ARRITMIAS

5/14/2018 ARRITMIAS - slidepdf.com

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María Victoria Macías Mellado

Zona Básica de Salud de ÚbedaCentro de Salud de Úbeda



Concepto de arritmia

Cualquier situación en la que el ritmo cardiaco esdistinto al sinusal por:

-origen distinto al nódulo sinusal: extrasístoles yritmos ectópicos

-por cambios en la frecuencia: taqui ybradiarritmia

-por cambios en la duración de intervalos deconducción: bloqueos



Clasificación de las arritmiasSegún la frecuencia cardiaca:

-Hiperactivas: -QRS estrecho

-QRS ancho

-Hipoactivas o bradiarritmias

-Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco:

· Ritmos de escape AV o V

· ExtrasístolesSegún el origen del impulso:

-Supraventriculares

-Ventriculares



Origen de las arritmias

Por el lugar de formación del estímulo:Marcapasos ectópico:

Ritmos activos Ritmos de escape

Por dificultades en la conducción:

BloqueosMecanismo de reentrada



Mecanismo de reentrada



ECG: GeneralidadesMediante una tira de una única derivación puede valorarse

frecuencia cardiaca y ritmo.

La mejor derivación para monitorizar suele ser la D II.

El nódulo sinusal emite impulsos rítmicos a una frecuenciade 60 a 100 lpm.

Los ritmos supraventriculares suelen presentar QRSestrechos (excepto cuando se asocian a bloqueos de rama),y, los ventriculares, complejos QRS anchos.

La onda T carece de interés en el diagnóstico de lasarritmias.

ECG normal: frecuencia 60 – 100 lpm, P+ en II, III, avF ynegativa en avR ,seguida del QRS a 0,12- 0,20 s y P-Rconstante.



Lectura de una tira de ritmoExistencia de actividad eléctricaAsistolia, complejos reconocibles

Frecuencia ventricular (QRS)Bradicardia, taquicardia

Anchura del QRSNormal< 0,12 (3 mm)

QRS regular o irregular Actividad auricular (P)

Actividad de la aurícula en relación al ventrí culo



Valoración inicial

ARRITMIA = ENFERMO + ECG

TTO



Evaluación clínica: inestabilidadCausas:-Deterioro hemodinámico: signos adversos Clínica de bajo gasto: palidez, sudoración,

extremidades húmedas y frías, nivel de concienciareducida, PAS< 90

Taquicardia > 150 lpm

Bradicardia: relativa, extrema < 40 lpm

Fallo cardiaco: EAP y/o elevación de la pr. venosayugular

Dolor torácico = isquemia miocárdica (angorhemodinámico)

-



Tratamiento:General: administrar O2, canalizar vena, SpO2, PA,

monitorizar, buscar y tratar causas reversibles: 4H

(hipoxia, hip0volemia, hipotermia, hipo(er)potasemia) y4T (neumotórax aTensión, TEP, taponamiento, tóxicos).

RCP 30:2

Sedación: Midazolán: 1 amp de 5 ml (5 mg) + 5 ml SF a 1ml / min

Choque eléctrico sincronizado (75J) y RCPControl de vía respiratoria

Amiodarona iv : 2 amp + 10 cc SF en 20 min. Continuar con 900 mg a pasar en 24 h

Repetir choque si es necesario



Evaluación clínica: estabilidad Anamnesis: fármacos, ECG previos, arritmias

previas, enfermedades y síntomas asociados.

Exploración física:

Constantes: TA, Fc, Fr, saturación O2

Inspección general

Auscultación

Resto de exploración habitualExploración complementaria: ECG

En hospital: analítica, Rx de tórax, gasometría,estudio toxicológico.



Clasifiquemos…

i di l



Taquicardias regulares conpulso, QRS estrecho (bien

toleradas)QRS < 0,12 s

1) Taquicardia sinusal

2) Taquicardia paroxística supraventricular opor mecanismo de reentrada: T. nodal por reentrada AV o intranodal

T. mediada por vía accesoria

3) Flutter auricular4) Taquicardias focales:Auriculares

Nodales



Taquicardias irregulares conpulso, QRS estrecho (bien

toleradas)

1) Fibrilación auricular

Antigüedad > 48 horasAntigüedad < 48 horas

2) Flutter auricular con conducción variable

3) Taquicardia auricular multifocal



Taquicardia sinusalECG:

P+ en II, III, avF seguida deQRS

Fc > 100 lpmNo paroxísticaQRS ancho si hay bloqueos

previos

Tratamiento:

La mayoría de veces, ninguno.

Tratar enfermedad de base o

causa que lo desencadenadolor fiebre hi oxemia



Taquicardia paroxística

supraventricularPor reentrada AV o

Intranodal ECG: P ocultas en QRS o

negativas en II, III, avF(antes o después de QRS).

QRS > 0,12 s si bloqueo derama previo o conducciónaberrante.

Fc hasta 250 lpm

ParoxísticasPor vía accesoria(VA)

En pacientes con Sdm depreexcitación

Circuito ortodrómico ECG: deflexión auricular,

retrógrada separada de QRS



Tratamiento:Clasificación de gravedad: grave si:

Fc > 200 lpm (EMERGENCIA)

Cardiopatía de base Alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos

Arritmias bien toleradas Maniobras vagales: no en edad muy avanzada o patología

vascular conocida:

Maniobra de Valsalva: riesgo de FV (en IAM o intoxicación digitálica) Masaje carotídeo: no en patología o soplo carotídeo

Adenosina: 6 mg iv -> 2 min -> 12 mg -> 2 min -> 12 mg

(incluso embarazo)

Adenosina contraindicada o ineficaz:



Contraindicaciones: asma grave

Precauciones: con teofilina dosis más altas, el dipiridamol potencia su efecto y la carbamazepina produce másepisodios de bloqueo

Otras opciones: Verapamilo iv: 2,5 – 5 mg en 3 min. Repetir cada 15

min (máx. 20 mg) Diltiazem iv: 15 – 20 mg en 3 min. Repetir a los 15 min

20 – 25 mg B-bloqueantes, Flecainida

Si no hay respuesta, sugiere flutter o taquicardia focal



Flutter auricular con conducción AV

regular Tipos

Flutter paroxístico conconducción AV 2 : 1

Flutter paroxísticorecurrente

Por mec. reentrada en AD

ECG

Taq. auricular rítmica a

250 – 350 lpmNo hay ondas P, hay

ondas F en “dientes desierra” sin líneaisoeléctrica entre ellas

Relación P: QRS -> 2: 1,



TratamientoArritmia mal tolerada con poca o nula respuesta al

tratamiento farmacológico. Si presenta signos

adversos: cardioversión eléctrica.FP con conducción AV 2: 1 : para controlar la frec.

ventricular Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueantes (¡NUNCA JUNTO A

VERAPAMILO!)

FP recurrente: Frenar conduccion AV (Digital, fármacos de los grupos I A o

I C) o la frec ventricular ( Digital y/o B-bloqueantes,Verapamilo, Diltiazem).

Ablación del foco



Taquicardias focales: nodales y

auriculares



Auriculares: por microrrentradas

Ondas P de distintas morfologías, positivas o negativas

Ritmo ventricular regular o irregular

Frecuencia hasta 300 lpm Espacio isoeléctrico entre las P ( DD flutter auricular)

Nodales: complejos auriculares prematuros en nodo AV

Ondas P negativas en II, III y avF

Paroxística: es frecuente la disociación AV

No paroxística: en el curso de IAM, Intx digitálica, I. R. conhipoxia…

TratamientoNo sirven maniobras vagales.

TTO de la causa: intoxicación digitálica… Re osición hidroelectrolítica.



Taquicardias irregulares: FA



FA inestableFA< 48h de evolución

Cardioversión eléctrica previa sedoanalgesia conMidazolám

TTO antitrombótico: AAS 300 mg / 24 h vo o Clopidogrel300 mg / 24 h vo

TTO antiarrítmico: Sin IC: Flecainida, Propafenona o Amiodarona Con IC o cardioversión inefectiva: Amiodarona (2 amp +100 cc

SF / 20 – 60 min. Seguir con perfusión: 6 amp + 1000 cc SG 5%en 24 h)

FA > 48 h de evolución o desconocida

Control de la frecuencia ventricular Sin IC: Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueante Con IC: Digoxina

TTO antitrombótico con Heparina



FA estableFA > 48 h o desconocida

Control de la frecuencia ventricular Sin IC: Verapamilo, Diltiazem o B-bloqueante

Con IC o intolerancia a fármacos anteriores: Digoxina TTO antitrombótico

Cardioversión farmacológica tras 3 semanas o despuésde ecografía transesofágica sin trombos

FA < 48 h

Cardioversión farmacológica: Amiodarona iv (300 mg en20-60 min, seguida de perfusión de 900 mg / 24 h).Valorar cardioversión eléctrica

TTO antitrombótico



Otras taquiarritmias

irregularesFlutter auricular con conducción AV

variableAsociada a valvulopatías o enf. Coronaria

Frenar respuesta ventricular(Digital, B-Bloqueantes, verapamilo)

Taquicardia auricular multifocal

Asociada a EPOC, ICC, Neumopatías crónicas,IAM, sepsis, intox. Digitálica.

Tratar la causa y frenar la respuesta ventricularcon Verapamilo, Diltiazem, Amiodarona.



¿REPETIMOS…..?

REGULARES



Administrar O2, canalizar vía, monitorizarECG, SpO2, TA, tratar 4H y 4T

Maniobras vagales

Adenosina iv en bolo cada 2 min: 6-12-12 mg

Si contraindicación: Verapamilo iv 2,5 – 5 mgen 2 min

Si recupera el ritmo: probable taquicardia porreentrada

Si no, probable flutter.

TAQUICARDIAS REGULARES

CON PULSO, QRS ESTRECHO (BIEN

TOLERADAS)



TAQUICARDIAS IRREGULARESCON PULSO, QRS ESTRECHO

Averiguar si es un FA conocida o no para elcontrol de la frecuencia (B-bloqueante,Diltiazem o Digital) y, si tiene < 48 h,considerar Amiodarona y/o cardioversión.



Seguimos…



Taquicardias QRS ancho > 0,12

sCualquier taquiarritmia QRS ancho se debe

equiparar desde el punto de vista del tratamiento auna taquicardia ventricular.

Antes de cualquier decisión hay que saber si existeo no pulso palpable. Si no lo hay, debemos iniciarRCP y desfibrilación inmediata.

Si el paciente se encuentra en situación de

inestabilidad o con signos adversos se deberealizar cardioversión eléctrica sincrónica.

Sólo si hay estabilidad pasaremos a clasificar eltipo de taquicardia.



Clasificación Taquicardia de complejo ancho y regular Taquicardia ventricular (TV)

Taquicardia supraventricular con aberrancia

Taquicardia de complejo ancho e irregularFA con bloqueo de rama

FA con preexcitación (o flutter auricular)

TV polimórfica (Torsade de Pointes)



Taquicardia ventricularECG:

Paciente con pulso:

Paciente inestable:sedar y cardioversióneléctrica. DespuésAmiodarona iv (300

mg en 20-60 minseguida de perfusiónde 900 mg / 24 h)

Paciente estable:Amiodarona



TSV con aberrancia Tratar como TV

regular

Si tiene diagnósticoprevio o bloqueode rama previo, se

puede usarAdenosina en boloscada 2 min: 6-12-12 mg



FA con bloqueo de rama o con

preexcitaciónFA con bloqueo de rama

Tratar como FA de complejo estrecho

FA con preexcitación

Inestables o signos adversos: cardiversióneléctrica

Estables: AmiodaronaNo usar Digoxina ni antagonistas del calcio:

bloquean el nodo AV y pueden aumentar lapreexcitación, y con ello incrementarpeligrosamente la frecuencia cardiaca



Taquicardia ventricular

polimorfaQT largo (Torsades):

congénitos o adquiridos(fármacos antiarrítmicos,ATB, antisicóticos,

hemorragia intracraneal,etc.)

QT normal: IAM, sdm deBrugada, MHO

Tratamiento con signosadversos: desfibrilar ytratar las causas

Tratamiento sin signosadv ersos: Sulfatomagnésico 1,5 gr iv en 10min diluidos en 100 cc de



Ritmos de paro cardiaco



Asistolia FV



TV sin pulso DEM



Alteraciones aisladas del ritmo



EXTRASISTOLESVENTRICULARES:

QRS ancho,aberrante y

adelantado sin P previa yseguido de pausacompensadora .

Más de 3 ó distintas

morfologías (diferentes focos)se considera taquiarritmia.Criterio de gravedad.

En ambas, lo importante es lacardiopatía de base, si la hay.

EXTRASISTOLESAURICULARES:

P distinta y adelantada , QRSnormal o no si hay alteracionesde la conducción, y no haypausa compensadora. Puedenanticipar arritmias auriculares.



Bradicardias y bloqueos



j



TratamientoMedidas generales

O2, canalizar vía venosa, monitorización ECG,PA, Sat O2, identificar y tratar causas reversibles

TTO sin signos adversos

Evaluar riesgo de asistolia:Asistolia reciente

Bloqueo AV 2º Mobitz IIBloqueo completo con QRS anchoPausa ventricular > 3 s

Si hay riesgo, marcapasos (a 70 lpm, previa

sedación) . Si no, observación.



TTO con signos adversosSignos adversos: bajo nivel de conciencia, TAS < 90,

Fc < 40 lpm, arritmias ventriculares, IC, dolor

precordialAtropina: 0,5 mg/ min iv

Buena respuesta a la Atropina: valorar riesgo deasistolia y pasar a marcapasos u observación

Mala respuesta a la Atropina: Se puede repetir hasta 3 mg iv excepto en bloqueos porque

los aumenta Adrenalina 2-10 ug/min(3 amp+250 SG5% a 3-16 got

/min)

Otros fármacos: Dopamina (5-10 ug/kg/min), Isoproterenol,-



Situaciones especialesPacientes trasplantadosNo usar Atropina ya que puede aumentar el grado de

bloqueo hasta el tercer grado

Tratarlo con Adrenalina, Dopamina o marcapasosFA lentaPueden aparecer en pacientes con enfermedad del

nodo AV, tratamientos con Digital u otros

antiarrítmicosSi el bloqueo es infrahisiano, no responde a la

Atropina iv. Colocar marcapasos, que también se usacuando hay signos adversos.



BibliografíaProtocolos de Urgencias y Emergencias más

Frecuentes en el Adulto. Plan Andaluz deUrgencias y Emergencias. (1999) SAS.

Manual de Soporte Vital Avanzado. 4º Edición.Rodríguez de Viguri, N P; López Messa, J;Ruano Marco, M. (2007) Elsevier Masson.

Medicina de Urgencias y Emergencias. GuíaDiagnóstica y Protocolos de Actuación. 3ªEdición. Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F.J.(2006) Elsevier.



Gracias

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