Arritmias

CONCEPTOTrastornos del ritmo cardíaco producidos por alteración en la

formación,en la conducción o en ambas,del impulso eléctrico del corazón.

ARRITMIAS

Cáncer hereditario para Atención PrimariaNombre del curso

ARRITMIAS

LECTURA DE TIRA DE RITMO

1-¿Existe actividad eléctrica?

2-¿Ritmo ventricular rápido o lento?.

3-¿QRS regular o irregular?.

4-¿QRS estrecho o ancho?.

5-¿Hay actividad auricular?

6-¿Hay relación entre la actividad auricular y ventricular?.

ARRITMIAS RAPIDAS REGULARES QRS ESTRECHO :

-Taquicardia sinusal (raro que produzca deterioro hemodinámico).

-Taquicardia de la unión.

-Taquicardia supraventricular paroxística.

-Taquicardia auricular multifocal o ectópica.

.Taquicardia auricular focal.

-Flutter auricular.

-Taquicardia no paroxística de la unión.

ARRITMIAS

ARRITMIAS RAPIDAS IRREGULARES QRS ESTRECHO

Fibrilación auricular ( FA ).

Flutter auricular con bloqueo variable.

Taquicardia auricular focal con bloqueo.

Taquicardia auricular multifocal.

ARRITMIAS

ARRITMIAS RAPIDAS IRREGULARES QRS ANCHO

1-Fibrilación auricular con bloqueo de rama o aberrancia.

2-Fibrilación auricular con preexcitación

3-TV polimórfica (Torsada de pointes).

ARRITMIAS

ARRITMIAS RAPIDAS REGULARES QRS ANCHO

Taquicardia supraventricular con conducción aberrante

Taquicardia ventricular con preexcitación

TV monomorfa

ARRITMIAS

o

ARRITMIAS LENTAS:Bradicardia sinusal (raro que produzca inestabilidad)

Bloqueo A-V 1º grado.

Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz I

Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz II

Bloqueo A-V de 3º grado o completo

Ritmos de la unión A-V

Pausa o paradas sinusales

Bloqueos sinoauriculares de 1º, 2º y 3º grados

Disfunción del nodo sinusal

ARRITMIAS PERIPARADA


Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ANCHO. CRITERIOS DE BRUGADA.

CRITERIOS MORFOLOGICOS El diagnóstico de TV es más probable en las siguientes situaciones:

1-Deflexión positiva del QRS en todas las precordiales desde V1 a V6 2-Morfología QRS durante la taquicardia similar al de las extrasístoles ventriculares. 3-Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1)

EnV1-V2,rSconrancha >30msg).yrS<60msg

En V6,qR 4-Bloqueo de reama derecha positiva en V1)

En V1, morfología tipo R,qR,QR,RS,Rsr Eo Rr E En V6, morfología tipo rs,QS,QR o R.

Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ANCHO. CRITERIOS DE BRUGADA.

CRITERIOS MORFOLOGICOS El diagnóstico de TV es más probable en las siguientes situaciones:

1-Deflexion positiva del QRS en todas las precordiSIGNOS Y SINTOMAS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA:

1-SHOCK :Palidez, diaforesis, frialdad en las extremidades, tension arterial < 90 mmHg, confusion, disminucion del nivel de atencion.

2-SINCOPE-PERDIDAD DE CONCIENCIA: Mareo ,secundario a reduccion del flujo sanguíneo cerebral.

3-INSUFICIENCIA CARDIACA: Disnea, cianosis, estertores a la auscultacion bilaterales en ambos campos pulmonares, edema agudo de pulmon.

4-ISQUEMIA MIOCARDICA: Dolor torácico y/o evidencia de isquemia miocárdica en ECG de 12 derivaciones.

5-Frecuencia cardíaca: mayor de 150 latidos/minuto en las arritmias rápidas y menor de 40 latidos/minuto en las lentas, ya que reducen de manera significativa el gasto cardíaco. Algunos pacientes con cardiopatía muy severa requieren frecuencias cardíacas más rápidas de lo normal para mantener un gasto cardíaco adecuado. A estas personas una frecuencia cardíaca normal podría ser una frecuencia inadecuadamente lenta (bradicardia relativa).

Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámicaV6 2-Morfología QRS durante la taquicardia similar al de las extrasístoles ventriculares. 3-Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1)

EnV1-V2,rSconrancha >30msg).yrS<60msg

En V6,qR 4-Bloqueo de reama derecha positiva en V1)

En V1, morfología tipo R,qR,QR,RS,Rsr Eo Rr E En V6, morfología tipo rs,QS,QR o R.

ARRITMIAS QUE PRODUCEN INESTABILIDAD HEMODINAMICA AL PACIENTE

TRATAMIENTO.CONSIDERACIONES PREVIAS:

-El paciente debe permanecer en una sala con espacio y recursos humanos y materiales suficientes para ser debidamente atendido.

-El abordaje debe ser integral y continuo.Evaluación, monitorización clínica y cardiovascular constante,adaptando la estrategia terapéutica a su situación.

-En general si la arritmia produce deterioro hemodinámico se recomienda tratamiento eléctrico.

-Todos los antiarrítmicos son arritmogénicos. Tender a no administrar más de 2 antiarrítmicos. Si hay fallo cardíaco los antiarrítmicos pueden agravarlo. La amiodarona y la lidocaína son los antiarrítmicos que menor alteración de la función cardiaca producen.

-Considerar la estabilidad/inestabilidad del paciente según varios parámetros clínicos. No valorarlos aisladamente.

-Valorar siempre la secuencia A,B,C,D y E al examinar al paciente.

ARRITMIAS

TAQUICARDIA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Evaluar ABCDE

Asegurar O2 y acceso venoso

Monitorización clínica, ECG, sat O2,ECG 12 derivaciones

Identificar y tratar causas reversibles ( alteraciones electrolíticas )

EVALUAR PRESENCIA DE SIGNOS ADVERSOS

( Shock, isquemia miocárdica, síncope, insuficiencia cardíaca ).

CARDIOVERSION SINCRONIZADA

Amiodarona 300 mg en 10-20 minutos y repetir la descarga

Seguir amiodarona 900 mg/24 h ev.

En total 3 descargas. Si no cede recurrir a experto.

Fuente: Consejo Europeo de Resucitación ( ERC ).

ARRITMIAS

CARDIOVERSION ELECTRICA

Intentar bajo anestesia general o sedación consciente.

En TV con pulso intentar cardioversión sincronizada. En ocasiones existen dificultades en el sensado del pico de la onda R ,sobre todo en TV polimórficas (Torsada de Pointes), o TV con frecuencias cardíacas muy rápidas, en estos casos si la inestabilidad hemodinámica es manifiesta, se acepta desfibrilar (no sincronización),con energías menores que en PCR (1º choque con 200 julios en monofásico y 120-150 julios en bifásico).Posteriormente aumentar la carga si son necesarias nuevas descargas

Dosis de carga en cardioversión sincronizada:

Taquicardia regular QRS estrecho,1º descarga 100 julios en monofásico y entre 70-120 julios en bifásico.Si falla aumentar la carga en intentos posteriores.

Taquicardia QRS ancho o fibrilación auricular,1º descarga con 200 julios en monofásica y 120-150 julios en bifásico.Si falla aumentar luego la carga.

ARRITMIAS

ALGORITMO BRADICARDIA

ARRITMIAS


ARRITMIAS GRAVES EN PACIENTE ESTABLE

I-Rápidas:

1- Fibrilación auricular con preexcitación. (Irregular, QRS ancho)

2- Taquicardia ventricular monomorfa. (Regular,QRS iguales)

3- Taquicardia ventricular polimorfa. (Es regular,pero al ser QRS de diferentes formas da aspecto de irregularidad en el ECG).

II-Lentas .

1- Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz II

2- Bloqueo A-V 3º grado o completo

3- Pausas ventriculares mayores de 3 seg.

ARRITMIAS

FIBRILACION AURICULAR CON PREEXCITACIÓN.

SINDROME WOLF PARKINSON WHITE. (SWPW)

Es una vía anómala de la conducción eléctrica entre la aurícula y el ventrículo. Pueden ser anterógradas o retrógadas.

Si sufre una fibrilación auricular, al no pasar la vía de conducción por el nodo aurículo-ventricular, ésta no puede modular la frecuencia cardíaca, y se activarán los ventrículos con frecuencias altas con mayor facilidad, y por tanto, facilitará el deterioro hemodinámico.

Es raro encontrarla sin inestabilidad hemodinámica, pero siempre hay que tener en cuenta que es una arritmia que puede derivar en fibrilación ventricular, a pesar que el paciente esté más o menos estable.

En ocasiones los pacientes desconocen que padecen un SWPW.

ARRITMIAS

FIBRILACION AURICULAR CON PREEXCITACIÓN en PACIENTE ESTABLE

SINDROME WOLF PARKINSON WHITE.( SWPW )

TRATAMIENTO:

1-Asegurar A, B, C, D, E

2-Considerar consulta a experto-especialista.

3-Cardioversión farmacológica:

Si fracción de eyección > 40%, dar procainamida. Dosis 50-100 mg/5 min ev. Maximo 1 gr.

Si fracción de eyección < 40% y/o insuficiencia cardíaca, dar amiodarona 300 mg en 10-20 minutos ev. Dosis mantenimiento 0,6 mg/kg/h

4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico.

5-Derivar a experto-especialista para tratamiento definitivo.

Todo paciente con taquiarritmia de QRS ancho, excepto las que tienen bloqueo de rama ya conocido,deben ser valoradas por un cardiológo.

ARRITMIAS

TV MONOMORFA EN PACIENTE ESTABLE

En la mayoría de los casos aparece en síndromes coronarios.

En ocasiones son bien toleradas hemodinámicamente , pero pueden desembocar a parada cardíaca por fibrilación ventricular. Por tanto, en ningún caso la ausencia de alteraciones hemodinámicas importantes nos descarta la presencia de esta peligrosa arritmia.

DIAGNOSTICO: ECG, arritmia rápida regular, QRS ancho.

D.Diferencial con taquicardia supraventricular con bloqueo de rama. Mirar ECG anteriores, historia clínica del paciente y/o criterios de Brugada et al.

ARRITMIAS

TV MONOMORFA EN PACIENTE ESTABLE

TRATAMIENTO:

1-Asegurar A, B, C, D, E

2-Considerar consulta a experto-especialista.

3-Cardioversión farmacológica:

Si fracción de eyección > 40%,dar procainamida. Dosis 50-100 mg/5 min ev. Maximo 1 gr. (Grado de recomendación A).

Si fracción de eyección < 40% y/o insuficiencia cardíaca, dar amiodarona 300 mg en 10-20 minutos ev. Dosis mantenimiento 0,6 mg/kg/h. (Grado de recomendación B).

SI IAM, lidocaína. Dosis bolus 1mg/kg, repetir en 5-10 minutos. Maximo 1º hora 3 mg/kg. Dosis mantenimiento 1-4 mg/min.

4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico.

5-Derivar a experto-especialista para tratamiento definitivo.

Todo paciente con taquiarritmia de QRS ancho,excepto las que tienen bloqueo de rama ya conocido,deben ser valoradas por un cardiólogo

ARRITMIAS

TV POLIMORFA EN PACIENTE ESTABLE

En general son de peor tolerancia clínica que las monomorfas.

Si persisten unos minutos pueden derivar a fibrilación ventricular.

Pueden debutar en un contexto de IAM o ser una consecuencia del alargamiento del complejo QT (Torsada de Pointes), que se da en algún tipo de enfermedad congénita, o adquirida tras toma de antiarrítmicos o alteraciones electrolíticas.

DIAGNOSTICO: ECG. Ritmo rápìdo QRS anchos, de diferentes formas. En la Torsada de Pointes adquieren los complejos QRS diferentes formas sobre el eje isoeléctrico.

ARRITMIAS

TV POLIMORFA EN PACIENTE ESTABLETRATAMIENTO:1-Asegurar A,B,C,D y E

2-Considerar experto-especialista.

3-Valorar si es congénito o adquirido

2.1.CONGENITO: (Alargamiento QT)

Magnesio 2 gr en 1-2 minutos. Se puede repetir a los 10-15 minutos. (Grado de recomendación C).

Amiodarona 300 mg en 20 minutos ev. (Grado de recomendación C).

Tratamiento definitivo por experto: ablación o desfibrilador automático implantado.

2.2 ADQUIRIDO:Tratar la causa.Normalmente buen pronóstico si se corrige la causa.

Suspender tratamientos que prolonguen el QT.

Corregir las alteraciones electrolíticas.

4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico

.

ARRITMIAS

ARRITMIAS

BRADIARRITMIAS PERIPARADA EN PACIENTE ESTABLE

Bloqueo A.V de 2º grado tipo Mobitz II

Bloqueo A-V de 3º grado o completo

Pausas ventriculares > 3 seg.

Son bradiarritmias que pueden progresar a asistolia.

Pueden ser por degeneración idiopática del sistema de conducción cardíaca o por

otras patologías (por ej. IAM).TRATAMIENTO : (Ver algoritmo bradiarritmia).

ARRITMIAS

ARRIMIAS PERIPARADA


RITMOS EN PARADA CARDIACA

1-Fibrilación ventricular

2-TV sin pulso

3-Asistolia

4-Actividad eléctrica sin pulso


Manejo inicial de las arritmias. Mód. 4

CASO CLÍNICO ARRTIMIA


• Varón de 68 años que acude a un PAC por padecer un síncope en la vía pública. La pérdida de conciencia es de 1 minuto aproximadamente, no refiere pródromos ni síntomas anteriores al episodio. No relajación de esfínteres. El suceso ha tenido lugar ahora mismo, a unos 200-300 metros del centro de salud y entra el paciente por su propio pie.


ANTECEDENTES PERSONALES:

• IAM en cara inferior hace 6 años.

• Actualmente en tratamiento con enalapril 20 mg/ día, acido acetil salicílico 100 mg/día y estatinas.

ANAMNESIS: Asintomático, el paciente refiere que se encuentra muy bien, que ha acudido al centro sanitario por sugerencia de su hijo ya que él no lo consideraba necesario. Reconoce una leve molestia retroxifoidea pero que no tiene nada que ver con el dolor que padeció con el infarto hace 6 años.


EXPLORACIÓN FÍSICA: Buen estado general.

Respiración: FR 14 pm. AP: Normal, Sat 02 96%.

Circulación: FC 140 pm. AC: Taquicardia regular. No soplos. Tiempo de relleno capilar < 2 seg. Pulso radial palpable. TA 128/68. Monitorización ECG ; Taquicardia regular QRS ancho.(Figura 1). ECG 12 derivaciones : Taquicardia regular QRS ancho a 140 pm.(No se dispone de ECG anteriores para comparar).

Resto aparatos: Anodino


FIGURA 1.TAQUICARDIA REGULAR QRS ANCHO.140 PM

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Taquicardia regular QRS ancho

Probable taquicardia ventricular sostenida monomorfa


TRATAMIENTO EN CENTRO DE SALUD

Se le atiende al paciente en la sala de urgencias debidamente equipada y con un médico/a y enfermera/o en todo momento con él.

Valoración A, B, C, D, y E

A: Paciente consciente, con buen humor y colaborador. Vía aérea permeable

B: Ventila bien. Saturación correcta. No es necesario oxígeno suplementario

C: Taquiarritmia. Obtener vía endovenosa y valorar tratamiento de la arritmia.

D. Neurológico perfecto.

E. Desnudar al paciente de cintura para arriba


TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA ARRITMIA EN EL CENTRO DE SALUD

Taquiarritmia regular QRS ancho en paciente estable clínicamente.

Se telefonea al servicio de emergencias para derivación hospitalaria en ambulancia medicalizada. El servicio de coordinación contesta que todas las ambulancias medicalizadas están ocupadas. Recomienda la medicalización de la ambulancia con el equipo de salud de atención primaria. Duración prevista del traslado 30 minutos.


TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA EN EL CENTRO DE SALUD

1º OPCION: Cardioversión farmacológica.

Amiodarona 300 mg (2 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico ev, a pasar en 20 minutos.

Se suben a la ambulancia una médico de familia y una enfermera del PAC con el desfibrilador del centro de salud (monofásico). Resto de material emergente y farmacológico disponible en la ambulancia.


En ambulancia:

Monitorización continua clínica, saturación de 02, ECG, y de TA.

A los 10 minutos el paciente se marea. No se le ha acabado la perfusión de amiodarona. Diaforesis.

A: Permeable. Estuporoso pero responde a órdenes verbales.

B. Ligera taquipnea (FR 20-24 pm), 02 sat 91%. AP: estertores bilaterales bibasales.

C: AC: Taquicardia a 200 pm. TA 82/44, no se palpa pulso radial. Tiempo de relleno capilar > 2 seg.


Figura 2.Taquicardia regular QRS ancho.200 pm


Tratamiento en la ambulancia:

• Se coloca máscara de oxígeno tipo ventimask a 50% 14 l/min

• Se decide realizar una cardioversión sincronizada por taquiarritmia en paciente clínicamente inestable. Se para la ambulancia para realizar la cardioversión.

• Se administra 5 mg de midazolam en 1-2 minutos ev.

• Se enciende el sincronizador y se intenta la cardioversión a 200 julios


Intento fallido en sincronizada. No descarga el desfibrilador.

Se decide realizar una desfibrilación a 200 julios. Se consigue hacer el choque eléctrico y el paciente pierde la conciencia, presenta respiración agónica y no se le detectan signos circulatorios. El ritmo es caótico e irregular.

Se sigue inmediatamente con desfibrilación precoz a 360 julios y el paciente recupera la conciencia. Está algo somnoliento pero va recuperando estabilidad hemodinámica.


Intento fallido en sincronizada. No descarga el desfibrilador.

A-Permeable

B-FR 16 pm. AP: crepitantes bibasales.O2 sat 95-96% (Fi O2 0,21)

C-Ritmo sinusal, QRS estrecho a 80-84 pm. TA 120/70. Pulsos periféricos presentes. Se administra amiodarona en perfusión como profiláctico a 1 mg/min.

D-Neurológico, algo somnoliento, resto normal

ECG de 12 derivaciones en Hospital. No alteraciones de la repolarización. Resto de exploraciones complementarias. Inician tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Ingresa en UCI para cardiodesfibrilador implantable


DISCUSIÓN:

1-CRITERIO CLÍNICO ESTABLE/INESTABLE

2-TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) / SUPRAVENTRICULAR (TSV) CON ABERRANCIA

3-¿ ADMINISTRAR ANTIARRÍTMICO EN ATENCION PRIMARIA EN PACIENTE ESTABLE?

4-ELECCION DE ANTIARRÍTMICO


1-PACIENTE ESTABLE/ INESTABLE:

A pesar de haber padecido un síncope y tener molestia torácica, globalmente el paciente parece más estable que inestable, por tanto, lo abordaremos como paciente con estabilidad hemodinámica. No sólo valoraremos 1 ó 2 parámetros clínicos


2-TV versus TSV con BLOQUEO DE RAMA:

No se dispone de ECG anteriores para comprobar si padecía bloqueo de rama, por tanto, debemos intentar aplicar los criterios de Brugada. Si persisten dudas, hay que considerar TV. Desconfiar relacionar estabilidad clínica con TSV con bloqueo de rama. No es raro TV en pacientes estables clínicamente.


3-¿Iniciamos tto antiarrítmico en atención primaria?

• Respuesta controvertida.Tener en cuenta que todos los antirrítmicos son arritmogénicos.

• Si el paciente se encuentra estable, hay que valorar el tiempo que tardaría en llegar el personal asistencial facultativo de emergencias al centro de salud. Si la llegada es rápida podría esperarse al equipo de emergencias para el inicio de tto antiarrítmico. De todas formas la amiodarona es uno de los antiarrítmicos que menos depresión cardiovascular producen


4-ANTIARRÍTMICO 1º OPCIÓN:

• Procainamida o amiodarona. Habitualmente los equipos de atención primaria no disponen de procainamida.

• Para el equipo de emergencias,buena opción la procainamida.

Caso clínico propuesto

Paciente con taquicardia supraventricular inestable:

FC >150 pm

Hipotensión

Signos clínicos de bajo gasto

Disnea

Dolor torácico


Propuestas de actuación médico PAC Hernani

1-Subirse el médico ¿y la enfermera? a la ambulancia y traslado sin medicación

2-Lo mismo con amiodarona

3-Esperar a UCI móvil el tiempo que sea necesario


Propuestas de actuación medico PAC Hernani

1-Subirse el médico ¿y la enfermera? a la ambulancia y traslado sin medicación

2-Lo mismo con amiodarona3-Esperar a UCI móvil el tiempo que sea necesario

Taquicardia supraventricular inestable

A- Valorar vía aérea:Consciente,permeable

B- Valorar ventilación:Disnea,FR, ¿Tiene tiraje?.Oximetría,AP.

Actuación:Máscara de oxígeno al 100%,o tipo vtm al 50% a 16 l/min. con reservorio, si O2 sat<92

C-Valorar circulación:Diaforesis,relleno capilar,TA,FC,valorar ECG 12 derivaciones,vía EV,monitorización ECG.

Actuación:Administrar líquidos a chorro,sobre todo si no hay creptantes a la auscultación,por ej, 500 ml de suero fisiológico en 20 minutos.Valorar tto de la arritmia y la insuficiencia cardíaca

D-Valorar nivel de conciencia

E-Desnudar al paciente de cintura para arriba con respeto

TTO TAQ SUPRAVENTRICULAR EN PACIENTE INESTABLE

HEMODINAMICAMENTE

1º OPCION: CARDIOVERSION ELECTRICA.

Dosis 75-120 Julios en bifásico.100 julios en monofásico.

2º OPCIÓN: ADENOSINA y si no revierte cardioversión eléctrica.

Sedación : 5 mg de MDZ en 1 minuto y valorar respuesta.Cloruro mórfico 2 mg ev y valorar respuesta.

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