr=0,008) personalidad tipo A (pr=0,0005), y productores de estrés (pr=0,0005).

Discusión

Al analizar la encuesta escala del nivel de es-trés de la vida profesional se halló en promedio un nivel moderado de estrés en los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales, lo que se correlaciona estrechamente con la esca-la factores productores de estrés, la cual arrojó igualmente un promedio de riesgo moderado para enfermedad psicosomática, por lo que se concluye que el nivel de estrés de los estudian-tes es directamente proporcional a los factores de riesgo presentes. Con relación al semestre, el máximo nivel de estrés se encontró en VIII se-mestre y el mínimo en quinto y sexto semestres, dado probablemente porque en VIII semestre entre las asignaturas que se desarrollan se



43hallan Medicina Legal y Cirugía, las cuales son completamente ajenas a los estudiantes hasta el momento al que se llega a ella, es decir, en Medicina Legal los estudiantes se ven enfrentados a la muerte de una manera más directa y en la mayoría de las veces ocurrida en circunstancias violentas, lo que determina cuestionamientos nuevos para el estudiante y podría contribuir al nivel de estrés, además de la carga académica implícita.

Por otro lado en Cirugía, el estrés lo podría determinar de igual manera la intensa carga académica a la que se enfrenta el estudiante, además de los nuevos ambientes en los que se debe desenvolver como el área de quirófanos. Al analizar el sexo y el nivel de estrés se halla una mayor predisposición en mujeres frente a los hombres, con un nivel de estrés modera-do, por lo que se puede pensar que se debe a la tendencia que tiene el género femenino a expresar y a asumir más preocupadamente las situaciones. Según la literatura revisada, un estudio epidemiológico Americano (ECA) mostró una prevalencia de estrés durante la vida del 1%, siendo de 1,3 para las mujeres y 0,5 para los varones.

Al analizar los factores productores de estrés se halló que la población estudiada se encuen-tra en un riesgo moderado de padecer alguna enfermedad psicosomática, debido a que la mayoría de los estudiantes se encuentra en la etapa del desarrollo humano correspondiente a la adolescencia que comprende desarrollo en las esferas biológica, psicológica y socio-cultural, vista como uno de los periodos más saludables de la vida, pero también como uno de los más problemáticos. Las principales causas de mortalidad se relacionan con muerte violenta por homicidio, suicidio o accidentes; dentro de la morbilidad hace su aparición la enfermedad mental, fracaso escolar, delin-cuencia, enfermedad de transmisión sexual, embarazo, entre un sinnúmero de factores de riesgo que posicionan al adolescente como un individuo susceptible al estrés (14). Con

relación al predominio moderado de factores productores de estrés en I semestre, el hecho de encontrarse en el acmé de la adolescencia, además de iniciar una carrera que requiere tanta perseverancia y responsabilidad, puede condicionar un mayor número de factores de riesgo para el desarrollo de estrés y enfer-medades psicosomáticas en dicho semestre. Paralelamente se halló un puntaje bajo para los productores de estrés en VI semestre, debido probablemente al grado de madurez que se ha ido adquiriendo tanto a nivel académico como personal, aunado al hecho de que en dicho semestre la práctica de la materia principal se realiza en el Hospital Infantil donde el trabajo con niños y adolescentes es muy ameno para el estudiante.

Al analizar la encuesta sobre personalidad tipo A se hay que los estudiantes se encuentran en un riesgo moderadamente alto de padecer enfermedades coronarias, enfermedades psicosomáticas y estados de ansiedad, lo que determina un factor de riesgo importante puesto que estas entidades están directa-mente implicadas con el estrés. Ya en la dé-cada de los 60, algunos cardiólogos de EEUU afirmaban que las enfermedades coronarias eran una de las consecuencias negativas del estrés, en donde los pacientes presentaban características comunes como competitividad, sobrecarga de trabajo, reducción de la posibi-lidad de participar en actividades relajantes, impaciencia y hostilidad. Los estudiantes que presentaron el puntaje más alto, ubicándose en una interpretación moderadamente alta, fueron de VII semestre, debido posiblemente al hecho de que este semestre ha creado el mito de ser el semestre mas exigente, aunado a la intensa carga académica y nivel de exigencia requerido, lo que recrea en los estudiantes la necesidad de ser competitivos, lo que puede degenerar en impaciencia y hostilidad, además del desarrollo de las enfermedades relaciona-das con dicha personalidad.

El puntaje más bajo se observó en los estu-


archivos de Medicina44diantes de VI semestre, debido posiblemente a los factores enunciados anteriormente como lo son el trabajo directo con niños y adolescentes, el cual es muy ameno para los estudiantes, además de que dicho semestre no ha gene-rado algún mito comparable al establecido en medicina interna.

La relación que existe entre personalidad tipo A y los estudiantes procedentes de Manizales probablemente sea debida a que son estudian-tes que conviven con su familia de una forma más permanente que los foráneos, lo que los obliga a estar sometidos a condiciones más rigurosas en el sentido académico por presión de la familia.

Al analizar el afrontamiento del estrés de los estudiantes se encontró un afrontamiento inadecuado posiblemente debido a que en la etapa de la adolescencia hacen su aparición comportamientos de riesgo como abuso de sustancias, incluyendo cigarrillos y alcohol (5), que constituyen estilos de afrontamientos facilistas ante el estrés.

Al analizar el nivel de estrés en regresión lineal como función de las otras tres variables (productores de estrés, personalidad tipo A y afrontamiento al estrés) se halló un coeficien-te de determinación de 0,328 indicando una tendencia lineal marcada. O sea que los pun-tajes moderados de estrés se relacionan con puntajes moderados en las otras encuestas, por lo que las tres variables se encuentran muy estrechamente relacionadas con el nivel de estrés. Lo que significa que los elementos planteados en la presente investigación a tra-vés de las encuestas como factores de riesgo, incluida la personalidad tipo A, y los estilos de afrontamiento, son los que están produciendo estrés en los estudiantes a un nivel moderado.

Entre las limitaciones de la presente inves-tigación se puede mencionar el muestreo, debido a que el trabajo se llevó adelante con estudiantes voluntarios. A pesar de que la muestra tomada equivale al 70% de la pobla-ción, los resultados tienen un sesgo debido

a que se puede pensar, por ejemplo, que los estudiantes que no se vincularon al estudio tengan alguna caracterización fija en cuanto a su nivel de estrés.

ResumenIntroducción: La correcta formación acadé-

mica de los futuros profesionales en Medicina requiere un estado óptimo de salud física y mental; sin embargo esta condición no suele cumplirse, dado que una combinación de fac-tores crean una alta frecuencia de malestar psicológico y físico dentro de la población universitaria. El propósito de este trabajo fue el estudio de la frecuencia de estrés en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

Materiales y Métodos: Se realizó un es-tudio descriptivo retrospectivo en el primer período académico del año 2004. Se efectúo un muestreo por conveniencia, y se aplicaron los siguientes instrumentos: el instrumento de Medición de las Técnicas de Afrontamiento del Estrés, la Escala del Estrés de la Vida Profe-sional, Escala de Acontecimientos Productores de Estrés (Holmes y Rahe) y el Cuestionario de Personalidad Tipo A.

Resultados: Los resultados obtenidos sugieren que el promedio de la población se encuentra en un nivel moderado de estrés, las estudiantes presentan un nivel moderado de estrés a diferencia de los estudiantes, en quie-nes se encontró un nivel bajo de estrés. Ade-más los estudiantes presentaron inadecuado afrontamiento ante el estrés. Al analizar el nivel de estrés en regresión lineal como función de las otras tres variables (productores de estrés, personalidad tipo A y afrontamiento al estrés) se halló un coeficiente de determinación de 0,328 indicando una tendencia lineal marcada.

Conclusiones: Al analizar el afrontamiento del estrés de los estudiantes se encontró un afrontamiento inadecuado posiblemente debi-



45do a que en la etapa de la adolescencia hacen su aparición comportamientos de riesgo como abuso de sustancias, incluyendo cigarrillos y alcohol, que constituyen estilos de afrontamien-tos facilistas ante el estrés.

Palabras Clave: estrés, estudiantes de medicina, factores de riesgo, estilos de afron-tamiento.

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BuriTicá v. j. *, Becerra l .F. **, Salazar a.***

La enfermedad acido péptica (EAP) se cons-tituye en una de las consultas más frecuentes en la práctica médica general, tanto en la con-sulta de urgencias como en la consulta ambula-toria externa; por este motivo es imprescindible para el buen médico general, apropiarse de un conocimiento concreto y firme alrededor de este tema. Además, no solo acerca de esta patología específica sino de sus complicacio-nes como lo es el sangrado digestivo aunque este sería un apartado diferente al que nos concierne en esta revisión.

I. EpidemiologíaSe ha demostrado en los Estados Unidos

que 1 de cada 10 personas cursan con EAP y de cada 10 pacientes con dolor abdominal, uno es diagnosticado con EAP en cualquiera de sus presentaciones.

En cuanto a la relación hombre-mujer se han encontrado datos tan similares que prác-ticamente esta relación es 1 a 1 sin preponde-rancia alguna relacionada con el tipo de EAP existente.

Característicamente se ha podido distinguir una mayor presencia de úlceras duodenales en grupos de edad entre los 25 - 75 años y úlceras gástricas entre los 55 - 65 años aunque no son exclusivas de cada grupo de edad, sin embargo se ha relacionado la aparición de éstas con los nuevos estilos de vida poblacionales de los tiempos actuales (1).

NOTA: Aprobado para su publicación por el árbitro Doctor FABIO SALAZAR JARAMILLO, en agosto de 2005.

* Jorge Eduardo Buriticá: Cirujano General U. de Caldas, Profesor de Cirugía U. de Manizales. Profesor pregrado y postgrado U. de Caldas.

** Luis Fernando Becerra : Cirujano general CES Medellín, Docente U de Manizales, U de Caldas.*** Alejandro Salazar Osorio: Médico General U. de Manizales.

enfermedad ácido PéPtica

Existen áreas de predominio de incidencia de EAP dentro del estómago, comprobándose úlceras duodenales en tazas de 15-20% de los casos nuevos al año, con reagudizaciones en 3 - 4 veces/año, con complicaciones hemorragicas en 2 – 3 % de los pacientes por año, siendo ésta la complicación mas frecuente, ya que <5% de los pacientes durante toda su vida cursan con perforación u obstrucción (1).

II. DefinicionesDe manera práctica, se deben esbozar es-

tas definiciones con la pretensión de aclarar y clarificar los diferentes términos, con el ánimo de permitir su adecuado uso y distinguir cla-ramente una patología de otra, aclarando que es posible la coexistencia de una con otra en el contexto de un paciente.

Gastritis: Inflamación de la mucosa gástrica por «disbalance» entre factores protectores y factores promotores de la inflamación (21,22).

Úlceras: Región con pérdida de la barrera mucosa y epitelial pudiendo penetrar a capas más profundas e incluso llegar a la perforación.

Esofagitis: Inflamación de la mucosa eso-fágica causada por efectos del ácido gástrico o por reflujo de bilis desde el duodeno (23).

Dispepsia: Dolor abdominal persistente o recurrente que se localiza en el hemi abdomen superior. Puede ser funcional o estructural (21).

Dispepsia funcional: Presencia de sínto-mas dispépticos por al menos tres meses sin lesión estructural. Representa el 60 % de los casos (21).



47Dispepsia estructural: Síntomas dispépti-

cos con lesión estructural demostrada como úlceras o neoplasias.

III. Fisiopatología

Clásicamente se define la EAP como una balanza, la cual, dependiendo de los factores protectores y de los factores agresores, tiende o no a desequilibrarse a favor o en contra del desarrollo de la enfermedad ácido péptica.

Los factores protectores son de índole pre- epitelial, epitelial y subepitelial:

Factores pre-epiteliales:- Capa de moco, que sirve para aislar la mu-

cosa gástrica del ácido.- Bicarbonato.Factores epiteliales:- Capa de fosfolípidos de la membrana celular.- Rápido recambio celular.Factores sub-epiteliales: - Angiogénesis que mantiene viable la mucosa

gástrica y duodenal.- Microcirculación.- Prostaglandinas.- Factores de crecimiento.

Los factores promotores son aquellos que facilitan el desequilibrio de la balanza a favor de la enfermedad acido péptica; entre éstos se encuentran:

- Los iones de hidrógeno que son partícipes activos en la formación de acido clorhídrico (HCl).

- La pepsina.- El etanol, el cigarrillo.- La hipoxia, la isquemia y los AINES. - Estrés severo (trauma, quemaduras).- Reflujo biliar.- Radiación.

Sin embargo, hoy en día, se ha virado la mirada y el enfoque de la EAP hacia el papel preponderante de la infección por Helicobacter pylori como desencadenante y perpetuante de la enfermedad. Aún más, se ha llegado a considerar la presencia de infección por este patógeno como el sine qua non de la enferme-dad acido péptica.(5,24-27).

Foto 1: H. pylori

Sin embargo, ninguno de estos factores se han podido relacionar como uni causales sino que, en definitiva, son el conjunto de agentes causales reunidos en determinado paciente lo que permiten el desarrollo de la EAP

Dentro de la fisiopatogenia de los factores promotores, tres puntos específicos requieren de mención especial, ya que permiten el en-tendimiento de la EAP y el enfoque terapéutico de la misma:

Fig 1: Distribución de las glándulas gástricas.

Producción de ácido: En el estómago hay


archivos de Medicina48tres tipos de glándulas: las oxínticas que po-seen células parietales, las pilóricas que tienen células productoras de gastrina (cèlulas G) y las mucosas, productoras del moco gástrico. Las oxìnticas ocupan el 80 % y las pilóricas el 20% restante.

La producción de ácido depende de la célula parietal en respuesta a múltiples mecanismos inhibitorios y promotores (Fig 3); sin embargo, el más potente estimulo de secreción acida gástrica proviene de las comidas, especialmen-te de las proteínas en ellas contenidas. Estas activan en forma inmediata, aun desde la fase cefálica de la digestión, la bomba de protones (K+–H+) ubicada en la célula parietal hacia la luz canalicular.

Esta bomba intercambia iones de potasio desde la luz canalicular a expensas de trans-portar hidrogeniones hacia la luz canalicular donde estos últimos se unen al cloro formando el acido clorhídrico (Fig 2). Este se constituye en el principal facilitador de la digestión y de la patogénesis de la EAP. (5,6)

Fig 2: Célula parietal: secresión de ácido.Tomado de: CALAM, John; BARON,JH ABC of the

upper gastrointestinal tract: Pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer. British

Medical Journal 2001;323:980-82

Interacción celular: La célula parietal se ve influenciada por múltiples factores que llevan a la producción de ácido o a inhibir este proceso.

Los factores que promueven la formación de ácido son la histamina, la acetilcolina y la gastrina, cada una proveniente del mastocito, célula colinérgica y de la célula pilórica, res-pectivamente.

Las prostaglandinas y la somatostatina pro-ducidas igualmente en las células del píloro, inhiben la producción del acido por la célula parietal. Las primeras, en forma directa sobre receptores parietales y la segunda, inhibiendo los mastocitos, impidiendo la secreción de histamina y actuando sobre receptores espe-cíficos de la célula parietal oxíntica.

En ulterior instancia todos estos procesos son controlados tanto por las neuronas adre-nérgicas y las células colinérgicas. (6)

Fig 3: Interacción celular gástricaTomado de: Mullholland, Michael. Gastric Anatomy

and Physiology Chap 21In: Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed.

Lippincott – Raven 1998

Infección por Helicobacter pylori: Hoy en día se ha comprobado claramente la relación causal entre el H. pylori, la EAP (úlcera) y el carcinoma, tanto que se puede afirmar que «La infección por H.pylori asociada a otros cofactores, genera un amplio espectro de des-enlaces como son: gastritis simple sin secuelas



49letales (afortunadamente en la mayoría de los que infecta), úlcera duodenal, úlcera gástrica, maltoma y cáncer gástrico» (24-27).

Tan clara se constituye esta relación, que se ha podido demostrar la prevalencia de po-sitividad para infección por H. pylori en el 93% de gastritis y en el 90% de úlceras gástricas. (5, 6,24-27).

Esta entidad como mecanismo fisiopatológico, a grandes rasgos, conduce a la perpetuación de cambios inflamatorios crónicos sobre el epitelio generando la EAP. (24-27).

Mucho se ha escrito referente al H. pylori y su papel en la EAP y el carcinoma gástrico, sin embargo, se escapan a esta revisión los detalles específicos en torno a la discusión causal de la bacteria.

Ya revisados en mayor o menor detalle los mecanismos facilitadores de la EAP, cabe re-cordar que existen factores protectores que im-piden la inclinación del delicado equilibrio que se debe mantener en el medio gastroduodenal.

Los más importantes mecanismos protecto-res se alojan en las células de la mucosa gás-trica que secretan moco, en sus 2 fases tanto sol como gel. Este constituye la barrera más eficaz de protección gástrica contra la acción del acido. Igualmente importante es la produc-ción del ion bicarbonato en la célula mucosa y su paso a la luz gástrica, allí, éste entra en contacto con los hidrogeniones producidos por la célula parietal, formando agua e hidróxido de carbono impidiendo que éstos (el H+), al unirse con el cloro, formen mayor cantidad de acido clorhídrico. (5,6)

El flujo sanguíneo se constituye en un im-portante mecanismo protector de la noxa áci-da, ya que transporta la sangre rica en oxigeno y las sustancias, como las prostaglandinas, que impiden la perpetuación de la secreción ácida. Igualmente, impiden la hipoxia local que podría favorecer el mal funcionamiento de mecanis-mos defensores locales como, por ejemplo, la renovación celular (6).

IV. ClínicaEl cuadro clínico típico lo constituye dolor

abdominal urente , de localización epigástri-ca, con o sin reflejo a hipocondrio derecho o izquierdo e irradiación a región dorsal en la mayoría de oportunidades.

En la úlcera gástrica, el dolor es desenca-denado por las comidas, mientras que en la duodenal, la molestia se mejora con la inges-tión de alimentos para reaparecer 90 minutos a tres horas después. En la EAP producida por AINES el dolor se produce tras el consumo del fármaco causal (21,22,28).

Se encuentran típicamente ciertos atenuan-tes como la comida, los antiácidos y los episo-dios de emesis.

Si se encuentra un cuadro de inicio súbito y asociado a hematemesis puede considerarse la enfermedad complicada por sangrado diges-tivo alto; según la intensidad, debe también el clínico pensar en la posibilidad de una úlcera con perforación, lo que constituye una emer-gencia quirúrgica.

Durante el examen físico suele encontrarse un dolor epigástrico tolerable por el paciente evocado por la palpación, usualmente hay pre-sencia de peristaltismo. Ante signos sugestivos de irritación peritoneal o de sangrado digestivo se debe estar alerta pues sugieren complica-ciones agudas que ponen en riesgo la vida del paciente con EAP establecida.

Durante la aproximación clínica del pacien-te con dolor abdominal epigástrico debemos tener en cuenta los principales diagnósticos diferenciales que bien pueden concomitar o encontrarse en forma aislada en el paciente con sospecha de EAP. Estos son: síndrome coro-nario agudo, colelitiasis (cólico biliar), colangitis, esofagitis – reflujo gastroesofágico, litiasis renal (cólico renal), trombo embolismo pulmonar, aneurismas aórticos y pancreatitis. Cada uno con una aproximación diagnóstica específica para confirmar o excluir su existencia. (1,5-27).



V. LaboratorioLa aproximación paraclínica del paciente con

EAP depende de dos factores muy importantes: 1) consulta como urgencias vs. consulta exter-na y 2) estado clínico del paciente.

El uso indiscriminado de paraclínicos sin fundamento clínico, sólo conlleva a encarecer costos e impide el desempeño médico en forma racional y consecuente con los conocimientos establecidos.

De ahí que se pretenda racionalizar el uso de paraclínicos y más en una enfermedad como la EAP donde el diagnóstico es eminentemente clínico.

Así pues, se sugieren los siguientes paraclí-nicos según el estado del paciente y aclarando que la inmensa mayoría de estos han de ser utilizados en el servicio de urgencias ante complicaciones de la EAP como el sangrado digestivo o la perforación.

- CH ( HCT – Hgb – PLT – PT - PTT).

- Pruebas Cruzadas.

- Na – K – BUN – Creatinina

- Sangre oculta en heces, en caso de sangra-do no evidente.

- Otros que se puedan requerir según presen-ten o no otras patologías de base.

- En casos especiales se realiza medición de pepsina, gástrina y niveles de ácido.

VI. Ayudas diagnosticasAl igual que el laboratorio, las ayudas image-

nológicas dentro de la EAP, son simplemente eso: ayudas que permiten detectar enferme-dades en estadíos avanzados o confirman hallazgos clínicamente diagnosticables.

RX de tórax de pie: No se usa para el diag-nòstico de EAP, en caso de perforación, puede

mostrar aire libre en cavidad peritoneal. (foto 2).

Foto 2: RX de tórax mostrando neumoperitoneo por úlcera perforada

Serie esófago-gastro-duodenal: Tampoco se utiliza de rutina en el diagnòstico de EAP. Permite visualizar lesiones ulcerosas claras u obstrucciones gástricas secundarias a un síndrome pilórico.

Foto 3: Serie EGD mostrando úlcera gástrica

Endoscopia alta: El pilar diagnóstico lo constituye la endoscopia digestiva alta con biopsia de tejido, la cual ha revolucionado el estudio y práctica de la gastroenterología. (7,8,10-13,18,28)



51

Foto 4: Endoscopio

Las indicaciones para endoscopia en EAP son:

- Pacientes menores de 45 años en quienes no hay mejoría con el tratamiento médico bien realizado.(21,28).

- Todo paciente mayor de 45 años que con-sulte con dispepsia, por estar en zona con alta incidencia de cáncer gástrico.(21,28).

- Disfagia.(28).

- Hematemesis , melanemesis, melena o en-terorragia.(28).

- Sangre oculta en heces.(28)

Foto 5: Visión endoscópica de una úlcera gástrica

VII. Terapéutica

Manejo médico ambulatorio Esta es la área de intervención más precoz

y donde la práctica médica debe focalizarse. El médico general debe realizar el manejo de la patología en el 90% de casos por el servicio de consulta externa.

Se deben promover estilos de vida saluda-bles para evitar los factores promotores de la enfermedad como la prevención del consumo de alcohol, AINES y de cigarrillo, así como una dieta corriente con tres comidas diarias y con horario regular. La ingesta de lácteos no se debe estimular como se hacía anteriormente, porque aunque tiene una relativa acción neu-tralizante, tiene también un efecto estimulante de la secreción ácida. (28).

El manejo farmacológico se fundamenta en la disminución en la producción de ácido y la erradicación de factores asociados como el H. pylori.

Neutralizantes ácidos: (gel hidroxido de Al o Mg) no se recomiendan como monoterapia, pero se pueden usar para el manejo de los síntomas iniciales (7,8,28).

Sucralfato: Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que tiene acción citopro-tectora dada por la formación de complejos adherentes con las proteínas en la base de la úlcera, estimula la síntesis de prostaglandinas endógenas. Se usa en dosis de 4 gr al día , di-vidido en 4 tomas con una tasa de cicatrización del 80 % en 4 semanas. (7,8,28,29)

Antagonistas de receptores H2: El primero en aparecer fue la cimetidina, pero aparecieron otros más potentes como la ranitidina y la fa-motidina. Tienen un porcentaje de cicatrización a las cuatro semanas del 80%.

La dosificación recomendada por seis sema-nas es: cimetidina 800 mg día,ranitidina 300 mg día, famotidina 40 mg día.



No tienen efecto sobre el H. pylori, por lo que su uso se restringe al manejo de EAP no relacionada con H. pylori (7,8,28,29).

Inhibidores de la bomba de protonesInhiben de forma irreversible la bomba H K

ATPasa,por lo que su efecto sólo se revierte cuando se sintetiza nuevamente la bomba.

El porcentaje de cicatrización en cuatro se-manas es del 85-95%, y no hay variaciones clínicamente significativas con los diferentes representantes de éste grupo de fármacos. (29).

Son en la actualidad los más potentes an-tisecretores y por tanto, los medicamentos de elección en el manejo de la EAP, y en combi-nación con antibióticos, en el manejo del H. Pylori. (7, 8, 28, 29).

Tratamiento anti – H. pyloriMucho se ha escrito y se ha propuesto en

torno al manejo de la infección por H. pylori, aún más, cada día aparecen nuevas propues-tas terapéuticas eficaces en el tratamiento de la infección. Existen diferentes corrientes terapéuticas fundamentales entre las cuales se destacan las propuestas norteamericanas del tratamiento por 2 semanas y las propuestas europeas que sugieren la erradicación con el tratamiento por 1 semana (24-27,29).

Esta discusión es amplia y depende de susceptibilidades locales de la bacteria e in-herentes a cada grupo poblacional de ahí, que no exista un tratamiento efectivo en el 100% de casos; más bien, se proponen tratamientos efectivos en otras latitudes aconsejables a nuestro entorno (13, 16, 18).

En los regimenes de tratamiento para H. pylori, todos los estudios llevan a recomendar el siguiente esquema, con tasa de erradicación del 86-95%,es :

- Omeprazol 20 mg cada 12 hrs por 2 sema-nas.

- Claritromicina 500 mg cada 8 hrs por 2 se-manas.

- Amoxacilina 1 gr cada 12 hrs por 2 semanas.Las indicaciones aceptadas para el manejo

del H. Pylori son (17, 24-27)- Ulcera gástrica o duodenal, activa o no.- Linfoma MALT.- Gastritis atrófica.- Resección reciente de cáncer gástrico. - Gastritis folicular.- Paciente con Helicobacter positivo y familiar

en primer grado de consanguinidad con carcinoma gàstrico.

- Paciente con helicobacter sin las indicacio-nes anteriores, que desea ser tratado.

Manejo médicoen el servicio de urgencias

La aproximación al paciente en el servicio de urgencias constituye un definitivo manejo sintomático del paciente. Se recomienda la ad-ministración de antiácidos como el gel hidróxido de aluminio o gel hidróxido de magnesio en una dosis única de 15 – 30 cc, pero nunca debe dar-se salida al paciente con fórmula ambulatoria para el uso de éstos, ya que solo es manejo sintomático y podría enmascarar una patología mayor de fondo como una úlcera gástrica o una carcinoma gástrico.

Al igual que el manejo ambulatorio, se pre-tende eliminar la producción ácida por medio de inhibidores irreversibles de la bomba de pro-tones o por medio de los bloqueadores de los receptores de histamina. Idealmente se debe utilizar el omeprazol 20 – 40 mg IV cada 24 hrs sin embargo, dados los costos, se pueden utilizar 20 – 40 mg VO diarios en ayunas. En pacientes complicados por sangrados digesti-vos altos, también se recomienda la infusión de omeprazol.

En cuanto al uso de ranitidina se recomien-dan 50 mg IV cada 24 hrs pudiéndose adminis-trar 50 mg IV como dosis de carga y continuar



5350 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs. Finalmente en casos extremos o de sangrado digestivo alto se recomiendan infusiones continuas de 150 mg (3 amp) en 500 cc de SSN para 12 horas o 250 mg (5 amp) en 500 cc de SSN para 24 hrs.

En caso de conocerse la presencia de ulce-ración se recomienda el sucralfato 1 gr cada 6 hrs. (10)

Además de las medidas farmacológicas se debe hacer énfasis en la suspensión de consumo de ASA, AINES y corticoides orales que pueden ser causantes de la EAP. Adicio-nalmente todos los pacientes requieren ser remitidos a gastroenterología una vez salen del servicio de urgencias o bien ser direccio-nados a la consulta externa para iniciar el tratamiento inicial ambulatorio de su EAP por 6 – 8 semanas.(10)

Indicaciones para manejo quirúrgico

Se considera que la EAP debe ser de ma-nejo médico excepto cuando hay complicación como la perforación, la obstrucción , la no res-puesta al tratamiento médico bien instaurado y el sangrado digestivo intratable por medio de endoscopias terapéuticas (11, 21).

La decisión quirúrgica se fundamenta en la localización de la úlcera según la clasificación de Jhonson, asi :

Tipo I : Cuerpo – curvatura menor. Secreción ácida normal o baja.

Tipo II : Cuerpo y curvatura menor y coexiste con úlcera duodenal. Hipersecreción ácida

Tipo III : Pre – pilórica. Hipersecreción ácida

Tipo IV : Unión gastroesofágica. Secreción ácida normal.

V : Curvatura mayor. Se asocian a malignidad.

Fig 4: Ubicación de las úlcerasTomada de: Kauffman Jr.,Gordon L.; Conter, Robert L.. Stress Ulcer and Gastric Ulcer Chap 23 In: Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed. Lippincot – Raven 1998

En las úlceras tipo I generalmente se sugie-re la resección gástrica incluyendo la úlcera, y reconstrucción en Y de Roux para remover las fuentes de gastrina y disminuir la masa de células parietales.

Para las úlceras tipo II y III relacionadas con hipersecreción ácida se prefiere la realización de vagotomía tronculares, selectiva o supra-selectiva además de la respectiva piloroplastia para evitar los síndromes de vaciamiento gás-trico. Con la vagotomía se pretende remover el influjo colinérgico promotor de la secreción ácida, disminuír la sensibilidad de la célula parietal a la gastrina y por último disminuir la secreción acida basal y máxima en 85 y 50 % de lo normal respectivamente.

Las úlceras tipo IV y V se recomienda el ma-nejo con hemigastrectomías dada su gran po-sibilidad o tendencia a malignización (11, 12).

Igualmente según la complicación también se puede definir el tipo de tratamiento quirúr-gico así :

- Intratabilidad: vagotomía gástrica + antrec-tomia

- Perforación: vagotomía gástrica proximal + parche de Epiplón.

- Sangrado incoercible: suturar área sangran-te + vagotomía proximal + piloroplastia


archivos de Medicina54- Obstrucción: vagotomía troncular + drenaje

o vagotomía + antrectomia

(11, 12)

Fig 5: Parche de epiplón.

Fig 6: Vagotomía troncular.

Fig 7: Vagotomía selectiva.

Fig 8: Vagotomía supraselectiva

La EAP se constituye en una consulta su-mamente frecuente en la consulta médica general, por lo cual es pertinente su estudio y conocimiento fundamentado en bibliografía actual, que nos permita su manejo más ade-cuado y racional.

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arcHivoS de medicinaRevista Nº 10, Enero-Junio de 2005

Canje bibliográfico internacional

Alemania: Ibero Amerikanishes Institu. Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Centro Panamericanode Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R.B. Sociedade Portuguesa de Beneficien-cia, Sociedad Brasileira de Dermatología, Sociedad Brasileira de Pediatría, Sociedade de Farmacia e Química de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goias, Universidad Federal de Pernambuco de An-tibiótico. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Inge-niería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. Dinamarca: Medical Facultaes of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, fundación Latinoamericana para la investiga-ción Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de Información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American National library of Medicine, Organización Panamericana de la Sa-lud, The Williams, G.L.P. International A División O Germán. Francia: Centre National de la Recherche Scentifique, Masson editeur at Monsieru E. Viel V.P., Monsieur Le Medicin General Inspecteur Rarc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: institute of Tropical Medicine Rotterdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). México: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Uni-versidad Nacional Autónoma de Guadalajara. República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja Organización Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Públi-ca, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquiatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

Canje bibliográfico nacional



57Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Co-lombiana de Oftalmología, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud Pública, Federación Odontológica Colombiana, Federación Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López de Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Bienestar Familiar (I.C.B.F.), Sistema Nacional de Bibliotecas, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Uni-versidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Revista Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida.



correSPondenciaManizales, julio de 2005 DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

En nombre de la Secretaría de Salud le expreso mis más sinceros agradecimientos por el obsequio de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA No. 10», la cual nos será de gran utilidad.

Cordial saludo,

GERMÁN ARISTIZÁBAL MORENOSecretario Local de SaludALCALDÍA DE MANIZALES

Bogotá, D.C, 7 de julio de 2005 DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de Medicina Universidad de ManizalesE. S. D.

Cordial saludo, doctorAl agradecer la remisión de la revista «Archi-

vos de Medicina No. 10», publicación especiali-zada de esa Facultad, el ICFES desea a usted y sus colaboradores excelentes resultados en educación superior.

Hasta una próxima oportunidad.

DANIEL BOGOYA M.Director General ICFES

Bogotá, julio 11 de 2005

DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

Apreciado Doctor Castaño:En nombre de la carrera de Medicina de la

Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambien-tales UDCA, reciba nuestra felicitación por la edición, publicación y difusión de su revista científica «Archivos de Medicina».

La presentación y diagramación son amenas y de buena calidad; la información es variada, pertinente y de actualidad, todo lo cual la con-vierte en valioso instrumento de difusión del conocimiento en el ámbito médico.

Agradecemos su gentil deferencia al hacer-nos partícipes de este logro de la Facultad de Medicina que usted dirige, y aprovechamos para felicitarlo a usted y su equipo por la graduación de la Primera Promoción Médica, deseándoles continúen cosechando éxitos en todas sus metas educativas.

Cordial saludo,

NORA CORREDORDecana Carrera de MedicinaUniversidad de Ciencias Aplicadasy Ambientales U.D.C.A.

Bogotá, 7 de julio de 2005DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

ASUNTO: Acuse recibo.Recibimos y agradecemos ARCHIVOS DE

MEDICINA No. 10 de junio de 2005, el cual será de gran utilidad para nuestros usuarios.

Cordial saludo,

MARÍA CRISTINA SÁNCHEZ DE GUTIÉ-RREZ

BibliotecólogaFUNDACIÓN ABOOD SHAIO



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Bogotá D.C., julio 6 de 2005DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

ASUNTO: Acuso recibo Revista.Apreciado Doctor Castaño, acuso recibo de

la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No.10 de junio de 2005.

Para nuestra Institución es de gran importan-cia recibir esta publicación la cual ha sido de mucha ayuda científica entre nuestros usuarios médicos de pre y postgrado.

Esperamos seguir contando en nuestra Bi-blioteca con tan importante revista.

Cordialmente,

LUIS ANTONIO LÓPEZBiblioteca MédicaHOSPITAL MILITAR CENTRAL

Manizales, 13 de julio de 2005DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIAFacultad de MedicinaUniversidad de ManizalesCiudad

Hago referencia a su envío del ejemplar No. 10 de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA», órgano de difusión de la Facultad que usted dirige.

La calidad del contenido y la agradable presentación de la revista invita a la consulta y difusión de la misma.

Agradezco al tenernos en cuenta entre los posibles destinatarios del material mencionado.

Cordialmente,

DOLLY MAGNOLIA GONZÁLEZ HOYOSDecanaFACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUDUNIVERSIDAD DE CALDAS

Bogotá, 5 de julio de 2005DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaManizales

ASUNTO: Acuse de recibo.La Corporación Educativa Mayor del Desa-

rrollo Simón Bolívar acusa recibo y agradece el envío de su excelente publicación ARCHIVOS DE MEDICINA No. 10, la cual ya se encuentra a disposición de nuestros estudiantes en la Hemeroteca.

Para nuestra Institución es muy importante esta publicación, sabemos que será de mucha consulta para nuestros estudiantes de Enfer-mería y Fisioterapia especialmente.

Reiteramos nuestro agradecimiento, espe-rando ser incluido en su listado permanente de envíos.

Cordialmente,ANA MARÍA DEL TOROCoordinadora Hemeroteca

Manizales, julio 21 de 2005DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

Acuso recibo y le expreso mis más sinceros agradecimientos por la donación de la revista Archivos de Medicina No. 10; este material es de un incalculable valor para toda la comunidad académica de nuestro programa de Enfermería y de la Facultad de ciencias para la Salud en general.

Cordialmente,CONSUELO GARCÍA OSPINADirectoraFACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUDPROGRAMA DE ENFERMERÍAUNIVERSIDAD DE CALDAS



Bogotá D.C. 6 de julio de 2005SeñoresUNIVERSIDAD DE MANIZALESOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

Asunto: CanjeApreciados señores:De acuerdo con nuestro convenio de Canje

la Biblioteca Luis Ángel Arango, recibió la revis-ta Archivos de Medicina, número 10, remitida por ustedes, la cual constituye un valioso ma-terial para consulta de nuestros usuarios. La misma será integrada a la colección.

Aprovechamos la oportunidad para solicitar-les los números 1 – 4 de la Revista Archivos de Medicina, faltantes en nuestra colección.

Agradecemos el aporte a nuestro fondo bibliográfico.

Cordial saludo,

LUZ STELLA VACA RODRÍGUEZJefe Sección Desarrollo de ColeccionesDepartamento de Bibliotecas y ArtesBANCO DE LA REPÚBLICADBLA – 14364

Bogotá, 27 de junio de 2005DoctorOSCAR CASTAÑO VALENCIADecano Facultad de MedicinaUniversidad de Manizales

OBEJTO: Acuse de reciboRecibimos y agradecemos Archivos de Me-

dicina No. 10: Junio 2004Material de gran interés y consulta por parte

de nuestros usuarios.Cordialmente,

BLANCA FLOR ARISTIZÁBAL DUQUESEGURO SOCIALDirección de Planeación CorporativaGrupo de Documentación Científica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDBIBLIOTECAJOSÉ CELESTINO MUTIS

Hemos recibido y agradecemos Archivos de Medicina No. 10 de 2005, (tres (3) ejemplares)

Enviamos en canje: BiomédicaAgradecemos su oportuna atención y espe-

ramos que nuestra revista les esté llegando regularmente.

Cordial saludo,

IMELDA MARÍA FLÓREZ ROJASCoordinadora Área de Biblioteca

LUIS FERNANDO BARRENECHE G.Procesos Técnicos y Servicio de Canje

Bogotá D.C. Colombia12 de septiembre de 2005SeñoresUNIVERSIDAD DE MANIZALES

Asunto: CanjeApreciados señores: De acuerdo con nues-

tro convenio de Canje la Biblioteca Luis Ángel Arango, recibió la publicación: Archivos de Me-dicina número 10, remitida por ustedes, la cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios. La misma será integrada a la colección.

Igualmente recordarles que la biblioteca está interesada en recibir las publicaciones produ-cidas por ustedes

Agradecemos el aporte a nuestro fondo bibliográfico.

Cordial saludo,

LUZ STELLA VACA RODRÍGUEZJefe Sección Desarrollo de ColeccionesDepartamento de Bibliotecas y ArtesBANCO DE LA REPÚBLICA



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congreSoS y eventoS

NOVIEMBREV Jornadas Nacionales de Investigación: «Nuevas tecnologías para la investigación biomédica, la biotecnología y la práctica clínica».Lugar: Medellín, Escuela de Bacteriología, Universidad de AntioquiaJueves 3 a sábado 5Teléfono: (4) 2105482Informes: [email protected]

XII Congreso Colombiano de Parasitología y Medicina TropicalConvenciones Gonzalo Jiménez de QuesadaJueves 3 a domingo 6Teléfono: 3602948Informes: [email protected]

II Congreso de la Red de Apoyo a la Ginecología y ObstetriciaLugar: MedellínViernes 4 a domingo 6Informes: (4) 2627515

Congreso Colombianode Enfermedades DigestivasLugar: CartagenaSábado 5 a lunes 7Informes: [email protected]

Taller Internacional deToxoplasmosis y PaludismoLugar: QuindíoUniversidad del QuindíoMartes 8 y miércoles 9 Informes: [email protected].

5º. Congreso de la Sociedad Internacional de Disfunciones del Piso PelvianoLugar: Buenos Aires, ArgentinaMartes 8 a viernes 11Informes: [email protected]

Encuentro Nacional de Investigación Preclínica en el Descubrimiento de Nuevos FármacosLugar: BogotáMiércoles 9 a viernes 11 Informes: [email protected]

IV congreso Internacional de Salud Pública: Globalización, Estado y SaludLugar: Medellín, Universidad de AntioquiaJueves 10 a sábado 12Teléfono: (574) 2106875 Informes: [email protected]

XVIII Congreso Panamericano de TraumaLugarG, EcuadorMiércoles 16 a viernes 18 Informes: [email protected]

IV Encuentro Nacional de Neurociencias & V Seminario Internacional de NeurocienciasLugar: Medellín, Universidad de AntioquiaMiércoles 16 a sábado 19Teléfono: (57-4) 2106922Fax: (57-4) 5730865 Informes:[email protected]

XVI Congreso Ibeerolatinoamericano de Dermatología Lugar: CartagenaDomingo 16 a jueves 20Informes: 5560233

Congreso Nacional de Medicina: «Compartiendo fronteras integramos el conocimiento»Lugar: Bogotá, Hotel TequendamaJueves 17 a sábado 19Informes: Calle 90 No. 13-40 Piso 4 Oficina 403Teléfono: (57) (1) 6916757çE-mail: [email protected]



XVI Congreso Latinoamericano de EstrabismoLugar: Santiago, ChileJueves 17 a domingo 20Informes: [email protected]

DICIEMBRETaller de Métodos no InvasivosLugar: BogotáTeléfonos: 2870807Informes: www.asovascular.com

Simposio Internacional de NeurocirugíaLugar: CartagenaJueves 1 a domingo 4Teléfono: 6100090Informes: asoneurocirugí[email protected]

2006FEBREROXXI Congreso Colombiano de Cardiología Lugar: CartagenaMiércoles 8 a domingo 12Informes: 5231640 -5231151

MARZOI Simposio Latinoamericano, Iberoamericano y Colombiano de Gastroentelogía, Hepatologíay Nutrición PediatríaLugar: Cali, Hotel Intercontinental Jueves 30Telefax: (57) (2) 5582219, (57) (2) 5582390Informes: [email protected]

ABRILIV Congreso Latinoamericano de Dermatología PediátricaLugar: Buenos Aires, ArgentinaJueves 6 a domingo 9Informes: [email protected]

JUNIO Congreso Centroamericano de Cardiología Lugar: Habana, CubaMiércoles 21a sábado 24Teléfono: (537) 5522650Informes: infomed.sLd.cu

JULIO XVI Congreso Colombiano de Angiologíay Cirugía VascularLugar: Cartagena, Hotel Las AméricasMiércoles 5 a sábado 8Informes: Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía VascularCarrera 13 No. 49-40, Of. 407Telefax: (57) (1) 2870807E-Mail: [email protected]

AGOSTO XIV Congreso Latinoamericanode Alergia, Asma e InmunologíaLugar: ArgentinaJueves 17 a Lunes 21Informes: [email protected]



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Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los autores1. Los trabajos deben ser inéditos y sumi-

nistrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que pue-dan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remi-tirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos conte-nidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.

3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archi-vos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor.

4. Los trabajos deben ser remitidos a Archi-vos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

normatividad

arcHivoS de medicina

Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el disquete, indican-do el programa o procesador utilizado. De-ben venir acompañados de una carta del au-tor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista.

El autor debe guardar copia de todo el ma-terial enviado.

5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agrade-cimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras.

Cuando se informen experimentos en huma-nos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifi-can las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equi-pos y drogas.


archivos de Medicina647. El resumen (Abstract), de no más de 200

palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguien-tes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones.

8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abre-viaturas deben explicarse y su uso limitarse.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntua-ción, sígase el ejemplo:

C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.

10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas

se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados.

No se publicarán fotografías en color; los ori-ginales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

Si son gráficas o dibujos deben ser elabora-dos en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de perso-nas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

11. Los editoriales de los invitados se publica-rán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo.

12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revi-sión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna.

13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

14. Notas técnicas son aquellas comunica-



65ciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modi-ficación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográfi-cas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina.

17. El título resumido de los artículos publica-dos aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requi-sitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.



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